JL. Brigjend. Katamso No. 07Telp. 0534 3036076 0811571162Ketapang Kalimantan Barat RUMAH SAKIT IBU DAN ANAKPERMATA BUNDA

Nama : Umur : No. Reg : No. RM :Dokter : KEBIDANAN

PEMERIKSAAN AWAL

ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK INTRANATAL

Tanggal masuk pukul Masuk Kamar Bersalin, dariDikirim / diantar olehPemeriksaan pertama di Kamar Bersalin olehSubyektifAlasan masuk ke Kamar Bersalin

Obyektif Pemeriksaan FisikKeadaan Umum :.Kesadaran :Compos MentisTD : mmHg,Nadi : x/m, Pernapasan ; x/m, Suhu : oCBB : kg,Tinggi badan : cmTurgor Kulit : Oedema Kaki : Tangan : Muka : Pemeriksaan ObsterticLeopold I : TFU : cm, Teraba : II : Kanan Teraba Kiri Teraba III: TerabaIV: Masuk Panggul / PAPKontraksi Uterus : Detak Jantung Janin : Pemeriksaan Laboratorium / Tes Diagnostic

Pemeriksaan dalam tgl. Pukul oleh

Disproporsi janin panggulAdaTidak AdaMeragukan

AssesmentDiagnosis :

Masalah :

JL. Brigjend. Katamso No. 07Telp. 0534 3036076 0811571162Ketapang Kalimantan Barat RUMAH SAKIT IBU DAN ANAKPERMATA BUNDA

Kebutuhan :

Potensial Diagnosa :

Potensial Masalah :

Tindakan Segera :

PLANNINGBeritahu Ibu hasil pemeriksaanHadirkan orang yang dianggap penting oleh ibuAjarkan ibu tehnik relaksasi saat hisObservasi TTV, his, dan DJJPantau kemajuan persalinan 4 jam kemudian / jika ada indikasiSiapkan alat dan obat-obatan untuk menolong persalinanObservasi pengeluaran pervaginam dan tanda Kala IIKolaborasi dengan dr. Sp. OG. dalam melaksanakan Kala II dan Kala III