FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jalan Terusan Arjuna no.6 Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Sabtu, 30 Mei 2015

SMF PENYAKIT THTRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Megala a/p Bala Krishnan Tanda Tangan

NIM : 11-2014-246

Periode : 13 Juli-15 Augustus 2015

...............................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Fitriah Shebubakar, Sp.THT

...............................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 23 tahun Agama : Islam

Pekerjaan :Tidak bekerja Pendidikan : SMA

Alamat : Tg.Priok Status Menikah: Belum menikah

ANAMNESA

Diambil Secara : autoanamnesa

Pada Tanggal : 24 Juli 2015 Jam : 11.00 WIB

Keluhan Utama : Suara serak sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan : Batuk

Riwayat Perjalanan Penyakit (RPS) :

Satu minggu SMRS, OS mengeluh suara serak. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan.

Batuk kering tidak disertai sekret dan darah. Pasien tidak ada rasa mengganjal di leher. Pasien

tidak mengeluh nyeri atau kesulitan menelan. Pasien menyangkal penggunaan suara yang

salah dan berlebihan seperti sering berteriak-teriak atau berbicara keras OS sedang tidak pilek

dan tidak ada nyeri tenggorokan. Riwayat alergi, riwayat demam dan rasa pusing berputar

disangkal. Pasien menyangkal kebiasaan merokok dan alkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien pernah dirawat pada tahn 2013 karena demam tifoid

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, maag dan alergi obat.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TTV :

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- Suhu : 37oC

- Pernapasan : 18x/menit

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax : tidak dilakukan

Abdomen : tidak dilakukan

Ekstremitas : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN THT

TELINGA

KANAN KIRI

Bentuk Daun Telinga Bentuk normal Bentuk normal

Kelainan kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Radang, Tumor Tidak ada radang, tumor Tidak ada radang, tumor

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Penarikan daun telinga Tidak ada Tidak ada

Kelainan

pre-,infra-,retroaurikular

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Region Mastoid Tidak ada nyeri tekan, tidak

edema, tidak hiperemis

Tidak ada nyeri tekan, tidak

edema, tidak hiperemis

Liang telinga Tampak lapang, serumen

(-), hiperemis (-),edema (-),

corpus alienum (-)

Tampak lapang,serumen

(-), hiperemis (-),edema(-),

corpus alienum (-)

Membran tympani Tidak ada perforasi, refleks

cahaya (+)

Terdapat perforasi, refleks

cahaya (+).

TES PENALA

KANAN KIRI

Rinne + +

Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Penala yang dipakai 512 Hz 512 Hz

Kesan: telinga kanan dan kiri dalam batas normal

HIDUNG

- Bentuk : Normal, simetris kanan kiri

- Tanda peradangan : tidak ada

- Daerah sinus Frontalis dan Maxillaris : Tidak ada nyeri tekan

- Vestibulum : Normal

- Cavum nasi : Tampak lapang, tidak ada sekret

- Konka inferior kanan / kiri : Tidak hipertrofi, warna merah muda

- Meatus nasi inferior : Tidak ada sekret

- Konka medius kanan / kiri : Tidak hipertrofi

- Septum nasi : Tidak ada deviasi

RHINOPHARYNX

Koana : Tidak dilakukan

Septum nasi posterior : Tidak dilakukan

Muara tuba eustachius : Tidak dilakukan

Torus tubarius : Tidak dilakukan

Post nasal drip : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI

- Sinus Frontalis kanan : tidak dilakukan

- Sinus Frontalis kiri : tidak dilakukan

- Sinus Maxillaris kanan : tidak dilakukan

- Sinus Maxillaris kiri : tidak dilakukan

TENGGOROK

PHARYNX

Pemeriksaan Fisik

- Dinding pharynx : Tidak hiperemis, tidak ada post nasal drip

- Arcus pharynx : simetris

- Uvula : letak ditengah, edema -

- Tonsil : T1-T1 tenang

- Gigi geligi : Tidak ada gigi lubang

LARYNX

- Epiglotis : Dalam batas normal

- Plica aryepiglotis : Dalam batas normal

- Arytenoids : Dalam batas normal

- Ventricular band : Kanan normal, kiri hiperemis

- Pita suara : Kanan normal, kiri hiperemis

- Rima glotis : Terbuka

- Cincin trachea : Dalam batas normal

- Sinus piriformis : Dalam batas normal

RESUME

Dari anamnesa didapat keluhan :

Seorang laki-laki berusia 23 tahun datang dengan suara serak sejak 1 minggu. Pasien juga

mengeluh batuk sejak 1 bulan. Batuk kering tidak disertai sekret dan darah. Pasien tidak ada

rasa mengganjal di leher. Pasien tidak mengeluh nyeri atau kesulitan menelan.

Dari pemeriksaan didapatkan pada :

Telinga

Kanan : dalam batas normal

Kiri : dalam batas normal

Hidung

Tidak ditemukan adanya kelainan di hidung

Tenggorok

Pita suara kanan:normal, Kiri: Hiperemis

WORKING DIAGNOSIS (WD/)

Laringitis Akut

Dasar diagnosis : dari anamnesis didapatkan bahwa OS ada keluhan suara serak sejak 1

minggu disertai batuk kering sejak 1 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hiperemis

pada pita suara kiri.

DIAGNOSIS BANDING (DD/)

Laringitis refluks

Spasmodic Dysphonia

PENATALAKSANAAN

Kortikosteroid

R/ Metilprednisolon 4mg tab No X

S 3 dd 1 tab

ANJURAN

1. Istirahat suara

2. Jangan merokok, dan hindari asap rokok

3. Minum banyak air

4. Hindari alkohol dan kaffein

5. Hindari berdehem