LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK`

GANGGUAN PANIK

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. ED

Tanggal lahir : 20 April 1994

Umur : 19 thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Makassar

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Bungaejaya Makassar

Autoanamnesis : Kamis, 10 Oktober 2013

Tanggal berkunjung : Kamis, 10 Oktober 2013 di Poliklinik Jiwa RSKD Dadi

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

I. Keluhan utama : Cemas

II. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan Gejala :

Pasien datang ke poli dengan keluhan cemas dialami sekitar 7 bulan

yang lalu. Sering keringat dingin, merasa jantung berdebar-debar, sesak

nafas, sering sakit kepala, leher terasa tegang, sering mual, mudah lelah,

sulit tidur, dan sering merasa takut mati dan takut sakit, sering menangis

sendiri karena mengingat orang tuanya yang meninggal 8 bulan yang lalu.

Nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh sulit berkonsentrasi. Pasien

sering bepergian sendiri jika merasa cemas. Pasien merasa sering marah

1

akhir-akhir ini dan merasa sangat sensitif dengan lingkungan. Pasien

memiliki riwayat maag sejak 9 bulan lalu dan memberat akhir-akhir ini.

Hendaya / disfungsi :

Hendaya dalam bidang sosial (+)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (-)

Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial :

Pasien takut mati dan sakit karena Pasien memiliki riwayat maag sejak

9 bulan lalu dan memberat akhir-akhir ini

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya :

Kejang (-)

Infeksi (-)

Trauma (-)

Napza (-)

III. Riwayat gangguan sebelumnya :

Sekitar 9 bulan lalu pasien terkena penyakit maag.

IV. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun)

2

Pasien lahir pada tanggal 20 April 1990 di rumah. Lahir cukup bulan dan

persalinan ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam

keadaan sehat. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur.

Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 – 3 tahun )

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan

perkembangan anak-anak lain seusianya.

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 – 11 tahun )

Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien

memiliki banyak teman dan prestasi pasien di sekolah biasa-biasa saja

Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 – 17 tahun )

Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien

banyak memiliki teman, karena pasien termasuk orang yang ramah dan

suka bergaul.

Riwayat masa remaja dan dewasa (usia 18-23 tahun saat ini)

Pasien tidak melanjutkan sekolah keperguruan tinggi karena telah menjadi

Ibu rumah tangga.

Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak..tinggal bersama suami

dan kakaknya.

V. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara (♀,♂,♀)

Hubungan dengan keluarganya baik.

3

Pasien ramah dan senang bergaul.

VI. Situasi Sosial sekarang :

Pasien tinggal bersama Suami dan kakaknya . Ibu pasien sudah meninggal

8 Bulan yang lalu. Pasien akhir-akhir ini cepat merasa tersinggung

sehingga hubungan dengan tetangganya kurang harmonis.

VII. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien merasa dirinya sakit, ingin berobat dan sembuh (Tilikan derajat 6).

II. STATUS MENTAL

I. AUTOANAMNESA (Kamis, 10 Oktober 2013 di Poliklinik Jiwa

RSKD Dadi)

(DM; dr muda, P: pasien)

DM : Selamat siang.

P : Selamat siang dok.

DM : Perkenalkan nama saya Mubdi, saya dokter muda yang bertugas

di sini.

Kalau boleh tahu nama anda siapa?

P : ED dok.

DM : Datang ke sini dengan siapa?

P : dengan kemanakan dok

DM : Tanggal berapa anda lahir?

4

P : Tanggal 20 April 1993 dok.

DM : Oh jadi umur anda sekarang 19 thn yah?

P : iya dok.

DM : Anda tinggal dimana dan bersama siapa?

P : Jln. Bungaejaya, Makassar saya tinggal bersama suami dan

kakak saya

DM : Apa aktivitas anda sekarang?

P : Saya Ibu rumah tangga dok.

DM : Baik, mungkin ada yang bisa saya bantu?

P : Saya sering merasa cemas dok.

DM : Sejak kapan anda merasa cemas?

P : Sejak 7 bulan terakhir ini dok

DM : Keluhan apa lagi yang anda rasakan?

P : Saya merasa sering berkeringat dingin, jantung berdebar-debar,

sering sakit kepala, leher terasa tegang, sesak nafas sering mual,

susah tidur dok

DM : Pada keadaan apa saja,anda merasakan keluhan tadi?

P : Pada saat saya ingin keluar rumah atau maag saya lagi kambuh dok

5

DM : Bisa anda cerita,kenapa anda bisa merasa Cemas?

P : Begini dok, sekitar 7 bulan yang lalu tiba-tiba saya merasa lemas,

pusing, keringat dingin, dan jantung berdebar-debar. Saya merasa takut

saya pikir saya akan mati..

DM : Apakah anda biasanya tiba-tiba sedih?

P : Iya dok.

DM : Bisaka anda bercerita?

P : Sekitar delapan bulan tahun yang lalu, orang tua saya meninggal

dunia. Saya sangat terpukul dengan hal ini, saya sering menangis

sendiri...

DM : Apakah anda pernah mendengar suara-suara seperti memanggil

anda,menyuruh anda,atau mendengar bunyi?

P : Selama ini tidak pernah dok,sy hanya merasa cemas takut kalau

saya sakit dok.

DM : Kalau melihat bayangan –banyangan?

P : Tidak pernah Dok

DM : Apakah anda pernah merasa sangat senang sekali,tertawa,

melompat atau sangata sedih sekali?

P : Perasaan senang, iya dok, tapi tidak sampai saya tertawa sendiri

dan melompat. Wajar saja dok, tapi jika perasaan sangat sedih

pernah dok.

DM : Kapan itu?

P : Pada saat orang saya meninggal dok.

6

DM : berapa lama anda merasa terbawa kesedihan yang berlarut-larut?

P : Kurang lebih sekitar tiga bulan dok, tapi setelah itu hingga

sekarang masih sedih,tapi saya bisa atasi dok tidak seperti dulu..

DM :Bagaimana waktu anda lahir,normal?

P : Iya dok,normal.dan persalinan dibantu oleh dukun

DM : Anda anak keberapa dan berapa bersaudara?

P : Saya anak ke tiga dari tiga bersaudara ♀,♂,♀

DM : Bagaimana hubungan anda dengan orang disekitar anda?

P : Saya rasa baik dok,sebab saya jarang bertengkar dengan suami

dan kakak saya. Tapi hubungan dengan tetangga akhir-akhir ini

kurang baik dok, karena saya merasa cepat sekali tersinggung dan

sering marah akhir-akhir ini..

DM : Bagaiman dengan nafsu makan anda?

P : akhir-akhir ini saya kurang nafsu makan dok.

DM :Apakah anda merokok?

P : tidak dok,

.

DM : Maaf kalau boleh tahu anda pernah kecelakaan atauterbentur

kepalanya sampai pingsan?

P : Tidak dok.

DM : Pernah mengkomsumsi obat-obatan yang mungkin bikin anda

melayang?

P : Tidak pernah dok.

7

DM : Apakah anda pernah Sakit sampai berobat kedokter atau dirawat

di rumah sakit?

P : Pernah dok. Saya punya penyakit maag

DM : Sejak kapan anda mengalaminya ?

P : kurang lebih 9 Bulan yang lalu dok

DM : Selain itu?

P : Sepertinya hanya itu dok.

DM : Saya rasa cukup. jangan banyak berfikir.kalau perasaan cemas

itu datang lagi usahakan dilawan. Beranikan diri anda. Sekaligus

anda di bantu dengan obat yang dokter berikan.

P : Iya dok,terima kasih banyak.

II. Deskripsi Umum:

1. Penampilan:

Tampak seorang wanita, wajah sesuai dengan umur,tinggi badan 150

cm, agak kurus dengan penampilan kurang rapi, memakai baju lengan

pendek warna hitam dengan jeans panjang. Rambut panjang berwarna

hitam.

2. Kesadaran :

Cukup Baik(pasien Kooperatif)

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Ekspresi wajah cemas, gelisah sering memegang tangannya, terlihat

sesak dan menggoyang-goyang kakinya dan bila diajak bicara mata

tidak menfokus ke satu tempat dan sering melihat-lihat ke sekeliling.

8

4. Pembicaraan :

Pasien menjawab spontan,lancar,intonasi biasa, dengan nada yang

biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa :

Cukup Kooperatif

III. Keadaan Afektif (mood), Afek (perasaan),keserasian dan empati:

1. Mood : Cemas

2. Afek : Appropriate

3. Keserasian: Serasi

4. Empati : Dapat di rabarasakan

IV. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan :

Sesuai dengan taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi :

Baik

3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) :

Tidak terganggu

4. Daya ingat :

a. Jangka panjang : Baik

b. Jangka pendek : Baik

c. Sesaat : Baik

5. Pikiran abstrak :

Tidak terganggu

9

6. Bakat kreatif :

Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri :

Kurang

V. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ditemukan

2. Ilusi : Tidak ditemukan

3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan

4. Derealisasi : Tidak ditemukan

VI. Proses Berpikir :

1. Arus Pikiran:

a. Produktivitas : Pikiran yang cepat

b. Kontinuitas : Relevan dan koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran :

a. Preokupasi : Tidak Ditemukan

b. Gangguan isi pikiran :

Waham : Tidak Ditemukan

VII. Pengendalian Impuls :

Tidak Terganggu

VIII. Daya Nilai:

1. Norma sosial : Tidak terganggu

10

2. Uji Daya Nilai : Tidak terganggu

IX. Tilikan (insight) : Pasien sadara jika dirinya sakit dan butuh pengobatan

(Tilikan derajat 6).

X. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:

Tekanan darah : 100/70 mmHg, nadi 80 x/menit kuat angkat, frekuensi

pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC, konjungtiva pucat, sclera tidak

ikterus.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tampak seorang wanita, wajah sesuai dengan umur,tinggi badan

150 cm, agak kurus dengan penampilan kurang rapi, memakai baju lengan

pendek warna hitam dengan jeans panjang. Rambut panjang berwarna

hitam. Pasien datang ke poli dengan keluhan cemas dialami sekitar 7

bulan yang lalu. Sering keringat dingin, merasa jantung berdebar-debar,

sesak nafas, sering sakit kepala, leher terasa tegang, sering mual, mudah

lelah, sulit tidur, dan sering merasa takut mati dan takut sakit, sering

menangis sendiri karena mengingat orang tuanya yang meninggal 8 bulan

yang lalu. Nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh sulit

11

berkonsentrasi. Pasien sering bepergian sendiri jika merasa cemas. Pasien

merasa sering marah akhir-akhir ini dan merasa sangat sensitif dengan

lingkungan. Pasien memiliki riwayat maag sejak 9 bulan lalu dan

memberat akhir-akhir ini.

Dari pemeriksaan status mental tampak seorang wanita kesan

kurang rapi, kesadaran baik, perilaku dan aktifitas psikomotorik tentang

pembicaraan spontan, lancar, intonasi biasa, dan kooperatif, mood pasien

cemas, afek pasien Appropriate, empati dapat dirabarasakan dan

keserasian serasi.

Fungsi intelektual baik, gangguan, persepsi tidak ditemukan,

produktivitas cukup , kontunitasnya relevan dan koheren, prekokupasi dan

gangguan isi pikir tidak ditemukan.

Pemeriksaan fisis ditemukan Tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi

68 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC,

konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus.

EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis

yang bermakna yaitu cemas, berkeringat dingin, merasa jantung

berdebar-debar, sesak nafas, sering sakit kepala, leher terasa tegang,

sering mual, susah tidur, nafsu makan menurun, konsentrasi

menurun ,pasien sering merasa takut. Keadaan ini menimbulkan

penderitaan (distress) pada menimbulkan hendaya sosial, namun tidak

12

menganggu penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan

bahwa pasien mengalami Gangguan jiwa.

Berdasarkan pemeriksaan mental tidak didapatkan halusinasi dan

waham sehingga dikategorikan Gangguan jiwa non psikotik.

Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan

sehingga kelainan organik dapat disingkirkan dan dikategorikan sebagai

Gangguan jiwa non psikotik non organik.

Pada pasien ditemukan adanya rasa cemas yang berlangsung

hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, hanya

menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu dan mencakup gejala-

gejala seperti kecemasan (gelisah, keringat dingin, sakit kepala, leher

terasa tegang, mual, merasa sedih, kadang menangis, dan rasa takut),

jantung berdebar-debar, sakit kepala, maka berdasarkan PPDGJ III

pasien ini masuk dalam kategori Gangguan Anxietas panik (F 41.0)

Aksis II

Pasien sebelumnya adalah orang yang ramah, senang bergaul, akan

tetapi setelah kejadian ibunya meninggal, pasein sering sedih dan

menangis. Pasien sering marah dan mudah tersinggung.

Aksis III

Pasien pernah berobat karena penyakit maag.

Aksis IV

Pasien takut dirinya akan sakit dan mati.

Aksis V

13

GAF Scale 70-61 (Gejala ringan & menetap,disability ringan dalam

fungsi secara umum baik).

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna.

Namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka

pasien memerlukan farmakoterapi.

Psikologik : Ditemukan adanya gejala ringan serta adanya hendaya

sosial dan penggunaan waktu senggang sehingga diperlukan terapi

psikoterapi suportif.

Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial,

penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

PROGNOSIS

Baik

Faktor Pendukung :

Tidak ada kelainan organobiologik

Faktor stressor jelas

Tidak ada kelainan organik

Tidak ada keluarga dengan gejala yang sama

Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasien

Faktor penghambat :

Umur pasien masih muda.

Faktor sosioekonomi pasien yang tidak terlalu baik

DISKUSI PEMBAHASAN

14

Berdasarkan PPDGJ III F41 Gangguan Anxietas Lainnya

menjelaskan bahwa:

Manifestasi anxietas merupakan gejala utama dan tidak terbatas pada

situasi lingkungan tertentu saja.

Dapat disertai gejala-gejala depresif dan obsesif, bahkan juga beberapa

unsur dari anxietas fobik, asal saja jelas bersifat sekunder atau ringan.

Berdasarkan PPDGJ III F41.0 Gangguan Anxietas Panik

menjelaskan bahwa:

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-

masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat

untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa

gejala otonomik ,harus ditemukan walaupun harus tidak terus

menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan

Anxietas Panik (F41.0) harus memenuhi pedoman diagnostik, yaitu:

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-

masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk

menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala

otonomik, harus ditemukan walaupun hasus tidak terus menerus,disamping

rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

Dari hasil pemeriksaan mental ditemukan gejala Anxietas dan

depresi yang masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang

cukup berat.dan tidak ditemukan Gangguan isi pikir dan gangguan

15

realitas.sehingga pasien di diagnosis dalam kategori Gangguan Anxietas

Panik (F41.0)

RENCANA TERAPI

Psikofarmakoterapi :

1. Alprazolam 0,5 mg ½-1-1

Pemberian obat ini diharapkan sebagai efek sedasi agar pasien

lebih mudah utuk tidur, kewaspadaannya pun bisa berkurang.

2. Courage 20 mg 0-0-1

Pemberian obat ini diharapkan sebagai efek anti panik

Psikoterapi suportif:

a. Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa

lega.

b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien

tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan

memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar

tetap minum obat secara teratur

c. Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang

terdekat pasein tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan

sosial sehingga membantu proses penyembuhan pasien sendiri.

FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta

efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

16