LAPORAN KASUS ICU

I. Identitas pasien

Nama : M. Iqbal

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 21 tahun

Alamat : Magelang, AKMIL

Tanggal masuk ICU : 14 Juni 2013

II. Kondisi Pasien

II.1. Alloanamnesis

Riwayat penyakit sekarang :

Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan hilang kesadaran pada saat lari 6000 m

pada jam 11.00 siang. Pada saat lari pasien merasakan dadanya terasa

seperti tertekan dan tiba2 hilang kesadaran, pasien mengatakan pada saat

berlari itu badanya terasa panas dan mengeluarkan keringat yang sangat

banyak, pasien menyangkal ada keram, pasien menyangkal ada kejang,

menyangkal dadanya nyeri, menyangkal adanya sesak nafas,

menyangkal nyeri kepala yang hebat, pasien merasa lemah, pasien

merasa bingung pada saat kejadian, pusing, mual dan muntah beberapa

kali, pasien tidak mampu untuk berjalan. Pada saat lari pasien

menyatakan bahwa kondisi cuaca pada saat lari biasa saja tidak panas

terik.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi (-), Riwayat jantung (-), Riwayat DM (-), Riwayat

trauma (-), Riwayat hilang kesadaran sebelumnya juga disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : (-)

Riwayat operasi : (-)

Riwayat alergi :

Tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.

1

II.2. Pemeriksaan

BB : 80 Kg

TB : 175 cm (IMT = 26,1 )

a. Sistem Saraf Pusat :

GCS : E4V5M6 15 CM

Pupil isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya +/+

b. Sistem Pernapasan : Airway Gigi : tidak ada caries

Lidah : normal

Tonsil : T2-T1, tidak hiperemis, kiptus (-)

Trakea : Tidak ada deviasi, terletak di tengah

TMJ (Temporo-Mandibular Joint) : dbn

TMD (Thyroid-Mental Distance) : dbn

Breathing

Pernapasan : 20 kali/menit

Pemeriksaan Thoraks

Inspeksi : Normo-thoraks, pergerakan dinding dada simetris, retraksi

intercostae (-)

Palpasi :

Pergerakan dada simetris,

Vokal fremitus : Normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :

Suara nafas : Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Bunyi Jantung : Reguler

c. Sistem Sirkulasi

Tekanan darah : 115/67 mmHg, Suhu : 41oC

Nadi : 80 x/mnt

2

EKG : dbn

Akral : hangat

Pemeriksaan Jantung :

- Inspeksi : bentuk dan ukuran dada normal

- Palpasi : dalam batas normal

- Perkusi : tidak ada pembesaran jantung

- Auskultasi : S1 > S2, murni regular, tidak ditemukan gallop dam

murmur.

Yang Diperiksa Nilai Normal Hasil

WBC 4.0-10.0 x 103 /uL 10,1 x 109

RBC 3.50-5.50 x 106 /uL 3,42 x 106

HGB 11-15 g/dL 10,9

HCT 36-40 g/dL 29,9 %

MCV 80-99 fL 91,4

MCH 26-32 Pg 25,6

MCHC 32-36 g/dL 28

PLT 150-450 x 103 /uL 183 x 103

d. Sistem Perkemihan :

a. Buang air kecil : Terpasang kateter (+)

b. Urin : Volume urin ketika datang jam 13.00 –

16.00 sebanyak 900 cc, warna kuning jernih.

e. Sistem Pencernaan :

Pemeriksaan Abdomen

i. Inspeksi : Perut datar, luka (-).

ii. Auskultasi : Bising usus (+).

iii. Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

iv. Perkusi : Timpani di 4 kuadran abdomen

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 Juni 2013

3

Yang Diperiksa Nilai Normal Hasil

Glukosa 70-115 mg/dL 51

Ureum 0-50 mg/dL 38

Creatinin 0-1,3 mg/dL 1,4

Kolesterol 0-200 mg/dL 150

Trigliserida 0-150 mg/dL 50

Uric acid 2,3-8,2 mg/dl 4,6

SGOT 3-35 U/L 13

SGPT 8-41 U/L 11

Total Protein 6.6-8,3 g/dL 5,3

Albumin 3,8-5,1 g/dL 2,5

Globulin 2,7-3,5 g/dL 3,2

Bilirubin direct 0-0,25 mg/dL 0,20

Bilirubin total 0-1,1 mg/dL 0,8

Chlorida 96,0-106,0 mmol/L 81,28

Natrium 135-145 mmol/L 159,83

Kalium 3,4-5,50 mmol/L 2,96

f. Sistem Muskuloskeletal

Pasien keslitan menggerakan tubuhnya karena merasa sangat lemah,

kulit kering, turgor kulit melambat.

g. Kesimpulan

Pasien Laki-laki usia 21 tahun dengan suspect Heat Stroke.

Penilaian ABC :

a. Airway : tidak ada gangguan

b. Breathing : tidak ada gangguan

c. Circulation : Tekanan darah : 115/67 mmHg, Hb : 10.9 g/dl, Hct :

29,9%, RBC sedikit menurun, WBC sedikit meningkat, suhu : 41 C

II.3. Penatalaksanaan

Infus RL 2 line

4

Pasang kanul Oksigen 3 liter/menit

Injeksi Antrain ( Na Metamizole ) 1 gram IV ( pada saat di IGD )

Injeksi dexamethasone 5 mg/1 ml IV ( pada saat di IGD )

Injeksi Rantin 50 mg/2 ml IV ( pada saat di IGD dan ICU )

Lasix IV ( Furosemid ) 20 mg/2 ml ( pada saat di IGD dan ICU )

Metil Prednisolon 125 mg IV ( ICU )

Ceftriaxone 1 gr IV ( ICU )

Albumin infus 20%

KSR 50 CC

III. MASALAH MEDIS

Airway : Terpasang nasal kanul oksigen

Breathing : Nafas spontan dengan frekuensi 20 kali/menit

Circulation : Tekanan darah 115/67 mmHg, nadi 80 kali/menit

Exposure : Temperatur axilla 41 C°

IV. PENGELOLAAN ABC

Pengelolaan pasien di ICU meliputi tindakan resusitasi yang meliputi

dukungan hidup untuk fungsi-fungsi vital seperti : Airway (fungsi jalan napas),

Breathing (fungsi pernapasan), Circulation (fungsi sirkulasi), Brain (fungsi otak)

dan fungsi organ lain, dilanjutkan dengan diagnosis dan terapi definitif.

A. Manajemen Airway

Posisi pasien berbaring satu level antar kepala dan tubuh

B. Manajemen Breathing

Pada pasien dipasang nasal kanul oksigen 4 liter/menit. Pemberian Oksigen

melalui kanul hanya mampu memberikan oksigen 24-44%.

C. Manajemen Sirkulasi

Berat badan pasien 80 kg. Terapi cairan di ICU dalam 24 jam pertama:

Maintanance

4 x 10 = 40

2 x 10 = 20

1 x 60 = 60

120 ml/jam

5

Karena pasien mengalami kehilangan cairan yang banyak, maka

perlu dihitung rehidrasi pada dehidrasi sedang – berat. 10% x BB ( 80 kg )

= 8 liter dalam 24 jam, 8 liter dalam 24 jam di bagi menjadi dua yaitu

dalam 8 jam pertama dan 16 jam berikutnya.

4 liter dalam 8 jam pertama : 500 ml/jam, maintenance + rehidrasi

8 jam pertama = 120 + 500 = 620 ml/ jam (makrodrip) = 620 /3 = 207 tpm

dalam 8 jam pertama.

4 liter dalam 16 jam = 250 ml/jam, maintenance + rehidrasi 16 jam

berikutnya = 120 + 250 = 370 ml/jam = 370/3 = 123 tpm dalam 16 jam

Pasien diberi cairan Ringer Laktat intravena dikarenakan cairan

tersebut komposisi elektrolit dan tekanan osmotiknya hampir sama

dengan plasma.

V. DISKUSI

Heat stroke adalah keadaan dimana suhu tubuh meningkat

hingga 400 C (1040F) atau lebih dan berhubungan dengan disfungsi dan

tanda-tanda kegagalan sistem organ yang multipel. Heat stroke dapat

disebabkan karena kenaikan suhu lingkungan, atau aktivitas yang

dapat meningkatkan suhu tubuh. Apapun penyebabnya diperlukan

penanganan medis segera untuk mencegah kerusakan dan organ

lainnya. Manusia dan mamalia dapat menjaga suhu tubuh fisiologisnya

dengan menyeimbangkan panas yang didapat (heat gain) dengan panas

yang hilang (heat loss) dari tubuhnya. Mekanisme pengaturan suhu

tubuh ini terjadi secara kompleks melibatkan berbagai organ. Terutama

hipotalamus yang berfungsi sbg termostat yang membimbing tubuh

dalam mekanisme produksi dan pembuangan panas.

Panas diperoleh dari proses metabolisme, saat istirahat pun

metabolisme tubuh kita tetap berjalan,sehingga panas tetap dihasilkan

tubuh. Panas juga didapatkan dari lingkungan, yaitu melalui proses

konduksi,konveksi dan radiasi. Untuk pembuangan panas juga

melibatkan proses konduksi, konveksi, radiasi dan evaporasi sesuai

mekanisme yang paling memungkinkan untuk dilakukan. Heat gain

6

dan heat loss harus seimbang untuk mempertahankan suhu tubuh tetap

fisologis.

Ketika heat gain melebihi heat loss, suhu tubuh akan meningkat.

Heat stroke terjadi pada individu yang tidak memiliki kemampuan

memodulasi suhu lingkungan, misalnya bayi, orang tua (usila), dan

orang yang sedang sakit. Ketika suhu tubuh meningkat diatas normal,

maka hipotalamus akan tarangsang dan mengeluarkan perintah kepada

jantung untuk meningkatkan cardiac output dan meningkatkan aliran

darah ke perifer untuk meningkatkan produksi keringat dan menyerap

kembali natrium keringat agar panas cepat terbuang. Namun di sisi lain

akan terjadi pembuangan elektrolit dan cairan yang berlebihan disaat

mekanisme heat loss terjadi terlalu lama yang berakibat kepada

pembebanan kerja pada organ jantung, jika tidak segera dilakukan

rehidrasi maka akan terjadi gagal jantung yang menyebabkan

komplikasi multi organ yang sistemik.

Pada tingkat seluler, banyak teori yang menjelaskan tentang heat

stroke. Secara umum, panas akan langsung mempengaruhi tubuh pada

tingkat sel dengan mengganggu proses seluler pada aktivitas denaturasi

protein dan membran seluler, sehingga berbagai sitokin inflamasi dan

heat shock protein (HSPs) yang menyebabkan stres lingkungan akan

dihasilkan. Jika stres ini berlanjut, maka sel akan mati (terjadi

apoptosis).

VII. KESIMPULAN DAN SARAN

VII.1. Kesimpulan

Pasien laki-laki berusia 21 tahun di diagnosis heat stroke. Dari

anamnesis didapatkan pasien melakukan aktivitas yang berat disiang hari

sehingga menyebabkan penurunan kesadaran, kehilangan cairan yang

banyak dan terjadi peningkatan suhu tubuh yang ekstrim sampai 41 C.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan adanya tanda2 dehidrasi, tetapi belum

ada gangguan pada sistem organya. Pada pemeriksaan laboratorium di

dapatkan albumin menerunm, kalium menurun dan peningkatan natrium.

7

VII.2. Saran

Pada penatalaksanaan heat stroke harus dilakukan secara segera

untuk mengkoreksi permasalahan pada sirkulasi, pada airway tidak

ditemukan masalah, pada breathing tidak ditemukan masalah. Untuk

mengkoreksi cairan yang dibutuhkan harus dilakukan dengan tepat dengan

cara menghitng jumlah cairan yang dibutuhkan serta dilakukan

pemberiaan obat2an suportif.

8