Lapsus Kerto
-
Upload
nur-fitriah -
Category
Documents
-
view
36 -
download
0
Transcript of Lapsus Kerto
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 38 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Makassar / Indonesia
RM : 612671
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bulu Doang, Desa Tuju Bangkal barat
Tgl. Pemeriksaan : 12 Juni 2013
RumahSakit : Poliklinik Mata Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
DokterPemeriksa : dr. S
ANAMNESIS
KeluhanUtama: Nyeri pada mata kiri
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak ± 1 bulan yang lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat
sedang melakukan panen dan mulai memberat sejak ± 3 hari yang lalu. Gatal (+),
mata merah (+), nyeri (+), sulit membuka mata (+), air mata berlebih (+), rasa
mengganjal (+), silau (+), rasa berpasir (+), kotoran mata berlebih (+).
Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat menggunakan kacamata (-)
Riwayat berobat di RS Takalar ± 1 bulan yang lalu dan diberi obat tetes mata
tetapi tidak diketahui nama obat tetesnya, pasien merasa tidak ada perbaikan
sehingga pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo.
1
TANDA VITAL
Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi baik/ Composmentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,8 C
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
1. Inspeksi
PEMERIKSAAN OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Apparatus lakrimalis Lakrimasi (-) hiperlakrimasi (+)
Silia Normal Sekret (+)
Konjungtiva Hiperemis (-)Hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi perikorneal (+)
Bola mata Normal Normal
Kornea Jernih Keruh
Bilik Mata Depan Normal Sulit dievaluasi
Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi
Pupil Bulat, sentral Sulit dievaluasi
Lensa Jernih Sulit dievaluasi
2
++
+++
+
+
+++
+
+++
+
Mekanisme Muskular Ke segala arah Ke segala arah
Light perception
2. Palpasi
PEMERIKSAAN OD OS
Tensi Okuler Tn Tn
Nyeri Tekan (-) (+)
Massa Tumor (-) (-)
Glandula Periaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
3. Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Visus
- VOD : 6/15 LP
- VOS : 1/300 LP
3
5. Campus visual : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Color sense : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Light sense : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Penyinaran oblik
No Pemeriksaan Oculus Dextra Oculus Sinistra
1
2
3
4
5
6
Konjungtiva
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa
Hiperemis (-)
Jernih
Normal
Cokelat, kripte (+)
Bulat,sentral,
refleks cahaya (+)
Jernih
Hiperemis (+),
Injeksi konjungtiva (+) injeksi
perikornea (+).
Kornea keruh, hampir diseluruh
permukaan.
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
9. Tes Fluoresensi : (+) tampak keruh diseluruh permukaan kornea
4
10. Pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10% : (+) ditemukan hifa
11. Funduskopi :Tidak dilakukan pemeriksaan
12. Slit lamp :- SLOD: Konjungtiva hiperemis (-) kornea jernih, iris cokelat, kripte
(+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih.
- SLOS: Konjungtiva hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi
perikornea (+), kornea keruh hampir diseluruh permukaan,
kesan melting V= 7,2 mm H=5,9 mm, desematocele (+), tes
flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.
RESUME
5
Seorang laki-laki berumur 38 tahun datang ke poli mata RS Wahidin
Sudirohusodo dengan keluhan nyeri pada mata kiri. Dialami sejak ± 1 bulan yang
lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat sedang melakukan panen dan mulai
memberat sejak ± 3 hari yang lalu. Gatal (+), mata merah (+), nyeri (+),
blefarospasme (+), hiperlakrimasi (+), rasa mengganjal (+), fotofobia (+), rasa
berpasir (+), sekret (+).
Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat menggunakan kacamata (-)
Riwayat berobat di RS Takalar ± 1 bulan yang lalu dan diberi obat tetes mata
tetapi tidak diketahui nama obat tetesnya, pasien merasa tidak ada perbaikan
sehingga pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo.
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan, inspeksi tampak konjungtiva OS
hiperemis (+) disertai injeksi konjungtiva (+) dan injeksi perikorneal (+), pada
silia sekret (+), apparatus lakrimalis hiperlakrimasi (+), kornea keruh (+), BMD
& detail lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan palpasi didapatkan nyeri tekan (+)
pada OS. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 6/15 VOS: 1/300. Pada
pemeriksaan tes flouresens (+), dan tes KOH (+).
Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan Konjungtiva hiperemis (+), injeksi
konjungtiva (+), injeksi perikornea (+),kornea keruh, kesan melting V= 7,2 mm
H=5,9 mm, desematocele (+), tes flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.
DIAGNOSIS
OD Keratomikosis
TERAPI
Terapi Topikal
Natacen 5% ED 6x1 gtt OS
Levofloxazin EDMD 6x1 gtt OS
Cendo Hyalub 6x1 gtt OS
Timolol Maleate ED 2x1 gtt OS
Terapi oral
6
Ciprofloxacin 500mg 2x1
Methylprednisolon 4mg 3x1 tab
Natrium Diklofenat 1x1
Ketokonazole 100 mg 1x1
PROGNOSIS
1 .Quo ad vitam : Bonam
2. Quo ad sanationem : Dubia
3. Quo ad visam : Dubia
4. Quo ad cosmeticum : Dubia
DISKUSI
Dari anamnesis pada pasien ini didapatkan keluhan nyeri pada mata kiri
yang dialami sejak ± 1 bulan yang lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat
sedang melakukan panen dan mulai memberat sejak ± 3 hari yang lalu. Gatal (+),
mata merah (+), nyeri (+), blefarospasme (+), hiperlakrimasi (+), rasa
mengganjal (+), fotofobia (+), rasa berpasir (+), sekret (+).
Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat menggunakan kacamata (-)
Riwayat berobat di RS Takalar ± 1 bulan yang lalu dan diberi obat tetes mata
tetapi tidak diketahui nama obat tetesnya, pasien merasa tidak ada perbaikan
sehingga pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo.
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan, inspeksi tampak konjungtiva OS
hiperemis (+) disertai injeksi konjungtiva (+) dan injeksi perikorneal (+), pada
silia sekret (+), apparatus lakrimalis hiperlakrimasi (+), kornea keruh (+), BMD
& detail lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan palpasi didapatkan nyeri tekan (+)
pada OS. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 6/15 VOS: 1/300. Pada
pemeriksaan tes flouresens (+), dan tes KOH (+).
7
Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan Konjungtiva hiperemis (+), injeksi
konjungtiva (+), injeksi perikornea (+),kornea keruh, kesan melting V= 7,2 mm
H=5,9 mm, desematocele (+), tes flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.
Berdasarkan hasil anamnesis, hasil pemeriksaan oftalmologi, serta
pemeriksaan penunjang tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien menderita OS
keratomikosis.
Keratomikosis merupakan sutau infeksi kornea yang disebabkan oleh jamur.
kelainan akibat terjadinya infiltrasi pada kornea yang akan mengakibatkan kornea
menjadi keruh. Keratitis biasanya diklasifikasikan dalam lapisan yang terkena
seperti keratitis superficial dan profunda atau interstisial. Akibat terjadinya
kekeruhan pada media kornea ini, maka tajam penglihatan akan menurun. Mata
akan merah yang terjadi akibat injeksi pembuluh darah perikorneal yang dalam
atau injeksi siliar. Gejala yang ditimbulkan berupa fotofobia, lakrimasi, dan
blefarospasme yang dikenal dengan trias keratitis.
Keratitis dapat disebabkan oleh infeksi jamur, bakteri, virus selain itu
dapat juga disebabkan faktor lain seperti mata kering , keracunan obat, alergi,
idiopatik ataupun radiai sinar ultraviolet.Komplikasi dari keratitis dapat
menyebabkan sikatriks keratitis (berupa nebula, macula ataupun leukoma),
iridosiklitis,ulkus kornea dan descematokele. Keratitis herpetika memberikan
gambaran seperti ulkus dendritik pada kornea pada tes fluoresensi yang dapat
terlihat jelas pada slit lamp.
Ulkus ini biasanya menyembuh tanpa parut. Namun jika melibatkan
stroma maka akan mengakibatkan hilangnya transparansi kornea. Sedangkan
ulkus geografik adalah bentuk penyakit dendritik kronik dengan lesi dendritik
halus yang bentuknya lebihl ebar. Tepi anulkus tidak terlalu kabur. Sensasi kornea
menurun, seperti halnya penyaki tdendritik.
Keratomikosis dapat didiagnosis banding dengan konjungtivitis, keratitis
jamur, dan ulkuskornea. Pada konjungtivitis terdapat gejala berupa mata merah,
bengkak, sakit, panas, gatal serta ada sekret, perbedaannya adalah pada
konjungtivitis tidak terdapat infiltrate seperti pada keratitis.Keratitis jamur
8
++++
+
+++
+
didapatkan tes KOH (+), Pada pemeriksaan slit lamp menunjukkan infliltrat
stroma yang berwarna putih keabuan, khususnya jika penyebabnya adalah candida
albicans. Lesi-lesi yang lebih kecil berkelompok mengelilingilesi yang besar
membentuk lesi satelit.
Ulkus kornea juga dapat didiagnosis banding dengan keratomikosis yaitu
dengan tes fluorescens. Dimana akan memberikan hasil positif pada ulkus kornea
dengan adanyad efek pada semua lapisan kornea. Pasien ini didiagnosa dengan
keratomikosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Dari anamnesis
didapatkan keluhan berupa nyeri pada mata kiri, gejala nyeri terjadi oleh karena
kornea memiliki banyak serabut saraf yang tidak bermielin sehingga setiap lesi
pada kornea baik luar maupun dalam akan memberikan rasa sakit dan rasa sakit
ini diperhebat oleh adanya gesekan palpebra pada kornea.Pasien juga
mengeluhkan kadang-kadang mata terasa berair dan sering silau jika melihat
cahaya,
Dari pemeriksaan fisik, pada inspeksi didapatkan lakrimasi berlebihan.
Gejala blefarospasme, fotofobia dan hiperlakrimasi tersebut dikenal dengan nama
trias keratitis.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan :
Pada pemeriksaan tes flouresens (+), dan tes KOH (+), sensibilitas ODS (+).
Pemeriksaan visus:
VOD : 6/15 LP
VOS : 1/300 LP
SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi
perikornea (+),kornea keruh, kesan melting V= 7,2 mm H=5,9 mm,
desematocele (+), tes flouresens (+), iris & detail lain sulit
dievaluasi.
9
Keratitis merupakan infeksi pada kornea yang bisa disebabkan oleh bakteri, virus,
jamur atau penyebab lainnya. Injeksi konjungtiva dapat terjadi akibat pengaruh
infeksi jaringan konjungtiva. Injeksi perikornea atau injeksi siliar dapat terjadi
akibat radang pada kornea, pada kasusnya ini akibat adanya keratitsis.
Hasil pemeriksaan diatas mendukung untuk didiagnosis sebagai suatu keratitis
jamur.Pada penatalaksanaan diberikan farmakoterapi berupa obat topikal maupun
oral.Obat topikal berupa obat tetes.Anjuran pemeriksaan kultur dan sensitivitas
untuk membantu menegakkan diagnosis mikroorganisme penyebab dari keratitis
serta mengetahui resistensi obat–obat yang diberikan.
10