LAPORAN KASUS ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun oleh:

Inomy Claudia Katherine

092011101060

Dokter Pembimbing :

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaLab/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unej - RSD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kebon Sadeng 3/2 Jenggawah, Jember

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : -

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal pemeriksaan : 19 November 2013, 17 Desember 2013 dan 21

Desember 2013

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 19 November

2013 dan 17 Desember 2013 (kontrol) di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

dan tanggal 21 Desember 2013 di rumah pasien di Jenggawah, Jember (home

visite).

III. KELUHAN UTAMA

Autoanamnesis : Pasien mengeluh tidak bisa tidur.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Selasa, 19 November 2013

Autoanamnesis

Pasien datang ke Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi, diantar oleh anak pasien

dalam keadaan sadar, berpakaian rapi, hygiene baik dan terlihat sesuai umurnya.

Pasien datang untuk berobat karena mengeluh tidak bisa tidur. Pasien saat disapa

menjawab sapaan pemeriksa dan berjabat tangan dengan wamah. Pasien saat

ditanya nama, pasien menjawab “Saya ibu S”. saat ditanya ke sini dengan siapa,

pasien menjawab “Dengan anak saya”. Pasien mengeluhkan saat tidur malam

1

pasien sering terbangun berkali-kali, pasien terbangun kira-kira 3-4 kali. Saat

terbangun pasien melakukan aktivitas misalnya menonton TV, jalan-jalan di

dalam rumah kemudian pasien tertidur kembali karena mengantuk. Saat diajak

bicara atau ditanya mengenai aktivitas sehari-hari, pasien dapat menjawab dengan

lancar tetapi pasien selalu menambahkan cerita tentang masa lalu pasien (dari

kecil hingga sekarang). Pasien sering menceritakan masa lalu pasien yang

menyenangkan dengan ekspresi ceria. Saat ditanya apakah pasien memiliki

masalah yang dipikirkan, pasien menjawab bahwa pasien memikirkan anak

pertama pasien yang terkena penyakit paru-paru.

Heteroanamnesis (anak pasien)

Menurut anak pasien, pasien sejak 6 bulan terakhir sering terbangun saat

tidur malam. Pasien hanya tidur beberapa jam dan terbangun tiap pukul 03.00 –

04.00 WIB. Jadwal tidur pasien berubah-ubah dan tidak menentu. Pasien sering

bercerita tentang masa lalunya dan ingatan pasien adekuat. Pasien tidak pernah

marah-marah atau menyendiri. Pasien pernah bilang ayam berkokok itu adalah

ayam yang sedang mengaji. Menurut anak pasien, keluhan pasien sering bercerita

mengenai masa lalunya sejak 3 tahun yang lalu. Menurut anak pasien, pasien

pernah mendengar bisikan kemudian terbangun.

Selasa, 17 Desember 2013 (Kontrol)

Autoanamnesis

Kemarin malam pasien tidak bisa tidur. Hari-hari sebelumnya pasien sering

terbangun berkali-kali saat tidur malam. Pasien tidak bisa tidur karena melihat

menantu pasien padahal menantu pasien tidak ada. Pasien tidak mendengar suara-

suara aneh atau mengganggu. Pasien merasa cemas karena menantu pasien

berperilaku jelek.

Sabtu, 21 Desember 2013 (Home Visite)

Autoanamnesis

Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien sedang keluar untuk

mengantarkan tukang pijat yang terganggu penglihatannya ke rumahnya.

Kemudian setelah pasien sampai rumah, anak bungsu pasien memanggil pasien

2

untuk menyapa pemeriksa karena pasien masuk ke kamar dan mengira pemeriksa

bukan tamu untuk pasien (pasien pulang lewat pintu belakang). Pasien

menyambut pemeriksa dengan senyum hangat, ekspresi ceria, dan menjabat

tangan pemeriksa. Penampilan pasien rapi, higiene baik, dan terlihat sesuai usia.

Pasien menceritakan bahwa kondisinya saat ini tetap dan saat tidur malam

pasien sering terbangun berkali-kali tetapi pasien sering mengantuk setelah

minum obat. Saat terbangun, pasien mengingat perkataan ayah pasien untuk

duduk di luar dan melihat bintang sehingga pasien selalu melakukan hal yang

sama apabila tidak bisa tidur. Pasien juga sejak lama memiliki kebiasaan untuk

tidur sambil duduk karena pasien lebih nyaman dengan posisi tersebut. Pasien

ketika paginya tidak merasa mengantuk dan melakukan aktivitas seperti memasak,

menyapu, dan membersihkan rumah. Pasien juga bersosialisasi dengan

lingkungan sekitarnya dan mengikuti kegiatan mengaji.

Pasien menceritakan suami pasien meninggal sejak 3 tahun yang lalu dan

menurut pasien, pasien sudah tidak sedih dan sudah ikhlas mengenai kematian

suaminya. Pasien dahulu membantu suami pasien dalam bertani, keluarga pasien

berkecukupan dan memiliki lahan sendiri untuk bertani. Pasien memiliki 9 orang

anak tetapi 1 anak pasien sudah meninggal saat kecil. Anak pasien yang tinggal di

rumah pasien ada 3 orang, 2 orang lagi tinggal di sekitar rumah pasien bersama

keluarga masing-masing, dan sisanya tinggal di luar kota. Pasien sebenarnya

kangen untuk bertemu dengan anak-anak dan cucu-cucu pasien. Pasien sempat

bersendau gurau karena anak pasien yang kerja di Kalimantan kembali ke Jember

hanya karena sakit dan untuk berobat. Lalu pasien menceritakan menantu pasien

yang tinggal di sekitar rumah pasien tidak dapat mengurus anak pasien dengan

baik dan mereka sering tidak harmonis karena menantu pasien tidak mengijinkan

cucu pasien main di rumah pasien atau menantu pasien marah saat mengetahui

cucu pasien main di rumahnya. Padahal pasien sering melihat cucu pasien

bermain di rumah tetangga sehingga membuat hati pasien sedih. Awalnya pasien

dan menantunya serumah tetapi mereka pisah rumah sejak 1,5 tahun yang lalu.

Pasien ketika menceritakan menantu pasien ekspresi pasien berubah menjadi

sedih.

3

Selain menantu tersebut, pasien juga sempat kesal dengan anaknya yang

tinggal di sekitar rumahnya yang lain karena telah berbohong pada pasien. Pasien

telah menjual emas pasien untuk dijadikan modal usaha anaknya tetapi anak

tersebut malah menggunakan uang tersebut dan dibelikan motor. Semua rumah

anak pasien yang tinggal disekitarnya merupakan pemberian dari pasien.

Pasien tiba-tiba menceritakan mengenai masa kecilnya bahwa dahulu

ayahnya mengajarkan pasien mengenai keagamaan dan keihklasan sehingga

pasien ikhlas menerima perbuatan menantunya. Saat menceritakan mengenai masa

lalunya ekspresi pasien berubah menjadi ceria. Pasien sempat menyanyikan

sholawatan dengan suara lantang saat bercerita.

Pasien menceritakan bahwa 3 bulan yang lalu pasien sempat mengalami

kejadian yang membuat pasien sedih. Pasien mengadakan acara syukuran dan

membuat makanan berkat. Saat hendak merebus mie, pasien kaget karena air

rebusannya keluar dan pasien lebih kaget lagi saat melihat dibawah dandang yang

dibuat untuk merebus makanan tersebut berbentuk lubang-lubang yang

menyerupai wajah manusia. Pasien segera ke dapur dan menunjukkan dandang

tersebut kepada pemeriksa dengan menjelaskan detail lubang-lubang tersebut

(mata, hidung, mulut, telinga). Pasien yang mengetahui adanya lubang tersebut

menjadi sedih dan sempat mengunci diri dan menangis di kamar selama 3 hari dan

menurut pasien, anak pasien tidak ada yang mengetahui bahwa pasien menangis

selama 3 hari di kamar.

Selama pemeriksa mendengarkan, pasien berulang-ulang bercerita mengenai

anaknya yang tidak diurus oleh menantunya dan terkadang berpindah cerita

dengan cepat dengan ekspresi yang berubah-ubah sesuai cerita pasien. Pasien juga

tidak mendengar atau tidak melihat sesuatu yang membuat pasien sedih atau

cemas.

Heteroanamnesis (anak pasien)

Anak pasien merupakan pekerja di Kalimantan dan baru kembali 1 bulan

yang lalu untuk berobat karena sakit. Terdapat 3 anak pasien yang tinggal di

rumah (yang bercerita kepada pemeriksa, anak bungsu dan anak sulung pasien

yang juga sakit). Menurut anak pasien, ibunya semalam terbangun berkali-kali

dan ibunya sangat curiga mengenai obat yang diberikan karena setelah diberikan

4

obat ibunya menjadi mengantuk. Anak pasien mengatakan, apabila ibunya

terbangun ibunya sering ke teras rumah dan bernyanyi sholawatan sehingga

mengganggu tidur keluarga di rumah. Anak pasien juga sempat berpikiran untuk

mengirim ibunya ke pondokan tetapi ibu pasien sangat curiga apabila diajak

keluar dari rumah.

Menurut anak pasien, ibunya memiliki sifat curigaan misalnya ibunya

pernah bercerita bahwa ibunya dijelek-jelekan oleh tetangga. Anaknya bercerita

bahwa hubungan ibunya dengan menantunya tidak harmonis karena ibunya

merasa perlakuan menantunya yang dari Banyuwangi tidak baik terhadapnya dan

tidak dapat mengurus anaknya dengan baik. Tetapi secara keseluruhan anaknya

mengganggap ibunya sangat baik dalam mengurus rumah tangga anaknya

misalnya ibunya karena terbangun sudah memasak dan makanan sudah siap

sebelum jam 6 walaupun terkadang terkesan berlebihan.

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami keadaan yang sama sebelumnya.

VI. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien beum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dengan gejala yang

sama dengan pasien.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

• Faktor Premorbid : Pasien merupakan orang yang aktif, ceria,

emosinya stabil dan mudah bergaul

• Faktor Pendidikan : -

• Faktor Keturunan : -

• Faktor Organik : -

• Faktor Pencetus : Masalah keluarga (dengan menantu pasien),

masalah saat pembuatan makanan syukuran

5

• Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan menantu pasien tidak

harmonis dan lingkungan sekitar pasien cukup

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : TD : 140/90 N : 84x/menit

T : 36,80C RR : 16x/menit

Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax : Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Flat, Bising Usus Normal, Timpani, Soepel

Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri

Kesan : Berpakaian rapi, hygiene baik, sesuai umur

Kontak : Mata (+), Verbal (+) lancar, relevan

Kesadaran : Kualitatif : Berubah

Kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek/Emosi : anxietas, labil

Proses Berpikir : Bentuk : non-realistik

Arus : asosiasi longgar, perseverasi

Isi : preokupasi (+), delusional perception.

thought echo

Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (+)

Kemauan : dbn

Psikomotor : dbn

Intelegensi : dbn

6

X. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)

Axis II : -

Axis III : -

Axis IV : Masalah psikososial dengan menantu pasien, masalah saat

pembuatan makanan syukuran

Axis V : GAF Scale 60-51

Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

XI. TERAPI

1. Psikoterapi

a. Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar

keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien.

b. Memberikan advis kepada pasien untuk lebih terbuka dan berbagi

apabila menghadapi suatu masalah.

c. Memberikan motivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada

pasien dan memberikan suasana nyaman dalam lingkungan

keluarga dan lingkungan sekitarnya.

d. Memberikan motivasi untuk minum obat secara teratur dan rutin

untuk kontrol.

2. Farmakoterapi

a. Risperidone 2 x 1 mg (tab)

b. Merlopam 2 x 0,5 mg (tab)

7

XII. PROGNOSIS

Dubia Ad bonam

1. Kepribadian premorbid (Ceria, aktif) : Baik

2. Onset (Usia dewasa) : Baik

3. Kecepatan dalam pemberian terapi (Lambat) : Buruk

4. Faktor pencetus (Diketahui) : Baik

5. Faktor keturunan (Tidak ada) : Baik

6. Perhatian keluarga (Cukup) : Baik

7. Ekonomi (Cukup) : Baik

8