LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Kami, Scholastyka Febrylla, Assa Ayu Marsitha, dan Iqnasia Windy Novitasari adalah mahasiswi yang sedang menjalani pendidikan dokter umum di Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak. Kami sedang mengadakan penelitian dengan judul Hubunngan antara Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dengan Kejadian Penyakit Kulit di Asrama Patih Gumantar Sungai Raya Dalam Pontianak.

Kami sangat mengharapkan kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Semua informasi yang Saudara berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini. Bila data Saudara dipublikasikan, identitas Saudara akan tetap dirahasiakan. Oleh sebab itu saya sangat mengaharapkan kesediaan Saudara untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur dan tanpa tekanan.

Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas partisipasi dan kesediaan Saudara sekalian, kami ucapkan terimakasih.

Peneliti,

(Scholastyka FebryllaNIM. I11111012) (Iqnasia Windy NovitasariNIM. I11111059) (Assa Ayu MarsithaNIM. I11111022)

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat penelitian yang berjudul Hubungan antara Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dengan Kejadian Penyakit Kulit di Asrama Patih Gumantar Sungai Raya Dalam Pontianak saya menyatakan bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini.

Saya percaya yang saya sampaikan ini dijamin kebenarannya.

(Pontianak, 21 November 2012Responden,())

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DENGAN KEJADIAN PENYAKIT KULIT DI ASRAMA PATIH GUMANTAR SUNGAI RAYA DALAM PONTIANAK

Kebersihan Diri

A. Kebersihan Pakaian

1. Apakah anda mengganti pakaian 2x sehari?

a. Yab. Tidak

2. Apakah anda pernah bertukar pakaian dengan teman?

b. Yab. Tidak

3. Apakah anda mencuci pakaian anda menggunakan detergen?

a. Yab. Tidak

4. Apakah anda merendam pakaian di wadah yang sama dengan pakaian teman yang lain?

a. Yab. Tidak

5. Apakah anda menjemur pakaian dibawah terik matahari?

a. Yab. Tidak

B. Kebersihan Kulit

1. Apakah anda mandi 2 x sehari?

a. Yab. Tidak

2. Apakah anda mandi menggunakan sabun?

a. Yab. Tidak

3. Apakah anda menggosok badan saat mandi?

a. Yab. Tidak

4. Apakah anda mandi menggunakan sabun sendiri?

a. Yab. Tidak

5. Apakah anda mandi setelah melakukan kegiatan seperti olah raga?

a. Yab. Tidak

6. Apakah teman anda pernah memakai sabun anda?

a. Yab. Tidak

7. Apakah anda keramas minimal 2 kali seminggu?

a. Yab. Tidak

C. Kebersihan Tangan dan Kuku

1. Apakah anda memotong kuku sekali seminggu?

a. Yab. Tidak

2. Apakah anda mencuci tangan menggunakan sabun sesudah BAB/BAK?

a. Yab. Tidak

D. Kebersihan Genitalia

1. Apakah anda mengganti pakaian dalam anda sesudah mandi?

a. Yab. Tidak

2. Apakah anda mencuci pakaian dalam anda menggunakan detergen?

a. Yab. Tidak

3. Apakah anda membersihkan alat genital ketika mandi?

a. Yab. Tidak

4. Apakah anda menjemur pakaian dalam anda dibawah terik matahari?

a. Yab. Tidak

5. Apakah anda membersihkan alat genital setiap sesudah BAB/BAK?

a. Yab. Tidak

6. Apakah anda merendam pakaian dalam anda di wadah yang sama dengan teman anda?

a. Yab. Tidak

E. Kebersihan Handuk

1. Apakah anda mandi menggunakan handuk sendiri?

a. Yab. Tidak

2. Apakah anda menjemur handuk setelah digunakan untuk mandi?

a. Yab. Tidak

3. Apakah anda menggunakan handuk bergantian dengan teman anda?

a. Yab. Tidak

4. Apakah anda menjemur handuk dibawah terik sinar matahari?

a. Yab. Tidak

5. Apakah anda menggunakan handuk dalam keadaan kering tiap hari?

a. Yab. Tidak

F. Kebersihan Tempat tidur dan Sprei

1. Apakah sprei yang anda gunakan untuk tidur digunakan untuk bersama-sama?

a. Yab. Tidak

2. Apakah anda tidur ditempat tidur anda sendiri?

a. Yab. Tidak

3. Apakah teman anda pernah tidur ditempat tidur anda?

a. Yab. Tidak

4. Apakah anda menjemur kasur tempat tidur anda sekali seminggu?

a. Yab. Tidak

5. Apakah anda mengganti sprei tempat tidur anda sekali seminggu?

a. Yab. Tidak

6. Apakah anda mencuci sprei tempat tidur anda dijadikan satu dengan teman anda?

a. Yab. Tidak

G. Kejadian Penyakit Kulit

1. Selama ini apakah anda pernah menderita penyakit kulit?

a. Ya b. Tidak

2. Bila pernah, sebutkan!

a.

Gejala yang dirasakan:

b.

Gejala yang dirasakan:

c.

Gejala yang dirasakan:

d.

Gejala yang dirasakan:

3. Apakah saat ini anda sedang menderita penyakit kulit?

a. Yab. Tidak

4. Bila pernah, sebutkan!

a.

Gejala yang dirasakan:

b.

Gejala yang dirasakan:

c.

Gejala yang dirasakan:

d.

Gejala yang dirasakan: