Leptospirosis

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Glenn Kristie Wanaditya

NIM : 406138087

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Kaswadi Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 75 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin Agama : Islam

Pekerjaan : Petani Pendidikan : SMP

Alamat : Banyumanik, Semarang Tgl masuk RS : 9 Agustus 2014

I. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 10 Agustus 2014 pukul 10.00

WIB di bangsal Arimbi dan status rekam medik.

A. Keluhan Utama:

Demam tinggi disertai nyeri otot bagian paha dan betis

B. Keluhan Tambahan

Batuk, mual, muntah, sakit kepala, sulit menelan, lemas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan Kronologis

Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 9

Agustus 2014 pukul 06.03 WIB dengan keluhan utama demam tinggi selama 4 hari

disertai nyeri otot pagian paha dan betis

Kualitas

Nyeri dirasakan semakin memberat walau dengan istirahat

Kuantitas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

1

Nyeri timbul secara terus menerus

Faktor memperberat

Tidak ada

Faktor yang memperingan

Tidak ada

Gejala penyerta

Batuk, mual, muntah, sakit kepala, sulit menelan, lemas

Kronologis

5 hari SMRS pasien mengeluhkan demam disertai mual dan muntah. 4 hari

SMRS pasien merasa demam semakin parah, disertai mulai nyeri pada bagian paha

dan betis, pasien akhirnya memutuskan untuk pergi ke dokter dan diberi obat.

Gejala membaik hanya sementara. 2 hari SMRS pasien merasakan keluhannya

semakin memberat, disertai sakit kepala, sulit menelan, dan lemas. Pasien pun

berobat kembali ke puskesmas. Pasien diberi obat paracetamol tetapi tidak

membaik. Pada akhirnya tanggal 9 Agustus 2014 pasien datang ke RSUD kota

semarang dengan keluhan utama demam tinggi disertai nyeri pada otot paha dan

betis.

Pasien memiliki riwayat pekerjaan sehari-hari sebagai petani. Pasien mengaku

tidak memakai pakaian pelindung yang memadai saat bekerja. Pasien juga sering

mengalami trauma saat bekerja yang berhubungan dengan alat-alat bertani. Pasien

belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi,

kencing manis, sakit jantung disangkal

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat sakit gula disangkal

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat sakit gula disangkal.

Riwayat asma disangkal.


2

Riwayat alergi obat disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai petani dan biaya pengobatan ditanggung BPJS.

Daftar Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Saluran Kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes

( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu

Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Ruam merah ( - ) Petechiae

Kepala

( - ) Trauma ( + ) Nyeri kepala ( - ) Pusing berputar

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus


3

Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) Anemis

( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedem Palpebra

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Pilek

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor ( - ) Selaput

( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan

( + ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas ( - ) Ortopnoe

( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Muntah darah

( + ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Tinja berwarna dempul

( + ) Muntah ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan


4

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria

( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat ( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi

( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper – esthesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia

( - ) Kedutan (“Tick”) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN UMUM

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 50 kg

Tekanan Darah : 150/70 mmHg

Nadi : 78x/menit

Suhu : 36.8°C

Pernafasaan : 20 x/menit

Keadaan gizi : cukup

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia


5

Aspek Kejiwaan :

Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : wajar

Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : coklat Jaringan Parut : -

Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : lembab

Suhu Raba : hangat Turgor : baik

Ikterik : (-) Oedema : (-)

Spider navy : (-) Venetaksi : (-)

Palmar eritem : (-) Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : normal

Simetri muka : simetris

Rambut : hitam, distribusi merata, mudah dicabut

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem -/- Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis -/- Visus : tidak dinilai

Sklera : ikterik -/- Gerakan Mata : normal

Lapangan penglihatan : normal Tekanan mata : tidak diperiksa


6

Telinga

Penyumbatan : tidak ada Serumen : -/-

Pendarahan : tidak ada Cairan : -/-

Mulut

Bibir : dalam batas normal

Langit-langit : normal Lidah : normal

Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada

Faring : normal Selaput lendir : tidak ada

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 1 cmH2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar.

Thorax Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 jari lateral midklavikula sinistra, kuat

angkat 2 jari

Perkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra.

Batas kiri bawah : ICS V linea 1 jari lateral midklavikula sinistra.

Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : Timpani


7

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : nyeri ketok sudut costovertebra (-)

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan : baik baik

Kekuatan : baik baik

Oedem : tidak tidak

Petechie : tidak ada tidak ada

Akral dingin : tidak ada tidak ada

.

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : baik baik

Gerakan : baik baik

Kekuatan : kuat kuat

Oedema : Tidak ada Tidak ada

Petechie : tidak ada tidak ada

Akral dingin : tidak ada tidak ada

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab Tanggal 9 Agustus 2014


8



9




10


Rontgen Thorax

Cor : Normal

Pulmo : Sedikit infiltrat di paru---Brpn??

CT scan kepala

Lacuner infark di capsula eksterna sn

Atrophy cerebri

RESUME

5 hari SMRS pasien mengeluhkan demam disertai mual dan muntah. 4 hari

SMRS pasien merasa demam semakin parah, disertai mulai nyeri pada bagian paha

dan betis, pasien akhirnya memutuskan untuk pergi ke dokter dan diberi obat.

Gejala membaik hanya sementara. 2 hari SMRS pasien merasakan keluhannya


11

semakin memberat, disertai sakit kepala, sulit menelan, dan lemas. Pasien pun

berobat kembali ke puskesmas. Pasien diberi obat paracetamol tetapi tidak

membaik. Pada akhirnya tanggal 9 Agustus 2014 pasien datang ke RSUD kota

semarang dengan keluhan utama demam tinggi disertai nyeri pada otot paha dan

betis.

Pasien memiliki riwayat pekerjaan sehari-hari sebagai petani. Pasien mengaku

tidak memakai pakaian pelindung yang memadai saat bekerja. Pasien juga sering

mengalami trauma saat bekerja yang berhubungan dengan alat-alat bertani. Pasien

belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi,

kencing manis, sakit jantung disangkal.

Saat dirawat di bangsal Arimbi, keadaan pasien semakin memburuk disertai

sesak. Pemeriksaan rontgen thorax terdapat suspek bronchopneumonia, terdapat

ronki di paru-paru. Pemeriksaan lab leptospira serologi menunjukkan hasil positif.

Terdapat gangguan pada fungsi hati dan ginjal. Pada akhirnya pasien dipindahkan

ke ruang ICU untuk monitor lebih lanjut. Pada tanggal 13 Agustus 2014 pasien

terdapat kaku kuduk pertanda meningitis disertai penurunan kesadaran. Keadaan

pasien makin hari makin memburuk mengarah ke sepsis. Pada tanggal 18 Agustus

2014 jam 17.15 pasien meninggal.

DIAGNOSIS KERJA

Leptospirosis

RENCANA PENGELOLAAN

Non Medikamentosa

Monitoring :

o Keadaan umum

o Tanda-tanda vital

o Tanda-tanda asidosis, elektrolit, kadar ureum dan kreatinin

o Balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis)

Istirahat, minimalisir aktifitas

Medikamentosa

Infus RL 20 tpm


12

Inj :

o Ceftriaxone 2x2gr

o Bisolvon 3x1gr

o Forbion 1x1

o Ranitidine 2x1 amp

o Methyl Prednisolon 2x0,5

Po :

o Candesartan 1x8 mg

o Hepamax 3x1

o Vometa 3x1

o Paracetamol 3x500mg

PROGNOSIS

Ad vitam : ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam


13

Leptospirosis

Documents

Transcript of Leptospirosis