SELEKSI SUBYEK PENELITIAN

Sumber : Chapter 4 (Critical Appraisal of Epidemiological Studies and Clinical Trails) - Mark Elwood

TOPIK BAHASAN

Bagian 1. Prinsip-prinsip seleksi subyek penelitian

Bagian 2. Aplikasi prinsip-prinsip seleksi subyek penelitian pada masing2 desain studi dan contoh-contohnya

Bagian 1. Prinsip-prinsip Seleksi Subyek Penelitian

Populasi target, Populasi sumber, eligible, entrant, and participant populations

Perbedaan antara validitas internal dan validitas eksternal

Bias Seleksi dan efek-efeknya Metode untuk mengurangi bias seleksi

Latar Belakang

Pd bab ini dibahas mengenai bagaimana subyek dipilih utk diikutsertakan dlm sebuah penelitian.

Kita harus memahami dan mengkaji masalah yg mungkin timbul dari metode/desain penelitian yang digunakan:

Cohort studies exposed >< un/less exposed Case control studies cases >< controls Intervention studies suitable & willing subjects

Populasi Target, Populasi sumber, eligible, entrant, and participant

populations (1) Populasi target (target population): a/ keseluruhan subyek yg akan ditarik kesimpulannya o/ peneliti. Populasi

ini merupakan populasi dimana hasil dr penelitian nantinya akan dapat diaplikasikan.

Populasi sumber (source population/reference population): a/ kumpulan subyek yg merupakan sumber pengambilan subyek penelitian.

Mis: RS, Kantor, dll

Dari populasi sumber terdapat 4 klmpk subyek:

1. Klmpk yg memenuhi persyarat utk dipilih/eligible

2. Klmpk yg scr adekuat dikaji namun tdk memenuhi syarat/tdk eligible

3. Klmpk yg tdk diikutsertakan k/ informasi yg kurang

4. Klmpk yg tdk di kaji k/ lack of resources, unavailability, dll.

Eligible population: a/ mereka yg memenuhi persyaratan utk diikutsertakan dlm studi.

Beberapa dr eligible population bisa tidak diikutsertakan dlm penelitian k/ mati, sakit, persyaratan administratif, atau menolak berpartisipasi.

Study entrants: a/ yg menjadi peserta dlm studi. Hampir sama dgn study participant, tp mereka

ada yg tdk mengikuti studi sampai akhir. LTFU Study Participants:

a/ individu yg diamati dan diukur oleh peneliti serta berkontribusi dlm memberikan data dalam penelitian.

a/ individu yg mengikuti studi sampai akhir.

Populasi Target, Populasi sumber, eligible, entrant, and participant

populations (2)

Levels of subject selection (1)

Target Population

Source Population

Eligible Population

Study Entrants

Study Participants

Subjects not assessedSubjects assessed and found not eligibleSubject not classified because of inadequate data

Level of selection Main exclusions

Exclusions because of death, illness, inability to cooperate, administrative issue, confidentiality, voluntary non response.... (do not enter study)

Failure to complete study requirements, missing data, LTFU (do not complete study)

Levels of subject selection (2)

Target Population

Source Population

Eligible Population

Study Entrants

Study Participants

The population to which the results can be applied

The populations, defined in general terms and enumerated if possible, from which eligble subjects are drawn

The populations of subjects eligible for inclusion in the study; should be difined precisely

Those individuals who contribute data to study; the results apply directly only to these subjects

Those individuals who enter the study; should be defined and counted. All the non-participants should be accounted for with reasons for non-participation given

Direction of application of resultsDirection of selection of subjects

selection

selection

selection

Application

Application

Application

Participation rate yg rendah akan menimbulkan pertanyaan mengenai bagaimana intepretasi hasil studi tersebut:

Slanetz et al :Mengkaji opini dokter tentang apakah mammograms lebih baik dibaca langsung dan segera o/ seorang radiologi atau dikirim u/ dibaca o/ 2 org radiologi. Dr 278 dokter yg menjawab kuesioner, 90% memilih u/ dibaca o/ 2 org radiologi . Respon rate penelitian ini 28% k/ yg dikirimi kuesioner a/ 1.000 dokter. Hasil penelitian ini akan valid bila yg merespon kuesioner tsbt (the participants) sama dgn kelompok yg dikirimi kuesioner (the eligible population).

CONTOH (1)

Uji coba terapi infark miokard :Populasi sumbernya a/ pasien yg dirawat di RS pendidikan atau unit ttt slm periode waktu ttt. Secara prinsip seluruh pasien hrs dinilai apakah memenuhi persyaratan utk ikut serta dlm penelitian (eligible).

Populasi target jauh lebih besar dibandingkan populasi sumber, melibatkan pasien dari daerah lain, negara lain atau pasien lainnya. Populasi target hrs memiliki kriteria2 dan karakteristik yg merupakan bagian dr populasi sumber.

Contoh: Uji coba terapi infark miokard yg diberikan secara segera pd pasien yg baru datang di unit dgn penanganan yg cepat , hasil ujicoba ini tdk dpt di aplikasikan pd pasien yg telah bertahan cukup lama setelah infark.

CONTOH (2)

Pilihan populasi sumber akan mempengaruhi inteprestasi hasil penelitian:

Penelitian mengenai Kejang pada anak yg disebabkan Demam (Kejang Demam) :Studi yg menilai apakah anak yg mengalami kejang demam akan berpengaruh terhadap kejadian kejang sesudahnya. Didapatkan hasil lebih berisiko tinggi pd pasien RS dan rendah pd puskesmas.

Hal ini disebabkan k/ pasien RS biasanya mengalami keadaan yg lebih parah di bandingkan dengan yg datang ke puskesmas, sehingga prognosisnya lebih buruk.

CONTOH (3)

Perbedaan Antara Validitas Internal dan Validitas Eksternal (1)

1. Validitas Internal: a/ seberapa besar kepercayaan kita bahwa hasil

penelitian adalah benar disebabkan o/ paparan / intervensi dan bukan karena bias, confounding, chance variation.

Perbedaan Antara Validitas Internal dan Validitas Eksternal (2)

Contoh study dgn Validitas Internal Tinggi

Eksperimen thdp tikus dgn strain dan keturunan yg sama, diperlakukan dengan perlakuan yg sama: pola diet, dan lingkungan.

Scr random beberapa tikus tsbt diberi bahan kimia pd makanan mrk. Sdgkan sebagian lagi diberi bahan yg tidak berbahaya.

Pemberian dosis dilakukan sama. Outcome (cancer) terlihat saat pemeriksaan post mortem pd saat tikus2 itu mati utk

mengetahui prevalensi cancer. Pemeriksaan dilakukan oleh ahli patologi yg tdk mengetahui hewan mana yg

dilakukan intervensi. Pd studi ini terjadi perlakuan yg sama pd tiap kelompoknya potensial terjdnya bias

dpt minimalisasi atau dihilangkan o/k itu hasil studi ini bisa disebut memiliki validitas internal yg baik.

Bahan Kimia Cancer

Perbedaan Antara Validitas Internal dan Validitas Eksternal (3)

Contoh studi dgn Validitas Internal yang Rendah

Klmpk pria yg melakukan olah raga teratur >< klmpk pria yg tdk melakukan olah raga teratur, kemudian dilihat tjdnya outcome (HD) yg didiagnosa o/ dokter mrk setelah dilakukan follow up beberapa tahun kemudian.

Tjd perbedaan frekuensi HD pd kedua group ini, hal ini kemungkinan krn perbedaan pengambilan keputusan, cnth: perbedaan frek. mengunjungi dokter, perbedaan dlm menentukan diagnosa atau pencatatan medik, dll.

Kemungkinan perbedaan lain : Freq merokok atau pola diet. Jika jumlah pria yg dibandingkan sedikit, maka kemungkinan perbedaan yg

timbul dr chance variation mungkin terjadi. o/k itu studi ini bisa disebut memiliki validitas internal rendah (low internal

validity).

Regular Exercise Heart Disease

Perbedaan Antara Validitas Internal dan Validitas Eksternal (4)

2. Validitas Eksternal: a/ kemampuan u/ mengaplikasikan hasil dari penelitian, ke populasi yg lebih

besar/luas. Meskipun memiliki validitas internal yg baik seperti pd contoh eksperimen

tikus, namun tdk dpt disimpulkan bahwa bahan kimia tersebut akan menyebabkan kanker jg pd manusia. Krn perbedaan spesies, perbedaan dosis, cara pemberian dan faktor lainnya.

Contoh lain misal penelitian pd pekerja yg terpapar bahan kimia selama bekerja dibandingkan dengan yg tidak terpapar bahan kimia. Hasil dari penelitian ini akan memiliki validitas eksternal yg lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian tikus tersebut.

Studi yg baik adalah studi yg memiliki validitas internal dan eksternal yg baik.

Key word: “External validity is usefull only if the internal validity of the study is acceptable”.

Studi dgn validitas internal rendah akan bernilai kecil.

Sedangkan studi dengan validitas internal tinggi, akan bernilai sama walaupun validitas eksternalnya rendah.

Jd jelas bahwa validitas internal adalah yg terpenting

Bias Seleksi dan Efek-efeknya

Bias seleksi a/ bias sistematik yg disebabkan o/ kesalahan pd saat menyeleksi subyek pd awal studi.

Terjadi perbedaan asosiasi yg tampak (observed) pd populasi studi yg diteliti dgn asosiasi pd populasi sumber. bs krn subjek yg eligible tdk ikut dlm studi (LTFU atau low participate rate), pdhal dia berpeluang besar menghasilkan outcome.

Bisa berdampak pd validitas internal dan eksternal, serta mengubah hipotesis yg diuji.

Efek Bias Seleksi pada Validitas Internal

Terjadi jika proses seleksi memiliki efek yg berbeda pd klmpok yg dibandingkan.

Terjadi bila subyek yg mengundurkan diri atau LTFU bervariasi tergantung pd status eksposure saja atau status outcome saja. Non participant ini memiliki probabilitas yg tinggi dlm menghasilkan outcome.

Contoh: membandingkan frek. Merokok pada pria dan wanita dgn mengirimkan kuesioner pd seluruh komunitas. Respon rate wanita > tinggi, dan > rendah pd perokok. Hasil underestimate (mendekati null value). Hal ini tdk menggambarkan kondisi yg sebenarnya.

Subyek yg berpartisipasi sering kali berbeda dgn yg tdk berpartisipasi. Contoh: Penelitian psikososial issue thn 1950. Ditemukan masalah psikosomatik mayor pd 3 dari 20 keluarga yg berpastisipasi dan 11 dari 17 keluarga yg kurang kooperatif.

Efek Bias Seleksi pada Validitas Eksternal

Validitas Eksternal dipengaruhi o/ participation rate. Subyek yg eligible menolak berpartisipasi atau low participation dalam studi. Hal ini akan mempengaruhi validitas eksternal karena populasi studi tidak

mewakili populasi sumber. Contoh:- - Uji coba 2 obat u/ infark miocard. Di Retriksi (dibatasi) pd psn laki2, usia

dibwh 55 thn dgn pola infark ttt. Validitas Eksternal akan terpengaruh k/ tdk bs diaplikasikan pd populasi di luar karakteristik subyek td. Namun bila dilakukan sama pd kedua klmpk tdk akan mempengaruhi validitas internal.

- - Angka partisipan (participant rate) yg rendah akan membuat hasil tidak mewakili populasi.

Efek Bias Seleksi pada Hipotesis yg di uji

Efek dari bias seleksi bisa mempengaruhi hipotesis yg akan diuji.

Bisa terjadi kesalahan / perbedaan definisi dalam menentukan definisi kasus dan kontrol, atau exposed dan non exposed. Terjadi misclasification subject.

Hal ini akan menyebabkan bias pd data yg diperoleh dan berdampak pd analisisnya hipotesis yg di buat.

Metode untuk Mengurangi Bias Seleksi (1)

Mengoptimalkan proses pelaporan, partisipasi dan respon subjek terhadap penelitian.

Salah satu indikator dlm proses seleksi adalah participation rate dan response rate

Respons rate akan rendah bila terdapat pertanyaan2 sensitif, pertanyaan yg terlalu umum, dan ada penawaran utk memilih keluar dr studi.

Metode yg digunakan utk meningkatkan response rate:

Pemberian insentif baik berupa uang atau lainnya, pesan promosi dalam amplop, topik yg lebih menarik, pre-notifikasi subyek, follow-up contact, kuesioner yg lebih pendek, menyediakan duplikat kuesioner pd saat follow-up, Mengingatkan kewajiban utk merespon, sponsorship dari universitas, kuesioner yg di personalisasi, amplop balasan yg telah dibubuhi perangko, jaminan kerahasiaan, first class mailing, etc.

Metode untuk Mengurangi Bias Seleksi (2)

Efek Seleksi pada Desain Studi yang BerbedaTujuan yg penting dlm study design a/ menjaga validitas internal. Desain penelitian yg baik a/ yg menggunakan kriteria seleksi yg sama pd tiap group yg dibandingkan.

Contoh:

Diagram mengenai skema seleksi yg berbeda-beda pada tiap study design.

Selection Levels in Different Designs

Target

Source

Eligible

Participants

Randomize

Exposedparticipants

Unexposedparticipants

(a)

Target

Source

Eligible

Exposed(or case)

Unexposed(or control)

(b)

participants participants

Target

Source

Eligibleunexposed(or control)

Eligibleexposed(or case)

(c)

participants participants

Target

Sourceunexposed(or control)

Sourceexposed(or case)

(d)

participants participants

Metode untuk Mengurangi Bias Seleksi (3)

Seleksi Subyek untuk studi komparatifWalaupun detail dari tiap design berbeda, namun pd pemilihan subyek memiliki kriteria yg sama yg bisa diaplikasikan pd semua desain.

Terdapat 2 kelompok:

1. The group of prime interest (the cases in case control & the exposed group in cohort, intervention group in trial)

2. The comparison group.

Kriteria pemilihan kelompok kasus dan kelompok exposed (prime interest)

1. Harus merupakan “cases” atau “exposed”2. Harus yg baru terekpose atau merupakan kasus baru3. Harus representatif terhadap eligible population4. Harus selalu ikut serta atau tersedia dalam penelitian, sehingga informasi

dapat di kumpulkan s.d comparison group.

Metode untuk Mengurangi Bias Seleksi (4)

Seleksi subjek untuk subjek pembanding

Kriteria pemilihan kelompok non kasus dan kelompok non exposed (comparison group)

1. Harus benar2 “non exposed” atau “non disease”2. Harus selalu ikut serta atau tersedia dalam penelitian, sehingga

informasi dapat di kumpulkan s.d yg dilakukan pd prime group.3. Hrs representative dr eligible population yg sama dimana

exposed dan kasus diambil.

Issue in The Selection of Subject

Pertanyaan Perbandingan kedua kelompokWhat is the definition of eligible population? Are the populations comparable?

How do the participants relate to the eligible population?

What is the population rate? Compare the groups

What are the reasons for losses, and how frequent is each?

Compare the groupsAre differences likely to affect internal validity?Do the losses compromise external validity?

What is the source population? Is it the same for each group?

How do the source and eligible populations relate? Is the relationship similar for each group?Is the main result likely to apply to the source population?

What is the target population? Is the main result applicable to this target population?

Dlm menilai sebuah studi akan sangat berguna sekali utk memeriksa komponen dr populasi, spt yg terlihat dlm bagan ini.

Thank you