I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. U

Umur : 75 th

Jenis Kel. : Laki-laki

Alamat: : Gunalari - Cikijing

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama: Tidak dapat buang air besar

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh tidak dapat buang air besar dan

kentut sejak 3 hari sebelum datang ke IGD. Selain itu pasien juga merasa perut terasa

kembung dan sakit, disertai rasa mual dan muntah sebanyak 2 kali. Pasien mengatakan

terakhir BAB yaitu 5 hari SMRS namun kotoran hanya kecil-kecil dan sedikit disertai

rasa nyeri. Riwayat BAB berdarah disangkal. BAK normal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Compos Mentis

Kesan sakit : Sedang

Tanda vital

Tensi : 130/90 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 37

Status Generalis

Kepala : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Mulut : Tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

Leher : KGB tidak teraba membesar

Dada : Bentuk normal, pergerakan nafas kanan dan kiri simetris

VBS ki=ka, rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Bunyi jantung I dan II, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Cembung, Distensi (+), Defense muscular (-)

Nyeri tekan (+) seluruh kuadran abdomen, Bising usus (+) ↓

1

DS/DC (-)

Ekstremitas: Edema -/-, sianosis -/-,

Rectal Touche : Tonus spincter ani (TSA) kuat, mukosa licin, ampula recti tidak

kolaps, nyeri tekan (-) massa (-)

ST : Feses (+), darah (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah

Hemoglobin : 12,4 gr/dL

Leukosit : 8.000 /mm3

Eritrosit : 4,50 juta/ul

Trombosit : 568.000 /mm3

Hematokrit : 37%

Kimia Klinik

Natrium : 131 mEq/L

Kalium : 5,0 mEq/L

Klorida : 97 mEq/L

V. DIAGNOSIS KERJA

Distensi abdomen e.c suspek ileus obstruktif

VI. DIAGNOSIS BANDING

Ileus Paralitik

2

VII PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tpm

Inj. Cefotaxime 2 x 1 g IV (ST)

Inj. OMZ 1 x 1 amp IV

NGT dan Kateter dekompresi

Foto polos abdomen 2 posisi

Cek darah lengkap, HbSAg + elektrolit

EKG

Foto thorax

Puasa

VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

3

PEMBAHASAN

I. Pendahuluan

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan aliran normal isi usus sepanjang

saluran usus. Obstruksi ini dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik

biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian

besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi usus halus total merupakan keadaan gawat

yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat.1

Terdapat 2 jenis ileus, yaitu ileus paralitik (adinamik) dan ileus obstruktif (mekanik).

Pada ileus paralitik terjadi hambatan peristaltik usus karena toksin atau trauma yang

mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Sedangkan pada ileus obstruktif terdapat

rintangan fisik yang menghalangi proses pengeluaran isi usus.1

Pada orang dewasa, 15 % obstruksi usus terjadi di usus besar. Obstruksi dapat terjadi

dimana saja, tetapi yang tersering adalah di kolon sigmoid. Penyebabnya dapat berupa proses

mekanik, inflamasi atau keganasan.2

Diagnosis ileus obtruktif dapat dilakukan dengan cara menentukan sifat dan letak

sumbatan. Berdasarkan sifatnya, ileus obstruktif dibagi menjadi simple obstruction dan

strangulated obstruction. Sedangkan berdasarkan letaknya dapat dibedakan menjadi letak

tinggi, mulai gaster sampai ileum terminal dan letak rendah, mulai ileum terminal sampai

anus.3

II. ETIOLOGI

Obstruksi usus dapat bersifat mekanis atau non mekanis. Penyebab obstruksi mekanis

pada lumen dibagi menjadi (1) lesi ekstrinsik pada usus, misalnya hernia interna dan eksterna,

(2) lesi instrinsik pada dinding usus, misalnya divertikulitis, karsinoma dan (3) obstruksi

lumen, misalnya batu empedu, intususepsi.4

Ada banyak klasifikasi obstruksi usus, diantaranya berdasarkan letak, yaitu extralumen

(termasuk adhesi dan neoplasma), intraluminal (seperti gallstone ileus atau striktur) dan

intramural (Crohn’s disease). Berdasarkan mekanisme obstruksinya dibedakan menjadi

mekanik dan motilitas inadekuat. Penyebab obstruksi mekanik berhubungan dengan golongan

usia yang terserang dan tempat obstruksi. Sekitar 50 % dari semua obstruksi terjadi pada usia

pertengahan dan orang tua dan timbul akibat perlengketan yang terjadi karena operasi

4

sebelumnya.1Dapat disebabkan oleh obstruksi lumen (mekonium, intususepsi, batu empedu,

impaksi oleh feses, barium, cacing) dan lesi pada usus (berupa kelainan kongenital, trauma,

inflamasi, neoplasma, volvulus). Sedangkan motilitas inadekuat dapat disebabkan oleh

gangguan neuromuskuler (megakolon, ileus paralitik, ileus spasme) dan oklusi vaskuler. Ileus

paralitik disebabkan oleh distensi abdomen, peritonitis, toxemia,gangguan elektrolit.1,5

Meskipun demikian, secara klinis yang paling bermanfaat adalah mempertimbangkan

apakah mekanisme obstruksi melibatkan usus halus, duodenum atau usus besar. Hal ini

karena penyebab, gejala dan pengobatannya berbeda.4

Obstruksi usus halus sering disebabkan oleh hernia inkarserata atau karena adhesi.6,7

Penyebab lain obstruksi usus halus dapat karena tumor (primer atau metastase), obstruksi

benda asing, Meckel’s divertikulum atau Crohn’s disease, askariasis. Volvulus usus tengah

jarang terjadi. Intusepsi pada remaja dan dewasa sering disebabkan oleh tumor. Pada bayi

sering disebabkan oleh mekonium usus, atresia, volvulus dan intususepsi.6,7

Obstruksi duodenum biasanya disebabkan oleh kanker, primer di duodenum atau caput

pancreas. Pada neonatus, obstruksi duodenum sering disebabkan oleh atresia, volvulus,

congenital esophageal web dan anular pankreas.7

Obstruksi usus besar disebabkan oleh tumor, divertikulitis, volvulus dan impaksi feses.

Tumor meliputi kanker yang menghambat lumen dan jarang lesi jinak yang dapat

menyebabkan intususepsi. Obstruksi kanker paling sering terjadi pada splenik dan flexura

sigmoid.7

III. PATOFISIOLOGI

Pada prinsipnya, mekanisme obstruksi usus dengan suplai darah yang baik adalah

akumulasi cairan dan gas di atas titik obstruksi serta perubahan motilitas usus yang

menyebabkan gangguan sistemik. Keseimbangan cairan dalam usus tergantung dari absorpsi

dan sekresi. Akumulasi cairan terjadi oleh karena penurunan absorpsi dan/atau peningkatan

sekresi.5

Distensi usus disebabkan oleh kumpulan gas dan cairan di proksimal dalam segmen usus

yang tersumbat. Diantara 70-80% gas dalam usus terdiri atas udara yang tertelan. Udara ini

terutama terdiri dari nitrogen (70%) yang sulit diserap dari lumen usus sehingga pengeluaran

udara secara berkesinambungan melalui pengisapan lambung adalah cara yang bermanfaat

dalam pengobatan distensi usus. Kumpulan cairan proksimal terhadap mekanisme obstruksi

5

tidak hanya dihasilkan dari cairan yang diminum, air liur yang ditelan, sekresi lambung serta

empedu dan pankreas tetapi juga dari terganggunya transport normal natrium dan air.4,5

Selama 12 sampai 24 jam obstruksi pertama, terdapat penurunan aliran natrium yang

disertai dengan air, dari lumen usus ke dalam darah di bagian proksimal usus yang mengalami

distensi. Setelah 24 jam, terjadi perpindahan natrium dan air ke dalam lumen usus yang dapat

memperberat distensi dan cairan yang hilang. Tekanan intraluminal meningkat dari nilai

normalnya 2-4 cmH2O menjadi 8 cmH2O. Selama peristaltik, bila ada obstruksi sederhana

atau closed loop, tekanan intraluminal mencapai 30-60 cmH2O.4

Obstruksi closed loop pada usus halus timbul bila lumen usus tersumbat pada dua

tempat yaitu pada aferen dan eferen.4,5 Hal ini terjadi oleh mekanisme tunggal seperti cincin

hernia, yang secara bersamaan suplai darah sering terhambat. Meskipun aliran darah pada

usus besar tidak terganggu selama mekanisme obstruksi, namun distensi caecum terlihat

karena diameternya yang besar (hukum LaPlace) dan terganggunya alirannya darah intramural

sangat berbahaya karena dapat mengakibatkan gangrene dinding caecum, biasanya di anterior.

Nekrosis usus halus dapat terjadi melalui mekanisme yang sama bila distensi sangat

mencolok. Bila terjadi gangguan aliran darah, timbul invasi bakteri dan dapat berkembang

menjadi peritonitis.4,5

Pada penelitian disimpulkan bahwa peningkatan sekresi merupakan penyebab utama

kehilangan cairan tubuh dan distensi abdomen. Pelepasan prostaglandin sebagai respon

terjadinya distensi abdomen juga meningkatkan sekresi ke lumen. Cairan dan elektrolit yang

hilang dapat sangat ekstrim sehingga menimbulkan hemokonsentrasi, hipovolemi, insufisiensi

ginjal, syok dan kematian bila tidak dikoreksi.

6

Obstruksi Usus

Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen bagian proximal dari letak obstruksi

Distensi Proliferasi bakteri yang berlangsung cepat

Kehilangan H2O dan Elektrolit

Volume ECF ↓Tekanan intralumen ↑

Iskemia dinding usus

Kehilangan cairan menuju ruang peritoneum

Pelepasan bakteri dan toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik

Peritonitis septikemia

Syok Hipovolemi

7

IV. GEJALA KLINIS

Obstruksi mekanis usus halus ditandai dengan nyeri abdomen bagian tengah seperti

kram yang bertambah berat sejalan dengan makin beratnya obstruksi. Nyeri bersifat hilang

timbul. Bila terjadi strangulasi, biasanya nyeri lebih terlokalisir dan mungkin menetap. Gejala

muntah paling sering ditemukan ditemukan dan timbulnya lebih awal pada obstruksi usus

halus. Awalnya, muntahan mengandung cairan empedu dan mukus dan menetap bila

obstruksinya tinggi. Pada obstruksi usus letak rendah, muntahannya menjadi fekulen, yaitu

bewarna coklat jingga dan berbau busuk yang disebabkan oleh pertumbuhan bakteri berlebih

pada bagian proksimal tempat obstruksi. Obstipasi dan kegagalan mengeluarkan gas sering

ditemukan bila obstruksinya komplit, meskipun pada awal terjadinya obstruksi beberapa feses

dan gas dapat dikeluarkan spontan atau setelah pemberian enema. Diare kadang terdapat pada

obstruksi parsial. Darah dalam feses jarang ditemukan, tetapi muncul pada kasus intususepsi.

Pada kasus obstruksi strangulata biasanya ditemukan tanda takikardia, nyeri tekan abdomen

yang terlokalisasi, demam, leukositosis dan asidosis.

Obstruksi mekanis pada usus besar menimbulkan nyeri yang bersifat kolik dalam

kualitas yang sama dengan obstruksi usus halus tetapi intensitasnya lebih rendah. Muntah

muncul terakhir, terutama bila katup ileosekal kompeten. Muntahan fekulen jarang terjadi.

Riwayat perubahan kebiasaan buang air besar dan darah dalam feses sering disebabkan oleh

karsinoma dan divertikulitis. Konstipasi menjadi progresif dan obstipasi dengan kegagalan

mengeluarkan gas. Gejala akut dapat berkembang dalam waktu satu minggu.

Pada ileus adinamik, tidak ada gejala kolik dan hanya rasa tidak enak yang disebabkan

distensi. Muntah dapat sering terjadi tapi jarang profus. Muntahan biasanya terdiri atas isi

lambung dan empedu serta hamper tidak pernah fekulen. Obstipasi komplit dapat atau tidak

ditemukan.

V. DIAGNOSIS KLINIS

Terdapat beberapa bentuk obstruksi usus. Mereka ditentukan dengan bagaimana usus

terobstruksi dan dimana letaknya. Pertama-tama, obstruksi dapat dibedakan menjadi simple

atau strangulasi.3,4

(1) Simple obstruction disebabkan oleh hambatan mekanik tanpa adanya gangguan aliran

darah. Penyebabnya dapat berupa obstruksi oleh cacing Ascaris atau adesi. Simple

obstruction dapat berkurang secara spontan.3 Diagnosis simple obstruction berdasarkan 3

8

gejala (1) kram abdomen di sekitar umbilikus atau di epigastrium. Bila kram menjadi

berat dan menetap, mungkin telah terjadi strangulasi. (2)Muntah merupakan gejala yang

pertama timbul pada obstruksi usus halus. (3)Obstipasi terjadi pada obstruksi komplit,

sedangkan diare terdapat pada obstruksi parsial.3,7

(2) Strangulation obstruction terjadi bila terdapat hambatan mekanik dan adanya gangguan

aliran darah. Penyebab tersering adalah hernia strangulasi dan volvulus. Dalam 6 jam

setelah gangguan aliran darah,usus menjadi gangrene dan bisa perforasi. Bila perforasi

mencapai rongga peritoneum akan terjadi peritonitis dan bias syok septik.3,7

Kemudian tentukan level dimana obstruksi terjadi :

Obstruksi di usus halus menimbulkan pengaruh yang berbeda tergantung level dimana

terjadinya. Pada obstruksi yang lebih tinggi, gejala awal berupa muntah dan dapat terjadi

gangguan keseimbangan elektrolit serta jarang terjadi distensi.3,4

Obstruksi usus besar gejalanya muncul lebih lambat. Karena usus berdilatasi, maka

terjadi distensi abdomen. Pada mulanya hanya terjadi dilatasi kolon, tapi kemudian katup

ileosekal dapat menjadi inkompeten (pada 2/3 pasien) dan diikuti dilatasi bagian proksimal

usus kecil. Gejala dehidrasi jarang berat karena kolon masih dapat mengabsorbsi cairan.3

Obstruksi Closed-loop dimana terjadi obstruksi di dua tempat. Dapat terjadi pada

volvulus. Dilatasi dapat menghambat aliran darah dan menimbulkan gangrene dan peritonitis.3

Anamnesis

Riwayat nyeri3,4

Pada obstruksi usus halus, terdapat nyeri periumbilikal dan kolik, menjadi spasme.

Muntah dapat berkurang secara bertahap. Kadang-kadang nyeri muncul dan hilang dalam

interval 2-5 menit. Jika peristaltik berhenti, maka kolik juga berhenti dan merupakan tanda

buruk.

Pada obstruksi usus besar, nyeri timbul di bawah umbilikus dan menghilang dalam

interval 6-10 menit. Bila tidak ada nyeri, namun terjadi “gurgling dan bloating” kemungkinan

merupakan gejala subakut usus besar atau distal usus halus.

Jika nyeri hebat dan terus-menerus diduga terjadi obstruksi strangulasi. Dan bila nyeri

disertai dengan demam, maka diduga terjadi sepsis abdomen.

Muntah3,4

9

Pada obstruksi lebih tinggi, muntah lebih hebat dan sering. Setelah 3 hari obstruksi

komplit, muntah menjadi fekulen.

Konstipasi

Jika usus halus obstruksi, maka kolon dalam sehari atau 2 hari menjadi kosong. Tidak

ada flatus.

Pemeriksaan Fisik3

Distensi dan hiperresonansi

Jika terjadi kolik dan muntah, mungkin terjadi obstruksi. Distensi bukan merupakan

tanda yang esensial. Tanda dini adalah peningkatan resonansi pada perkusi. Perkusi menjadi

timpani. Bila meragukan antara distensi atau asites, maka pada asites akan terjadi dullness.

Bising Usus

Pada auskultasi terdengar borborigmus nada tinggi bersamaan dengan nyeri kolik, tetapi

temuan ini sering tidak ada beberapa waktu pada obstruksi strangulasi.

Visible Peristaltik

Bila kulit tipis, maka akan terlihat gerakan peristaltik

Nyeri Tekan

Nyeri tekan dan kekakuan biasanya minimal dan terjadi pada obstruksi usus halus dan

usus besar nonstrangulasi.

Rectal Toucher

Bila ditemukan darah segar dan mukus, kemungkinan strangulasi lebih tinggi atau

karsinoma usus besar atau intususepsi. Teraba massa keras feses, diduga konstipasi adalah

penyebabnya.

Pemeriksaan Laboratorium5

Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan urea-nitrogen darah,

peningkatan kreatinin, hemokonsentrasi, hiponatremi, hipokalemi dan proteinuria.

Gangguan asaam-basa terjadi akibat hipovolemia. Asidosis metabolik paling sering

akibat dehidrasi, kelaparan, ketosis dan kehilangan basa. Alkalosis metabolik jarang terjadi

dan merupakan akibat kehilangan gastric juice oleh karena muntah. Asidosis respiratorik

10

terjadi karena distensi abdomen yang menyebabkan diafragma terangkat sehingga terjadi

retensi CO2.

Leukositosis dengan sebagian shift to the left. Leukosit berjumlah 15.000 – 25.000/mm3

dengan predominan PMN dengan banyak sel imatur, mengindikasikan adanya strangulasi.

Bisa terdapat peningkatan serum amylase oleh karena terjadi regurgitasi dari pankreas

ke aliran darah karena back pressure dari duodenum.

Pemeriksaan X-Ray4,7

Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak di beberapa

tempat (multiple air fluid level) yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga (step ladder

appearance), sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak kosong. Jumlah loop

dari usus halus yang berdilatasi secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah

loop sedikit berarti obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih

banyak maka obstruksi usus halus letaknya rendah. Semakin distal letak obstruksi, jumlah air

fluid level akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda-beda sehingga berbentuk step

ladder appearance. 2,10

Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya

berbentuk huruf “U” terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal kolon

sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal. Kolon bagian

proksimal sampai letak obstruksi akan lebih banyak berisi cairan daripada feses. Usus halus

bagian proksimal mungkin berdilatasi, mungkin juga tidak. Dugaan tumor kolon dapat dibuat

foto barium enema. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi

usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Foto thoraks PA diperlukan

untuk mengetahui adanya udara bebas yang terletak di bawah diafragma kanan yang

menunjukkan adanya perforasi. 2,10

11

CT scan kadang – kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi

usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan

pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. 2,7,10

Gambar 7. Foto polos abdomen

VI. MANAJEMEN5

Pre-operatif

Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi :

a) Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai pencapaian

tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan mengamati

pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan

laboratorium berurutan.

b) Dekompresi traktus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen

dengan tujuan untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi

isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan,

sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan

intalumen.

12

c) Pemberian obat – obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis.

Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.

Operatif

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah

sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparatomi kemudian disusul dengan

teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparatomi.

Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka

tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi

intestinal sangat diperlukan.

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada

obstruksi ileus. 9

a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah

sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia

inkarserata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus

ringan.

b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati"

bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease,

dan sebagainya.

c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,

misalnya pada Ca stadium lanjut.

d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-

ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada

carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa

obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh

karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya

pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari

dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

13

Post-operatif

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita

harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu

diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

VII. PROGNOSIS

Prognosis tergantung dari etiologinya. Angka mortalitas perioperatif pada pasien

dengan ileus obstruksi non strangulata kurang dari 5% dan pada yang telah mengalami

strangulata mencapai 25%.

14