PENILAIAN FOTO TORAKS

Syarat Foto Toraks yang Baik

1. Identitas (Nama, usia, tanggal lahir, jenis kelamin) dan tanggal pembuatan foto2. Marker (L/R)3. Orientasi: posisi foto: PA/AP/lateral , posisi pasien: supine, prone, erect, kiri atau kanan4. Exposure: film harus mencakup seluruh cavum thorax mulai dari puncak cavum thorax sampai

sinus costophrenicus kiri dan kanan5. Rotasi: Simetris kiri dan kanan, dilihat dari projeksi tulang corpus vertebra thorakal yang terletak

di tengah sendi sternoclavicularis kiri dan kanan, jarak os clavicular kiri dan kanan ke garis khayal (mid imaginary line) sama

6. Kualitas film baik: Penetrasi sinar-X baik jika corpus vertebra thorakal terlihat sampai yang ke empat. Jika sinar-X terlalu kuat (over penetrated), corpus vertebra tidak kelihatan putih(opaque), atau corpus vertebra thorakal tidak tervisualisasi sampai yang ke empat, sebaliknya jika kurang penetrasi(under penetrated), corpus vertebra thorakal tervisualisasi lebih dari CV T4.

7. Inspirasi cukup: dilihat dari posisi kedua diafragma (diafragma kiri setinggi kosta IX – X posterior dan kosta VI anterior dan diafragma kanan lebih tinggi dari kiri)

8. Tidak ada superposisi (tumpang tindih) dengan objek lain yang menghalangi penetrasi sinar-X termasuklah os scapula harus diposisikan dengan baik

Penilaian Spesifik Foto Toraks

Sinus costophrenicus

AirwayMelihat trakea dan cabang-cabangnya (letak trakea di tengah (midline), ukuran normal, melebar(edema) atau menyempit (stenosis), bentuk dan bayangan dari trakea), letak dari bifurcation/carina sehingga cabang bronchus principalis kiri dan kanan

Bone- Melihat dan membandingkan struktur dari tulang (letak, ukuran, jumlah dan batas

dari tulang tulang klavikula, costae, scapula, dan vertebra thorakal)- Melihat adanya diskontinuitas dari tulang (fraktur), dislokasi, subluksasi- Melihat adanya lesi-lesi lytic dengan memerhatikan adanya perbedaan dari densitas

tulang normal- Melihat tanda-tanda deformitas dari tulang (jika ada)- Melihat tanda-tanda deviasi lateral dari vertebrae (scoliosis)

Cardiac/cor- Melihat letak dan batas dari jantung, normalnya 1/3 kanan, 2/3 kiri; ukuran cor: CTR,

normal atau ada pembesaran (kardiomegali)

(1)(2)(3)

CTI = (a + b) / x

a b

x

Interpretasi:Foto posisi PA:≤0.5 normal>0.5 kardiomegali

Foto posisi AP:≤0.56 normal>0.56 kardiomegali

Apeks jantung:Apeks tertanam: sudut costophrenicus >90 LVEApeks terangkat: sudut costophrenicus <90 RVE

- Menilai aorta: Elongasi- Hitung perbandingan panjang atrium kanan dan aorta, normalnya panjang atrium kanan = aorta; Elongasi jika aorta lebih panjang dibandingkan atrium kanan.Dilatasi- Hitung dari garis midline (processus spinosus) ke knob aorta, dilatasi jika >4cm atau hitung dari pinggir trakea ke knob aorta, dilatasi bila >3.5cm

- Menilai ada/tidak kalsifikasi katup aorta

Diaphragma- Hemidiafragma kanan normalnya lebih tinggi dari kiri, jika letak tinggi curiga adanya

efusi, kolaps lobus paru atau paralisis diafragma

Equal (lung) Fields- Bahagikan lapangan paru kepada zona superior, media dan inferior; superior dari

apex paru ke cartilage costae II; media di antara cartilage costae II dan IV; inferior di antara cartilage costae IV dan VI

- Melihat radiolusensi paru, kiri = kanan- Melihat adanya densitas lain pada paru (opacity/patchy shadows)- Corakan vasckular paru, normalnya tidak melebihi 2/3 medial- Melihat ada/tidak ‘air bronchogram sign’ yaitu konsolidasi pada dinding alveolus,

distribusi seperti butterfly (edema paru alveolar), atau kerley A, B, C lines (garis-garis pada paru yang menandakan penebalan jaringan pada septae alveoli pada edema paru interstitial)

Gastric bubble- Melihat distribusi udara lambung pada sub-hemidiafragma kiri- Melihat distribusi loop-loop colon di antara diafragma dan hepar- Melihat tanda-tanda herniasi pada difragma kiri dan kanan, jika ada (1)(2)(3)

Hilum (and mediastinum)- Melihat hilus kiri dan kanan yang merupakan tempat keluarnya dari bronchus

principalis, arteri pulmonalis dan pembuluh limfa. Normalnya hilus tidak menebal, tidak suram dan tidak melebar yaitu ukuran normalnya sekitar 1,7cm

- Hilus kiri normalnya lebih tinggi dari hilus kanan (1)(2)(3)

HASIL PEMERIKSAAN

FOTO THORAX AP:

Tampak gambaran lusen avaskuler hemithorax kiri disertai kolaps pada paru kiri Cor: CTI dalam batas normal, aorta normal Sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak

Kesan: Pneumothorax sinistra disertai kolaps paru kiri

PEMBAHASAN RADIOLOGI

Pneumothorax non-trauma terjadi saat udara masuk ke dalam kavum pleura setelah adanya robekan pada pleura parietal/visceral. Paru kemudian mengalami relaksasi dan retraksi yang luasnya bervariasi ke arah hilus. Foto toraks inspiratory merupakan investigasi awal pada pasien curiga pneumothorax. (4) Pneumothorax paling baik digambarkan dengan film ketajaman rendah.(5) Pada pasien posisi supine, sekitar 500ml udara pleura diperlukan untuk menegakkan diagnosis pneumothorax.(4) Hal-hal berikut dapat terlihat pada kasus pneumothorax:

Area radiolusen (udara) dalam kavum pleura sehingga vascular marking menghilang (hiperlusen avaskuler) (6)(7)

Visceral pleural white line terlihat nyata ₂ yaitu garis lurus atau convex yang mengarah ke dinding dada yang terpisah dari pleura parietalis oleh suatu kumpulan udara yang hiperlusen avaskuler (6)(7)

Deep sulcus sign (subpulmonic pneumothorax) pada posisi supine(6) Shift mediastinum dan trachea, depresi diafragma dan intercostal space melebar pada

tension pneumothorax (6)

Pada foto radiologi kasus ini tampak gambaran hiperlusen avaskuler pada hemithorax kiri yang merupakan gambaran udara dalam kavum pleura. Oleh karena paru mengalami relaksasi dan retraksi, intercostal space melebar serta terjadi shift mediastinum dan trakea ke arah kanan.(6) Hal ini menandakan terjadinya tension pneumothorax yang disertai kolaps paru kiri yang disebabkan oleh hambatan pengembangan paru akibat daripada proses patologi yang terjadi yaitu dalam kasus ini, pneumothorax. Selain itu, hal ini bisa juga terjadi karena penyebab sikatrik, yaitu akibat dari proses fibrosis pada paru maupun pleura yang menganggu proses pengembangan paru. Hal ini demikian karena adanya gambaran bintik-bintik kalsifikasi dan garis fibrosis pada lapangan paru kanan atas akibat daripada tuberculosis lama tenang.(7) Kolaps paru kiri mengakibatkan intercostal space, ICS pada hemithorax dextra menyempit.

Berdasarkan penyebab non-trauma, pneumothorax pada pasien ini diklasifikasikan sebagai pneumothorax spontaneous sekunder akibat post-infeksi tuberculosis.(8)(9) TB inaktif dengan lesi fibrosis dan kalsifikasi kemungkinan besar bisa mengakibatkan terjadinya inflamasi pada parenkim paru hingga terjadi robekan pada pleural visceralis paru sehingga udara memasuki kavum pleura.(10) Pneumothorax ini disertai dengan kolaps paru sehingga jelas terlihat gambaran trakea yang deviasi ke arah kanan.

Pleural white line

Deviasi trakea ke kanan

Umumnya, foto toraks PA digunakan untuk mengukur ukuran pneumotoraks. Namun, ia cenderung meremehkan ukuran pneumotoraks karena ianya merupakan gambar dua dimensi sedangkan rongga pleura adalah struktur tiga dimensi. Dengan demikian, perhitungan ukuran pneumotoraks yang akurat bisa dilakukan dengan CT scan. (11)

DAFTAR PUSTAKA

1. Dr. Stephen Voigt, How to Read a Chest X-ray – A Step by Step Approach, Dept. of Diagnostic Imaging Iscle of Wight UK, SSMJ Vol. 1

2. ABC’s of Chest X-rays, Myto Duong, Peter Timoney, Ross Mac Nicholas, tsmj (11-13)3. George W. Eastman, MD., Christoph Wald, MD, PHD.,Getting Started in Clinical Radiology (From

Image to Diagnosis), 2006: 40-414. Kenneth H. Butler., Sharon A. Swencki., Chest Pain: A Clinical Assessment., Elsevier Saunders.,

doi10.1016/j.rcl.2005.11.002; (167)5. Pradip R. Patel,Lecture Notes Radiologi, Erlangga, Edisi kedua, 2007 (44-45)6. Prof Dr. dr. Bachtiar Murtala, Sp. Rad(K), radiologi Trauma dan Emergensi, IPB Press, 2012. (135-

138)7. A R O’Connor, W E Morgan; Clinical Review - Radiological Review of Pneumothorax, BMJ Volume

330, June 25, 2005 (1494-1495)8. R. G. Grainger, D. J. Allison’s; Diagnostic Radiology, A Textbook of Medical Imaging, 4th Edition,9. Majdi M. Idrees, MD.FRCPC; Anita M. Ingleby, MD.; Siraj O.Wali, MD, FRCPC; Evaluation and

Management of Pneumothorax; Saudi Med J 2003; Vol 24(5): 447-44810. Jarge L. Freixnet, Jose A. Caminero, Jacquin Marchena, Jose A. Casimiro, Mohamed Hussein;

Spontaneous Pneumothorax and Tuberculosis (Long Term Follow-Up); European Respiratory Journal, ERJ Express; October 14, 2010

11. Andrew MacDuff, Anthony Arnold, John Harvey, Management of spontaneous pneumothorax: British, Thoracic Society pleural disease guideline, Thorax 2010;65 (Suppl 2): (119-120)