Leukemia Limfoblas AkutGrace Niken Nindita10.2009.205

SkenarioSeorang ibu membawa anak laki-lakinya

yang berusia 5th ke poliklinik dengan keluhan bercak-bercak biru di kedua kakinya. Tidak ada riwayat trauma. Pada pemeriksaan fisik : anak tampak sakit sedang, konjungtiva anemis, KGB axila dan inguinal membesar, terdapat hepatosplenomegali, terdapat hematom di kedua tungkai atas.hasil pemeriksaan darah : Hb : 6g/dl, Ht:19%, Leu : 45ribu/mm3, Trom : 85ribu /mm3

AnamnesisIdentitas pasien : (anak laki-laki 5th)Keluhan Utama : bercak-bercak biru

di kedua kakinyaKeluhan TambahanRPS : Seorang ibu membawa anak

laki-lakinya yang berusia 5th ke poliklinik dengan keluhan bercak-bercak biru di kedua kakinya.

RPD : Tidak ada riwayat trauma. Riwayat Kesehatan Keluarga

AnamnesisDitanyakan faktor-faktor yang

mungkin menyebabkan tercetusnya LLA :◦RPK : leukemia◦Terpajan sinar X sebelum lahir◦Terpajan radiasi◦Pernah menjalani terapi Kimia◦Sindrom down

PemeriksaanPemeriksaan Fisik :

◦Keadaan Umum : anak tampak sakit sedang

◦TTV◦Konjungtiva anemis◦Pembesaran KGB : pada KGB axila &

inguinal◦Hepatosplenomegali◦Hematom di kedua tungkai atas◦Bercak-bercak biru di kedua kaki

PemeriksaanPemeriksaan penunjang

◦Darah tepi Hb (N anak2 (3bln-13th):10-14,5g/dL) :

6g/dl Ht (N anak2 : 31-43%) : 19% Eritrosit (N: 3,8-5,8 juta/uL) Leukosit (N : 5000-10.000/uL) :

45ribu/mm3 leukemia leukemik Trombosit ( N : 140.000-400.000/uL

darah) : 85ribu/mm3 trombositopenia

◦Sumsum Tulang : Hiperselular, gambaran monoton, sel blas > 30% Eritropoiesis, trombopoiesis tertekan ALL aspirasi sumsum tulang : mungkin dry-tap

(serabut retikulin bertambah)

◦Pewarnaan sitokimia : untuk membedakan sel ALL & AML

◦Tes khusus bila sel-sel tidak berdiferensiasi untuk menentukan tipe-tipe ALL : Petanda imunologik dan enzim

(immunophenotyping)

◦Sitogenik : menemukan kromosom philadelphia

Kromosom philadelphia

DiagnosisBerdasarkan hasil anamnesis &

pemeriksaan maka diagnosisnya adalah Leukemia Limfoblastik Akut

Leukemia Limfoblastik AkutPengertian : penyakit leukemia

yang disebabkan oleh akumulasi limfoblas

Sering dijumpai : anak (1-7th)Klasifikasi :

◦Klasifikasi immunologi ◦Klasifikasi morfologi the French

American British (FAB) L1,L2 & L3

Klasifikasi immunologiPrekusor ALL-B :

◦Early pra-B, CD10- /ALL pre-B/pro-B Sering dijumpai pada bayi

◦Early pra-B, CD10+ common ALL (cALL)◦Pra-B

µ+intrasitoplasma CD10- atau CD10+

T-ALL (sering pada pria)B-ALLSering ditemukan pada anak :

Prekusor B CD10+

Klasifikasi morfologi the French American British (FAB)

L1 : sel blas ukuran kecil seragam, sedikit sitoplasma & nukleoli tidak jelas (sering pada anak)

L2 : sle blas ukuran besar, heterogen, nukleoli jelas & rasio inti sitoplasma rendah (pada dewasa)

L3 : sel blas dengan sitoplasma bervakuola & basofilik

Gambaran Klinis LLA

Kegagalan sumsum tulang Infiltrasi pada organ

•Anemia : pucat, letargi, dan dispnea•Leukopenia : demam, malaise, mudah infeksi•Trombositopenia : memar spontan, purpura, perdarahan (gusi, punksi vena)

•Nyeri tulang•Limfadenopati superfisial•Splenomegali, hepatomegali•Sindrom meningeal : sakit kepala, mual & muntah, penglihatan kabur & diplopia•Pembengkakan testis/tanda kompresi mediastinum di ALL-T (lebih jarang)

Diagnosis BandingLimfoma non-Hodgkin

◦Sekelompok penyakit heterogen disebabkan o/ limfosit ganas yang biasanya berkumpul dalam KGB Limfadenopati (gambaran khas)

◦Etiologi : tidak diketahui berhubungan dengan infeksi HTLV-I

retrovirus yg fungsinya menyerupai HIV penyebab AIDS.

◦Gejala KlinisGejala Penyebab

Gangguan pernafasan Pembengkakan wajah

Pembesaran kelenjar getah bening di dada

Hilang nafsu makan Sembelit berat Nyeri perut atau perut kembung

Pembesaran kelenjar getah bening di perut

Pembengkakan tungkai Penyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut

Penurunan berat badan Diare Malabsorbsi

Penyebaran limfoma ke usus halus

Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura)

Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada

Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal

Penyebaran limfoma ke kulit

Penurunan berat badan Demam Keringat di malam hari

Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh

Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah)

Perdarahan ke dalam saluran pencernaan Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar & terlalu aktif Penghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal (anemia hemolitik) Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfoma Ketidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran

Mudah terinfeksi oleh bakteri Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibodi

Untuk mendiagnosis : biopsi kelenjar getah bening ditemukan sel limfoma.

Diagnosis BandingITP (Idiopatip Trombositopenia

Purpura) :◦Pengertian : suatu keadaan

perdarahan berupa petekie / ekimosis di kulit / selaput lendir & berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yg tidak diketahui.

◦Pada skenario : ITP akut pada anak-anak

Gejala KlinisKlinis/ pemeriksaan laboratorium

ITP Akut

Usia 2-6 tahunDistribusi kelamin Pria dan wanita samaDidahului oleh infeksi ± 80%Permulaan penyakit MendadakJumlah trombosit < 20.000/ulEosinofilia dan limfositosis BiasaKadar igA NormalWaktu belangsungnya penyakit 2-6 minggu

Prognosis Resmi spontan pada 80% kasus

Persamaan ITP akut dengan LLA :◦Sama-sama trombositopenia :

pendarahan, mudah memar.Perbedaannya :

◦ITP akut : tidak anemia (Hb, Ht, eritrosit normal) Tidak ada pembesaran KGB Tidak mengganggu kerja sumsum tulang

Etiologi LLAIdiopatikDiduga interaksi beberapa faktor

Host :◦Familial◦Kelainan kromosom : kromosom

Philadelphia, Sindrom Down, sindrom Turner

◦Lingkungan : Radiasi, Sinar X

Epidemiologi LLApasien anak persentasenya adalah

23% LLA anak di bawah umur 15 tahun.

Menurut angka insidens yang dikutip oleh National Cancer Institue(NCI) :◦ anak yang berkulit putih lebih banyak

yang mengalami LLA berbanding anak berkulit hitam

◦Insidens LLA yang paling tinggi pernah direkam di Italy, United States, Switzerland dan Costa Rica.

Patofisiologi LLA

TatalaksanaTerapi induksi remisi (4-6mgg) :

◦ u/ mencapai remisi komplit & mengembalikan hemopoiesis normal Prednisolon 40 mg/m2 (maks 60 mg) IV/minggu, Vinkristin 1,5 mg/m2 (maks 2 mg) PO/hari, Asparginase 10.000 U/m2/hari selama 2 mingguan IM.

Terapi Konsolidasi◦ Mengeliminasi sel leukemia residual◦ Terapi triple :

MTX ( metotreksat) HC ( hidrokortison ) Ara-C ( sitarabin ) Mingguan 6 kali selama induksi dan kemudian tiap 8

minggu untuk 2 tahun

Terapi Lanjutan Sistemik 6-MP (6-Merkaptopurin) 50 mg/m2/hari PO MTX 20 mg/m2/minggu PO, IV, IM Atur MTX ± 6-MP diberikan dengan dosis

tinggi

Penambahan ( Reinforcement )◦Vinkristin 1,5 mg/m2 ( maks. 2 mg )

IV tiap 4 minggu◦Prednison 40 mg/m2/hari PO X 7 hari

tiap 4 minggu

Terapi untuk B-ALL◦terapi hiperfractional :

cyclophosphamid dosis tinggi dan methrotrexat dosis tinggi

atau ifosfamide dan methrotrexate dosis tinggi.

Terapi untuk LLA ec/ kromosom Philadelphia

nilotinib dan dasatinib. menghambat BCR-ABL.

Kemoterapi :◦memusnahkan sel leukemia

Terapi Radiasi ◦menggunakan sinar x dosis tinggi untuk

membunuh sel leukemia.◦diarahkan ke limpa, otak, atau bagian

tubuh lainnya di mana sel leukemia berkumpul.

◦seluruh tubuh (umumnya sebelum dilakukan transplantasi sumsum tulang)

Transplantasi sumsum tulang

Komplikasiefek mielosupresif dan imunosupresif

LLA dan juga kemoterapi : lebih rentan terhadap infeksi.

Karena trombositopenia yang disebabkan oleh leukemia atau pengobatannya : ◦manifestasi perdarahan : umum tetapi

biasanya terbatas pada kulit dan membran mukosa. Manifestasi perdarahan pada sistem saraf pusat, paru, atau saluran cerna jarang terjadi, tetapi dapat mengancam jiwa pasien.

Prognosis LLALebih dari 90% bisa dikendalikan

setelah mengalami kemoterapi awal.Banyak penderita yg mengalami

kekambuhanTapi 50% anak-anak tidak

memperlihatkan tanda2 leukemia dalam 5th setelah pengobatan

Anak berusia 3-7th prognosis paling baik.

Sel darah putih < 25.000 sel/mikro L darah prognosis lebih baik

Pencegahan LLAPencegahan primerPencegahan skunder :

◦u/ menghentikan perkembangan penyakit.

◦Deteksi dini & pengobatan cepat dan tepat

Pencegahan tersier :◦u/ mencegah ketahap lebih lanjut

kerusakan lebih parah◦Perawatan medis

Sekian ^^

Pencegahan Primer◦Pengendalian terhadap pemaparan

sinar radioaktif : serendah mungkin sesuai kebutuhan klinis

◦Pengendalian terhadap pemaparan Lingkungan Kimia : misal benzene

◦Pemeriksaan kesehatan pranikah : riwayat keluarga menderita sindrom down/ kelainan gen lain