7/26/2019 LEMBAR PENGKAJIAN Emergency Dari Bu Bintari

1/3

Emergency Nursing

Universitas Brawijaya Malang

1

No.Medical Record Tanggal

Nama Tgl lahir/ /

Usia Sexpria wanita

Alamat Agama Jenis pembayaran

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

ambulans polisi sendiri

kendaraan umum lain2:

Kecelakaan :

ya tidak

Tempat & waktu :

Penyakit :

ya tidak

sejak :

Kondisikedatangan

sadar rangsang verbal

rangsangnyeri tidak sadar

Diantaroleh:

keluarga polisi

datangsendiri lain2

:_________

Informasi di peroleh dari : pasien keluarga, nama :_________________ orang lain , nama : ________________

TRIAGE jam :

Kategori triase :

P1 P2 P3

TB : Cm BB : Kg

Keluhan utama Alcohol : ya tidak Drug abuse ya

tidak

Perokok : ya tidak

Riwayat kesehatan : (SAMPLE) Riwayat penyakit keluarga :

Jam BP

/

HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp.

..C

axPR

oral

Status mental :

sadar penuh tidaksadar

respon thd verbal

respon thd nyeri

AIRWAY

paten obstruksi parsial obstruksi total muntah/aspirasi

CIRCULATION

Nadi ada tidak

Kualitas regular irregular kuat

lemah

CRT < 2 dtk > 2 dtk

Kulit normal lembab jaundice

kering/hangat panas dingin pucat

mottled sianosis

Membran mukosa kering lembab

Perkiraan kehilangan cairan :. ml

Output urin : ml .ml ..ml

1jam I 1jam II 1jam III

BREATHING/pernafasan

ada tidak

normal lambat

retraksi dangkal

cepat batuk

dalam stridor

Suaranafas :

Jelas/bersih ____ka/____ki

Ronchi ____ka/____ki

Wheeze ____ka/____ki

Creckels ____ka/____ki

Absent ____ka/____ki

Nyeri: ada tidak

Penyebab/pemulihan : skalanyeri : (1-10)

Menyebarke :

Kualitas : waktu nyeri : pelan tiba-tiba

tajam tumpul pernah nyeri seperti ini sebelumnya

kram diremas lama singkat

terbakar tertusuktertekan kolik

hilangtimbul menetap

Jantung

Nyeri dada sekarang ya tidak

menyebar tidak menyebar

Denyut jantung regular irregular

Edema ya tidak

Lokasi :

Lain-lain :

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

7/26/2019 LEMBAR PENGKAJIAN Emergency Dari Bu Bintari

2/3

Emergency Nursing

Universitas Brawijaya Malang

2

Neurologi

Pupil PERL GCS: ( ) mata (1-4) Bicara: normal cadel afasia

Ukuran ____ka/____kikonstriksi ____ka/___ki ( ) verbal (1-5)

Dilatasi ____ka/____ki ( )motorik (1-6)

Abdomen

lembut kaku distended injuryguarding bruising benda menancap normal

Bisingusus : ada tidak

Tenderness : tidak ada epigastrik rebound RUQ

RLQ LUQ LLQ

Lain-lain :

Ekstrimitas

bisa menggerakkan semua ekstimitasdeformitas

edema

laserasi

abrasi

lain-lain:

Genitourinary

normalkesulitan BAK

disuria

hematuria

inkontinensia

urgency

tidakmampu BAK

Fungsi pendengaran & telinga

normal

nyeri ___ka/___ki

drainase ___ka/___ki

tinnitus ___ka/___ki

Lain-lain :

Fungsipenglihatan

normal

kabur

Lain-lain :

Deficit kronis

buta amputasi AV Shunt Ka/Ki

tuli paralisis mastectomy

Lain-lain:

Obstetric &Ginekologi

Gravid abortus

___________________

Perdarahan pervagina ya tidak

Vaginal discharge ya tidak

Kontrasepsi : _________________

Menstruasi terakhir :___________Lain-lain :

Nutrisi

baik

obesitas

kurus

penurunan progresif 10kg

dalam 1bln

peningkatan progresif 10kgdalam 1bln

Situasi kehidupan

hidup sendiri

bersama keluarga

bersama teman

rumah perawatan/jompo

homeless

Hambatan belajar

Mampu belajar ya tidak

tidakstabil

emosional

kognitif

pendengaran /bicara

bahasa

Diagram kode diagramA: Abrasi

B: Bruise

BU : Burn

E : eritema

L : laserasi

P : Ptekie

PU : Pressure ulcer

R : Rash

S : Scar

ST: stoma

U : Ulcer

O : other (tato,

amputasi,

perubahanwarna)

Pemeriksaan diagnostic jam :tidak ada USG

darah lengkap X Ray

BUN MRI

enzim jantung CT scan

elektrolit lain-lain

glukosa

tes fungsi hati

gas darah arteri

alcohol dalam darah

HIV serologi

EKG

monitor jantung

oksmetri nadites kehamilan

urinalisis

Dx. Medis Tindakan Evaluasi Dx. Keperawatan Tindakan Evaluasi

7/26/2019 LEMBAR PENGKAJIAN Emergency Dari Bu Bintari

3/3

Emergency Nursing

Universitas Brawijaya Malang

3

MEDIKASI PROSEDUR

orofaringeal airway terapi nasogastrik

nasofaringeal airway kateter urin

intubasi ETT kateter vena sentral (CVP)

terapi oksigen perawatn Ob/Gyn ___________

terapi nebulizer perawatan orthopedic ________

CPR terapitrombolitikIV fluid perawatan luka

DC shock lain-lain :

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :

KRS MRS pulang paksa meninggal operasi pindah ke ruang lain-

lain.

Nama & ttd perawat Nama & ttd dokter

( ) ( )