BAB ILAPORAN KASUSA. IdentitasNama: Ny. NUmur: 26 TahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: AmpenanAgama: IslamPekerjaan: SwastaTgl Anestesi: 25 Maret 2015No. RM: 14 53 18

B. Pre Operatif ( 24 Maret 2015 )1. Anamnesis Keluhan Utama : Perdarahan pada payudara kanan Riwayat Penyakit Sekarang :Pasie datang ke RSUD Kota Mataram dengan keluhan payudara kanan nyeri dan berdarah sejak 1 hari yang lalu. Massa (+) sebrsar bola takrow, ulkus (+), perdarahan (+), pus (+). Pasien sudah megontrol ke poli dan direncanakan untuk dilakukan operasi.Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-).Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit yang sama dengan pasien.Riwayat Pengobatan dan Alergi : Pasien mengaku tidak ada riwayat pengobatan atau operasi sebelumnya, riwayat alergi terhadap obat-obatan (-).2. Pemeriksaan fisik Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos mentis Tanda Vital : - Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg Suhu : 36,5C RR : 20 x/menit Nadi : 85 x/menit Tes Mallampati : Grade 1 Status Generalisata Kepala: Normocepali Mata : Sklera Ikterik -/-, Konjungtiva anemis +/+ Hidung: Dalam batas normal Telinga : Dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB (-), Massa (-) Thoraks : Inspeksi: Bentuk simetris, terdapat massa di payudara kanan, ulkus (+), perdarahan (+), pus (+) Palpasi: Teraba massa di payudara kanan ukuran 18x20 cm dengan konsistensi lunak, imobilisasi (-), nyeri tekan (+) Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), Cor : S1, S2 tunggal reguler. Abdomen : Dalam batas normal. Ekstremitas : Akral hangat (+)3. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium :WBC : 11,13 x 103/ulRBC : 4,34 x 106/ulHGB : 12,6 gr/dlHCT : 38,7%PLT : 221 x 103/ulCT : 5,14 detikBT : 1,36 detikSGOT : 25 U/LSGPT : 38 U/LUreum : 26,0 mg/dlCreatinin : 0,7 mg/dl

4. Diagnosis Pre-operasiDiagnosis : Ca Mamae DextraTindakan : Mastektomi5. Kesan AnestesiPerempuan usia 26 tahun menderita Ca Mamae Dextra dengan ASA II6. Terapi Pre-operasi Puasa 6 jam pre-operasi Informed consent ke keluarga tentang resiko tinggi operasi IVFD RL 20 tpm Premed metil prednisolon 125 mg dan Ranitidin 1 Ampul7. KesimpulanACC untuk operasi

Durante Operasi ( 25 Maret 2015 )1. Tempat : Ruang OK Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram2. Tidakan Operasi : Mastektomi3. Jenis Anestesi : General Anestesi4. Teknik Anestesi : Injeksi intravena dengan posisi pasien tidur terlentang dan dipasang oro-pharyngeal airway (OPA). 5. Mulai Anestesi : 11.45 Wita6. Mulai Operasi : 11.50 Wita7. Selesai Operasi : 12.45 Wita8. Premedikasi : Ondansentron 8 mg9. Induksi : Propofol 140 mg10. Medikasi Tambahan : Tramadol 100 mgKetorolac 30 mgPentanyl11. Maintenance : Oksigen 3 Lpm12. Posisi : Terlentang13. Cairan durante operasi : RL 800 cc14. Perdarahan : 200 cc

Recovery Room Diberikan oksigen 3 liter/menit Pantau hemodinamik pasien hingga pasien sadar Minimal skor Adrette 8, dipindahkan ke ruang perawatan

BAB IIPEMBAHASANCa MAMAEDefinisiKanker payudara adalah tumor ganas yang menyerang jaringan payudara. Jaringan payudara tersebut terdiri dari kelenjar susu, saluran kelenjar, dan jaringan penunjang payudara. Kanker payudara menyebabkan sel dan jaringan payudara berubah bentuk menjadi abnormal dan bertambah banyak secara tidak terkendali (Mardiana, 2007).

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit (Tapan, 2005).Sel kanker payudara yang pertama dapat tumbuh menjadi tumor sebesar 1 cm dalam waktu 812 tahun. Sel kanker tersebut diam pada kelenjar payudara. Sel-sel kanker payudara ini dapat menyebar melalui aliran darah ke seluruh tubuh. Kapan penyebaran itu berlangsung, kita tidaktahu. Sel kanker payudara dapat bersembunyi di dalam tubuh kita selama bertahun tahun tanpa kita ketahui, dan tiba-tiba aktif menjadi tumor ganas atau kanker.

EtiologiPenyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. Meskipun demikian, riset mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi :a. UsiaPenyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan berusia diatas 50 tahun dan jarang terjadi pada perempuan sebelum menopause. Hampir 80% pada diagnosis awal kasus penyebaran sel kanker payudara terjadi pada perempuan di atas usia 50 tahun atau lebih, menurut the American Cancer Society (ACS)b. Riwayat KeluargaMemiliki ibu atau saudara permpuan yg terkena kanker payudara atau kanker indung telur dapat meningatkan resiko. Risiko akan lebih tinggi ketika kanker payudara dialami anggota keluarga langsung (ibu, saudara perempuan, maupun anak perempuan), apalagi jika kanker tersebut menyerang saat mereka di bawah usia 50 tahun.c. Terbukti positif terkait dengan mutasi gen BRCA 1 atau BRCA 2Kondisi ini secara signifikan meningkatkan peluang perempuan atau pria terkena kanker payudara. Bagi perempuan yang mengidap gen ini, mempunyai 80% peluang terserang kanker payudara, menurut ACS. Penelitian terbaru, telah ditemukan gen lainnya dan mutasi gen yang mungkin berhubungan dengan kanker payudara. Beberapa penelitian telah menunjukkan hampir 200 mutasi gen yang bisa menyebabkan kanker payudara.d. Riwayat Kesehatan Sebelumnya mengenai kondisi payudaraHal ini termasuk divonis kanker payudara atau terkena proliferative breast disease (PBD). Kendati diketahui kondisinya jinak, PBD juga beresiko cukup tinggi berkembang menjadi kanker payudara. Dan lagi, setelah menjalani biopsi sebelumnya untuk mengangkat tumor mencurigakan yang ternyata jinak, bisa juga meningkatkan sedikit risiko kanker payudara.e. RasKanker payudara lebih umum terjadi pada perempuan berkulit putih, ketimbang ras lainnya, seperti Latin, Asia, atau Afro-american.f. Terkena Radiasi Pada DadaUntuk pasien yg dirawat untuk mengatasi Hodgkins lymphoma dengan radiasi pada bagian dada sebelum usia 30 tahun, peluang untuk berkembang menjadi kanker payudara juga besar ketimbang perempuan yang tidak menjalani perawatan ini.g. Penggunaan HormonTerapi Sulih Hormon (umumnya dilakukan untuk mengatasi gejala-gejala menapouse) atau eksposur lain terhadap estrogen atau progesteron meningkatkan risiko pada perempuan. Tipe kanker payudara tertentu bisa berkembang akibat pemakaian hormon tersebut. Risiko tergantung dari masa panjangnya pemakaian hormon. Semakin lama pemakaian, risiko semakin tinggi.h. Kepadatan PayudaraPerempuan yang kandungan lemak dalam tubuhnya sedikit, payudaranya padat, ternyata bisa meningkatkan npeluang terkena kanker payudara. Payudara cenderung lebih padat seiring pertambahan usia.i. Riwayat Kesehatan ReproduksiPerempuan yg melahirkan anak dibawah usia 30 tahun mempunyai mempunyai risiko lebih rendah mengalami kanker payudara dibandingkan perempuan yang melahirkan anak setelah 30 tahun atau tidak memiliki anak sama sekali.j. Riwayat HaidPerempuan yg pertama kali mengalami haid lebih awal (sebelum usia 12 tahun) atau mengalami menopouse setelah usia 55 tahun memiliki tingkat risiko kanker payudara yang tinggi.k. Terpapar Oleh DES (diethylstilbestrol)Estrogen sintesis sudah diberikan sejak 1940an hingga awal 1970an untuk perempuan hamil. Sayangnya, DES dipercaya dapat meningkatkan risiko kanker secara perlahan. Selama bertahun tahun, DES bisa mengakibatkan kanker vagina (jarang terjadi) atau kanker serviks. Penelitian baru menunjukkan bahwa anak perempuan terpapar DES selama dalam kandungan juga berisiko tinggi terkena kanker payudara.l. Obesitas Setelah MenopausePermpuan yg berat badannya melonjak secara signifikan memliki estrogen lebih banyak dalam tubuhnya, karena beberapa hormon terbuat dari jaringan lemak. Ketika jumlah estrogen melonjak, risiko kanker payudara juga meningkat.m. DietBeberapa penelitian besar telah menunjukkan perempuan yg menjalani diet rendah lemak berisiko rendah mengalami kanker payudara. Diet ini juga dianjurkan pada penderita kanker yang bisa sembuh. Sebab, perempuan yg hobi mengonsumsi makanan yang kaya lemak, sel kankernya bisa tumbuh kembali.n. Konsumsi AlkoholBeberapa penelitian telah menyimpulkan, bahwa semakin banyak alkohol yg dikonsumsi perempuan, risiko terkena kanker payudara lebih besar. Analisis dari penelitian menyarankan agar membatasi asupan alkohol perhari (min 2 gelas) sehingga dapat mengurangi risioko kanker payudara sebanyak 21%. Risiko akibat konsumsi alkohol ini terjadi karena alkohol bisa meningkatkan jumlah hormon.o. MerokokMerokok secara signifikan meningkatkan risiko berkembangnya penyaki ini, terutama bagi perempuan yg memiliki riwayat keluarga mengidap kanker payudara.Dari faktor risiko tersebut di atas, riwayat keluarga serta usia menjadi faktor terpenting. Riwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara meningkatkan resiko berkembangnya penyakit ini. Para peneliti juga menemukan bahwa kerusakan dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai 85%. Hal yang menarik, faktor genetik hanya berdampak 5-10% dari terjadinya kanker payudara dan ini menunjukkan bahwa faktor risiko lainnya memainkan peranan penting.Pentingnya faktor usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data bahwa 78% kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan hanya 6% pada pasien yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saat ditemukannya kanker adalah 64 tahun. Studi juga mengevaluasi peranan faktor gaya hidup dalam perkembangan kanker payudara yang meliputi pestisida, konsumsi alkohol, kegemukan, asupan lemak serta kurangnya olah fisik.

PatofisiologiKanker payudara adalah penyakit yang terjadi jika terjadi kerusakan genetik pada DNA dari sel epitel payudara. Ada banyak jenis dari kanker payudara. Perubahan genetik ditemukan pada sel epitel, menjalar ke duktus atau jaringan lobular. Tingkat dari pertumbuhan kanker tergantung pada efek dari estrogen dan progesteron. Kanker dapat berupa invasif (infiltrasi) maupun noninvasif (in situ). Kanker payudara invasif atau infiltrasi dapat berkembang ke dinding duktus dan jaringan sekitar, sejauh ini kanker yang banyak terjadi adalah invasif duktus karsinoma. Duktus karsinoma berasal dari duktus lactiferous dan bentuknya seperti tentakel yang menyerang struktur payudara di sekitarnya. Tumornya biasanya unilateral, tidak bisa digambarkan, padat, non mobile, dan nontender. Lobular karsinoma berasal dari lobus payudara. Biasanya bilateral dan tidak teraba. Nipple karsinoma (pagets disease) berasal dari puting. Biasanya terjadi dengan invasif duktal karsinoma. Perdarahan, berdarah, dan terjadi pengerasan puting (Lowdermilk et al 2000).Kanker payudara dapat menyerang jaringan sekitar sehingga mempunyai tentakel. Pola pertumbuhan invasif dapat menghasilkan tumor irregular yang bisa terapa saat palpasi. Pada saat tumor berkembang, terjadi fibrosis di sekitarnya dan memendekkan Coopers ligamen. Saat Coopers ligamen memendek, mengakibatkan terjadinya peau dorange (kulit berwarna orange) perubahan kulit dan edema berhubungan dengan kanker payudara. Jika kanker payudara menyerang duktus limpatik, tumor dapat berkembang di nodus limpa, biasanya menyerang nodus limpa axila. Tumor bisa merusak lapisan kulit, menyebabkan ulserasi. Metastasis diakibatkan oleh kanker payudara yang menempati darah dan sistem lympa, menyebabkan perkembangan tumor di tulang, paru-paru, otak, dan hati (Lowdermilk et al 2000, Swart 2011).

Patogenesis1. Perubahan genetikMutasi yg mempengaruhi protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam proses transformasi onkogenik. Dalam transformasi berangkai sel epitel normal menjadi sel kanker, kemungkinan besar terjadi banyak mutasi didapat.2. Faktor LingkunganPengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insidensi kanker payudara yg berbeda-beda dalam kelompok yg secara genetis homogen dan perbedaan geografik dalam prevalensi. Faktor lingkungan yg lain adalah iradiasi dan estrogen eksogen.3. Pengaruh hormonKelebihan estrogen endogen atau ketidakseimbangan hormon, jelas berperan penting. Banyak faktor risiko yg telah disebutkan mengisyaratkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yg tinggi saat daur haid. Tumor ovarium fungsional yg mengeluarkan estrogen dilaporkan berkaitan dg kanker payudara pada perempuan pasca menopause. Estrogen merangsang pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker.Tahapan Kanker Payudara1. Tahap ITerdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus limfe, dan tidak terdeteksi adanya metastasis2. Tahap IITerdiri atas tumor yang lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm, dengan nodus limfe tidak terfiksasi negatif atau positif, dan tidak terdeteksi adanya metastasis3. Tahap IIITerdiri atas tumor yang lebih besar dari 5 cm dengan nodus limfe terfiksasi positif dalam area klavikular, dan tanpa bukti adanya metastasis4. Tahap IVTerdiri atas tumor dan dalam berbagai ukuran dengan nodus limfe normal atau ksnkerosa, dan adanya metastasis jauh (Smeltzer, 2002).

Gejala KlinisGejala kanker payudara dapat dilihat dari : benjolan, nyeri, perubahan warna kulit, pembengkakan, rasa panas/terbakar, perubahan bentuk/ukuran yang di luar kewajaran, puting melesak ke dalam, keluar cairan (selain air susu pada saat menyusui) dari puting, atau benjolan di ketiak.a. BenjolanBenjolan di payudara dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit, tetapi sebagian besar adalah benjolan jinak. Benjolan juga dapat berbentuk padat (fibroadenoma/FAM, lipoma, dst) atau berisi cairan (kista). Untuk benjolan yang jinak, sebenarnya tidak diperlukan pengobatan apapun. Jika benjolan terasa mengganggu atau terus membesar, dapat dilakukan operasi pengangkatan atau penyedotan jika benjolan berisi cairan.b. NyeriNyeri juga dapat muncul jika ada benjolan, infeksi, atau kanker di payudara. Namun, kanker payudara jarang menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri di payudara sering hilang sendiri tanpa perlu pengobatan apapun. Jika rasa nyeri dirasa mengganggu, dapat menggunakan obat pengurang rasa nyeri seperti parasetamol. Untuk rasa nyeri di payudara terjadi dalam waktu lama (di atas 1 bulan) atau tidak bisa hilang dengan obat pengurang rasa nyeri, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter langganannya.c. Keluarnya CairanKeluarnya cairan dari payudara sebenarnya adalah hal yang normal (saat setelah melahirkan) karena payudara adalah kelenjar yang mengeluarkan cairan yang dikenal sebagai air susu ibu (ASI). Jika cairan bercampur darah, yang biasanya disebabkan tumor jinak pada kelenjar payudara atau kanker payudara. Cairan yang berwarna kehijauan biasanya disebabkan oleh benjolan jinak. Sedangkan cairan yang bernanah & berbau amis disebabkan oleh infeksi di payudara. Jika muncul cairan dari payudara yang terlihat normal tetapi di luar masa menyusui & dalam waktu lama, atau cairan tersebut tidak normal, segera berkonsultasi dengan dokter langganannya untuk dapat diobati sesuai penyebabnya. Perempuan yang sudah menopause & mengalami keluarnya cairan adalah tidak normal & harus berkonsultasi dengan dokter.Untuk menghindari setiap kelainan/gangguan apapun agar segera ditangani dengan cepat & lebih baik sebelum meluas/bertambah parah, maka setiap tahun lakukanlah pemeriksaan payudara oleh dokter sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin & dapat disertai pemeriksaan tambahan untuk kelainan di payudara sesuai indikasi seperti USG, mammografi, CT-scan, MRI, atau pemeriksaan hormonal.Gejala Klinis : Perubahan rasa pada payudara atau puting susu. Puting susu menjadi kaku. Perubahan warna kulit payudara, aerola payudara atau puting susu menjadi pucat, merah atau bengkak. Benjolan yg tidak hilang, tidak sakit, terasa keras, dan akan semakin tumbuh. Benjolan yang tumbuh dapa mudah berdarah. Ada rasa nyeri/ sakit pd payudara. Perubahan ukuran payudara. Timbul luka pada payudara yg tak kunjung sembuh. Puting tertarik kedalam. Kulit payudara berkerut seperti kulit jeruk. Terkdang keluar cairan, darah merah, kehitam-hitaman, atau nanah dari puting.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan berikut:1. Biopsi (pengambilan contoh jaringan payudara untuk diperiksa dengan mikroskop)2. Rontgen dada3. Pemeriksaan darah untuk menilai fungsi hati dan penyebaran kanker4. Skening tulang (dilakukan jika tumornya besar atau ditemukan pembesaran kelenjar getah bening)5. Mammografi6. USG payudara.

PenatalaksanaanPenatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan, kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi).Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara individual.a. PembedahanTumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagian payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy).Untuk meningkatkan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi, hormon atau kemoterapi.b. Terapi RadiasiTerapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan.c. Terapi HormonTerapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.d. KemoterapiObat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi bisa digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah satu diantaranya adalah Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja.e. Terapi ImunologikSekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.HER2 adalah protein yang diproduksi oleh gen yang berpotensi menyebabkan kanker. protein ini bertindak sebagai antena yang menerima sinyal pada sel-sel kanker menyebar cepat dan mematikan.Keberadaan HER2 dihubungkan dengan perjalanan penyakit yang semakin memburuk dan waktu pengulangan jauh lebih cepat pada semua tahap perkembangan kanker payudara, sehingga menjadi hal penting bagi pasien yang telah didiagnosis dengan kanker payudara untuk memeriksa status HER2 mereka .

GENERAL ANESTESIDefinisiGeneral anestesi adalah tindakan meniadakan nyeri sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Dengan anestesi umum akan diperoleh trias anestesi, yaitu a. Hipnotikb. Analgesikc. Relaksasi otot (mengurangi ketegangan tonus otot)Metode General Anestesi1. Parenteral Anestesi umum yang diberikan secara parenteral baik intravena maupun intramuskular biasanya digunakan untuk tindakan yang singkat atau untuk induksi anestesi.2. PerektalMetode ini digunakan pada anak, terutama untuk induksi anestesi maupun tindakan singkat.3. PerinhalasiYaitu menggunakan gas atau cairan anestesi yang mudah menguap (volatile agent) dan diberikan dengan oksigen. Konsentrasi zat anestesi tersebut tergantung dari tekanan parsialnya : zat anestesi disebut kuat apabila dengan tekanan parsial yang rendah sudah mampu memberikan anestesi yang adekuat.Faktor-faktor yang mempengaruhi anestesi umuma) Faktor respirasiHal-hal yang mempengaruhi tekanan parsial zat anestesi dalam alveolus adalah :1. Konsentrasi zat anestesi yang diinhalasi; semakin tinggi konsentrasi, semakin cepat kenaikan tekanan parsial2. Ventilasi alveolus; semakin tinngi ventilasi, semakin cepat kenaikan tekanan parsial.b) Faktor sirkulasiSaat induksi, konsentrasi zat anestesi dalam darah srterial lebih besar daripada darah vena. Faktor yang mempengaruhinya adalah : Perubahan tekanan parsial zat anestesi yang jenuh dalam alveolus dan darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestesi diserap jaringan dan sebagian kembali melalui vena Koefisien partisi darah/gas yaitu rasio konsentrasi zat anestesi dalam darah terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan seimbang. Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantungc) Faktor jaringan Perbedaan tekanan parsial obat anestesi antara darah arteri dan jaringan Koefisien partisi jaringan/darah Aliran darah dalam masing-masing 4 kelompok jaringan (jaringan kaya pembuluh darah, kelompok intermediet, lemak, dan jaringan sedikit pembuluh darah).d) Faktor zat anestesiPotensi dari berbagai macam obat anestesi ditentukan oleh MAC (Minimal Alveolus Concentration), yaitu konsentrasi terendah zat anestesi dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon) terhadap rangsang rasa sakit. Semakin rendah nilai MAC, semakin poten zat anestesi tersebut.Keuntungan anestesi umum : Mengurangi kesadaran pasien intraoperatif Membuat Pasien lebih tenang Untuk operasi yang lama (Allows complete stillness for prolonged periods of time) Fasilitas kontrol ABC (airway, breathing, and circulation) komplit Dilakukan pada kasus-kasus yang memiliki alergi terhadap agen anesthesia local Dapat dilakukan tanpa memindahkan pasien dari posisi supine (terlentang) Dapat dilakukan prosedur penanganan (pertolongan) dengan cepat dan mudah pada waktu-waktu yang tidak terprediksi Kerugian menggunakan anestesi umum : Membutuhkan pemantauan ekstra selama anestesi berlangsung Membutuhkan mesin-mesin yang lengkap Membutuhkan persiapn pasien yang bertahap Dapat menimbulkan komplikasi yang berat, seperti : kematian, infark myokard dan stroke Dapat menimbulkan komplikasi ringan seperti : mual, muntah, sakit tenggorokkan, sakit kepala. Resiko terjadinya komplikasi pada pasien dengan general anestesi adalah kecil, bergantung beratnya komorbit penyakit pasiennyaIndikasi anestesi umum : Infant dan anak usia muda Dewasa yang memilih anestesi umum Pembedahan luas Penderita sakit mental Pembedahan lama Riwayat penderita toksik/alergi obat anestesi lokalPersiapan Praanestesia1. AnamnesisRiwayat apakah pasien pernah mendapat anesthesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga dapat dirancang anesthesia berikutnya dengan lebih baik2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. 3.3. Pemeriksaan Laboratorium Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil ( Hb, leukosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien diatas 40 tahun ada anjuran EKG dan foto thoraks. Praktek-praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan mamfaat minimal uji-uji semacam ini.4. Kebugaran untuk anesthesia Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan tidak perlu harus dihindari.5. Klasifikasi Status fisik. Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseoran ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologist (ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan risiko anestesia, karena dampak samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan.Kelas 1 : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.Kelas 2 : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. Kelas 3 : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.Kelas 4 : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukanaktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan setiap saat.Kelas 5: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan, Padapembedahan cito atau emergencybiasanya dicantumkan huruf E6. Masukan Oral Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani anesthesia. Untuk meminimalkan resiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anesthesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam, dan pada bayi 3-4 jam. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas diperbolehkan 1 jam sebelum induksi anestesia.

Premedikasi Premedikasi adalah pemberian obat sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesi diantaranya: Meredakan kecemasan dan ketakutan. Memperlancar induksi anestesi. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus Meminimalkan jumlah obat anestetik. Mengurangi mual muntah pasca bedah. Menciptakan amnesia. Mengurangi isi cairan lambung. Mengurangi refleks yang membahayakan Induksi Anestesi Umum Induksi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi anestesi dapat dikerjakan dengan secara intravena, intramuscular atau rektal. Setelah pasien tidur akibat induksi anesthesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anesthesia sampai tindakan pembedahan selesai. Sebelum memulai induksianestesia selayaknya disiapkan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan, sehingga seandainya terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan lebih cepat dan lebih baika. Induksi Intravena Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, pelahan-lahan, lembut dan terkendali. Selama induksi anestesia, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harus diawasi dan selau diberikan oksigen. Induksi ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif. Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam pembuluh darah vena, obat-obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing-masing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masing. Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal. Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan, pada populasi umum walaupun regional anestesi dikatakan lebih aman daripada general anestesi, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa teknik yang satu lebih baik dari yang lain, sehingga penentuan teknik anestesi menjadi sangat penting.b. Induksi Inhalasi Nitrous oksida (N2O), kloroform, dan eter adalah agen pembiusan umum pertama yang diterima secara universal. Etil klorida, etilen, dan siklopropan kemudian menyusul, dengan zat yang terakhir cukup digemari pada saat itu karena induksinya yang singkat dan pemulihannya yang cepat tanpa disertai delirium. Sayang sekali sebagian besar agen-agen anestetik yang telah disebutkan tadi telah ditarik dari pasaran. Sekarang terdapat lima agen inhalasi yang masih digunakan dalam praktik anestesi yakni nitrous oksida, halotan, isofluran, desfluran, dan sevofluran. Anestetik inhalasi paling banyak dipakai untuk induksi pada pediatri yang mana sulit dimulai dengan jalur intravena. Di sisi lain, bagi pasien dewasa biasanya dokter anestesi lebih menyukai induksi cepat dengan agen intravena. Meskipun demikian, sevofluran masih menjadi obat induksi pilihan untuk pasien dewasa, mengingat baunya tidak menyengat dan onsetnya segera. Selain induksi, agen inhalasi juga sering digunakan dalam praktik anestesiologi untuk rumatan. Studi mengenai kaitan antara dosis obat, konsentrasi jaringan, dan waktu kerja obat disebut sebagai farmakokinetik (bagaimana tubuh memengaruhi obat); sedangkan studi mengenai mekanisme aksi obat, termasuk respons toksik, disebut farmakodinamik (bagaimana obat memengaruhi tubuh). Setelah penjelasan secara umum tentang farmakokinetik dan dinamik anestetik inhalasi, akan dibahas farmakologi klinis dari masing-masing agen. c. Induksi intramuscularSampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB setelah 3-5 menit pasien tidur.

BAB IIIPEMBAHASAN KASUS

Pre OperatifPasien yang akan dilakukan tindakan operasi berupa mastektomi adalah pasien yang dirawat di IRNA kelas III. Pada saat visite pasien, keadaan umum tampak baik dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Persiapan yang dilakukan meliputi persiapan alat, penilaian dan persiapan pasien, dan persiapan obat anestesi yang diperlukan yang meliputi : Informasi penyakit Anamnesis kejadian penyakit Riwayat alergi, riwayat sesak napas dan asma, ada/tidaknya riwayat operasi sebelumnya Riwayat keluarga (penyakit dan komplikasi anestesi) Makan minum terakhir (mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat anestesi) Informed consent pasien dan keluarga untuk mendapatkan ijin melakukan tindakan anestesi dan operasi, sebelumnya pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang resiko yang mungkin terjadi selama operasi dan post operasi. Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien termasuk dalam klasifikasi ASA II. Terapi sebelum operasi yaitu puasa 6 jam pre-operasi, IVFD RL 20 tpm, premed metil prednisolon 125 mg dan Ranitidin 1 Ampul 1.

Klasifikasi Risiko Anestesi berdasarkan American Society of Anesthesiologists (ASA) :ASA 1Pasien sehat

ASA 2Penyakit sistemik ringan

ASA 3Penyakit sistemik berat

ASA 4Penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa

ASA 5Harapan hidup < 24 jam, dengan atau tanpa operasi

EPasien yang membutuhkan operasi emergensi.Contoh: laki- laki/ 17 th/ apendisitis akut termasuk ASA - I E

Intra OperatifPengobatan pre-medikasi untuk profilaksis mencegah terjadinya mual dan muntah yaitu Serotonin Antagonist (Ondansetron) dengan dosis 8 mg. Diberikan juga golongan benzodiazepin yaitu midazolam untuk mengurangi kecemasan dengan dosis 3 mg. Untuk analgetik diberikan Fentanyl, Tramadol dosis 100 mg kombinasi Ketorolac dosis 30 mg. Propofol dipilih sebagai agen induksi pada pasien ini. Propofol merupakan agen anestesi intravena yang mempunyai efek induksi anesthesia cepat dan termasuk golongan hipnotik. Dosis induksi propofol antara 1,5-2,5 mg/kgBB dan memiliki durasi kerja 30-60 menit. Mekanisme propofol menginduksi keadaan anestesi umum melibatkan inhibisi neurotransmitter yang dimediasi oleh GABA. Propofol menekan korteks adrenal dan menurunkan kadar kortisol plasma, tetapi supresi adrenal cepat kembali dan memberikan respons terhadap stimulasi ACTH. Propofol mengurangi aliran darah ke otak dan tekanan perfusi otak. Efek samping propofol pada system pernafasan adanya depresi pernafasan, apneu, bronkospasme dan laringospasme. Pada system kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, takikardia, bradikardia, hipertensi. Pada SSP, adanya sakit kepala, pusing, euphoria, kebingungan, gerakan klonik-mioklonik, opistotonus, kejang, mual, muntah.Setelah pasien dipastikan tidak sadar ditandai reflek bulu mata negatif, kemudian dilakukan pemasangan oro-pharyngeal airway (OPA) untuk mencegah penutupan jalan napas oleh lidah.

Post OperatifSetelah tindakan operasi dan anestesi selesai maka pasien dipindahkan ke recovery room. Pasien berbaring dengan posisi terlentang karena efek obat anestesi masih ada dan tungkai tetap lurus untuk menghindari edema. Diberikan oksigen 3 liter/menit dan pantau hemodinamik hingga pasien sadar. Aldrette scoring system digunakan untuk menilai masa pulih sadar, seperti tabel di bawah ini. Penderita dengan nilai Aldrette minimal 8 boleh dipindahkan ke ruang perawatan.KriteriaSkor Recovery

out

AktivitasDapat bergerak Volunteer atau atasPerintah4 anggota gerak2

2 anggota gerak1

0 anggota gerak0

Respiratori

Mampu bernafas dan batuk secara bebas2

Dyspnea, nafas dangkal atau terbatas1

Apnea0

SirkulasiTensi pre-op___mmHgTensi 20mmHgpre-op2

Tensi 20-50 mmHg pre-op1

Tensi 50mmHg pre-op0

KesadaranSadar penuh2

Bangun waktu dipanggil1

Tidak ada respons0

Warna KulitNormal2

Pucat Kelabu1

Sianotik0

DAFTAR PUSTAKA

Cindy E. Boom, dkk. 1997. Kaidah, Rumus, Dosis Obat dan Skoring dalam Anestesiologi. PF Book : BandungKresnoadi, Erwin. 2011. Belajar Ilmu Anestesi. Bagian SMF Anestesiologi dan Reaminasi FK UNRAM. NTB.Luki W. Penatalaksanaan Pada Kanker Payudara. www.wordpress.com. Akses, 10 Maret 2015.R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2007. Tumor Jaringan Lunak. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.Sriwibowo, Kun. 2005. Diagnosis Kanker Payudara. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang.