Slide 1

1LAPORAN KASUSLOW BACK PAINOleh:Indah MeutiaCut Nesti Putri Warnida

Pembimbing: dr. Abd. Muis, Sp.S

Kepaniteraan Ilmu Penyakit SARAFRumah sakit umum daerah ACEH TIMURFakultas kedokteran universitas abulyatama

Identitas PasienNama: Sadian DaudJenis Kelamin: PerempuanUmur: 69 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama: IslamStatus Pernikahan: Sudah menikahSuku : AcehAlamat: Idi Rayeuk

AnamnesisKeluhan Utama : Nyeri PinggangTelaah :Pasien datang ke RSUD Idi Aceh Timur dengan keluhan nyeri pinggang, hal ini pasien rasakan rasakan sejak 6 bulan yang lalu dan memberat 1 bulan terakhir, nyeri pinggang terasa saat melakukan aktivitas, relemahan anggota gerak tidak ada, riwayat sakit kepala hebat tidak ada, Riwayat mendapat penyinaran tidak ada, riwayat penurunan berat badan tidak ada demam (-), mual (-), muntah (-), pening (-). Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.

Riwayat PenyakitRiwayat Penyakit Dahulu :Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnyaRiwayat terjatuh tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang ssama seperti os.

Status GeneralisKeadaan umum: sedangKesadaran : komposmentis kooperatifTekanan darah: 140/70 mmHgNadi: 74 x / menitNafas: 20x/menitSuhu: 36,8oC

Pemeriksaan FisikMataInspeksi : enoftalmus (-)/(-), eksoftalmus(-)/(-), nistagmus (-)/(-), ptosis (-)/(-), lagoftalmus (-)/(-), edema palpebra (-)/(-),,Konjungtiva Anemis(+)/(+), Sklera Ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-).Telinga, Hidung, Tenggorokan Hidung : Inspeksi : Deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-).Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-), etmoidalis(-)/(-), frontalis(-)/(-).

Telinga : Inspeksi Aurikula dekstra : Preaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa (-), scar (-)Aurikuler : normotia, hiperemis (-), cauli flower (-), pseudokista (-)Postaurikuler : hiperemis (-), abses (-), massa (-), scar (-)Liang telinga : lapang, serumen (-) Ottorhea (-)

Tenggorokan dan Rongga mulut : Lidah : pergerakan simetris, massa (-)Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-)Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-), membran (-)/(-)Dinding anterior faring licin, hiperemis (-)Dinding posterior faring licin, hiperemis (-), Post nasal drip (-)Pursed lips breathing(-), karies gigi (-), Kandidiasis oral (-)

LeherInspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-), tumor (-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak perbesaran KGBPalpasi : pulsasi arteri carotis normal, perbesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea ditengah, KGB tidak teraba membesarAuskultasi : bruit (-),Tekanan vena jugularis tidak meningkat

Thorak:Paru:Inspeksi:simetris kiri dan kananPalpasi: fremitus normal kiri sama dengan kananPerkusi:sonorAuskultasi:vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)Jantung:Inspeksi:iktus tidak terlihatPalpasi:iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi:batas-batas jantung dalam batas normalAuskultasi:irama teratur, bising (-)Abdomen:Inspeksi:Tidak tampak membuncitPalpasi:Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)Perkusi:TimpaniAuskultasi:Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :Inspeksi:Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)Palpasi:Nyeri tekan (-)

Status NeurologisGCS 15 : E4 M6 V5Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-)- Brudzinsky I (-)- Brudzinsky II (-)- Kernig (-)Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-)- sakit kepala progresif (-)

Nervus Kranialis- N I:penciuman baik- N II:reflek cahaya +/+- N III, IV, VI:pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah- N V:bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan- N VII:bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris- N VIII:fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada- N IX, X:arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasaan 1/3 lidah baik- N XI:bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan- N XII:lidah deviasi ke kanan

Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Tungkai kanan : Laseque (+/-), Cross Laseque (+/-), Sensorik- Eksteroseptif: rasa raba, tekan dan nyeri baik- Proprioseptif: rasa getar dan posisi sendi baikFungsi otonom : BAK dan BAB normal

Reflek fisiologis : Reflek biceps +/+,Reflek triceps +/+,Reflek KPR +/+, Reflek APR +/+

Reflek patologis :Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky -/-Refleks chaddock -/-Refleks oppenheim -/-Reflex gordon -/-

Resume Pasien datang ke RSUD Idi Aceh Timur dengan keluhan nyeri pinggang, hal ini pasien rasakan rasakan sejak 6 bulan yang lalu dan memberat 1 bulan terakhir, nyeri pinggang terasa saat melakukan aktivitas, relemahan anggota gerak tidak ada, riwayat sakit kepala hebat tidak ada, Riwayat mendapat penyinaran tidak ada, riwayat penurunan berat badan tidak ada demam (-), mual (-), muntah (-), pening (-). Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 140/70 mmHg baik pada lengan kanan maupun kiri, frekuensi nadi 74 x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit, suhu 36,0C, kesadaran kompos mentis. Tes laseg +/-, tes patrick -/-, tes patrick kontrapatrick -/-

DiagnosisDiagnosis Klinis:LBP ec Spondilolistesis Lumbali posterior grade I

Diagnosis Topik:Nervus Spinalis

Diagnosis Etiologi:Spondilolistesis Lumbali posterior grade I

Diagnosa kerja : LBP ec Spondilolistesis Lumbali posterior grade I

PenatalaksanaanUmum : Bed restDiet MIIKhusus :Nnatrium Diclofenak 4 x 500 mgRanitidin 2 x 150 mg Amitripilin 1 x 1/2Neurodex 1 x 1 tablet

- SEKIAN -TERIMA KASIH