STATUS PENDERITA NEUROLOGI

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASINama: Tn. AUmur: 60 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jalan Tembok Baru No.332Agama: IslamMRS Tanggal: 17 Juni 2015

ANAMNESAPenderita di rawat di bangsal penyakit saraf RSUD BARI karena kesulitan berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan dan tungkai kiri secara tiba-tiba.Sejak 1 hari SMRS saat penderita sedang berjalan tiba-tiba mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita tidak mengeluh sakit kepala, mual tidak ada, muntah tidak ada, kejang tidak ada, dan tidak ada gangguan pada sisi yang lemah. Pada saaat serangan, penderita tidak mengeluh jantung berdebar-debar dan tidak sesak nafas. Kelemahan pada pada lengan dan tungkai kiri sama berat. Sehari-hari penderita mengguanakan tangan kiri. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan, maupu isyarat. Mulut mengot ada, bicara pelo ada. Riwayat Hipertensi ada 2 tahun tidak terkontrol. Riwayat DM tidak ada. Riwayat Kelainan jantung tidak ada.Keluhan ini diderita untuk yang ketiga kali. Pertama kali terjadi kelemahan pada lengan dan tungkai kanan kurang lebih 5 tahun yang lalu. Kedua kali terjadi kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tetapi os lupa kapan kejadiannya.

PEMERIKSAAN FISIK (30 Maret 2013)STATUS PRAESENSStatus Internus Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5)Suhu Badan: 35,8CJantung: S1 d& S2 Normal, murmur (-), gallop (-)Nadi: 80 x/mParu-paru: vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Pernapasan: 20 x/mHepar: tidak terabaTD : 170/100 mmHgLien: tidak terabaAnggota Gerak: lihat status neurologikusGenitalia: tidak diperiksa

Status PsikiatrikusSikap: kooperatifEkspresi Muka: SesuaiPerhatian: adaKontak Psikis: ada

Status NeurologikusKEPALABentuk: brachiocephaliUkuran : normocephaliSimetris: simetris

LEHERSikap: lurusDeformitas: tidak adaTorticolis: tidak adaTumor: tidak adaKaku kuduk: tidak adaPembuluh darah: tidak ada kelaianan

SYARAF-SYARAF OTAKN. OlfaktoriusKananKiriPenciumantidak ada kelainantidak ada kelainanAnosmiatidak adatidak adaHyposmiatidak adatidak adaParosmiatidak adatidak ada

N.OpticusKananKiriVisustidak ada kelainantidak ada kelainan

Campus visi

Anopsiatidak adatidak ada Hemianopsiatidak adatidak ada

Fundus Oculi Papil edematidak diperiksatidak diperiksa Papil atrofitidak diperiksatidak diperiksa Perdarahan retinatidak diperiksatidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan AbducensKananKiriDiplopiatidak adatidak adaCelah matasimetrissimetrisPtosistidak adatidak adaSikap bola mata Strabismustidak adatidak ada Exophtalmustidak adatidak ada Enophtalmustidak adatidak ada Deviation conjugaetidak adatidak adaGerakan bola matatidak ada tahanan kesegala arahPupil Bentuknyabulatbulat Besanya 3 mm 3 mm Isokori/anisokorisokor Midriasis/miosistidak adatidak ada Refleks cahaya- Langsungadaada- Konsensuiladaada- Akomodasiadaada Argyl Robertsontidak adatidak ada

N.TrigeminusKananKiriMotorik Menggigitkuatkuat Trismustidak ada Refleks korneabaik baik Sensorik Dahinormalnormal Pipinormalnormal Dagunormalnormal

N.FacialisKananKiriMotorikMengerutkan dahi simetrisMenutup matalagophtalmus tidak adalagophtalmus tidak adaMenunjukkan gigitidak ada kelainantidak ada kelainanLipatan nasolabialistidak ada kelainantidak ada kelainanBentuk Muka Istirahatsimetris Berbicara/bersiulPeloSensorik2/3 depan lidahtidak diperiksaOtonom Salivasinormal Lakrimasinormal Chvosteks signtidak ada

N. CochlearisKananKiriSuara bisikanterdengarterdengarDetik arlojiterdengarterdengarTes Webertidak dilakukantidak dilakukanTes Rinnetidak dilakukantidak dilakukan

N. Glossopharingeus dan N. VagusKananKiriArcus pharingeus simetrisUvuladi tengahGangguan menelantidak adaSuara serak/sengautidak adaDenyut jantungRegulerRefleks Muntahtidak dilakukan Batuktidak dilakukan Okulokardiaktidak dilakukan Sinus karotikustidak dilakukan Sensorik 1/3 belakang lidahtidak diperiksa

N. AccessoriusKananKiriMengangkat bahukuatkuatMemutar kepalatidak ada hambatan

N. HypoglossusKananKiriMengulur lidahdeviasi kekiriFasikulasitidak adaAtrofi papiltidak adaDisartriatidak ada

FUNGSI MOTORIKLENGANKananKiriGerakancukupkurangKekuatan5 3TonusnormalLebih KenyalRefleks fisiologis Bicepsnormal Tricepsnormal Radiusnormal UlnanormalRefleks patologis Hoffman TtromnernegatifnegatifTrofikeutrofi

TUNGKAIKananKiriGerakancukupkurangKekuatan5 3TonusnormalnormalKlonus Pahatidak adatidak ada Kakitidak adatidak adaRefleks fisiologis K P Rnormalnormal A P RnormalnormalRefleks patologis Babinskytidak adatidak ada Chaddocktidak adatidak ada Oppenheimtidak adatidak ada Gordontidak adatidak ada Schaeffertidak adatidak ada Rossolimotidak adatidak ada Mendel Bechterewtidak adatidak adaRefleks kulit perut Atasnormalnormal Tengahnormalnormal BawahnormalnormalTrofik eutrofi

SENSORIKTidak ada kelainan

GAMBAR

Keterangan : tidak ada kelainan fungsi motorik dan sensorik

FUNGSI VEGETATIFMiksi: tidak ada kelainanDefekasi: tidak ada kelainanEreksi: tidak diperiksaKOLUMNA VERTEBRALISKyphosis: tidak adaLordosis: tidak adaGibbus: tidak adaDeformitas: tidak adaTumor: tidak adaMeningocele: tidak adaHematoma: tidak adaNyeri ketok: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEALKananKiriKaku kuduk tidak adaKernigSigntidak adatidak adaLasseque Signtidak adatidak adaBrudzinsky NeckSign tidak ada Cheek Signtidak ada Symphisis Sign tidak ada Leg I tidak adatidak ada Leg II tidak adatidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGANGait Ataxia:belum dapat dinilai Hemiplegic:belum dapat dinilai Scissor:belum dapat dinilai Propulsion:belum dapat dinilai Histeric:belum dapat dinilai Limping:belum dapat dinilai Steppage:belum dapat dinilai Astasia-abasia:belum dapat dinilaiKeseimbangan Romberg:belum dapat dinilai Dysmetri:belum dapat dinilaiJari-jari:belum dapat dinilaiJari-hidung:belum dapat dinilaiTumit-tumit:belum dapat dinilaiDysdiadochokinesis:belum dapat dinilaiTrunk ataxia:belum dapat dinilaiLimb ataxia:belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMALTremor: tidak adaChorea: tidak adaAthetosis: tidak adaBallismus: tidak adaDystoni: tidak adaMyocloni: tidak ada

FUNGSI LUHURAfasia motorik: tidak adaAfasia sensorik: tidak adaApraksia: tidak adaAgrafia: tidak adaAlexia: tidak adaAfasia nominal: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium1. DarahPemeriksaanhasilsatuannilai normal

Hb11,8g/dl14 16

Leukosit7.200/ul5000 - 10000

Trombosit323.000/ul150.000 - 400.000

Hematokrit 35%40 48

Hitung jenisBasofilEosinofilBatangSegmenLimfositMonosit02468206%%%%%%0 - 11 - 32 - 650 - 7020 - 402 8

Glukosa Sewaktu99mg/dl< 180

Ureum18mg/dl8 - 25

Kreatinin1,0mg/dl0,6 1,3

Uric Acid 4,1mg/dl2,4 5,7

Trigliserid81mg/dl 30 menit

Terjadi saat aktifitas- Terjadi saat aktivitas

Didahului sakit kepala, mual danmuntah- Tanpa didahului sakit kepala, tanpa disertai muntah dan mual

Riwayat hipertensi- ada riwayat hipertensi

*Jadi kemungkinan etiologi hemoragia serebri dapat disingkirkan.

2. Emboli serebri, gejalanya:Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - tidak terjadi penurunan kesadaran> 30 menit

- Ada artrial fibrilasi - Tidak ada atrial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas - Tidak Terjadi saat istirahat

*Jadi kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan.

3. Trombosis serebri, gejalanya:Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran- Tidak terjadi kehilangan kesadaran

- Terjadi saat bangun tidurTerjadi saat istirahat- Tidak Terjadi saat bangun tidurTerjadi saat istirahat

*Jadi kemungkinan etiologi trombosis serebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan: Diagnosis etiologi: Trombosis serebri

DISKUSIA. Diagnosis Topik :Lesi di capsula interna hemisperium sinistra B. Diagnosis banding Etiologi: Trombosis serebri

LEMBAR FOLLOW UPTanggal 18-6-2015Keluhan : Tidak ada keluhanSt. generalisGCS: 15 (E:4, M:6, V:5)TD: 150/90 mmHgN: 78 x/menitT: 36,50CRR: 20 x/menitSt. NeurologisNn. Cranialis : Nn.XII lidah deviasi ke kiriF. MotorikLKALKITKATKI

GerakanCukupKurangCukupKurang

Kekuatan5353

TonusNKenyalNKenyal

Klonus--

R. fisiologisNN

R. patologis----

F. sensorikNNNN

F. vegetative : T.A.KF. Luhur : T.A.KGerakan Abnormal : T.A.KGRM : Tidak ditemukanDK: Hemiparese Sinistra tipe spastik + Parese Nn.VII sinistra tipe sentral + Parese Nn.XII sinistra tipe sentralDT: Capsula Interna Hemsiperium dextraDE: Trombosis cerebri Terapi : Perawatan Bed rest Diet nasi biasa Medikamentosa IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Inj. Citicolin 2x1 500 mg Inj. Ranitidine 2x1 amp Neurodex 1x1 tab Amlodipin tab 1x5 mg Aspilet 1 x 80 mgTanggal 19-6-2015Keluhan : Badan terasa panasSt. generalisGCS: 15 (E:4, M:6, V:5)TD: 170/90 mmHgN: 74 x/menitT: 36,70CRR: 20 x/menitSt. NeurologisNn. Cranialis : Nn.XII lidah deviasi ke kiriF. MotorikLKALKITKATKI

GerakanCukupKurangCukupKurang

Kekuatan5353

TonusNKenyalNKenyal

Klonus--

R. fisiologisNN

R. patologis----

F. sensorikNNNN

F. vegetative : T.A.KF. Luhur : T.A.KGerakan Abnormal : T.A.KGRM : Tidak ditemukanDK: Hemiparese Sinistra tipe spastik + Parese Nn.VII sinistra tipe sentral + Parese Nn.XII sinistra tipe sentralDT: Capsula Interna Hemsiperium dextraDE: Trombosis cerebri

Terapi : Perawatan Bed rest Diet nasi biasa Medikamentosa IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Inj. Citicolin 2x1 500 mg Inj. Ranitidine 2x1 amp Neurodex 1x1 tab Amlodipin tab 1x5 mg Aspilet 1 x 80 mgTanggal 20-6-2015Keluhan : Badan terasa panasSt. generalisGCS: 15 (E:4, M:6, V:5)TD: 160/90 mmHgN: 84 x/menitT: 36,30CRR: 18 x/menitSt. NeurologisNn. Cranialis : Nn.XII lidah deviasi ke kiriF. MotorikLKALKITKATKI

GerakanCukupKurangCukupKurang

Kekuatan5353

TonusNKenyalNKenyal

Klonus--

R. fisiologisNN

R. patologis----

F. sensorikNNNN

F. vegetative : T.A.KF. Luhur : T.A.KGerakan Abnormal : T.A.KGRM : Tidak ditemukanDK: Hemiparese Sinistra tipe spastik + Parese Nn.VII sinistra tipe sentral + Parese Nn.XII sinistra tipe sentralDT: Capsula Interna Hemsiperium dextraDE: Trombosis cerebri

Terapi : Perawatan Bed rest Diet nasi biasa Medikamentosa IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt Inj. Citicolin 2x1 500 mg Inj. Ranitidine 2x1 amp Neurodex 1x1 tab Amlodipin tab 1x5 mg Aspilet 1 x 80 mg

16