LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN JIWA

Oleh :Anastasia Citra Purwani

Pembimbingdr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

LAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

RSD dr. SOEBANDI JEMBER2015

Status PasienIdentitas Pasien

• Nama : Ibu S

• Umur : 75 tahun

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Pendidikan : Tidak sekolah

• Pekerjaan : -

• Agama : Islam

• Status Perkawinan : Menikah

• Suku Bangsa : Jawa

• Alamat : Dsn. Besuki Ds. Sidomekar Semboro Jember

• Tanggal Pemeriksaan :1 Mei 2015

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien dan heteroanamnesis dengan keluarga pasien pada hari Jumat, 1 Mei 2015 di Rumah pasien.

AnamnesisKeluhan Utama : Pasien sering mengamuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis :

Pasien tampak kurang bersih dan kurang terawat. Pasien tinggal bersama saudara laki-lakinya dan keponakan perempuannya. Saat dikunjungi pasien tidur sambil memeluk toples. Pasien agak sulit diajak komunikasi. Pasien bisa menyebutkan nama dengan benar, menjawab dengan benar ketika ditanya nama orang-orang disekelilingnya tapi tidak bisa menjawab saat ditanya alamatnya. Pasien berkata bahwa kadang-kadang ada yang mengganggunya. Namun pasien tidak tahu siapa yang mengganggunya karena menurut pasien dia tidak nampak. Orang yang menurut pasien mengganggunya dan tidak nampak ini pernah melempari pasien dengan garam. Menurut pasien hal tersebut terjadi beberapa kali dan tak tentu waktunya.

Selain merasa menerima lemparan garam, menurut pasien orang yang tidak nampak tersebut membisiki pasien dengan kata-kata jorok. Pasien mengatakan bahwa suara tersebut seperti suara laki-laki namun ia tidak pernah mengenali suara tersebut sebelumnya, sehingga pasien terlecut amarahnya yang menyebabkan pasien mengamuk. Belum selesai bercerita tentang halusinasinya, pasien tiba-tiba menceritakan tentang anaknya. Menurut pasien anak laki-lakinya merupakan anak yang berbakti namun tiba-tiba meninggal begitu saja tanpa diketahui penyebabnya. Saat ditanya mengenai suaminya, pasien diam sejenak kemudian berteriak sambil berkata “MATI ! Anakku yo wes mati! Anakku iku wes ora ono!”. Kemudian pasien menangis dan tidak mau melanjutkan ceritanya.

Heteroanamnesis

Pasien dikeluhkan sering mengamuk oleh keluarganya. Pasien mengamuk tidak tentu kapan waktunya. Saat mengamuk pasien membanting-banting peralatan bahkan sampai melempari rumah dengan batu. Menurut keterangan keluarganya, pasien pertama kali mengamuk sekitar 8 tahun yang lalu. Saat itu pasien bekerja di Surabaya sebagai pembantu rumah tangga. Suatu ketika saat pasien pulang dari Surabaya, pasien menunjukkan perilaku yang tidak seperti biasa. Pasien jadi sering ngomong sendiri dan sering emosi. Menurut keluarga, pasien sering terlihat seperti sedang memarahi seseorang di hadapannya, namun tidak ada orang sama sekali. Saat ditanya oleh keluarga dengan siapa pasien bicara, pasien tidak menggubrisnya. Menurut keterangan keluarga hal tersebut disebabkan oleh anaknya yang menderita gangguan jiwa. Pasien memiliki satu orang anak laki-laki berusia 40 tahun. Anak pasien menderita gangguan jiwa semenjak 20 tahun yang lalu. Namun tidak diketahui penyebabnya karena tidak pernah mendapatkan pelayanan kesehatan.

Menurut keterangan keluarga, pasien pernah dipasung selama 5 bulan karena sering mengamuk dan membahayakan tetangga sekitar. Akibatnya pasien sekarang menjadi lumpuh. Saat ini untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, pasien sangat bergantung pada keluarga.

Pasien pernah dibawa berobat di salah satu rumah sakit di Probolinggo 2 tahun yang lalu namun keluarganya lupa mengenai obat yang diberikan. Saat dibawa berobat, pasien lebih terkontrol sehingga jarang mengamuk. Menurut keterangan keluarganya pasien rutin mengonsumsi obat-obat jiwa. Karena tempat berobat yang jauh, kemudian keluarga pasien memutuskan untuk melanjutkan pengobatan di RSD dr. Soebandi. Satu tahun yang lalu pasien pernah menjalani rawat inap di RSD dr. Soebandi karena keluhan yang sama. Setelah menjalani rawat inap, pasien lebih terkontrol karena rutin meminum obat namun satu bulan ini konsumsi obat dihentikan atas inisiatif keluarga dikarenakan pasien sakit dan tidak mau makan.

Setelah mengalami putus obat selama satu bulan, pasien dikeluhkan menjadi sering mengamuk lagi. Kemudian keluarga memutuskan untuk memulai pengobatan lagi. Pada hari Selasa tanggal 28 April 2015 pasien mendapatkan obat Risperidone 2x2mg dan Clozapine 2x25mg dari Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember. Setelah mengonsumsi obat selama 3 hari pasien tidak lagi mengamuk, dan lebih sering tidur. Untuk aktivitas sehari-hari pasien bisa makan sendiri setelah makanannya disiapkan. Namun untuk mandi pasien masih menolak. Pasien juga tidak pernah bergaul dengan lingkungan sekitar.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah MRS dengan diagnosa Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

• Riwayat Pengobatan

Risperidone dan Clozapine

• Riwayat Penyakit Keluarga

Anak pasien menderita sakit jiwa

Riwayat Sosial

Pendidikan : Tidak sekolah

Status : Menikah

Faktor premorbid : Tertutup, pendiam, kurang bersosialisasi

Faktor pencetus : Anak pasien menderita gangguan jiwa

Faktor organik : -

Faktor psikososial : -

 

Status Interna Singkat

1. Keadaan umum : lemah

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tensi : 130/90 mmHg

4. Nadi : 72x/menit

5. Pernafasan : 20x/menit

6. Suhu : 37o C

Status Psikiatri1. Kesan Umum : Pasien tampak kurang rapi dan kurang terawat2. Kontak : verbal (+) lancar/ tidak relevan. Mata (+) 3. Kesadaran : kualitatif: berubah 4. Afek/emosi : amarah5. Proses/Berpikir

Bentuk : Non RealistikArus : PerseverasiIsi : Preokupasi

6. Persepsi : halusinasi visual (+), auditori (+), ilusi (-), derealisasi (-), depersonalisasi (-)

7. Intelegensia : dbn8. Kemauan : menurun 9. Psikomotor : menurun (lumpuh)10. Tilikan (Insight) : (1) Sama sekali denial terhadap keadaan

sakitnya

Diagnosis Multiaxial1. Aksis I : Skizofrenia hebefrenik

berkelanjutan (F20.1)2. Aksis II : -3. Aksis III : -4. Aksis IV : Masalah psikososial dan

lingkungan5. Aksis V : GAF Scale 40-31 (Beberapa

disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).  

Diagnosa Banding

• F22 Gangguan Waham

• F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresi

Terapi

1. Farmakoterapi• Risperidone 2x2mg • Clozapine 2x25mg

2. Psikoterapi

Psikoterapi

Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau kelompok. Tujuan dari terapi kelompok adalah supaya pasien tidak mengasingkan diri dan mampu bergaul dengan orang lain. Apabila pasien menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka akan terbentuk kebiasaan buruk bagi pasien. Selain itu, lingkungan pasien diatur sedemikian rupa sehingga pasien tidak mengalami banyak stres. Apabila memungkinkan, pasien dikembalikan pada pekerjaannya sebelum sakit dengan tetap mempertimbangkan kemampuan serta tanggung jawab pasien. Terapi keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil dan penuh emosi akan membawa risiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.

Edukasi1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang

dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien serta memperhatikan kepatuhan minum obat.

2. Meminta keluarga pasien supaya mempertahankan perasaan aman dan harga diri pasien. Mencukupi kebutuhan kasih sayang, rasa masuk hitungan serta dihargai.

3. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada pasien.

Prognosis

Dubia ad bonam, karena,1. Kepribadian sebelumnya : buruk2. Patogenesis progesif (+) : baik 3. Usia tua : baik 4. Pengobatan (tidak teratur) : buruk5. Jenis : buruk6. Faktor keturunan (tidak ada riwayat) : baik 7. Sosial ekonomi (menengah) : baik8. Pencetus (+) : baik9. Jenis kelamin (perempuan) : baik

TERIMA KASIH