IDENTITASNama

: Ny. A

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Alamat

: PringapusPekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Masuk RS: 24 April 2015

No. CM: 022107

ANAMNESIS

Diperoleh dari autoanamnesis pasien pada tanggal 24 April 2015.

KELUHAN UTAMA

Bahu kiri sulit digerakan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSebulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pada bahu kanan terutama saat malam hari atau saat udara dingin. Lalu nyeri hilang dengan sendirinya tanpa pengobatan. Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa bahu dan lengan atas kiri nyeri senut-senut saat malam hari sehingga pasien sulit untuk tertidur. Nyeri yang dikeluhkan menetap. Nyeri mulai dirasakan dari pundak ke siku kiri. Nyeri yang dirasakan pasien berdasarkan skala nyeri 1-10 yang dirasakan pasien adalah diangka 5. Pasien tidak mengeluhkan adanya kesemutan dan tebal pada bahu dan lengan atas kiri. Pasien mengaku belum melakukan pengobatan baik mengkonsumsi obat, jamu ataupun pemijitan pada bahu dan lengan kiri.Hari masuk rumah sakit nyeri tidak membaik pasien mengeluhkan bahu terasa kaku dan tidak bisa digerakkan tiba tiba setelah bangun tidur pada pagi hari. Nyeri yang dirasakan menjalar dari pundak sampai ke siku kiri. Nyeri yang dirasakan terus menerus, berdenyut dan seperti ditekan. Nyeri yang dirasakan bila dalam skala nyeri 1-10 adalah diangka 7. Nyeri yang dirasakan seperti tertimpa barang dan akan bertambah berat jika posisi bahu diturunkan dan kepala ditundukan kebawah, sehingga ketika penderita mengenakan dan mengancingkan pakaian dengan kepala posisi menunduk harus dibantu oleh suaminya. Nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas pasien dan membuat tidak nyaman sehingga pasien dibawa ke RSUD Ambarawa. BAK dan BAB pasien dalam batas normal tidak ada keluhan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penderita baru pertama kali seperti ini Riwayat trauma atau operasi pada sendi bahu disangkal oleh pasien.

Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat memiliki hipertensi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal

: tidak ada keluhan

Sistem Kardiovakuler

: tidak ada keluhanSistem Respiratorius

: tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal: tidak ada keluhan

Sistem Urogenitalis

: tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal: nyeri pada bahu kiri

Sistem Integumen

: tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS

Seorang wanita berusia 46 tahun, dengan keluhan bahu kiri sulit digerakan terasa kaku dan nyeri sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan didahului dengan nyeri pada bahu kiri yang menetap sejak dua hari yang lalu. Nyeri yang dirasakan menjalar dari pundak sampai ke siku kiri. Keluhan tidak disertai dengan kelemahaan anggota gerak dan gangguan saraf otonom, serta fungsi kognitif dan sensorik masih baik. Keluhan dirasakan makin memberat hingga dibawa ke RSUD Ambarawa.

DISKUSI I

Dari anamnesis pada pasien ini ditemukan keterbatasan lingkup gerak pada bahu kiri. Lingkup gerak sendi adalah besarnya suatu gerakan yang terjadi pada suatu sendi yang dilakukan dalam posisi anatomis. Lingkup gerak sendi pada keadaan normal adalah fleksi 180, ekstensi 60, abduksi 180, adduksi 75, endorotasi 90, dan eksorotasi 90.

Secara anatomi sendi bahu merupakan sendi peluru yang terdiri atas bonggol sendi dan mangkuk sendi. Cavitas sendi bahu sangat dangkal, sehingga memungkinkan seseorang dapat menggerakan lengannya secara leluasa dan melaksanakan aktivitas sehari-hari. Namun struktur demikian akan menimbulkan ketidakstabilan sendi bahu dan ketidakstabilan ini menimbulkan gangguan pada bahu. Adanya perubahan patologi pada sendi bahu akan merespon terhadap rusaknya jaringan lokal berupa inflamasi pada system muskulotendinogen sehingga terdapat gangguan pada otot-otot bahu tersebut yang menyebabkan nyeri, menurunnya mobilitas sehingga mengakibatkan keterbatasan lingkup gerak sendi bahu.Nyeri merupakan sebuah pengalaman sensorik dan emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan nyata atau potensial.Klasifikasi Nyeri

1. Berdasarkan waktu

a. Akut. Nyeri yang terjadi pada saat kerusakan terjadi

b. Rekurens akut. Nyeri terjadi secara regular

c. Persisten atau kronik. Biasanya nyeri menetap 3-6 bulan. Nyeri berasal dari sebuah kerusakan terisolasi dan nyeri tersebut bertahan lebih lama dari penyembuhan kerusakan awal.

2. Berdasarkan lokasi

a. Fokal. Nyeri terdistribusi hanya pada tempat kerusakan jaringan.

b. Multifocal. Terjadi pada beberapa lokasi kerusakan jaringan yang berlainan.

c. Radikular. Nyeri menyebar atau meluas dari fokus awal kerusakan jaringan, biasanya berhubungan dengan serabut saraf.

d. Alih (referred). Nyeri pada lokasi kerusakan dapat menimbulkan nyeri yang terpisah dari lokasi tersebut.

3. Berdasarkan tipe jaringan yang terlibat

a. Somatik. Berhubungan dengan struktur dinding tubuh.

b. Viseral. Berhubungan dengan organ dalam.

4. Berdasarkan bangkitan

a. Nosiseptif. Berhubungan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau potensial dimana system saraf berfungsi normal.b. Neuropatik. Nyeri muncul meski kerusakan jaringan tidak terjadi akibat aktivasi sinyal nyeri dari kerusakan yang terjadi sebelumnya.

c. Psikogenik. Muncul pada individu dengan ansietas dan depresi; nyeri dialami pada beberapa bagian tubuh.

Secara garis besar keterbatasan gerak pada sendi yang mengakibatkan nyeri bisa karena inflamasi dan non inflamasi. Kemungkinan dari penyakit pasien ini adalah gangguan pada saraf sevikalnya karena adanya nyeri yang menjalar sesuai dermatom, bisa karena adanya suatu proses inflamasi pada sendi idiopatik.Cervical syndrome adalah sindrome atau keadaan yang ditimbulkan oleh adanya iritasi atau kompresi pada radiks syaraf cervical yang yang ditandai dengan adanya rasa nyeri pada leher (tengkuk) yang dijalarkan ke bahu dan lengan sesuai dengan radiks yang terkena. Rasa nyeri yang dijalarkan ini disebut nyeri radikuler, artinya bahwa rasa nyeri tersebut berpangkal pada tempat perangsangan dan menjalar ke daerah persyarafan radiks yang terkena, dimana daerah ini sesuai dengan kawasan dermatom.

Artralgia merupakan keluhan subyektif berupa rasa nyeri di sekitar sendi, yang sering membawa pasien ke dokter. Banyak penyakit yang menyebabkan keluhan ini, yang paling sering ditemui di klinik adalah osteoartritis, artritis gout dan artritis reumatoid.

Frozen shoulder atau adhesive capsulitis adalah suatu kelainan dimana terjadi inflamasi pada kapsul sendi bahu, yaitu jaringan ikat disekitar sendi glenohumeral, sehingga sendi tersebut menjadi kaku dan terjadi keterbatasan gerak dan nyeri yang kronis.

CERVICAL SYNDROM

Definisi

Suatu keadaan yang disebabkan oleh iritasi atau penekanan akar saraf servikal oleh penonjolan discus invertebralis, gejalanya adalah nyeri leher yang menyebar ke bahu, lengan atas atau lengan bawah, parasthesia, dan kelemahan atau spasme otot.

Etiologi

Penyebabnya dikelompokan menjadi dua yaitu : adanya penyempitan foramen intervetebrae atau tidak. Terjadinya penyempitan foramen biasanya disebabkan oleh adanya spondilosis dan disertai oleh proses degenerasi yang sering terjadi pada usia lanjut.

Manifestasi klinis

Seperti yang telah diketahui bahwa saraf cervical yang berperan dalan persarafan bahu, lengan , sampai jari adalah saraf cervical yang berasal dari segmen medulla spinalis C5, C6, C7, dan C8 maka radiks radiksdari segmen inilah yang memegang peranan penting. Pada anamnesa biasanya dijumpai nyeri tengkuk serta kaku pada otot leher dan kadang disertai sakit pada kepala sebelah belakang. Rasa nyeri biasanya timbul pada pergerakan kepala dan leher disertai dengan adanya penjalaran ke lengan sesuai dengan persarafan radiks yang terkena, ini yang dinamakan dengan nyeri radikuler.

Pada pemeriksaan tidak jarang leher mengalami keterbatasan dalam lingkup geraknya dan biasanya pasien juga merasakan hal itu dengan atau tidak disertai nyeri leher. Kelainan neurologiknya, terhadap radiks saraf spinal akan mengganggu sensibilitas dan motoriknya. Untuk gangguan sensibilitasnya dapat ditemukan terdapat nyeri yang dipersarafi oleh radiks dorsalis yang terangsang. Sedangkan kelainan motorik ditandai dengan adanya kelemahan pada daerah lengan dan tanganATRALGIADefinisi

Arthralgia adalah nyeri pada satu atau lebih sendi. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai jenis cedera atau kondisi dan tidak peduli penyebabnya dan bisa sangat mengganggu.

Etiologi

Penyebab umum arthralgia adalah: Pergerakan yang tidak biasa atau kesalahan begerak, seperti keseleo dan strain Terkadang cedera, termasuk patah tulang Gout (khususnya jempol kaki) Osteoartritis, penyakit sendi degeneratif Septic arthritis Tendinitis Bursitis Infeksi penyakit seperti influenza, campak, demam rematik, hepatitis, gondok, rubella atau cacar air. Osteomielitiss. autoimun penyakit seperti rheumatoid arthritis dan lupus

FROZEN SHOULDER

Definisi

Frozen shoulder merupakan penyakit dengan karakteristik nyeri dan keterbatasan gerak

Etiologi

Penyebabnya masih belum dapat diketahui. Namun, frozen shoulder memiliki beberapa faktor risiko yaitu:

1. Usia dan jenis kelamin( biasanya pada usia yang memasuki decade ke enam. Dua kali lebih sering terkana pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki.

2. Gangguan endokrin ( lebih sering terjadi pada pasien Diabetes Melitus, hipo dan hipertiroid.

3. Trauma bahu atau pembedahan( akibat immobilitas sendi yang terlalu lama.4. Kondisi sistemik lainnya( seperti pada penyakit jantung dan parkinson

KlasifikasiFrozen shoulder dibagi menjadi dua yaitu primer dan sekunder. Primer adalah frozen shoulder yang penyebabnya idiopatik sedangkan sekunder adalah akibat kelainan sitemik lainnya.Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis frozen shoulder memiliki ciri khas yaitu terbagi menjadi dalam tiga fase, setiapnya berlangsung sekitar 4- 6 bulan, dengan ditandai gejala klinis. Pada tingkat pertama "freeze", bahu dengan terus menerus kehilangan gerakan pasif dan menyebabkan nyeri yang memburuk. Untuk fase kedua "frozen" ditandai dengan kekakuan yang berlanjut dan adanya perbaikan dari nyeri dan peradangan .Pada fase ketiga "thawing" dengan tanda adanya keterbatasan gerak sendi yang mulai berkurang, dan "range of motion" sendi yang bertambah. Biasanya pada fase ke tiga terapi lebih di intesifkan.Diagnosis

1. Anamnesis

Pada penderita didapatkan keluhan nyeri hebat dan atau keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS). Penderita tidak bisa menyisir rambut, memakai baju, menggosok punggung waktu mandi, atau mengambil sesuatu dari saku belakang. Keluhan lain pada dasarnya berupa gerakan abduksi-eksternal rotasi, abduksi-internal rotasi, maupun keluhan keterbatasan gerak lainnya.

2. Pemeriksaan Fisik

Frozen shoulder merupakan gangguan pada kapsul sendi, maka gerakan aktif maupun pasif terbatas dan nyeri. Nyeri dapat menjalar ke leher lengan atas dan punggung. Perlu dilihat faktor pencetus timbulnya nyeri. Gerakan pasif dan aktif terbatas, pertama-tama pada gerakan elevasi dan rotasi interna lengan, tetapi kemudian untuk semua gerakan sendi bahu.

Tes appley scratch merupakan tes tercepat untuk mengevaluasi lingkup gerak sendi aktif pasien. Pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan tangan sisi kontralateral melewati belakang kepala. Pada Capsulitis adhesive pasien tidak dapat melakukan gerakan ini. Bila sendi dapat bergerak penuh pada bidang geraknya secara pasif, tetapi terbatas pada gerak aktif, maka kemungkinan kelemahan otot bahu sebagai penyebab keterbatasan.Nyeri akan bertambah pada penekanan dari tendon yang membentuk muskulotendineus rotatorcuff. Bila gangguan berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya mendatar, bahkan kempis, karena atrofi otot deltoid, supraspinatus dan otot rotator cuff lainnya.DIAGNOSIS SEMENTARADiagnosis klinis: nyeri bahu dan lengan atas kiri onset akutDiagnosis topik: radiks nervus servikal dan kapsul sendi sinstraDiagnosis etiologi: cervical syndrome dd atralgia sinistra frozen shoulder sinistraPEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 24 April 2015.

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit sedang, gizi cukup, kesadaran kompos mentis.Tanda Vital

: TD : 168/109

N: 82x/menit

RR : 20x/menit

S: 36,7c

Kepala

: mesocephal, rambut hitam, distribusi merata

Mata: Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, refleks cahaya +/+, reflek kornea +/+.

Telinga: Bentuk normal, simetris, perdarahan -/-

Hidung: Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, perdarahan -/-

Mulut : Bibir sianosis (-), gigi geligi lengkap, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk (-), meningeal sign (-).

Dada: Pulmo:

I: Normochest, dinding dada simetris

P: Fremitus taktil kanan=kiri, ekspansi dinding dada simetris

P: Sonor di kedua lapang paru

A: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor:

I: Tidak tampak iktus cordis

P: Iktus cordis tidak teraba

P: Batas atas ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri ICS VI linea midklavikula sinistra

Batas kanan ICS IV linea sternalis dextra

A: BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : I: Datar, supel

P: Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan abdomen

P: Timpani seluruh lapan abdomen

A: Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), capillary refill