LAPORAN KASUSI. Identitas Pasien Nama : Tn. Syahrin Umur : 59 TahunJenis kelamin: Laki-laki Alamat: jl. Bantilan no. 32Pekerjaan: pensiunan pegawaiAgama : Islam Status Perkawinan: sudah menikahTanggal pemeriksaan: 12 agustus 2014

II. Deskripsi KasusPasien masuk di poli jiwa RS Anutapura dengan keluhan susah tidur, pasien mengeluh susah tidurnya sudah dialami kurang lebih 3 tahun terakhir, biasanya pasien tidur jam 8 atau jam 9 malam, namun sekarang pasien baru bisa tidur diatas jam 1 malam dan sering terbangun beberapa kali pada malam hari, pasien biasanya baru bisa tertidur jika 1 jam berbaring ditempat tidurnya. Pasien juga mengeluh selalu memikirkan tentang penyakitnya yaitu hipertensi yang dialaminya sudah 4 tahun dan pernah dirawat dengan stroke ringan, pasien takut jika terkena stroke lagi sehingga menjadi beban pikiran pasien. Pasien juga sering merasa sakit kepala dan ketika sakit kepalanya timbul dia merasa tensinya naik. Pasien mempunyai riwayat merokok dan waktu masih kerja sering minum minuman yang berkafein contohnya seperti kopi dan minuman berenergi lainnya, namun sekarang sudah di tinggalkan. Pasien mengaku tidak pernah melihat bayangan ataupun mendengar suara-suara bisikan apapun. Hendaya/disfungsi: Tidak ada hendaya Faktor stresor psikososial: tidak ada karena hubungan pasien dengan tetangga, saudara-saudara, teman-teman kerja, dan teman-teman sebayanya baik Riwayat Penyakit Sebelumnya Hipertensi, stroke ringan, hiperkolestrolemi, asam urat tinggi dan dyspepsia Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien mempunyai riwayat merokok tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang. Riwayat gangguan sebelumnyaTidak ada riwayat gangguan psikiatri Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal Pasien lahir secara normal dan dibantu oleh dokter.2. Masa Kanak-kanak dan remajaPasien hidup di lingkungan keluarga yang biasa-biasa saja dan mudah bergaul dengan teman dan tetangga di lingkungannya. Riwayat Kehidupan dan KeluargaPasien adalah seorang pensiunan pegawai di kantor agama dan sudah pensiun dari 4 tahun yang lalu, pasien tinggal bersama seorang istri dan 3 orang anak-anaknya Situasi Sekarang Pasien merasa cemas dan banyak pikiran tentang penyakit yang di deritanya sekarang, sehingga membuatnya sudah tidur.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya:Menurut pasien sekarang dirinya merasa sedang sakit.

ANAMNESIS ANTARA DOKTER-PASIEN

D: Assalamualaikum. Wr. Wb. Pak P: Waalaikum salam Wr. Wb. DokD: Ada yang saya bisa bantu pak?P: Saya mau datang kontrol disini dokD:Perkenalkan ibu, saya dokter muda (Zulkifli) yang lagi tugas di Polik ini. Maaf, nama bapak siapa?P: nama saya Syahrin dokD: Pak, sebelumnya saya boleh tanya-tanya Bapak terlebih dahulu sebelum ketemu dokter?P: Bisa dokD: bapak disini, saya akan menanyakan beberapa hal dengan bapak. Mungkin nantinya saya akan menanyakan beberapa hal yang bersifat pribadi dari bapak, tetapi bapak jangan kuatir karena jawaban dari bapak akan saya rahasiakan dan bapak juga mempunyai hak untuk tidak menjawab pertanyaan dari saya dan tidak akan mempengaruhi pengobatan bapak disini. Saya harap bapak bisa bekerjasama dengan saya. Bagaimana bapak bersedia?P: Ya dok, saya bersediaD: Nama lengkap bapak siapa?P: Syahrin, dokD: Berapa umur bapak Syahrin sekarang?P: 59 tahun dokD: Alamat bapak Syahrin dimana?P: Jalan bantilan no. 32, dokD: bapak Syahrin beragama apa?P: Islam dokD: bapak Syahrin sudah menikah?P: Sudah dokD: pendidikan terakhir bapak Syahrin apa?P: sarjana S1 dokD: Apa pekerjaan bapak Syahrin sekarang?P: sekarang saya sudah pensiunan dari kantor agama yang di belakang UNISA D: bapak Syahrin apa keluhan bapak sekarang? atau apa yang bapak rasakan sekarang sehingga bapak datang ke poli ini.P: begini dok, akhri-akhir ini saya susah tidur lagi dokD: Sudah Berapa lama bapak susah tidur? dan apakah ini baru pertama kali bapak rasakan? P: wah kalau insomnia saya ini sudah dari 3 tahun lalu saya menderita insomnia semenjak saya sudah jadi pensiunan. D: waktu bapak Syahrin mengalami susah tidur apa yang bapak pikirkan? Dan kenapa sampai susah tidur?P: saya sebenarnya memikirkan tentang penyakit hipertensi yang saya sudah derita sekitar 4 tahun dok dan saya juga pernah dirawat karena stroke ringan di rumah sakit ini dok. D: biasanya tekanan darah bapak sampai berapa?P: biasanya tekanan darah saya diukur paling tinggi sampai 160/110 dokD: tapi bapak minum obat hipertensinya teratur pak?P : Saya minum obat setiap hari dok, apa saya takut dok nanti saya kena stroke lagi.D: selain hipertensi apakah ada penyakit lain yang bapak derita?P: ini dok saya juga kolestrol tinggi, ada asam urat juga, dan ada maag jugaD: bapak, akhir-akhir ini biasanya tidur jam berapa?P: kalau saya dok, biasanya tidur jam 8 atau jam 9 biasanya saya sudah tertidur di depan Televisi, tapi sekarang saya bisa tidur di atas jam 1 malam dok, terus kemudian terbangun bisa sampai 4 kali dalam 1 malam sejak kena insomnia ini dok.D: berapa lama biasa bapak tidur? terus apa yang bapak lakukan jikalau terbangun?P : hanya sekitar 2 sampai 3 jam dokter. jadi kalau saya terbangun saya mengaji atau salat malam dokter. kalau sudah agak subhu saya bangun kemudian saya tidur lagi dok paginya.D: maaf bapak, selain itu apa lagi yang mengganggu pikiran bapak sehingga susah buat tertidur?P: tidak ada dokter, Cuma itu saja dok, makanya saya minum terus itu obatku.D: maaf pak, setelah bapak pensiun apa yang bapak kerjakan sekarang?P: tidak ada dok, paling cuman baca-baca koran, dan nonton televisi di rumah, atau bercerita dengan tetangga dan teman-teman saya dokD: maaf pak, kalau dulu apakah bapak merokok dan sering minum minuman yang berkafein tinggi atau minum minuman bernergi mungkin?P: oh iaa dok, saya dulu pada saat masih kerja sering merokok dan minum kopi supaya tidak mengantuk dan biasa juga minum M-150 atau ekstra jos tapi tidak sering. D: apakah sampai sekarang bapak masih minum minuman seperti itu?P: kalau sekarang dok saya sudah tinggalkan yang seperti itu kecuali kopi yang saya masih konsumsi tapi sudah di kurangi sedikti-sedikit.D: bapak, kalau susah tidur begini apa yang biasa bapak lakukan supaya bisa tertidur?P : biasanya tidak ada yang saya bikin dok, biasanya saya baring-baring lama baru tertidur, kemudian terbangun lagi lalu saya coba tidur lagi, dan terbangun lagi, seperti bermimpi buruk dok. D: Selain itu, apakah bapak pernah mendengar suara-suara bisikan di telinga pak? P: Tidak pernah dokD: atau bapak pernah melihat bayangan-banyangan atau sesosok makhluk yang bapak Syahrun tidak kenal?P: Tidak pernah dokD: Maaf Pak Syahrin, waktu masih sekolah dulu apakah bapak mempunyai masalah dengan teman teman bapak?P: Tidak ada dok, malah sampai sekarang saya masih menjalin hubungan yang baik dengan teman-teman saya. D: maaf yah pak, Apakah bapak pernah merokok, minum alkohol, dan pernah menggunakan Narkoba?P: kalau merokok ada dok, tapi kalau minum alkohol atau narkoba tidak pernah dok.D: Bagaimana perasaan bapak sekarang? Apakah sedih,gembira, atau seperti apa perasaan bapak Syahrin sekarang, bisa ceritakan sama saya?P: perasaanku biasa saja dok kalau sekarang, cuman kalau sudah menjelang tidur dok, sudah mulai muncul lagi pikiran-pikaran tentang penyakitku ini dok. D: bapak Syahrin tahu bagaimana waktu ibu dilahirkan?P: Menurut ibu saya dulu dok, saya itu lahir di rumah sakit di bantu sama dokter D: Waktu kanak dan dewasa bapak Syahrin seperti apa? Bisa diceritakan!P: Saya waktu kecil seperti anak yang lain, yaitu bermain dan bersekolah dengan teman-teman sebaya dan tidak pernah ada masalah dengan teman-teman saya. Dewasa juga begitu dok, sering kumpul dengan teman-teman, mulai kuliah selesai kuliah terus cari kerja.D: Menurut bapak sekarang situasi bapak Syahrin seperti apa?P: kalau sekarang saya seperti biasa saja dok, tidak ada rasa aneh-aneh, kecuali kalau sudah mau tidur saja dok, kepikiran sudah semuanya tentang penyakitku ini dok. D: Apa bapak masih ingat semua teman-teman lamanya bapak seperti teman SD?P: masih ingatlah sedikit dok tapi tidak semua soalnya yang lain sudah pergi merantau.D: Apakah bapak masih sering ketemu mereka?P: Sebagian masih ada yang sering ketemu dok soalnya yang lain tidak tidak tinggal di PaluD: bapak pernah tidak kalau keluar rumah sering lupa jalan pulang?P: Tidak pernah dok D: bapak datang kesini dengan siapa pak? Jadi bapak Syahrin pasti tahu nama tempat ini?P: sendiri saya dokter.naik motor. Ini rumah sakit Anutapura dok.D: Apakah anak-anak dan istri bapak tahu penyakit bapak dan mendukung pengobatan bapak?P: Anak-anak dan istri saya mengetahui dan mendukung pengobatan saya. D: bapak masih dapat melakukan perhitungan?P: Bisa dokD: 5 x 5 berapa?P: 25 dokD: Jadi dari hasil wawancara yang saya lakukan sama bapak, bapak susah tidur. hal ini dirasakan sudah sekitar 3 tahun yang lalu. susah tidur bapak ini dimulai saat bapak mulai pensiun 3 tahun lalu. Bapak susah tidur akhir-akhir ini karena banyak pikiran tentang penyakit bapak derita sekarang, terus bapak ada riwayat stroke rigan, terus saat masih muda sering mengkonsumsi mnuman yang berkafein tinggi Benar yah pak?P: Ya benar dokD: Apakah bapak ada pertanyaan?P: Tidak ada dokD: Jadi, wawancara pagi hari ini sampai disini dan nanti jika masih ada informasi yang saya butuhkan lagi saya bisa datang ke rumahnya bapak Syahrin?P: Ya, bisa dokD: Terima kasih banyak pak Syahrin atas kerjasamanya dan waktunya. Silahkan menunggu sebentar ya pak disini sebelum dipanggil masuk ketemu dokter.

III. STATUS MENTAL Deskripsi Umum1. PenampilanSeorang Laki-laki, tampak sesuai usia, datang dengan menggunakan jaket merah maron dengan celana panjang warna hitam. Pasien tampak rapi, ekspresi biasa, warna kulit sawo matang, dan bertubuh normal.Kesadaran: Normal (GCS 15)2. Perilaku dan aktivitas psikomotorNormal3. Bicara: Berespon dengan baik terhadap pertanyaan yang diajukan dan terkesan terbuka. 4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif dan terbuka. Keadaan Afektif1. Mood : eutimik 2. Afek : serasi3. Empati: Dapat diraba rasakan Fungsi Intelektual atau Kognitif1. Taraf pendidikan: Sesuai dengan pendidikan2. Daya konsenterasi : Baik3. Orientasi: Tidak ada disorientasi waktu, tempat dan orang4. Daya ingat: Baik 5. Pikiran abstrak : Baik 6. Bakat Kreatif: Tidak ada7. Kemampuan menolong diri sendiri : dapat atau mampu menolong diri sendiri Gangguan Persepsi1. Halusinasi: Tidak ada 2. Ilusi: Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi: Tidak ada Proses Berpikir1. Arus Pikirana. Produktivitas: Baikb. Kontinuitas: Relevan, koheren mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaanc. Hendaya berbahasa: Tidak terdapat hendaya berbahasa2. Isi Pikirana. Preokupasi: Adab. Gangguan isi pikiran: Tidak ada Pengendalian ImpulsBaik

Daya Nilai1. Norma sosial: Baik2. Uji daya nilai: Baik (mau menolong orang jika kesusahan)3. Penilaian Realitas: tidak ada gangguan realitas Tilikan (insight)Derajat 6: menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan Taraf Dapat DipercayaDapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda Vital Tekanan Darah: 130/100 mmHg Pernapasan: 16 kali/menit

Nadi: 88 kali/menit Suhu: 36,50C

2. Status Neurologis : Kesadaran Composmentis, GCS 15, nervus cranialis dalam batas normal, fungsi sensorik dalam batas normal

V. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNAKeluhan susah tidur dari 3 tahun terakhir, keluhan susah tidur akhir akhir ini akibat beban pikiran yang sering mengganggu tidurnya, riwayat menderita penyakit hipertensi sudah dari 4 tahun, ada riwayat stroke ringan, hiperkolestrolemia, kadar asam urat yang tinggi dan penyakit lambung atau dyspepsia, status mental: gangguan tidur akibat beban pikiran tentang penyakitnya, temuan medis yang bermakna: hipertensi, stroke ringan, hiperkolestrolemi, asam urat tinggi dan dyspepsia, pemeriksaan fisik yang didapatkan tekanan darah agak 130/100 mmHg, tes psikologi dan neurologi dalam batas normal. VI. EVALUASI MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ III)1. Aksis I: Gangguan Insomnia non organik F51.02. Aksis II: tidak ada3. Aksis III: Hipertensi 4. Aksis IV: tidak ada5. Aksis V : GAF scale 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VII. DAFTAR PROBLEM1. Susah tidur2. Organobiologik : proses tidur = suatu siklus yang terdiri dari: Stadium jaga (wake, gelombang beta) Stadium 1 (gelombang alfa, theta) Stadium 2 (gelombang delta 20 %) Stadium 3 (gelombang delta 20-50%) Stadium 4 (gelombang delta > 50%) = delta sleep Stadium REM (Rapid Eye Movement)Satu siklus berlangsung sekitar 90 mnt, sehingga terjadi sekitar 4-5 siklus tidur yang teratur pada tidur yang normal.3. Psikologik: selalu cemas dengan penyakit yang dia derita sekarang dan takut kambuh kembali.4. Sosial : Tidak ada

VIII. PENATALAKSANAAN Psikoterapi 1. Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur agar cepat sembuh 2. Ajarkan pasien cara relaksasi. FarmakoterapiTerapi yang dilakukan pada pasien ini adalah dengan pemberian obat anti insomnia dengan golongan: Benzodiazepin: nitrazepam, flurazepam, estazolam Non-benzodiazepin: zolpidem---- Prognosis: Hal-hal yang meringankan: jika pasien rutin meminum obat hipertensi secara teratur dan tidak khawatir lagi dengan penyakitnya. Hal-hal yang memperberat: tidak ada. Prognosisnya dubia et bonam.IX. Pembahasan Tinjauan PustakaInsomnia merupakan kesulitan memulai atau memperthankan tidur. Gangguan ini merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemui dan dapat bersifat sementara atau menetap.Suatu periode singkat insomnia paling sering disebabkan oleh anxietas, baik sebagai gejala sisa atau pengalaman yang mencemaskan atau antisipasi pengalaman yang mencetuskan anxietas. Pada beberapa orang, insomnia sementara jenis ini dapat disebabkan karena berkabung, kehilangan, atau nyaris semua perubahan kehidupan maupun stres. Keadaan ini cenderung tidak berat meskipun episode psikotik atau depresi berat kadang-kadang dimulai dengan insomnia akut. Terapi spesifik untuk keadaan ini biasanya tidak diperlukan. Jika diindikasi terapi dengan obat hipnotik, dokter dan pasien harus sama-sama memahami bahwa terapi ini berdurasi singkat dan beberapa gejala seperti kekambuhan singkat insomnia dapat terjadi jika obat dihentikan.Insomnia menetap adalah kelompok keadaan yang cukup lazim ditemukan dengan masalah yang paling sering adalah kesulitan untuk jatuh tertidur bukannya untuk tetap mempertahankan tidur. Insomnia ini melibatkan dua masalah yang kadang-kadang dapat dipsahkan, tetapi saling berkaitan, yaitu; tegangan somatisasi atau anxietas dan respon asosiatif yang dipelajari. Pasien sering tidak memiliki keluhan yang jelas selain insomnia. Mereka mungkin tidak mengalami anxietas itu sendiri tetapi melepaskan anxietasnya melalui saluran fisiologis, mereka terutama dapat mengeluhkan perasaan gelisah atau pikiran yang mendalam dan tampaknya membuat mereka tetap terjaga. Kadang-kadang, seorang pasien menjelaskan perburukan gejala terjadi saat stres di tempat kerja atau dirumah dan perbaikan terjadi saat sedang berlibur.Pada kasus pasien mengalami susah tidur atau insmonia yang terjadi akibat timbulnya rasa cemas setiap ingin tertidur, sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa penyebab paling sering insomnia adalah anxietas, dapat disebabkan oleh keadaan berkabung, kehilangan, atau nyaris semua perubahan kehidupan maupun stres, pada pasien ini setiap mau tidur sering muncul pikiran tentang penyakit yang di deritanya dan takut akan kambuh kembali.

X. KesimpulanBerdasarkan dari hasil anamnesis pasien menunjukkan ada gangguan insomnia yang disebabkan adanya kecemasan dan beban pikiran akibat dari penyakit yang ia derita sehingga pasien susah untuk jatuh tertidur dan tetap terjaga.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, panduan Praktis Pengguanaan Klinis obat Psikotropik. Ed. 3th. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya, Jakarta.2. Sadock BJ, Sadock KA. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry. Ed. 10th. New York; Wolters Kluwers: 2010.3. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.