BAB III

PEMBAHASAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis :

2. Keluhan Utama

Klien mengatakan, “pusing dan nyeri pada genital”

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan, “pusing dan nyeri pada genitalia dengan skala

3”

b. Riwayat Kesehatan Terdahulu

persalinan terakhir dipimpin pada jam 12.25 WIB dan bayi keluar

adalah laki-laki pada jam 12.35 menit, jumlah darah 450 cc,

tekanan darah 130/95 mmHg, nadi 89x/ menit, suhu 36o C,

respirasi 24 kali/menit, his teratur, robekan perineum 3 cm x 1 cm

x 1 cm tak beraturan. Jumlah bayi yang dilahirkan 2 orang.

Kondisi kedua bayi:

- Presentasi ubun-ubun kecil, punggung kanan

- Tali pusat berjumlah 2 buah dengan panjang 51 cm dan setiap

tali pusat terdapat 2 arteri serta 1 vena

- Plasenta utuh dengan berat 450 gr

- Terpasang oksigen kanul binasal ½ liter/menit pada kedua bayi

- Keduanya belum mengeluarkan mekonium.

Bayi A

- BBL: 1950 gr

- PB : 47 cm

- APGAR Skor

Menit ke 1 : 4

Menit ke 5 : 8

Bayi B

- BBL : 2070 gr

- PB : 45 cm

- APGAR skor

Menit ke 1 : 4

Menit ke 5 : 6

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak terdapat dalam kasus

d. Riwayat Ginekologi dan Obstetri

1) Riwayat Menstruasi

Tidak terdapat dalam kasus

2) Riwayat Obstetri

Klien mengatakan, “pernah hamil dan 4 kali melahirkan

sebelumnya dengan persalinan spontan”.

Status obstetri : G5P6A0

3) Riwayat Kontrasepsi

Klien mengatakan “Menggunakan alat kontrasepsi suntik

selama 5 tahun dari anak yang terakhir dilahirkan

sebelumnya”.

4. Pola Pemenuhan Aktivitas

a. Pola istirahat

Tidak terdapat dalam kasus

b. Pola Nutrisi

Tidak terdapat dalam kasus

c. Pola aktivitas

Tidak terdapat dalam kasus

d. Pola eliminasi

Tidak terdapat dalam kasus

e. Pola Personal hygiene

Tidak terdapat dalam kasus

5. Hubungan seksual

Tidak terdapat dalam kasus

6. Riwayat Psikososial, spiritual, budaya

Tidak terdapat dalam kasus

7. Pemeriksaan Fisik

- Ibu

a. Keadaan Umum

Orientasi : Baik

Kesadaran: Compos Mentis (E4V5M6)

b. Tanda-tanda Vital

TD : 90/70 mmHg

Nadi : 99 kali/menit

Suhu : 36o C

RR : 24 x/menit

c. Antropometri

Berat badan saat ini : -

Berat badan : -

sebelum hamil

Tinggi badan : -

LLA : -

d. Sistem penglihatan

Anemis pada konjungtiva

e. Sistem pernapasan

Bunyi nafas vesikuler, terpasang oksigen nasal kanul 2 liter.

f. Sistem kardiovaskular

Denyut jantung irreguler, denyut nadi irreguler, bunyi jantung

lub-dub tanpa bunyi tambahan, akral teraba dingin, berkeringat

seluruh tubuh.

g. Sistem pencernaan

Tercium bau mulut, membran mukosa dan mulut kering.

h. Sistem perkemihan

Tidak terdapat dalam kasus

i. Sistem reproduksi

Mamae: areola kedua payudara tampak coklat kehitaman dan

datar, kedua payudara menegang tapi tidak ada sekresi

mamae.

Genitalia: terdapat pembalut yang berisi darah merah segar,

terdapat 4 jahitan pada perineum, tampak edema, anus

utuh, 4 jari pemeriksa masuk pada bagian diatasis

rektus abdominis.

j. Sistem muskuloskeletal

Akral teraba dingin, CRT 2 detik, terpasang infus NaCl 0,9%

sebanyak 20 tetes permenit dan RL sebanyak 16 tetes/menitdi

tangan kanan.

8. Pemeriksaan Penunjang

Tidak terdapat dalam kasus

9. Terapi yang diberikan

Injeksi vitamin K dan Zalf mata pada kedua anaknya.