CASE PRESENTATION II

Traumatic Optic Neuropathy OD

OLEH

Baiq Rizky Arfianti

H1A 011 011

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Traumatic Optic Neuropathy (TON) merupakan sekumpulan gejala

neuropati optik yang timbul setelah terjadinya trauma pada daerah mata atau

kepala tanpa adanya penyebab lain. Kecelakaan lalu lintas merupakan salah satu

penyebab terbanyak TON yaitu sekitar 17 – 63% dari jumlah kasus. TON juga

dapat disebabkan oleh jatuh dari ketinggian yaitu sekitar 14 – 50% dari jumlah

kasus.

Seperti halnya neuropati optik, TON memiliki gejala dan tanda seperti

penurunan tajam penglihatan, penyempitan lapang pandang, dan defek pupil

aferen. Dalam beberapa kasus, keluhan gangguan penglihatan muncul setelah

beberapa jam atau hari setelah trauma okuler atau trauma kepala. TON merupakan

ancaman serius penglihatan yang dapat terjadi secara langsung (direct) dan tidak

langsung (indirect). Dikatakan sebagai direct traumatic optic neuropathy apabila

terdapat penetrasi pada nervus optikus oleh benda asing atau lainnya yang

menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang berat dengan kemungkinan

perbaikan yang sedikit. Sebaliknya, dikatakan indirect traumatic optic neuropthy

apabila terdapat neuropati optik tanpa adanya penetrasi langsung pada nervus

optikus, biasanya disebabkan oleh tekanan akibat trauma yang diteruskan ke

nervus optikus.

.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. H

Usia : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Ampenan

Pekerjaan : Pegawai Hotel

Suku : Sasak

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 27 Juli 2015

II. SUBYEKTIF

Keluhan Utama

Penglihatan kabur pada mata kanan

Keluhan tambahan

Mata kanan terasa seperti berair

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh penglihatan pada mata kanan kabur sejak 1,5 bulan yang

lalu, tepatnya 1 hari setelah kecelakaan lalu lintas yang dialami pasien. Pasien

juga mengeluh mata kanan terasa seperti berair. Rasa mengganjal pada mata

tidak dirasakan pasien. Rasa nyeri pada mata (-), silau (-), keluhan pusing

atau sakit kepala (-), mual muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengaku pernah mengalami trauma pada bagian kepala

sebelah kanan akibat kecelakaan lalu lintas 1,5 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit mata sebelumnya atau mengalami keluhan yang

sama seperti saat ini disangkal oleh pasien.

3

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal oleh pasien.

Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, serta penyakit mata dan

sistemik lain dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan :

Pasien pernah berobat ke rumah sakit 1 bulan lalu, keluhan masih

tetap ada

Riwayat Pribadi dan Sosial:

Pasien bekerja sebagai pegawai hotel

III. OBYEKTIF

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4V5M6

Vital Sign

o Tekanan Darah : 110/70 mmHg

o Nadi : 92 x/menit, reguler dan kuat angkat

o Frekuensi Nafas : 22 x/menit, regular

o Suhu : 36,7ºC, suhu aksiler

4

Status Lokalis Mata:

No. Pemeriksaan Mata Okuler Dekstra

(OD)

Okuler Sinistra

(OS)

1. Visus Naturalis (sinne

correctio)

Pinhole

2/60

Tidak membaik

6/6

2. Posisi Bola

Mata

Hirschberg Ortoforia Ortoforia

Cover-uncover Ortotropia Ortotropia

3. Pergerakan Bola Mata Gerakan lancar ke

segala arah,

jangkauan penuh,

nyeri (-)

Gerakan lancar ke

segala arah,

jangkauan penuh,

nyeri (-)

4. Lapang Pandang

(Konfrontasi)

Menyempit ke arah

temporal

Normal, tidak

menyempit

5. Palpebra

Superior

Edema (-) (-)

Hematoma (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

Ptosis (-) (-)

6. Palpebra

Inferior

Edema (-) (-)

Hematoma (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

7. Adneksa (alis mata) Scar (+) Scar (-)

Fissura Palpebra ± 11 mm ± 11 mm

8. Konjungtiva

Palpebra

Superior

Hiperemia (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

9. Konjungtiva

Palpebra

Hiperemia (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

5

Inferior

10. Konjungtiva

Bulbi

Injeksi

konjungtiva

(-) (-)

Injeksi siliar (-) (-)

Perdarahan

subkonjungtiva

(-) (-)

Edema (-) (-)

11. Kornea Bentuk Cembung Cembung

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Keutuhan Utuh Utuh

Sikatrik (-) (-)

12. Bilik Mata

Depan

Kedalaman Kesan dalam Kesan dalam

13. Iris Warna Coklat Coklat

Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular

Sinekia anterior (-) (-)

Sinekia

posterior

(-) (-)

14. Pupil Bentuk Bulat Ø 4 mm Bulat Ø 4 mm

Refleks pupil

langsung

(-) (+)

Refleks pupil

tidak langsung

(+) (-)

15. Lensa Kejernihan Jernih Jernih

Iris Shadow (-) (-)

Subluksasi (-) (-)

Dislokasi (-) (-)

16. Tekanan

Intraokuler

Palpasi Kesan normal Kesan normal

Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6

17. Funduskopi Refleks fundus (+) (+)

Papil Batas tegas dan

sedikit pucat, C/D

Ratio 0,3

Batas tegas, C/D

Ratio 0,3

Retina Pembuluh darah

terlihat jelas

Perdarahan (-)

Pembuluh darah

terlihat jelas

Perdarahan (-)

7

FOTO MATA PASIEN

Gambar Kedua Mata

Gambar mata kanan

Gambar mata kiri

BAB III

8

IDENTIFIKASI MASALAH

Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik antara lain:

I. SUBYEKTIF

Penglihatan kabur pada mata kanan

II. OBYEKTIF

Visus OD 2/60

Lapang pandang OD menyempit ke arah temporal

Refleks pupil langsung OD (-) dan refleks pupil tidak langsung OS (-)

Papil nervus optikus sedikit pucat

BAB IV

9

ANALISA KASUS

SUBYEKTIF

Berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan pada pasien ini, didapatkan

keluhan, yaitu penglihatan kabur pada mata kanan sejak 1,5 bulan yang lalu.

Keluhan mata kanan dengan penglihatan kabur ini dapat disebabkan karena

gangguan pada media refraksi ataupun kerusakan pada nervus optikus. Pada

pasien ini kemungkinan penyebabnya adalah kerusakan nervus optikus.

Kerusakan ini dapat disebabkan oleh trauma kepala yang pernah dialami pasien.

Trauma kepala dapat menyebabkan kerusakan pada nervus optikus secara

langsung maupun secara tidak langsung. Hal inilah yang menyebabkan

terganggunya fungsi penglihatan pada mata kanan pasien.

OBYEKTIF

Pada pemeriksaan oftalmologi, beberapa hasil pemeriksaan yang

didapatkan antara lain; visus yang menurun pada mata kanan (visus naturalis OD

2/60, tidak membaik dengan pinhole), lapang pandang OD menyempit ke arah

temporal, refleks pupil langsung OD (-) dan refleks pupil tidak langsung OS (-),

serta papil nervus optikus yang tampak sedikit pucat.

Hasil pemeriksaan visus yang menurun pada mata kanan pasien ini sesuai

dengan keluhan yang dialami pasien saat ini yaitu penglihatan pada mata kanan

yang kabur. Hal ini bisa disebabkan karena terdapat gangguan pada nervus

optikus yang berfungsi sebagai jaras penglihatan. Hal ini juga mendukung

terjadinya penyempitan lapang pandang ke arah temporal, yang berarti terdapat

kerusakan pada nervus optikus di bagian nasal yang berfungsi dalam penglihatan

temporal.

Pada pemeriksaan refleks pupil mata kanan, tidak didapatkan adanya pupil

yang miosis (refleks pupil langsung (-)). Hal ini dapat terjadi oleh karena

lemahnya refleks pupil langsung pada mata kanan akibat kerusakan pada nervus

10

optikus yang menyebabkan penghentian stimulus dari mata normal, sehingga akan

didapatkan hasil pemeriksaan refleks pupil tidak langsung atau refleks konsensual

mata kiri negatif. Fenomena ini seringkali disebut sebagai defek aferen pupil

relatif atau relative afferent pupillary defect (RAPD). Penyebab kerusakan nervus

optikus yang paling mungkin pada pasien ini adalah trauma pada kepala karena

pasien mengaku pernah mengalami trauma pada kepala akibat kecelakaan lalu

lintas yang dialaminya 1,5 bulan yang lalu.

ASSESSMENT

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat

pada pasien mengarah pada diagnosis traumatic optic neuropathy okuli dekstra.

DIAGNOSIS KERJA

Traumatic Optic Neuropathy OD

PLANNING

1. Diagnostik

Perimetri

Pemeriksaan perimetri dapat berfungsi untuk mengetahui luas lapang

pandang secara lebih jelas sehingga dapat melihat luasnya kerusakan

saraf.

Pemeriksaan CT scan atau MRI

Indikasi pemeriksaan CT scan atau MRI pada pasien ini adalah karena

terjadinya kerusakan pada nervus optikus akibat trauma kepala.

Pemeriksaan CT scan dapat mendeteksi adanya fraktur pada kepala,

11

sehingga mekanisme terjadinya TON menjadi jelas. Pemeriksaan

dengan magnetic resonance imaging (MRI) dapat mendeteksi letak lesi

pada nervus optikus karena kemampuannya dalam pencitraan jaringan

lunak.

2. Tatalaksana

Secara umum, belum ada tatalaksana untuk memperbaiki fungsi nervus

optikus yang telah mengalami kerusakan. Tatalaksana pada neuropati

optik dibagi menjadi dua, yaitu tatalaksana operatif atau non operatif.

Tatalaksana pada pasien ini adalah non operatif yaitu dengan

pemberian kortikosteroid

3. KIE

Memberikan penjelasan bahwa keluhan yang dialaminya disebabkan

oleh kerusakan pada saraf optikus akibat trauma kepala yang

dialaminya.

PROGNOSIS

Prognosis pasien bergantung pada mekanisme trauma yang dialami pasien.

Jika mekanisme trauma yang dialaminya adalah trauma langsung, maka

prognosisnya dapat menjadi lebih buruk dibandingkan jika mekanisme trauma

yang dialaminya ada trauma tidak langsung.

BAB V

RINGKASAN AKHIR

12

Seorang laki-laki “Tn. H” berumur 25 tahun datang dengan keluhan mata

kanan kabur sejak 1,5 bulan yang lalu. Pasien mengaku pernah mengalami trauma

pada kepala akibat kecelakaan lalu lintas yang pernah dialaminya 1,5 bulan yang

lalu. Pasien adalah seorang pegawai hotel.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan hasil antara lain visus yang menurun

pada mata kanan (visus naturalis OD 2/60, tidak membaik dengan pinhole),

lapang pandang menyempit ke arah temporal, refleks pupil langsung OD (-) dan

refleks pupil tidak langsung OS (-). Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik

pada pasien ini, didapatkan diagnosis mengarah traumatic optic neuropathy okuli

dekstra.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan perimetri dan

pemeriksaan CT scan atau MRI. Tatalaksana pada pasien ini adalah non operatif

antara lain pemberian obat kortikosteroid.

13