KEMENTERIAN AGAMAFORM (FR)No. Dokumen:FITK-FR-LABF-027

UIN JAKARTATgl. Terbit:1 Maret 2010

FITKNo. Revisi: :01

Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 IndonesiaHal:1/1

OBSERVASI SEKOLAH/MADRASAH*

A. IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAHNama Sekolah/Madrasah: SMA Negeri 3 Kota Tangerang SelatanTahun Berdiri : 1992Alamat Sekolah/Madarasah: Jl. Benda Timur XI, Komp. Pamulang Permai 2, Tangerang Selatan 15416 Telp. (021) 74633772 Fax (021) 74637117

B. DATA ROMBONGAN BELAJAR (ROMBEL) DAN GURUNOMATA PELAJARANKLSJUMLAH ROMBELNAMA GURU PENGAMPUPEND. TERAKHIRTAHUN MULAI MENGAJAR

1Pendidikan Agama (untuk sekolah umum)1, 2230Abdul Aziz, S.AgS11999

2165Muhjidin, S.AgS11997

2, 3396Junaedi, S.Ag S12002

1, 2, 380Haposan, S.Thi, M.ThiS12004

2PKn1396Dra. Hj. HartatiS11999

1, 2198Dra. Dyah KatiyuwatiS12001

3198Wahju Kumalawati, S.PdS12002

3Bahasa Indonesia1165Dra. Sri MulyatiS11995

1, 2231Susi Rosita, S.PdS12000

1, 3100Dra. Hj. Kamron HenilawatiS1 1996

2100Liman, S.PdS12007

3198Dra. Wiwi WidianingsihS12007

4Sejarah1264Dra. Hj. SuwartiS11993

2231Dra. Hj. Ellia DoniatiS11992

3297Dra. Aan Sri AnaliaS11997

5Penjas1, 2, 3396Sularno, S.PdS12006

1, 2198Gerry O. Nugroho, S.Pd.JasS12011

365Drs. Digi SusandiS12004

3132Masduki, S.PdS12010

6Bahasa Asing1230Tarsiah, S.AgS12000

2198Nawang Priandari, S.PdS12005

2, 3363Kiki Novianti, S.PdS12011

7Bahasa Inggris1165Dra. Hj. Lia RibawatiS11991

1, 2198Nimrah, S.PdS12000

2132Tati Erayati, S.PdS12004

33H. Ahmad Hasanudin, S.PdS12007

3100Siti Umaya, S.PdS11997

230Sri Wahyuni, S.PdS11998

8Ilmu Pengetahuan Sosial1230Emin Salimin, S.Ag, M.AgS22006

230Ahmad Zikrulloh, S.PdS12010

230Dra. Emma RochminartiS11994

2, 3165Hj. Unayah, S.PdS12002

265Tri Wuryantini, SES12000

265Siti Nursyamsiah, S.PdS12000

1, 3100Dra. Hj. Laela RochayatiS11992

365Drs. MuhardiS12009

9Pend. Seni1,2396Siti Amaliza, S.PdS12007

2, 3396Rusmanaeli, S.PdS12001

10Matematika1, 3120Dra. YuniatiS12000

2, 3120Dra. Eni Suryani, M.PdS2 1993

1, 3165Hj. Siti Mahmudah, S.PdS12004

2165Dra. Hj. MardiatiS11995

2, 3100Lina Nurlina, S.PdS12002

1100Mashudi Jaed, S.PdS12011

11Biologi1132Nellyta Basrie, S.PdS12003

1, 3198Juriah, S.PdS11995

1, 2198Rani Anggraeni, S.SiS12003

2, 3132Ir. Hj. Shanty ChaeraniS12000

12Fisika1, 2, 3198Ratih, S.PdS11993

1132Ahmad Sukron, S.PdS12007

2165Eli Aisyah Sugiarti, S.PdS12008

1, 2, 3198Hj. Sri Hermin Ningsih, S.PdS11994

13Kimia1,3198Dra. Hj. Wara GawatiningsihS11995

1, 2198Arie Budiningsih, S.PdS12007

265Ai Kusmiati, S.PdS12010

65Dewi Marhelly, S.PdS12008

3100Wiwin P. Indayati, M.PdS2 1992

14TI1264Uswatun Hasanah, S.KomS12004

2264Beni Tresnadi, STS12004

3264Affandi Kartawinata, S.KomS12008

15Mulok1264Sri Redjeki Suryani, S.PdS12007

2297Adi Ruchyadi, S.PdS12008

2, 3231Dedi Suryaman, STS12002

16BP/BK1264Dra. Hj Sri HaryatmiS11999

2264Dra. HarsiningS12004

3264Dra. Hj Efi RositaS11993

C. Data SiswaNo.KelasJumlah Siswa

LPTotal

1.X1122234

X2122133

X3141832

X4122032

X5132033

X6102333

X7132033

2.XI IPA 1 (Aksel)101727

XI IPA 2151732

XI IPA 3171734

XI IPA 4161834

XI IPA 5171633

XI IPA 6161632

XI IPS 1181634

XI IPS 2161733

3.XII IPA 1 (Aksel)91423

XII IPA 2191635

XII IPA 391928

XII IPA 4102030

XII IPA 592130

XII IPA 6131124

XII IPA 7141024

XI IPS 1201636

XI IPS 2102030

LAIN-LAINNOSARANA PENDUKUNGKET**NOKEGIATAN EKSTRAKURIKULERKET**

1.Mesjid/Mushola1.Pramuka

2.Perpustakaan2.Palang Merah

3.Lapangan Olah Raga3.Pengajian Siswa/Lembaga Dakwah Siswa

4.Alat-alat Kesenian4.Buletin/Majalah Sekolah

5.Alat-alat Keterampilan5.Seni Musik

6.Laboratorium M-IPA6.Seni Lukis/Kaligrafi

7.Laboratorium Komputer7.Olah Raga (Termasuk Bela Diri)

Keterangan:*Gunakan kertas tambahan bila diperlukanMengetahui,**Beri tanda (checklist) bila ada/tersedia Observer di sekolah/madrasah lokasi PPKTPERHATIAN: Form ini diserahkan kepada Laboratorium Pembelajaran FITK

(M. Nuruzzaman Shiddiqi)

KEMENTERIAN AGAMAFORM (FR)No. Dokumen:FITK-FR-LABF-025

UIN JAKARTATgl. Terbit:1 Maret 2010

FITKNo. Revisi: :01

Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 IndonesiaHal:1/1

KUNJUNGAN DOSEN PEMBIMBING

Nama Dosen Pembimbing: Dr. Sujiyo Miranto, M.PdNama Sekolah/Madrasah: SMA N 3 Kota Tangerang SelatanAlamat Sekolah/Madrasah : Jl. Benda Timur XI, Benda Baru, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan (15416)Jumlah Mahasiswa: 7 (Tujuh)

NOYANG DITEMUIAGENDA KUNJUNGANTEMPATTANDA TANGAN PIMPINAN SEKOLAH/ MADRASAHSTEMPEL SEKOLAH/ MADRASAH

1.

SMA N 3Tangsel

2.

SMA N 3Tangsel

3.

SMA N 3Tangsel

4.

SMA N 3Tangsel

5.

SMA N 3Tangsel

6.

SMA N 3Tangsel

7.

SMA N 3Tangsel

8.

SMA N 3Tangsel

Keterangan:1. Form ini dipegang Dosen Pembimbing dan harus dibawa setiap melakukan visiting ke sekolah lokasi PPKT.2. Form ini diserahkan kepada Lab. Pembelajaran FITK setelah PPKT berakhir untuk ditraskrip ke dalam lembar transport.3. Penyerahan form ini bersamaan dengan penyerahan nilai akhir PPKT pada minggu kedua bulan Juni 2009.4. Pembayaran transport hanya dibayarkan pada visiting Dosen Pembimbing ke sekolah bukan ke kampus (FITK UIN).

Tanggal: .. Tanda Tangan Dosen Pembimbing

(Dr. Sujiyo Miranto, M.Pd)