Lembar Observasi Penilaian-pontren- 2015

8/17/2019 Lembar Observasi Penilaian-pontren- 2015

1/17

LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN

LOMBA POS KESEHATAN PESANTREN

LEMBAR OBSERVASI BAGI PENILAI

1. Nama Pondok Pesantren :

2. Alamat Pondok Pesantren :

3. Nomor Telepon :

4. Nomor Izin/Registrasi (bila ada :

!. Nama Pimpinan/"et#a :

4. Nama P#skesmas pembina :

A. PRASARANA POSKESTREN:

No Item $ang %inilai Indikator

1. Ruang Periksa /Pengoa!an

a.&k#ran r#angan: ............ m ' m

b. "ondisi:

1. )angat baik 2. *#k#p +aik

3. "#rang baik 4. Tidak baik

Sangat Baik :1. Dinding (tidak lembab)2. Atap (kuat, tidak bocor)

3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)4. Penataan (ruang gerak leluasa)5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan

lantai minimal 3m)Cukup Baik : ika memenuhi empat kriteria Kurang baik : ika memenuhi tiga kriteriaTidak baik : ika memenuhi dua kriteria

,. "ebersi-an:

1. )angat bersi-

3. "#rang bersi-

2. *#k#p bersi-

4. Tidak bersi-

Sangat Bersih:

!" tidak ada debu,tidak ada coretan

#" tidak ada sarang laba-laba

3" tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan

langit-langit

$" tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)Cukup Bersih: ika memenuhi 3 kriteria

Kurang Bersih: ika memenuhi # kriteriaTidak Bersih: ika memenuhi ! kriteria

d. entilasi:

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

Baik: ika luas %entilasi & !' dari luas lantai

atau pakai A dan ber*ungsi

Cukup Baik : jika luas lubang %entilasi + -!'

dari luas lantai

Tidak Baik : jika tidak ada %entilasi atau ada A

tetapi tidak ber*ungsi

e. Pen,a-aaan:

1. Terang

Terang : isa membaca dengan jarak 3' cm daribuku

1


2/17


2. "#rang terang KurangTerang :.idak dapat membaca buku dengan jarak 3' cm

0. "erapi-an:

1. )angat Rapi-

2. *#k#p Rapi-

3. "#rang rapi-

4. Tidak Rapi-

Sangat rapih:

!" ebel ditata dengan baik

#" Peralatan disusun rapi dan pada tempatn0a

3" uku dan berkas tersusun rapi pada tempatn0a$" 1ambar, plakat/troph0 atau benda lainn0a

ditempatkan dengan rapi pada tempatn0a

Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria

Kurang rapih: jika memenuhi # kriteria

Tidak rapih: jika memenuhi ! kriteria atau tidak

memenuhi semua kriteria sama sekali"

g. Tempat sampa- medis:

1. )angat baik 2. *#k#p +aik


Sangat Baik : Ada, kondisi baik, dan tertutupCukup Baik : Ada, kondisi baik dan terbuka Kurang baik : ada, kondisi tidak baik Tidak baik : tempat sampah rusak atau .idak ada

tempat sampah

-. Tempat sampa-:

1. )angat baik

3. "#rang baik

2. *#k#p baik

4. Tidak baik

Sangat Baik : Ada, kondisi baik, dan tertutupCukup Baik : Ada, kondisi baik dan terbuka Kurang baik : ada, kondisi tidak baik Tidak baik: tempat sampah rusak atau .idak adatempat sampah

" Ruang Tunggu

a. "eberadaan r#ang t#ngg#1. Ada

2. Tidak ada (obserasi tidak dilan#tkan

atatan: ika tidak ada, langsung ke pertan0aan nomor

selanjutn0a

b. &k#ran r#angan:........... m ' m

,. "ondisi:

1. )angat baik

3. "#rang baik

2. *#k#p baik

4. Tidak baik

Sangat Baik :1. Dinding (tidak lembab)2. Atap (kuat, tidak bocor)3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)4. Penataan (ruang gerak leluasa)

5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan

lantai minimal 3m)Cukup Baik : ika memenuhi empat kriteria

Kurang baik: ika memenuhi tiga kriteriaTidak baik : ika memenuhi dua kriteria

d. "ebersi-an:

1. )angat bersi-

3. "#rang bersi-

2. *#k#p bersi-

4. Tidak bersi-

Sangat Bersih:


#" tidak ada sarang laba-laba


langit-langit $" tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)Cukup Bersih: ika memenuhi 3 kriteria Kurang Bersih: ika memenuhi # kriteriaTidak Bersih: ika memenuhi ! kriteria

e. entilasi:

1. +aik

2. *#k#p baik

Baik: ika luas %entilasi & !' dari luas lantai


Cukup Baik : jika luas lubang %entilasi + -!'dari luas lantaiTidak Baik: jika tidak ada %entilasi atau ada A

2


3/17


3. Tidak baik tetapi tidak ber*ungsi

0. Pen,a-aaan:

1. Terang

2. "#rang terang

Terang : isa membaca dengan jarak 3' cm dari

buku

KurangTerang :.idak dapat membaca buku dengan jarak 3' cm

g."erapi-an:

1. )angat Rapi

3. "#rang Rapi

2. *#k#p rapi

4. Tidak Rapi

Sangat rapih:

!" ebel ditata denga baik


3" uku dan berkas tersusun rapih pada

tempatn0a$" 1ambar, plakat/troph0 atau benda lainn0a

ditempatkan dengan rapih pada tempatn0a

Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria

Kurang rapih: jika memenuhi # kriteriaTidak rapih: jika memenuhi ! kriteria atau tidak


-. Tempat sampa-:

1. )angat +aik 2. *#k#p +aik

3. "#rang baik 4. Tidak baik 2angat aik : Ada, kondisi baik, dan tertutupukup aik: Ada, kondisi baik dan terbuka

urang baik: ada, kondisi tidak baik .idak baik: tempat sampah rusak atau .idak ada

tempat sampah

B. SARANA PENGOBATAN POSKESTREN:

a. "elengkapan:

1. )angat lengkap

2. *#k#p lengkap

3. "#rang lengkap

4. Tidak lengkap

2angat lengkap:!" .empat tidur #" Alat ukur berat badan

3" Alat ukur tinggi badan

$" .ermometer

" odel rahang dan sikat gigi

4" 2arana pela0anan 512 (kaca mulut, sonde,

pinset)6" 2arana 78 kesehatan reproduksi laki-laki dan

perempuan

9" 2nellen chart/kartu 8

" Lemari

!'" 2enter

!!" Air minum, gelas, dan sendok

ukup lengkap: jika memenuhi sepuluh kriteria

urang lengkap: jika memenuhi 2embilan kriteria

.idak lengkap: jika memenuhi kurang dari

2embilan kriteria

b. "etersediaan obat:

1. )angat lengkap

2. *#k#p lengkap

2angat lengkap:

!" ;bat luka

#" ain kasa steril 3" apas

$" Alcohol

" Plester kecil untuk luka4" 8lastis %erban

3


4/17


3. "#rang lengkap

4. Tidak lengkap

6" Plester 9"


5/17


1. arak papan tulis dengan meja sis>a paling

depan minimal #, m

2. arak papan tulis dengan meja sis>a paling

belakang maksimal m

1 arak rata5rata dari bangk#

paling depan

2 arak rata5rata dari bangk#

paling belakang

3 arak tera#- dari bangk#

paling depan

4 arak tera#- dari bangk#

paling belakang

! arak terdekat dari bangk#

paling depan

7 arak terdepat dari bangk#

paling belakang

. m

. m

. m

. m

. m

. m

0. "ebersi-an:

1. )angat bersi-

3. "#rang bersi-

2. *#k#p bersi-

4. Tidak bersi-

2angat ersih:

!" tidak ada debu,tidak ada coretan#" tidak ada sarang laba-laba


langit-langit $" tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)

ukup ersih: ika memenuhi 3 kriteria

urang ersih: ika memenuhi # kriteria

.idak ersih: ika memenuhi ! kriteria

g. entilasi:

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

aik: ika luas %entilasi & #' dari luas lantai


ukup aik: jika luas lubang %entilasi + #' dari

luas lantai

.idak aik: jika tidak ada %entilasi atau ada A


-. Pen,a-aaan:

1. Terang

2. "#rang terang

.erang : isa membaca dengan jarak 3' cm dari

buku

urang.erang :.idak dapat membaca buku dengan

jarak 3' cm

i "erapi-an:

1. )angat Rapi- 2. *#k#p rapi-

3. "#rang Rapi- 4. Tidak rapi-

2angat rapih:

!" ebel ditata denga baik #" Peralatan disusun rapi dan pada tempatn0a

3" uku dan berkas tersusun rapih pada

tempatn0a

$" 1ambar, plakat/troph0 atau benda lainn0a


ukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria

urang rapih: jika memenuhi # kriteria

.idak rapih: jika memenuhi ! kriteria atau tidak


. Tempat )ampa- :


2. "#rang +aik 4. Tidak baik

2angat aik: tertutup disetiap kelas

ukup aik: jika lebih ban0ak 0ang tertutup

urang baik: jika lebih ban0ak 0ang terbuka

.idak baik: seluruhn0a terbuka

5


6/17


2. Kaar Ti*ur San!rian/san!ria!i

a. #mla- kamar tid#r : kamar

b. "ondisi (Per-atian: #mla- kamar tid#r santri

pada pertanaan b#tir b -ar#s sama dengan

#mla- pertanaan pada b#tir a

aik 2ekali :!" Dinding (tidak lembab)

#" Atap (kuat, tidak bocor)

3" Lantai (utuh/rata,tidak retak, tidak licin)

$" Penataan (ruang gerak leluasa)

" Langit-langit (jarak antara langit-langit danlantai minimal 3m)

aik : ika memenuhi empat kriteria

2edang: ika memenuhi tiga kriteria

urang: ika memenuhi dua kriteria

1. )angat +aik ....................kamar

2. *#k#p +aik ....................kamar

3. "#rang baik .....................kamar

4. Tidak baik ......................kamar

,. &k#ran l#as kamar tid#r

1. &k#ran rata5rata.. m ' .. m .kamar

2.&k#ran rata5rata.. m ' .. m .kamar

3. &k#ran rata5rata.. m ' .. m .kamar

#mla- santri

............................/kamar

............................/kamar

............................/kamar

d. "ebersi-an:

1. )angat bersi- 2. *#k#p bersi-

3. "#rang bersi- 4. Tidak bersi-

2angat ersih:

!"tidak ada debu,tidak ada coretan

#"tidak ada sarang laba-laba

3"tidak ada bekas bocor lama pada dinding danlangit-langit

$"tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)




e. entilasi:

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik




luas lantai

.idak aik: jika tidak ada %entilasi atau ada Atetapi tidak ber*ungsi

0. "erapi-an:

1. )angat Rapi- 2. *#k#p rapi-

3. "#rang Rapi- 4. Tidak rapi-

2angat rapih:!" ebel ditata denga baik

#"Peralatan disusun rapi dan pada tempatn0a

3"uku dan berkas tersusun rapih pada tempatn0a

"1ambar, plakat/troph0 atau benda lainn0a



urang rapih: jika memenuhi # kriteria.idak rapih: jika memenuhi ! kriteria atau tidak


g. Tempat sampa-:



2angat aik: tertutup disetiap kamar

ukup aik: jika lebih ban0ak 0ang tertutup

urang baik : jika lebih ban0ak 0ang terbuka

.idak baik: seluruhn0a terbuka

3. Te0a! Ia*a+ (as'i*/us+o&a-

a. "eberadaan

1. Ada

2. Tidak ada (obserasi tentang r#ang ibada-

tidak dilan#tkan

atatan:

ika tidak ada, langsung ke pertan0aan nomor

selanjutn0a

6


7/17


b. &k#ran r#angan: .......... m ' m

,. "ebersi-an:

1. )angat bersi-

3. "#rang bersi-

2. *#k#p bersi-

4. Tidak bersi-

2angat ersih:

1. tidak ada debu,tidak ada coretan2. tidak ada sarang laba-laba3.

tidak ada bekas bocor lama pada dinding danlangit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)ukup ersih: ika memenuhi 3 kriteria

urang ersih: ika memenuhi # kriteria .idak

ersih: ika memenuhi ! kriteria

d. entilasi:

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik




luas lantai



e Pen,a-aaan:

1. Terang

2. "#rang terang

.erang : isa membaca dengan jarak 3' cm daribuku


jarak 3' cm

0. "erapi-an:

1. )angat Rapi-

3. "#rang Rapi-

2. *#k#p rapi-

4. Tidak Rapi-

2angat rapih:



3" uku dan berkas tersusun rapih padatempatn0a




urang rapih: jika memenuhi # kriteria.idak rapih: jika memenuhi ! kriteria atau tidak


g. Tempat sampa-:

1. )angat +aik

3. "#rang baik

2. *#k#p +aik

4. Tidak baik

2angat aik : Ada, kondisi baik, dan tertutup

ukup aik: Ada, kondisi baik dan terbuka

urang baik: ada, kondisi tidak baik .idak baik : tempat sampah rusak atau .idak ada

tempat sampah

-. Tempat 6#dl#:

1. )angat +aik

3. "#rang baik

2. *#k#p +aik

4. Tidak baik

2angat aik bila memenuhi 3 kriteria:

!" .erpisah antara pria dan >anita dan ada tanda

0ang jelas

#" Ada, bersih dan jumlahn0a cukup, serta

pemakaian menggunakan kran/air mengalir

3" Air bekas >udlu dibuatkan saluran pembuangan

dan diman*aatkan

ukup aik : ila memenuhi # kriteria :

7


8/17


urang baik : ila memenuhi ! krietria

.idak baik : .idak memenuhi ktiteria

4. Ruang %s!a*/us!a*a+

a. "eberadaan1. Ada

2. Tidak ada

atatan: ika tidak ada, langsung ke pertan0aan nomor

selanjutn0a

b. Posisi

1. )at# tempat tersendiri

2. adi sat# dengan r#ang lain

,. &k#ran r#angan: ............ m ' .m

d. "ebersi-an:

1. )angat bersi-

3. "#rang bersi-

2. *#k#p bersi-

4. Tidak bersi-

2angat ersih:1. tidak ada debu,tidak ada coretan2. tidak ada sarang laba-laba

3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan

langit-langit 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)


urang ersih: ika memenuhi # kriteria.idak ersih: ika memenuhi ! kriteria

e. entilasi:

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

aik: ika luas %entilasi & !' dari luas lantaiatau pakai A dan ber*ungsi

ukup aik: jika luas lubang %entilasi + -!'dari luas lantai


tetapi tidak ber*ungsi0. Pen,a-aaan:

1. Terang

2. "#rang terang


buku


jarak 3' cm

g. "erapi-an:

1. )angat Rapi-

3. "#rang Rapi-

2. *#k#p rapi-

4. Tidak Rapi-

2angat rapih:



3" uku dan berkas tersusun rapih padatempatn0a



ukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria urang rapih: jika memenuhi # kriteria



-. Tempat sampa-:

1. )angat +aik

3. "#rang baik

2. *#k#p +aik

4. Tidak baik

2angat aik: Ada, kondisi baik, dan tertutup

ukup aik: Ada, kondisi baik dan terbuka

urang baik: ada, kondisi tidak baik

.idak baik: tempat sampah rusak atau .idak ada

tempat sampah

!. Kaar Man*i/#

a. "eberadaanatatan:


8


9/17


1. Ada . "amar mandi/6,

2. Tidak ada (obserasi tentang r#ang 8* tidak

dilan#tkan

selanjutn0a

b. Proporsi #mla- 8*/&rinoir ter-adap santri laki5

laki

2angat baik: !:$'

aik: !:'

ukup baik: !:4'

.idak aik: !: ?6' et" ika tidak dipisah, gunakan proporsi

>c/jamban terhadap peserta didik perempuan"

isal: jumlah sis>a laki-laki !'', sis>a perempuan

#'', @ !', maka perbandingan @ dengan

peserta didik adalah !':3'' !:3'

1. )angat baik

3. "#rang baik

2. *#k#p +aik

4. Tidak baik

,. Proporsi #mla- 8* ter-adap santri peremp#an

termas#k 8* #stad2angat baik: !:#

ukup aik: !:3' urang baik: !:$'

.idak aik: !: ?'

1. )angat baik

3. *#k#p baik

2. *#k#p +aik

4. Tidak baik

d. )al#ran/tempat penamp#ngan kotoran

1. +aik

2. Tidak baik

aik: dialirkan ke septik tank

.idak baik: tidak dialirkan ke septik tank

e. "ondisi:

1. )angat +aik

3. "#rang baik

2. *#k#p +aik

4. Tidak baik

2angat aik :1. Dinding (tidak lembab)2. Atap (kuat, tidak bocor)3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)4. Penataan (ruang gerak leluasa)

5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan

lantai minimal 3m)

ukup aik : ika memenuhi empat kriteria

urang baik: ika memenuhi tiga kriteria.idak baik: ika memenuhi dua kriteria

0. "ebersi-an:

1. )angat bersi

3. "#rang bersi-

2. *#k#p bersi-

4. Tidak bersi-

2angat ersih:


#" tidak ada sarang laba-laba3" tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan

langit-langit

$" tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)


urang ersih: ika memenuhi # kriteria .idak ersih: ika memenuhi ! kriteria

g Pen,a-aaan:

1. Terang

2. "#rang terang


buku


jarak 3' cm

-. "erapi-an:

1. )angat Rapi-

3. "#rang Rapi-

2. *#k#p rapi-

4. Tidak Rapi-

2angat rapih:!" kloset bersih dan tera>at

#" >esta*el bersih dan tera>att

3" keran air ber*ungsi

$" alat pembersih tersusun rapih

" saluran air kotor tertutup

4" tempat >udhu dipisah

ukup rapih: jika memenuhi kriteria urang rapih: jika memenuhi $ kriteria

.idak rapih: jika memenuhi 3 kriteria atau tidak

9


10/17



7. %ap#r

a. "eberadaan

1. Ada . r#ang


atatan:

ika tidak ada, langsung ke pertan0aan nomor selanjutn0a

,. &k#ran r#angan: ........... m ' m

d. 9okasi :

1. +aik

3. Tidak baik

2. *#k#p baik

aik :

!" .erlindung dari sumber pencemaran : debu,

asap,serangga dan tikus"

#" .idak berhadapan langsung dengan

@/amar rmandi

ukup baik : ika han0a memenuhi satu criteria

saja

.idak baik: jika tidak memenuhi riteria

e. +ang#nan :

1. )angat baik

3. "#rang baik

2. *#k#p baik

4. Tidak baik

Sangat baik :

!" ebas dari serangga dan tikus#"


11/17


kriteria tidak terpenuhi"

-. Penimpanan ba-an

makanan :

1. )angat baik

2. *#k#p baik

3. "#rang baik

4. Tidak baik

2angat baik :

!" ebas dari serangga dan tikus

#" .empat pen0impanantidak bercampur dengan

bahan kimia berbaha0a/ bahan pestisida"3" Penempatan bahan makanan terpisah dengan

makanan jadi

$" ara pen0impanan tidak menempel pada

lantai, dinding atau langit# dan

memperhatikan suhu pen0impanan"ukup baik : memenuhi 3 kriteria dengan criteria !

dan # harus terpenuhi

urang baik : han0a memenuhi kriteria ! dan #

.idak baik: riteria ! dan # tidak terpenuhi

i Peralatan :

1. )angat baik

3. "#rang baik

2. *#k#p baik

4. Tidak baik

2angat aik:

!" Alat pengolah makanan harus bersih, tidak

retak, tidak luntrur, tidak berkarat"

#" enggunakan lap/ serbet 0ang bersih, tidak

kotor3" Peralatan disimpan dalam rak pen0impanan

ukup aik: ika han0a kriteria no !0ang

terpenuhi

urang aik: ika memenuhi # kriteria tetapi

criteria no ! tidak terpenuhi"

.idak aik: ika han0a memenuhi ! kriteria

. Penaian :

1. )angat baik

3. "#rang baik

2. *#k#p baik

4. Tidak baik

2angat baik jika :

!" @adah pen0ajian harus tertutup, tidakberkarat, bersih dan tara pangan (*ood grade)

#" akanan jadi disajikan tidak boleh lebih dari4 jam"

3" 2etiap jenis makanan disajikan dalam >adahterpisah"

$" 8talase mudah dibersihkan, tidak berkarat,

tidak terbuat dari bahan berbaha0a bercun"

ukup aik: ika memenuhi 3 kriteria dan kriteria

no ! dan # harus terpenuhi"

urang aik: ika han0a memenuhi # kriteria tetapi

criteria no ! dan # tidak terpenuhi

.idak aik: ika han0a memenuhi ! kriteria saja"

k. Penama- makanan:

1. )angat baik

3. "#rang baik

2. *#k#p baik

4. Tidak baik

2angat baik :

!" 2ehat, tidak menderita pen0akit menular dan

pen0akit kulit"

#" 2elalu cuci tangan pakai sabun dan air

mengalir sebelum men0entuh makanandan

setelah dari toilet/>c

3" uku tangan bersih dan pendek, tidakmenggunakan pe>arna kuku"

$" .idak merokok sangat mengolah makanan danminuman"

" enggunakan alat/ peralatan saat menjamahmakanan

4" enggunakan pakaian kerja : celemek, tutupkepala"

6" .idak menggunakan cincin/ gelang berukir

saat mengolah makanan"ukup aik: ika memenuhi 4 kriteria dan kriteria

no !, # dan 3 terpenuhi

11


12/17


urang aik: ika memenuhi kriteria dan criteria!,# dan 3 terpenuhi

.idak aik: ika kriteria !, # dan 3 tidak terpenuhi

l. "ebersi-an:

1. )angat bersi-

3. "#rang bersi-

2. *#k#p bersi-

4. Tidak bersi-

2angat ersih:


#" tidak ada sarang laba-laba3" tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan



urang ersih: ika memenuhi # kriteria .idak

ersih: ika memenuhi ! kriteria

m. entilasi:

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

aik: ika luas %entilasi & !' dari luas lantai


ukup aik: jika luas lubang %entilasi + -!'

dari luas lantai



n. Pen,a-aaan:

1. Terang

2. "#rang terang


buku


jarak 3' cm

o. "erapi-an:

1. )angat Rapi-

3. "#rang Rapi-

2. *#k#p rapi-

4. Tidak Rapi-

2angat rapih:

!" eja dan kursi ditata denga baik

#" Peralatan masak disusun rapi dan pada

tempatn0a

3" Peralatan makan sis>a tersusun rapih padatempatn0a

$" Alat kebersihan kantin seperti pel dan sapu

disimpan baik





p. Tempat sampa-:

1. )angat +aik

3. "#rang baik

2. *#k#p +aik

4. Tidak baik

2angat aik: Ada, kondisi baik, dan tertutup

ukup aik: Ada, kondisi baik dan terbuka urang baik: ada, kondisi tidak baik


tempat sampah

;. Per0us!akaan

a. "eberadaan

1. Ada . r#ang


atatan:


selanjutn0a

b. Posisi

1. )at# tempat tersendiri

2. adi sat# dengan r#ang lain

,. &k#ran r#angan: ........... m ' m

d. "ebersi-an:

1. )angat bersi- 2. *#k#p bersi-

2angat ersih:

!" tidak ada debu,tidak ada coretan#" tidak ada sarang laba-laba


12


13/17


3. "#rang bersi- 4. Tidak bersi-





e. entilasi:

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

aik: ika luas %entilasi & #' dari luas lantaiatau pakai A dan ber*ungsi


luas lantai



0. Pen,a-aaan:

1. Terang

2. "#rang terang


buku


jarak 3' cm

g. "erapi-an:

1. )angat Rapi-

3. "#rang Rapi-

2. *#k#p rapi-

4. Tidak Rapi-

2angat rapih:

!" ebel ditata denga baik #" Peralatan disusun rapi dan pada tempatn0a3" uku dan berkas tersusun rapih pada

tempatn0a







-. Tempat sampa-:

1. )angat +aik

3. "#rang baik

2. *#k#p +aik

4. Tidak baik

2angat aik: Ada, kondisi baik, dan tertutupukup aik: Ada, kondisi baik dan terbuka

urang baik: ada, kondisi tidak baik


tempat sampah

< Te0a! 0ena0ungan sa0a+ seen!ara

a. "eberadaan

1. Ada . "otak

2. Tidak ada (obserasi dilan#tkan

atatan:


selanjutn0a

b. "ondisi:

1. +aik )ekali

3. R#sak

2. +aik

4. R#sak +erat

aik sekali:

!" Dibuat dari batu bata/drum

#" .ertutup aik: dibuat dari batu bat/drum tetapi terbuka

Busak: dibuat dari batu bata/drum dan rusak atau seadan0a

Busak berat: rusak berat dan tidak ber*ungsi

,. "ebersi-an:

1. +ersi- sekali

2. +ersi-

3. "otor

4. "otor )ekali

.. "otak

.. "otak

.. "otak

.. "otak

esih sekali: diangkat langsung setiap hari

ersih: diangkat ketempat pembuangan sampah

akhir di luar sekolah/madrasah setiap # hari

otor: diangkat ketempat pembuangan sampah

akhir di luar sekolah/madrasah setiap 3 hari

otor sekali: diangkat ke tempat pembuangan

sampah akhir di luar sekolah/madrasah &3 hari

atau tidak teratur

13


14/17


d. "erapi-an:

1. )angat rapi-

2. *#k#p Rapi-

3. "#rang Rapi-

4. Tidak Rapi-

.. "otak ....

.... "otak

.. ....... "otak

.......... "otak

Sangat rapih:!" 2ampah organik dan non organik dipisah dan

dibuat label

#" 2ampah dipisah dan diba>a ke tempat

pembuatan komposCukup rapih: 2ampah organik dan non organik

dipisah dan tidak ada label Kurang rapih: 2ampah organik dan non organik

tidak dipisahTidak rapih: 2ampah organik dan non organik

tidak dipisah dan berantakan

=La+an Pekarangan/Peng+i'auan Lingkungan

a. Po-on pened#-

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

aik : Ada, memenuhi *ungsi peneduh, tera>at

ukup baik: Ada, tidak tera>at .idak baik : tidak ada pohon peneduh

b. Peman0ataan pekarangan

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

Baik :Ditanami pohon 0ang produkti*, >arung

hidup dan apotik hidupCukup baik :urang ditanami pohon 0ang

produkti*, >arung hidup dan apotik hidupTidak baik : .idak ditanami pohon 0ang produkti*,

>arung hidup dan apotik hidup

,. )elokan

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

Baik : engalir diseluruh selokan, air tidak

keruh/tidak bau tak sedap dan tidak ada sampah

Cukup baik : engalir diseluruh selokan, air

keruh/bau tidak sedap dan ada sampah

Tidak baik :.idak mengalir diseluruh selokan, air

keruh/bau tidak sedap dan ada sampah

1>. Te0a! #u2i Tangan

a. "eberadaan

4. Ada . Tempat

!. Tidak ada (obserasi tidak dilan#tkan

atatan:


selanjutn0a

b. Pengg#naan air pada tempat ,#,i tangan Sangat Baik : dengan air mengalir (menggunakan ga0ung atau kran)

Cukup Baik: ber%ariasi, denga air mengalir dan

tidak mengalir (lebih ban0ak menggunakan air

mengalir) Kurang baik : ber%ariasi, denga air mengalir dan

tidak mengalir (lebih ban0ak menggunakan air

tidak mengalir)

Tidak baik : tidak dengan air mengalir (tidak ada

ga0ung, menggunakan satu >adah untuk bersama)

1. )angat +aik

2. *#k#p +aik

3. "#rang +aik

4. Tidak baik

,. )ab#n pada tempat ,#,i tangan Sangat Baik : ada sabun di semua tempat cucitangan

Cukup Baik: ada sabun ?' dari jumlah tempat

cuci tangan1. )angat +aik 2. *#k#p +aik

14


15/17


3. "#rang baik 4. Tidak baik Kurang baik : ada sabun + ' dari tempat cucitangan

Tidak baik : tidak ada sabun di semua tempat cuci

tangan

d. "etersediaan Air

1. )angat memadai

3. "#rang memadai

2. *#k#p memadai

4. Tidak memadai

Sangat memadai : mencukupi seluruh keperluan sekolah/madrasah

Cukup memadai : han0a mencukupi sebagian besar

keperluan sekolah/madrasah

Kurang memadai : han0a mencukupi sebagian kecil keperluan sekolah/madrasah

Tidak memadai : sering tidak ada air, digilir/pompa

rusak atau menggunakan air hujan"

0. "ebersi-an tempat

1. )angat bersi-

3. "#rang bersi-

2. *#k#p bersi-

4. Tidak bersi-

2angat bersih: tempat selalu dibersihkan setiaphari

ukup bersih: tempat dibersihkan dua kali sehari

urang bersih: tempat dibersihkan tiga kali dalam seminggu

.idak bersih: tempat dibersihkan lebih dari tiga kali

seminggu

g. )al#ran pemb#angan air limba- 2angat aik: bila dialirkan ke sumur resapan 0angtertutup

ukup aik: dialirkan ke saluran parit umum

urang baik: dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau di luar lingkungan sekolah

.idak baik: dialirkan dengan saluran air ke

sungai/badan air

1. )angat +aik

3. "#rang baik

2. *#k#p +aik

4. Tidak baik

-. arak penamp#ngan air limba- dengan s#mber air

bersi-

1. +aik

2. Tidak baik

aik: bila ? !' m/pam.idak baik: +!' m

i. "#alitas Air

1. +aik

3. Tidak +aik

aik:!" jarak sumber air bersih dan septik tank dan

sumber pencemaran &!' m/ menggunakan

PA

#" air tidak ber>arna

3" air tidak berbau$" air tidak berasa.idak baik: bila salah satu s0arat atau lebih tidak

terpenuhi

11. Buku,uku /Ma'a&a+ !en!ang kese+a!an

a. "etersediaan

)eb#tkan . ?ksemplar

15


16/17


b. "erapi-an penempatan

1. )angat rapi- 2. *#k#p rapi-

3. "#rang rapi- 4. Tidak rapi-

2angat rapih:!" uku tersusun dengan rapi di rak

#" uku dibuat kode dan label

3" uku disusun perjenis dan kelompokC

$" Ada register buku

ukup rapih:ika memenuhi tiga kriteria urang rapih: ika memenuhi dua kriteria

.idak rapih: jika memenuhi satu kriteria

12. Kan!in

a. "eberadaan

1. Ada


b. +ebas ektor

1. )angat +aik

3. "#rang )edang

2. *#k#p baik

4. Tidak baik

!" Lalat,

#" .ikus,

3" ecoa$" ucing

2angat aik: tidak ditemukan keberadaan $

indikator tersebut"

ukup aik: terlihat tanda-tanda keberadaan $

indikator tersebut

urang baik: ditemukan keberadaan !-3 indikator

tersebut .idak baik: ditemukan keberadaan !-$ indikator

tersebut

,. "emasan makanan

1. )angat baik

3. "#rang baik

2. *#k#p baik

4. Tidak baik

2angat baik:

!" emasan bersih#" Ada label/ijin P;/emkes

3" emasan tidak rusak

$" Ada tanggal kadaluarsa

ukup baik: jika memenuhi tiga kriteria

urang baik: jika memenuhi satu kriteria

.idak baik: jika memenuhi satu kriteria

d. "and#ngan gizi

1. )angat baik

3. "#rang baik

2. *#k#p baik

4. Tidak baik

2angat baik:

!" Ada sumber karbohidrat

#" Ada sumber protein3" Ada sumber %itamin$" Ada sumber mineral

ukup baik: jika memenuhi tiga kriteria

urang baik: jika memenuhi satu kriteria

.idak baik: jika memenuhi satu kriteria

e. "and#ngan zat berba-aa .idak ada sama sekali: .idak mengandung atberbaha0a/pe>arna/*ormalin/boraks dll 0angberbaha0a

Ada sedikit: ada sedikit pe>arna sesuai takaran 0ang ditentukan

ukup ban0ak: ada pe>arna/*ormalin/boraks

melebihi takaran 0ang ditentukan an0ak sekali: at berbaha0a 0ang digunakan lebihdari satu macam dan melebihi takaran serta tidak

1. Tidak ada

3. *#k#p banak

2. Ada sedikit

4. +anak sekali

16


17/17


beraturan

0. Pet#gas kantin .. @rang

g. Persaratan kantin

1. )angat memen#-i sarat

2. *#k#p memen#-i sarat

3. "#rang memen#-i sarat

4. Tidak memen#-i sarat

2angat memenuhi s0arat:!" Ada tempat pen0ajian makanan 0ang

tertutp/lemari kaca

#" Ada tempat/meja permanen untuk men0iapkan

makanan

3" Ada tempat cuci tangan dengan air mengalir

dan sabun$" eja dan kursi pengunjung 0ang n0aman

" .ersedia tempat sampah 0ang tertutup

4" arak kantin dengan tempat penampungan

sampah sementara minimal #'m

6" Ada pembuangan air limbah kantin 0ang

tertutp dan mudah diberihkan

ukup memenuhi s0arat: jika memenuhi tujuh

kriteria

urang memenuhi s0arat: jika memenuhi enam

kriteria

.idak memenuhi s0arat: jika memenuhi lima

kriteria

-. Penaian makanan ang di#al

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

aik: semua disajikan dalam tempat tertutup dan

semua makanan terbungkus

uku baik: disajikan di tempat tertutup dan

makanan tidak terbungkus.idak baik: Disajikan di tempat terbuka

13KEGIATAN KEMAS3ARAKATAN

a. "egiatan pengaian/,erama- agama dengan

masarakat sekitar

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

aik : Butin dilaksanakan tiap minggu/bulan

ukup baik : dilaksanakan tetapi jad>al tidak rutin

.idak baik : tidak pernah dilaksanakan

b. otong roong dengan masarakat sekitar

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

aik : Butin dilaksanakan tiap minggu/bulan



,. "erasama pengelolaan sampa- dengan

masarakat sekitar

1. +aik

2. *#k#p baik

3. Tidak baik

aik : Butin dilaksanakan tiap minggu/bulan (ada

ou)



17

Lembar Observasi Penilaian-pontren- 2015

Documents

Transcript of Lembar Observasi Penilaian-pontren- 2015