IDENTITAS PASIENNama : Tn. NUmur : 39 TahunJenis Kelamin : Laki-LakiAlamat: Gimpu Sul-SelPekerjaan : PetaniAgama: KristenStatus Perkawinan: Sudah MenikahTanggal Pemeriksaan: 30 Juni 2014

I. DESKRIPSI KASUSAnamnesis (Heteroanamnesis):a. Keluhan Utama: Merasa dingin pada tangan dan kaki

b. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien pria umur 39 tahun datang ke poli Jiwa RSUD Undata, ditemani oleh adik. Pada saat pasien datang, tampak seperti orang bingung. Pasien datang dengan keluhan merasa dingin pada tangan dan kaki terutama pada malam hari. Keluhan ini dirasakan kurang lebih 1 tahun yang lalu. Menurut adik pasien, pasien sering mendengar bisikan bahwa tetangga disekitar rumahnya sering menceritakan tentang keluarganya sehingga hal tersebut membuat pasien mengamuk. Adik pasien juga mengatakan bahwa, pasien merasa cepat lelah jika sedang bekerja yang menyebabkan aktivitas berkurang serta sulit berkonsentrasi, menjadi lebih pendiam dan nafsu makan berkurang. Adik pasien juga mengatakan bahwa keluarga pasien mempunyai banyak hutang dan mempunyai anak 2 orang, anak yang pertama akan segera masuk SMA.

c. Riwayat Penyakit SebelumnyaRiwayat Gangguan PsikiatrikAwalnya, 7 bulan yang lalu pasien dirawat di RSUD Undata dengan diagnosis Hipertensi. Pasien dirawat selama kurang lebih 12 hari. Setelah beberapa hari keluar dari Rumah Sakit, pasien mengalami perubahan sikap yakni menjadi lebih pendiam dan merasa gelisah. Pasien juga menjadi lebih sering didalam rumah, tidak mau berbaur dengan tetangga.Menurut adik pasien, sebelumnya pasien ini merupakan orang yang ceria, rajin dan suka berbaur dengan tetangga disekitar rumah. Namun setelah keluar dari Rumah Sakit menjadi pendiam dikarenakan pasien malu dan merasa dirinya sakit-sakitan sehingga tidak mampu untuk bekerja.

Riwayat Gangguan MedikRiwayat hipertensi

Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifTidak ada riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif.

d. Riwayat HidupPrenatalTidak didapatkan informasi mengenai riwayat prenatal.

Masa Kanak-KanakKetika masih SD, pasien tidak merasa tidak merasa takut, sering bergaul dengan teman-temannya dan pasien taat terhadap peratuan di sekolah. Orangtua pasien tidak menekan-nekan pasien, dan pola asuh terhadap pasien tegas dan disiplin tapi tidak menuntut pasien.

Masa RemajaAdik pasien mengaku bahwa ayah mereka meninggal pada saat beliau sekolah SMP, dan pasien terpaksa berhenti sekolah dan membantu ibu mencari uang untuk memenuhi kebutuhan hidup. Adik pasien mengatakan bahwa pasien pernah diolok-olok oleh teman sebayanya karena miskin dan tidak sekolah.

Masa DewasaTidak ada masalah dalam pernikahan selama menikah. Setelah menikah pasien dikarunia 4 orang anak, anak pertama sebentar lagi akan masuk SMA. Tidak ada konflik antara pasien, istri dan teman-teman pasien.

II. PEMERIKSAAN FISIKInternikusSuhu: 36,5oCNadi: 102 x/menitPernapasan: 26 x/menitTekanan Darah: 140/100 mmHg

NeurologisKesadaran Composmentis dengan GCS E4 V5 M6 = 15, fungsi sensorik dan motorik keempat ekstremitas dalam batas normal serta nervus cranialis dalam batas normal.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALa. Deskripsi Umum Penampilan: tampak sesuai umur, memakai kaos dan celana kain panjang. Kesadaran: compos mentis Perilaku dan aktivitas psikomotor: Normal Pembicaraan: kurang kooperatif (pasien pendiam, sehingga kebanyakan informasi didapatkan melalui adik pasien). Sikap terhadap pemeriksa: kurang terbuka, bersahabat dan jujur

b. Keadaan Afektif Mood: depresi Afek: mendatar

c. Pikiran Proses pikir: tidak diketahui Isi pikir: delusion of passivity (-), obsesi (-), kompulsi (-), fobia(-), waham (-)

d. Persepsi Halusinasi (+) auditorik Ilusi (-) Depersonalisasi (-) Derealisasi (-)

e. Fungsi Intelektual Daya ingat jangka panjang baik, menengah dan pendek baik Orientasi waktu, tempat, dan orang baik Konsentrasi dan perhatian mudah teralihkan

f. Pengendalian Impuls: kurang baik selama wawancara

g. Daya Nilai Norma sosial: baik Uji daya nilai: baik

h. Tilikan Tilikan: tilikan 4 (pemahaman bahwa dirinya sakit, tetapi tidak mengetahui penyebabnya). Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak ada pemeriksaan penunjang

V. ANALISIS:Diagnosis multiaxial :a. Axis IDari riwayat penyakit sekarang pasien memiliki keluhan sering mendengar bisikan, merasa cepat lelah, gelisah, sulit berkonsentrasi, lebih pendiam dan nafsu makan berkurang. Keluhannya tersebut sering dirasakan ketika serangannya datang dan memberat ketika tidak mengkonsumsi obat.Diagnosis yang diajukan untuk kasus ini adalah gangguan episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3). berdasarkan manifestasi klinis sebagai berikut :1. Gejala Utama : Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah, dan menurunnya aktivitas. 2. Gejala tambahan : Konsentrasi dan perhatian kurang Harga diri dan kepercayaan diri kurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berminat Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis. Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri. Nafsu makan berkurang. Tidur terganggu.

Untuk mendiagnosis pasien dengan gangguan episode depresif berat dengan gejala psikotik harus memenuhi pedoman diagnostik berikut : Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2a) Semua 3 gejala depresi harus ada b) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberap diantaranya harus berintensitas berat.c) Bila ada gejala penting (agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.d) Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat beratdan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.e) Sangat idak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Jika diperlukan waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood-congruent).

b. Axis IIDari hasil wawancara, sebelum sakit pasien merupakan seorang yang ceria, rajin dan suka berbaur dengan tetangga disekitar rumah. Namun setelah keluar dari Rumah Sakit menjadi pendiam, merasa cepat lelah, sering gelisah, sulit berkonsentrasi dan nafsu makan berkurang. Berdasarkan hasil wawancara, pasien mengalami sedikit perubahan kepribadian.

c. Axis IIIPasien memiliki riwayat penyakit hipertensi

d. Axis IVPasien memiliki masalah dalam hubungan dengan lingkungan sosial.

e. Axis VGAF Scale 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL:Axis I : Diagnosis yang diajukan untuk kasus ini adalah gangguan episode depresif berat dengan gejal psikotik (F32.3). Axis II : Ciri kepribadian: Ceria, rajin dan suka berbaur dengan tetangga disekitar rumahAxis III : mempunyai riwayat hipertensi. Axis IV : mempunyai masalah dalam hubungan dengan lingkungan sosial.Axis V : GAF Scale 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

VII. MANAJEMEN:a. FarmakoterapiPemberian benzodiazepine (alprazolam) dimulai dari dosis rendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi, lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu dilanjutkan dengan masa tappering off selama 1-2 minggu. Pemberian golongan SSRI (Serotonin Selective Re-uptake Inhibitors) dapat digunakan untuk mengobati depresi serta gangguan kecemasan seperti gangguan panik atau gangguan kecemasan sosial. terdiri atas beberapa macam, dapat dipilih salah satu dari kohexin, sertalin, fluoksetin, fluvoksamin, escitalopram, dll. Obat diberikan dalam 3-6 bulan atau lebih, tergantung kondisi individu, agar kadarnya stabil dalam darah sehingga dapat mencegah kekambuhan. Pemberian antikolinergik (tryhexyphenidil) obat ini bekerja menghambat reseptor asetilkolin yang terlibat dalam pengaturan mood seseorang, yang menyebabkan peningkatan perasaan. Dapat digunakan dosis 1-2 mg per oral 2-3 kali sehari, atau sesuai kebutuhan, dengan dosis maksimum 15 mg sehari. Pemberian obat antipsikotik (risperidone) diindikasikan untuk gangguan persepsi (halusinasi), gangguan hubungan sosial (menarik diri, pasif), gangguan proses berpikir (lambat) dll. Dosis yang digunakan yakni dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping obat (dosis pagi kecil, dosis malam besar). Waktu paruh 12-14 jam (pemberian obat 1-2x per hari).

b. Psikoterapi Terapi perilaku : terapi jangka pendek sangat terstruktur berdasarkan pada penguatan interaksi positif dan perubahan selanjutnya dari pikiran dan perasaan pasien. Terapi perilaku kognitif : terapi jangka pendek dimana pasien dididik untuk mengidentifikasi dan memodifikasi kognisi negatif. Pasien diajak untuk bersama-sama melakukan restrukturisasi kognitif yaitu membentuk kembali pola perilaku dan pikiran irasional dan menggantinya dengan pikiran yang rasional. Terapi biasanya berlangsung selama 30-45 menit. Pasien kemudian diberi pekerjaan rumah yang harus dibuat setiap hari, seperti membuat daftar pengalaman harian dalam menyikapi peristiwa yang dialami pasien kemudian ketika kunjungan konsultasi selanjutnya, dokter membahas pekerjaan rumah pasien tersebut. Terapi ini memerlukan 10-15 kali pertemuan tergantung pada kondisi individu yang mengalaminya. Terapi antarpribadi : intervensi jangka pendek relatif yang memfokuskan diri pada peranan kesedihan, perselisihan antar pribadi, defisit dan dan sifat transisi peranan Terapi suportif : pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaan. Psikoterapi supportif (konseling) : untuk penyelesaian masalah.

VIII. PROGNOSISGangguan depresi berat bukan merupaka gangguan yang ringan, baisanya cenderung untuk menjadi kronik dan kambuh. Kekambuhan depresi berat juga sering terjadi sekitar 25% pada 6 bulan setelah keluar dari Rumah Sakit. Kemungkinan prognosis baik yakni bila waktu rawat inap singkat, indikator psikososial meliputi mempunyai teman akrab selama masa remaja, fungsi keluarga stabil, 5 tahun sebelum sakit secara umum fungsi sosial baik. Kemungkinan prognosis buruk yakni depresi berat bersamaan dengan distamik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, ditemukan gejala cemas lebih dari sekali episode depresi sebelumnya.

IX. FOLLOW UPTidak dilakukan follow up

DAFTAR PUSTAKA

Elvira SD, Hadisukanto G, 2010, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FKUI, Jakarta.Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.Harold I, K, 1998, Ilmu Kedaruratan Jiwa Darurat, Widya Medika, Jakarta.Yosep, I, 2010, Keperawatan Jiwa, Refika Aditama, Bandung.

Departemen Ilmu Kedokteran JiwaPage 1