7/14/2019 LEMBAR OBSERVASI k3new

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-observasi-k3new 1/5

LEMBAR OBSERVASI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

No

.

Komponen Keselamatan

dan Kesehatan Kerja

Ya Tidak Keterangan

A. PENGISOLASIAN TERHADAP RUANGAN (DIBUAT AMAN)

1. Peralatan penggerak 

mekanis atau listrik 

Peralatan penggerak  

menggunakan tenaga mesin dan

listrik.2. Bahan-bahan berbahaya Untuk bahan berbahaya

diletakkan ditempat tersendiri.3. Aliran listrik 4. Tanda peringatan, kunci

atau label telah dipasangsebagai sarana isolasi

Tanda peringatan, kunci, label

dipasang sebagai petunjuk dansarana isolasi.

Jumlah 4 0B. ALAT PELINDUNG DIRI

1. Tersedia alat pelindung

diri di perusahaan, seperti:

a. Pelindung mata.

 b. Breathing apparatus.

c. Kaos tangan.d. Pelindung kaki.

e. Pelindung badan.

f. Pelindung telinga.

g. Topi keselamatan.

Tersedia alat pelindung diri

diperusahaan yang meliputi :

kacamata (goggles) dibagian

workshop, breathing apparatus

dibagian WWT dan WT, kaostangan terdapat dibagian

workshop, masker, pelindung

telinga, pelindung kaki dan

 pelindung badan terdapat

dibagian PM I&II serta dibagian

SP I dan SP II.2. Pengunaan APD dengan

 baik oleh karyawan

Karyawan sebagian besar tidak 

memakai APD.

Jumlah 7 1

C. PENYIMPANAN BAHAN KIMIA

1. Penyimpanan bahan kimia

 berbahaya dan beracun

disusun secara teratur.

Untuk penyimpanan bahan

antara bahan kimia dengan

 bahan beracun diletakkan

ditempat terpisah.

2. Terdapat label maupunsymbol yang dipasang

Pada container atau drum penyimpanan B3 terdapat label

7/14/2019 LEMBAR OBSERVASI k3new

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-observasi-k3new 2/5

 pada container atau drum

 penyimpanan bahan

 berbahaya dan beracun

dan terpasang dengan

 baik.

 peringatan maupun petunjuk 

keselamatan yang terpasang

dibagian depan drum.

Jumlah 2 0D. PEKERJAAN YANG MENIMBULKAN PANAS

1. Tidak terdapat bahan yang

mudah terbakar minimal

15 m dari sumber panas

(daerah yang

menghasilkan panas).

Pada jarak 15 m dari sumber 

 panas tidak terdapat bahan yang

mudah terbakar 

2. Semua perpipaan air 

 bersih dalam jarak 15

meter dari sumber panas

harus tertutup

Pada jarak 15 m dari sumber 

 panas, kondisi perpipaan air 

 bersih dalam keadaan tertutup.

3. Tersedia alat pemadam

kebakaran dan berfungsi

dengan baik.

Tersedia slang pemadamkebakaran dan berfungsi

dengan baik 

Tersedia alat pemadam

kebakaran beserta selang

 pemadam kebakaran yang masih

 berfungsi dengan baik 

Jumlah 3 0E. KEMAMPUAN SISTEM TANGGAP DARURAT (EMERGENCY

RESPONSE SYSTEM)

1. Pemeriksaan prosedur 

emergency telah dipasang

di tempat kerja

Terdapat pemeriksaan prosedur 

emergency di tempat kerja.

2. Peralatan system tanggap

darurat berfungsi dengan

 baik 

Terdapat system tanggap darurat

yang berfungsi dengan baik 

Jumlah 2 0F. PENCEGAHAN LAINNYA

1. Tanda

 peringatan/berikade telah

dipasang di tempat-tempat

yang potensial terjadi

Terdapat tanda peringatan

 bahaya kecelakaan yang

dipasang ditempat-tempat yang

 berpotensial terjadi kecelakaan,

7/14/2019 LEMBAR OBSERVASI k3new

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-observasi-k3new 3/5

kecelakaan. misalnya : PM I dan II2. Terdapat tanda larangan

untuk merokok dalam

ruang terbatas.

Terdapat tanda larangan

merokok serta area khusus untuk 

merokok.

3. Terdapat tanda/peringatan penggunaan Alat

Pelindung Diri (APD).

Terdapat peringatan untuk  penggunaan Alat Pelindung Diri

Jumlah 3 0JUMLAH 21 1

Prosentase penilaian K3

1. pengisolasian terhadap ruangan (dibuat aman)

Prosentase penilaian = Jumlah penilaian pada kolom “Ya” X 100 %Jumlah maksimal penilaian

= 4 X 100%

4

= 100%

2. alat pelindung diri

Prosentase penilaian = Jumlah penilaian pada kolom “Ya” X 100 %

Jumlah maksimal penilaian= 7 X 100%

8

= 87,5%

3. penyimpanan bahan kimia

Prosentase penilaian = Jumlah penilaian pada kolom “Ya” X 100 %

Jumlah maksimal penilaian

= 2 X 100%

2

= 100%

4. pekerjaan yang menimbulkan panas

Prosentase penilaian = Jumlah penilaian pada kolom “Ya” X 100 %

Jumlah maksimal penilaian

= 3 X 100%

3

= 100%

7/14/2019 LEMBAR OBSERVASI k3new

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-observasi-k3new 4/5

5. kemampuan sistem tanggap darurat (emergency response system)

Prosentase penilaian = Jumlah penilaian pada kolom “Ya” X 100 %

Jumlah maksimal penilaian

= 2 X 100%

2

= 100%

6. pencegahan lainnya

Prosentase penilaian = Jumlah penilaian pada kolom “Ya” X 100 %

Jumlah maksimal penilaian

= 3 X 100%

3

= 100%

7. Penilaian K3

Prosentase penilaian = Jumlah penilaian pada kolom “Ya” X 100 %

Jumlah maksimal penilaian

= 21 X 100%

22

= 95,4%

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA INDUSTRI

1. Isi data umum perusahaan dengan lengkap

2. Cara penilaian adalah yaitu dengan memberikan tanda (√) pada kolom “Ya”

apabila perusahaan memenuhi persyaratan yang terdapat di kolom komponen K3

industri, dan sebaliknya memberi tanda (√) pada kolom “Tidak” apabila

 perusahaan tidak memenuhi persyaratan yang terdapat di kolom komponen K3

Industri.

3. Nilai yang diberikan untuk kolom “Ya” adalah sebesar 1, sedangkan nilai untuk 

kolom “Tidak” adalah 0.

4. Lakukan penjumlahan untuk kolom “Ya”.

7/14/2019 LEMBAR OBSERVASI k3new

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-observasi-k3new 5/5

5. Jumlah maksimal penilaian adalah sebesar 21.

6. Cara melakukan penilaian adalah sebagai berikut :

% = Jumlah penilaian pada kolom “Ya” X 100 %

Jumlah maksimal penilaian

7. Kriteria penilaian :

Baik : Jika prosentase hasil penilaian adalah sebesar 75 % - 100 %

Sedang : Jika prosentase hasil penilaian adalah sebesar 60 % - 74,9 %

Kurang : Jika prosentase hasil penilaian adalah < 60 %