Geriatic Trauma

Laporan kasusPembimbing: dr.Luhu A. Tapiheru, Sp.S.

Oleh: Asti Sevianti 09310154Amatul Shafi 7111080230Low Back Pain ec. Hernia Nukleus Pulposus

IDENTITASNama: Tn. IUmur: 48tahunJeniskelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Pembinaan Pasar III Bandar SetiaAgama: IslamPekerjaan: Wiraswasta (Pandai besi)Status perkawinan: MenikahTanggalMRS: 31 Maret 2015

ANAMNESA

Keluhan utama: Nyeri pinggang, Keluhan Tambahan: BAK tidak lancar, demam (+)Riwayat penyakit sekarangOs datang ke RSHM dibawa oleh isterinya dengan keluhan nyeri pinggang, dirasakan pasien 3 hari SMRS. Os mengaku nyeri tersebut bertambah berat pada saat duduk, dan berdiri. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke paha belakang, betis, punggung . Nyeri dirasakan berkurang saat berbaring. Keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan 1 tahun, tetapi hilang timbul karena os mengonsumsi jamu-jamuan. Penderita juga mengeluh demam dan nafsu makan berkurang. BAB (+) dan BAK (+) tidak lancar. Riwayat penyakit terdahulu: tidak ada disangkal.Riwayat penyakit pada keluargaRiwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.Riwayat penyakit lain di keluarga tidak ada.Riwayat penggunaan Obat: jamu-jamu dan minuman penambah energi.

ANAMNESA TRAKTUSTraktus Sirkulatorius: Dalam batas normalTraktus Respiratorius: Sesak (+), TB lama aktifTraktus Urogenitalis: Dalam batas normalPenyakit Terdahulu dan Kecelakaan: tidak ada, disangkalIntoksikasi dan Obat-obatan: tidak ada, disangkalANAMNESA KELUARGAFaktor Herediter: tidak ada, disangkalFaktor Familier: tidak ada, disangkalLain-lain: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKVITAL SIGNTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 88 x/iFrekuensi Nafas: 28 x/iTemperatur: 38 oCKulit dan Selaput Lendir: Dalam batas normalKelenjar Getah Bening: Dalam batas normalPersendian: ROM sendi panggul menurun

RONGGA DADA DAN ABDOMEN DadaInspeksi: simetris kanan = kiriPalpasi: stem fremitus kanan = kiriPerkusi: sonor di kedua lapangan paruAuskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

GENITALIAToucher: Tidak dilakukan pemeriksaanAbdomenInspeksi: simetris, datarPalpasi: supple, nyeri tekan (-), Perkusi: timpaniAuskultasi: peristaltik (+) normalKEPALA DAN LEHERBentuk dan Posisi: medialPergerakan: dalam batas normalKelainan Panca Indera: tidak adaRongga mulut dan Gigi: dalam batas normalKelenjar Parotis: dalam batas normalDesah : tidak adaDan lain-lain: tidak adaSTATUS NEUROLOGIKRANIUMBentuk: bulat lonjongFontanella: tertutup, kerasPalpasi: pulsasi A. Karotis terabaPerkusi: dalam batas normalAuskultasi: desah (-)Transiluminasi: tidak dilakukan pemeriksaanPERANGSANGAN MENINGEALKaku Kuduk: -Tanda Kernig: -Tanda Lasegue: -Tanda Brudzinski I: -Tanda Brudzinski II: -

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIALMuntah: -Sakit Kepala: -Kejang: -

N. KRANIALISNI : NormosmiaNII,III : RC +/+ pupil isokor, 3 mmNIII,IV,VI : gerak bola mata NNV : buka/tutup mulut (+)NVII: sudut mulut simetrisNVIII: pendengaran baikNIX,X : uvula medialNXI: angkat bahu (+)NXII : lidah medial

Kekuatan motorikESD: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5EID: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 ESS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 EIS: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Refleks FisiologisKaKiB/T: +/++/+APR/KPR: +/++/+Refleks PatologisH/T: -/--/-Babinski:--DIAGNOSISDIAGNOSA FUNGSIONAL: Low Back Pain (LBP)DIAGNOSA ETIOLOGIK: Hernia Nucleus PulposusDIAGNOSA ANATOMIK: Nucleus Pulposus vertebrae lumbal 3-4DIAGNOSA KERJA: LBP ec. Hernia Nucleus Pulposus

LOW BACK PAIN

DEFINISILow Back Pain merupakan nyeri pada daerah punggung antara sudut bawah costae sampai lumbosakral. dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.

ETIOLOGI & FAKTOR RESIKOProses degeneratifPenyakit InflamasiOsteoporotikKelainan KongenitalGangguan SirkulatorikTumorToksikInfeksiProblem Psikoneurotik

Faktor resiko terjadinya nyeri punggung bawah berdasarkan data epidemiologik menurut PERDOSSI :Bertambahnya usiaKebugaran yang burukKondisi kesehatan yang burukMasalah psikologik dan psikososialMerokokKecanduan obatNyeri kepalaSkoliosis mayor (kurva > 80o)Faktor fisik yang berhubungan dengan pekerjaan

KLASIFIKASIAsal dan Sifat Nyeri PinggangNyeri punggung lokalIritasi pada radiksNyeri acuan somatikNyeri acuan (referred pain)Nyeri karena iskemiaNyeri psikogenik

PATOFISIOLOGINyeri neuropatik pada pasien LBP: penekanan/jeratan radiks (HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkakan artikulasio/jaringan sekitar, fraktur mikro, penekanan tumor dsb) Iritasi serabut saraf menyebabkan: 1. Penekanan hanya terjadi pd selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang distribusi saraf dan bertambah bila peregangan serabut saraf2. Penekanan serabut saraf perubahan molekuler aktivitas SSA abnormal dengan timbulnya aktivitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor),akumulasi saluran ion Na dan saluran lain di daerah lesi gangguan keseimbangan neuron sensorikPenumpukan saluran ion Na & saluran ion timbul mechano-hot-spot yg sangat peka rangsang makanis & temperatur (mekanikal & termal hiperalgesia Aktivitas ektopik timbul nyeri neuropatik spontan: parestesia, disestesia, nyeri seperti kesetrum listrik dsb

MANIFESTASI KLINISLBP akibat sikap yang salahSering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas.Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enakLordosis yang menonjolTidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendonFoto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.2

lanjutanPada Herniasi Diskus LumbalNyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin.Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.lanjutanLBP pada SpondilosisKompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisisDapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkenaDapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleksTerjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalisKauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal.lanjutanLBP pada Spondilitis TuberkulosisTerdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringa malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat.Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat abses dingin)Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan kifosis)Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra.Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.

lanjutanLBP pada Spondilitis AnkilopoetikaBiasanya dirasakan pada usia 20 tahun.Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal.Laju endap darah meninggi.Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.lanjutanLBP Fraktur spina (fraktur kompresi)Riwayat trauma(+), osteoporosis, nyeri terlokalisir pada spinaLBP Batu ginjalNyeri flank area yg kolik ke arah groin, hematuria, Tdk dpt mnemukan posisi yg nyaman

DIAGNOSAChecklist Anamnesa pada Kasus LBPAkut atau mendadakBertahap atau kronisTrauma langsungTrauma tidak langsungGangguan tidurDisertai nyeri pada tungkaiDisertai nyeri menjalar ke tungkaiNyeri diperberat oleh batuk/bersinRiwayat tuberkulosisRiwayat keganasan/operasi tumorRiwayat kencing batuRiwayat klaudikasio intermitenGangguan menstruasiGangguan libidoSikap duduk/bekerja yang salahBekerja dengan mengejan kuatPerasaan cemas atau gelisahRiwayat demam atau panasRiwayat gangguan kencing/BABRasa kesemutan pada tungkaiPemeriksaan fisikInspeksiEvaluasi gait, posisi berdiri dan postur tubuh.Evaluasi kemampuan pasien untuk fleksi, hiperekstensi, rotasi, dan kemiringan spinal.Evaluasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, angulasi, pelvis asimetri, muskulatur paravertebral, posisi tungkai abnormal.Observasi punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak.Observasi adanya gerakan tidak wajar atau terbatas.Ada atau tidak atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna kulitPalpasi dan perkusiLakukan palpasi pada daerah yang paling ringan rasa nyerinya dahulu kemudian menuju daerah yang paling terasa nyeri.PEMERIKSAAN NEUROLOGISPemeriksaan SensorikBila nyeri punggung bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan MotorikDengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.Pemeriksaan ReflekReflek tendon akan menurun atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang.

TES PROVOKASIPemeriksaan PenunjangPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding. Pemeriksaan RadiologiFoto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space. Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus. Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus (Harsono, 2006).

PENATALAKSAAN

Pemilihan Pemberian Analgetik 0: Tidak nyeri1 3 : mild pain4 7 : moderate pain> 7 : severe pain

EDUKASI

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

DEFINISIHernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan yang berada diatara ruas tulang belakang biasa disebut nucleus pulposus mengalami kompresi di bagian posterior atau lateral, kompresi tersebut menyebabkan nucleus pulposus pecah sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan iritasi dan penekanan radiks saraf sehingga di daerah iritasi terasa nyeri yang menjalar (Benjamin, 2011).

Gradasi HNPDegenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion. Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. Sequestration : nukleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal

Manifestasi klinisHNP postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. HNP postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. N. Ischiadicus menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan di belakang lututterbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar sepanjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.DIAGNOSISPada anamnesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah berat apabila duduk, membungkuk, batuk, bersin atau kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan dari intradiscal.Pemeriksaan Fisik sama seperti pemeriksaan pada LBPPemeriksaan Gold standard menggunakan Magnetic resonance imaging karena dengan pemeriksaan tersebut dapat didiagnosis terjadinya kompresi pada tulang belakang (Windsor, 2012)

PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa: FisioterapiDiatermi: Pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam. Misalnya pada HNP dan trauma mekanik akut.Pemijatan, ultrasound.Traksi pelvis: untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosisMedikamentosa: Analgetika, Kortikosteroid, Anti-inflamasi non steroid, Anti depresan trisiklik, Obat penenang minor Pembedahan : microdiscectomy dan laminotomy.