LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. AI

Umur : 37 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Bangsa/Suku : Indonesia/Bugis

Pekerjaan : Tukang

Alamat : BTN Aura Permai Blok 14/3 Gowa

No.Reg : 629679

Rumah Sakit : Dr.Wahidin Sudirohusodo

Tanggal Pemeriksaan : 3 Oktober 2013

Dokter Pemeriksa : dr. S

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada mata sebelah kiri

Anamnesis Terpimpiin : Dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Nyeri

berawal setelah bola matanya tertekan oleh ujung dari obat tetes mata yang

digunakan oleh pasien karena matanya merah akibat terpapar percikan semen.

Setelah dua hari pasien mengeluhkan muncul bintik putih disekitar mata

hitamnya. Nyeri dirasakan terus menerus. Keluhan juga disertai adanya air mata

berlebih. Pasien juga mengeluhkan penurunan ketajaman penglihatan secara

perlahan.

Riwayat pengobatan di RS Dadi dan mendapatkan obat Bralivex, Tarivid, Repitel.

Pasien merasakan ada sedikit perbaikan dan nyeri sudah berkurang tetapi belum

sembuh total. Karena belum sembuh-sembuh pasien berobat di RS Syekh Yusuf,

Gowa dan dokter menyarankan untuk diopname. Akhirnya pasien diopname

selama 5 hari dan mendapatkan pengobatan cefotaxime, dexamethason, ketorolac,

1

ranitidine dan C. lysters. Pada hari ke-5 tersebut pasien di aff infuse, setelah itu

pasien merasa lemas dan demam tinggi. Kemudian pasien memutuskan untuk

pulang paksa. Saat itu juga pasien mengeluhkan nyeri hebat pada mata kirinya dan

mengeluhkan ada cairan yang keluar dari matanya seperti gel bewarna putih.

Pasien langsung berobat di RS Dadi, pasien diopname dan melanjutkan

pengobatan yang sama yang dulu sempat dihentikan di RS Syekh Yusuf, Gowa.

Karena tidak ada perbaikan dan kurangnya fasilitas penunjang sehingga pasien

harus dirujuk ke RS WS.

Riwayat alergi obat tidak ada, riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus

disangkal.

Riwayat operasi mata tidak ada.

Pasien baru pertama kali ini mengalami keluhan seperti ini dan tidak ada keluarga

penderita yang mengalami keluhan seperti ini.

Foto Mata Pasien (Oculo Sinistra)

Foto Mata Pasien ( Oculo Dextra dan Oculo Sinistra)2

III. PEMERIKSAAN FISIS

Tanda Vital

Keadaan Umum : Sakit sedang/Gizi cukup/Sadar

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,60C

IV. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

Inspeksi

OD OS

Palpebra Udem (-) Udem (+) minimalis

Apparatus

lakrimalis

Lakrimasi (-) Lakrimasi (+)

Silia Sekret (-) Sekret (+)

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)

Bola mata Normal Normal

Kornea Jernih Keruh di seluruh

permukaan

Bilik mata depan Normal Sulit dievaluasi

Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi

Pupil Bulat, sentral Sulit dievaluasi

Lensa Jernih Sulit dievaluasi

Mekanisme

muskular

Kesegala arah Kesegala arah

3

Palpasi

Pemeriksaan OD OS

Tensi okuler Tn Tn-1

Nyeri tekan (-) (-)

Massa tumor (-) (-)

Glandula preaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Visus

VOD = 6/6

VOS = 1/∞

Pemeriksaan OD OS

Palpebra Udem (-) Udem (+) minimalis

Silia Sekret (-) Sekret (+)

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+), mixed

injection (+)

Kornea Jernih Keruh seluruh

permukaan

Bilik Mata Depan Normal Sulit dievaluasi

Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi

Pupil Bulat, sentral, RC (+) Sulit dievaluasi

Lensa Jernih Sulit dievaluasi

Penyinaran Oblik

4

Slit Lamp

SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), injeksio konjungtiva (-), injeksio perikornea

(-), BMD normal, kornea jernih, iris cokelat, kripte (+), pupil bulat,

sentral, RC (+), lensa jernih.

SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), mixed injektio (+), kornea keruh di seluruh

bagian, tampak luka dibagian sentral, BMD , pupil, dan lensa sulit

dievaluasi.

Tes Flouresens (+) diseluruh permukaan

USG

Hasil B-SCAN USG menunjukkan echo baik, lensa jernih, vitreus keruh, nervus II

normal, retina attach, koroid normal, sclera normal. Kesan vitreus kerus susp

endoftalmitis.

5

V. RESUME

Seorang laki-laki, umur 37 tahun, datang memeriksakan diri ke UGD RSWS

dengan keluhan nyeri pada oculi sinistra yang dialami sejak kurang lebih satu

bulan yang lalu setelah oculi sinistranya tertekaan ujung dari obat tetes mata.

Setelah dua hari muncul bintik putih pada kornea. Nyeri dirasakan terus menerus

Keluhan juga disertai adanya hiperlakrimasi. Pasien juga mengeluhkan penurunan

visus secara perlahan.

Riwayat berobat di RS Dadi dengan mendapatkan obat obat Bralivex, Tarivid,

Repitel 3 minggu yang lalu. Riwayat berobat di RS Syekh Yusuf dan

mendapatkan obat cefotaxime, dexamethason, ketorolac, ranitidine dan C. lysters

1 minggu yang lalu. Riwayat demam (+) 5 hari yang lalu, riwayat discharge

okuler sinistra seperti gel (+) 5 hari yang lalu.

Pada pemeriksaan oftalmologi, dari inspeksi didapatkan konjungtiva hiperemis

(+), hipersekresi (+), hiperlakrimasi (+), kornea keruh. Pada pemeriksaan palpasi

ditemukan tekanan intraokuler Tn-1 dan tidak ditemukan pembesaran kelenjar

preaurikuler. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD: 6/6, VOS: 1/∞. Pada

pemeriksaan penyinaran oblik didapatkan OS: silia sekret (+), konjungtiva

hiperemis (+), mixed injection (+), kornea keruh (+) di seluruh permukaan, BMD,

pupil dan lensa sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOS

konjungtiva hiperemis (+) mixed injektio (+), tampak luka perforasi pada sentral

kornea (+), BMD, pupil dan lensa sulit dievaluasi.

Pada pemeriksaan flouresens didapatkan hasil (+) pada seluruh permukaan dan

pada pemeriksaan B-SCAN USG menunjukkan echo baik, lensa jernih, vitreus

keruh, retina attach, koroid normal, sclera normal, kesan vitreus keruh susp

endoftalmitis.

6

VI. DIAGNOSIS

OS Endoftalmitis pasca trauma

VII. TERAPI

R/: Topikal

C. LFX EDMD 6x1 tts OS

C. TOBRO EDMD 6x1 tts OS

R/: Sistemik

IVFD RL 20 tpm

Levocin 500 mg/24jam/IV

Ranitidin 1 ampul/12jam/IV

Dexamehason 1 ampul/8jam/IV

Injeksi intravitreal

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad sanationem : Dubia et Malam

Quo ad visum : Malam

Quo ad kosmeticum : Dubia et Malam

IX. DISKUSI

Diagnosis endoftalmitis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan oftalmologi. Dari anamnesis diperoleh data berupa gejala mata merah ,

penurunan penglihatan, dan disertai nyeri. Pada pemeriksaan oftalmologi ditemukan

konjungtiva hiperemis (+), hipersekresi (+), hiperlakrimasi (+), kornea keruh. Pada

pemeriksaan palpasi ditemukan tekanan intraokuler Tn-1 dan tidak ditemukan

pembesaran kelenjar preaurikuler. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD: 6/12,

VOS: 1/∞. Pada pemeriksaan penyinaran oblik didapatkan OS: konjungtiva

hiperemis (+), kornea keruh (+), BMD, pupil dan lensa sulit dievaluasi. Pada

7

pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), mixed injektio

(+), kornea keruh di seluruh bagian, tampak luka dibagian sentral, BMD , pupil, dan

lensa sulit dievaluasi. Berdasarkan kepustkaan bahwa pasien endoftalmitis sering

mengeluhkan gejala mata merah, nyeri, edema palpebra dan lesi putih pada kornea.

Endoftalmitis diklasifikasikan berdasarkan manifestasi klinis dan waktu

awitan. Klasifikasi endoftalmitis secara luas yaitu endoftalmitis pasca operasi,

endoftalmitis pasca trauma, dan endoftalmitis endogen. Setelah terjadi cedera mata,

endoftalmitis terjadi dalam presentasi tinggi (20%), terutama jika terkait adanya

benda asing didalamnya. Agen bakteri yang paling sering pada endoftalmitis pasca

trauma adalah Bacillus dan Streptococcus. Pada pasien ini terjadi endoftalmitis pasca

trauma dimana dilihat dari riwayat trauma tekan saat menggunakan obat tetes dan

didahului adanya riwayat terdapat benda asing yaitu semen.

Terapi medika mentosa terdiri dari antibiotic intravitreal, sistemik dan topikal

yaitu Levocin 500 mg/24jam/IV dan C. LFX EDMD 6x1 tts OS dan C. TOBRO

EDMD 6x1 tts OS dengan tujuan untuk meningkatkan konsentrasi antibiotik pada

daerah yang terinfeksi. Terutama penggunaan antibiotik intravitreal dimana

penggunaan antibiotik ini harus segera diberikan terhadap pasien endoftalmitis untuk

meniingkatkan konsentrasi antibiotik pada daerah vitreus dimana antibiotik topikal

maupun sistemik tidak dapat menembus daerah tersebut. Dan juga diberikan steroid

Dexamehason 1 ampul/8jam/IV dengan tujuan untuk mencegah perluasan infeksi dan

mencegah proses inflamasi. Pada pasien ini dapat direncanakan vitrektomi pars plana

dengan tujuan untuk mengeluarkan organisme penyebab dan toksiknya, materi

inflamasi dan kekeruhan, pengambilan sampel untuk kultur dan perbaikan distribusi

penggunaan antibiotik.

8