1

TUGAS LAPSUS

FLEXION CONTRACTURE DIGITI 2,3,4,5 PEDIS SINISTRA

OLEH :

Ayu Miftakhun Nikmah

H1A 010 010

SUPERVISOR:

dr. Badriyatut Dini, Sp.BP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RSU PROVINSI NTB

2015

2

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Kontraksi merupakan suatu proses yang normal pada proses penyembuhan

luka, sedangkan kontraktur merupakan suatu keadaan patologis tingkat akhir dari

suatu kontraksi. Kontraktur merupakan kontraksi yang menetap dari kulit dan atau

jaringan dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak.

Kelainan ini disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka,

kelainan bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang banyak dijumpai

adalah akibat luka bakar.

Banyaknya kasus penderita yang mengalami kontraktur dikarenakan

kurangnya disiplin penderita sendiri untuk sedini mungkin melakukan mobilisasi

dan kurangnya pengetahuan tenaga medis untuk memberikan terapi pengegahan,

seperti perawatan luka, pencegahan infeksi, proper positioning dan mencegah

immobilisasi yang lama. Efek kontraktur menyebabkan terjadinya gangguan

fungsional, gangguan mobilisasi dan gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Kontraktur

Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang

dapat mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan

membatasi ruang gerak (range of motion), serta kemungkinan defek maupun

degenerasi saraf di daerah tersebut (Adu, 2011). Keterbatasan ruang gerak

sendi karena kerusakan yang bersifat anatomis, fisiologis, maupun neurologis

dapat berakibat pada pemendekan jaringan ikat sekitar sendi tersebut.

Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastis digantikan

oleh jaringan fibrous yang tidak elastis (Perdanakusuma, 2009). Keterbatasan

gerakan yang terjadi dapat disebabkan oleh berbagai faktor yang bersifat

multipel dan komplikatif secara medis. Namun pada umumnya sebagian besar

restriksi pada sendi ditandai oleh pemendekan jaringan ikat sendi dan bersifat

reversibel jika mendapat perawatan yang tepat. Untuk merencanakan

perawatan yang efektif harus diperhatikan bahwa pemendekan jaringan ikat

sendi bukan merupakan penyebab dari kontraktur, tetapi lebih merupakan

konsekuensi lanjutan dari etiologi perimernya (Ledbetter, 2010).

B. Klasifikasi

Berdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka

kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi (Adu, 2011) :

1. Kontraktur dermatogen atau dermogen

Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal

tersebut dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya

pada luka bakar yang dalam dan luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan dan

infeksi.

2. Kontraktur tendogen atau myogen

Kontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon. Dapat

terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan atropi,

misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma,

penyakit degenerasi dan inflamasi.

4

3. Kontraktur Arthrogen .

Kontraktur yang terjadi karena proses didalam sendi-sendi, proses ini

bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat

immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan

pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis,

penyakit kongenital dan nyeri.

Klasifikasi kontraktur berdasarkan derajat keparahan (Adu, 2011):

1) I: gejala berupa keketatan namun tanpa penurunan gerakan ruang lingkup

gerak maupun fungsi.

2) II: sedikit penurunan gerakan ruang lingkup gerak atau sedikit penurunan

fungsi namun tanpa mengganggu aktivitas sehari-hari secara signifikan,

tanpa penyimpangan arsitektur normal daerah yang terkena.

3) III: terdapat penurunan fungsi, dengan perubahan awal arsitektur normal

pada daerah yang terkena.

4) IV: kehilangan fungsi dari daerah yang terkena.

C. Penyebab

Kontraktur diakibatkan karena kombinasi berbagai faktor meliputi:

posisi anggota tubuh, durasi imobilisasi, otot, jaringan lunak, dan patologis

tulang. Individu dengan luka bakar sering diimobilisasi, baik secara global

maupun fokal karena nyerinya, pembidaian, dan posisinya. Luka bakar dapat

meliputi jaringan lunak, otot, dan tulang (Schneider et al, 2006). Semua faktor

ini berkontribusi terhadap kejadian kontraktur pada luka bakar. Berbagai hal

yang dapat menyebabkan kontraktur adalah sebagai berikut (Adu, 2011):

1. Trauma suhu

2. Trauma zat kimia

3. Trauma elektrik

4. Post-trauma (Volkmanns)

5. Infeksi ulkus buruli

6. Idiopatik (Dupuytrens)

7. Kongenital (camptodactyly)

5

D. Proses penyembuhan luka

Proses penyembuhan luka sangat mempengaruhi terjadinya sikatrik dan

jaringan yang menyebabkan kontraktur, untuk itu perlu diingat kembali fase-fase

penyembuhan luka (Kumar, 2007).

1. Fase Inflamasi

Biasanya berlangsung mulai hari pertama luka sampai hari kelima. Fase ini

bertujuan menghilangkan mikroorganisme yang masuk kedalam luka, benda--

benda asing dan jaringan mati. Semakin hebat infamasi yang terjadi makin lama

fase ini berlangsung, karena terlebih dulu terjadi eksudasi yang diikuti

penghancuran dan resorpsi sebelum fase proliferasi dimulai (Kumar, 2007).

Fase ini mempunyai 3 komponen, yaitu (Kumar, 2007) :

a. Komponen vaskuler

Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan perdarahan dan

tubuh berusaha menghentikannya dengan vasokonstriksi dan retraksi ujung

pembuluh darah. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan

histamin yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi

cairan, penyebuhan sel radang disertai vasodilatasi lokal yang menyebabkan

udem.

b. Komponen hemostatik

Hemostasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling

melengket dan bersama dengan jala fibrin yang terbentuk pembekukan darah.

c. Komponen selluler

Aktivitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding

pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. Leukosit

mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran

luka. Limfosit dan monosit yang kemudian muncul ikut memakan dan

menghancurkan kotoran luka dan bakteri.

2. Fase proliferasi

Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah

proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai

kira kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum

berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asama aminoglisin, dan prolin

6

yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka.

Fase proliferasi mempunyai 3 komponen, yaitu (Kumar, 2007) :

a. Komponen epitelisasi

Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah

mengisi permukaan luka, kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses

mitosis. Proses migrasi hanya dapat terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar.

Proses ini berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh

permukaan luka.

b. Komponen kontraksi luka

Kontraksi luka disebut juga pertumbuhan intussuseptif, tujuan utama adalah

penutupan luka atau memperkecil permukaan luka. Proses terjadinya kontraksi

luka ini berhubungan erat dengan proses fibroplastik. Fibroblast berasal dari sel

mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam

aminoglisin dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan

mempertautkan luka. Serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian

diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mengkerut. Sifat ini bersamaan

dengan sitat kontraktil miofibroblast menyebabkan tarikan pada tepi luka.

c. Reparasi jaringan ikat

Luka dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen yang disertai dengan adanya

peningkatan vaskularisasi karena proses angiogenesis membentuk jaringan

berwarna kemerahan dengan permukaan berdungkul halus yang disebut jaringan

granulasi.

3. Fase remodeling

Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali

jaringan yang berlebihan. Fase ini dimulai akhir minggu ketiga sampai berbulan

bulan dan dinyatakan berakhir jika tanda radang sudah menghilang. Udem dan sel

radang diserap, sel mudah menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap,

kolagen yang berlebihan diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan

yang ada. Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis dan lemas

serta mudah digerakkan dari dasar. Pada akhir fase ini perupaan luka kulit mampu

menahan regangan kira-kira 80% kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira-

kira 3-6 bulan setelah penyembuhan.

7

E. Patofisiologi

Patofisiologi yang jelas terbentuknya parut hipertrofi belum diketahui

namun banyak faktor yang berkontribusi terhadap proses fibroproliferatif kulit

tersebut. Terbentuknya kontraktur biasanya diawali dengan perawatan luka yang

salah dan immobilisasi. Apabila jaringan ikat dan otot dipertahankan dalam posisi

memendek dalam jangka waktu yang lama, serabut-serabutotot dan jaringan ikat

akan menyesuaikan memendek dan menyebabkan kontraktur sendi. Otot yang

dipertahankan memendek dalam 5-7 hari akan mengakibatkan pemendekan parut

otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan jaringan

sarkomer otot. Bila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih, jaringan ikat

sekitar sendidan otot akan menebal menyebabkan kontraktur (Adu, 2011).

F. Prevensi Kontraktur

Kontraktur dapat dicegah dari penyebab awal mulanya. Kontraktur banyak

disebabkan akibat luka bakar. Pencegahan luka bakar dibagi menjadi pencegahan

primer, sekunder dan tersier. Pencegahan primer bertujuan untuk menurunkan

insidensi luka bakar melalui cara memasak yang aman, pemadam kebakaran, dan

edukasi tentang zat yang menyebabkan trauma panas di sekolah atau komunitas.

Pencegahan sekunder bertujuan untuk menurunkan beratnya luka bakar melalui

edukasi terhadap pertolongan pertama. Pencegahan tersier bertujuan untuk

mengurangi mortalitas dan morbiditas terhadap luka bakar (Schwarz, 2007).

Terdapat dua kunci penting dalam pencegahan kontraktur. Hal pertama

adalah area yang terbakar dibidai pada posisi anatomis dan berlatih maksimal

lingkup gerak sendi tiap persendian. Perkembangan bidai selama lima belas tahun

terakhir berkontribusi terhadap penurunan kejadian kontraktur dan hal ini semakin

dikembangkan (Schwarz, 2007). Secara umum terdapat berbagai cara pencegahan

kontraktur, yaitu (Procter, 2010):

1. Posisi yang mencegah kontraktur

Posisi yang melindungi dari kontraktur harus dimulai dari hari pertama

sampai beberapa bulan setelah trauma. Posisi ini penting karena dapat

mempengaruhi panjang jaringan dengan menurunkan ruang lingkup gerak sebagai

akibat dari parut jaringan. Ketika luka bakar terjadi pada bagian fleksor tubuh,

8

risiko kontraktur akan semakin meningkat. Posisi yang mencegah terjadinya

kontraktur berdasarkan luka bakar adalah sebagai berikut (Procter, 2010):

a. Leher depan

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi leher, dagu ditarik ke

arah dada, kontur leher menghilang sedangkan posisi yang mencegah terjadinya

kontraktur adalah ekstensi leher, tidak ada bantal di belakang kepala, putar balik

leher. Kepala dimiringkan bila posisi duduk (Procter, 2010).

Gambar 2.1. Kontraktur pada Leher Depan

Gambar 2.2. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur

b. Leher belakang

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah ekstensi leher dan

pererakan leher yang lain sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

adalah duduk dengan posisi leher fleksi, berbaring dengan menggunakan bantal di

belakang kepala (Procter, 2010).

9

Gambar 2.3. Kontraktur pada leher belakang

Gambar 2.4. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

c. Aksila anterior, aksila posterior, maupun lipatan aksila

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah terbatasnya abduksi dan

juga protraksi ketika luka bakar juga ada di dada sedangkan posisi yang

mencegah terjadinya fraktur adalah berbaring dan duduk lengan abduksi 900

ditopang dengan menggunakan bantal atau alat lain diantara dada dan lengan

(Procter, 2010).

Gambar 2.5. Kontraktur pada aksila

10

Gambar 2.6. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

d. Siku depan

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi siku sedangkan posisi

yang mencegah terjadinya fraktur adalah ekstensi siku (Procter, 2010).

Gambar 2.7. Kontraktur pada siku

Gambar 2.8. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

e. Punggung tangan

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah hiperekstensi

metacarpalphalangeal (MCP), fleksi interphalangeal (IP), adduksi ibu jari, dan

fleksi pergelangan tangan sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

adalah pada pergelangan tangan diekstensi 30-40 derajat, fleksi MCP 60-70

derajat, ekstensi sendi IP, dan abduksi ibu jari (Procter, 2010).

11

Gambar 2.9. Kontraktur pada punggung tangan

Gambar 2.10. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur pada

punggung tangan

f. Telapak tangan

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah adduksi dan fleksi jari-jari

tangan, telapak tangan ditarik ke dalam sedangkan posisi yang mencegah

terjadinya kontraktur adalah ekstensi pergelangan tangan, fleksi minimal MCP,

ekstensi dan abduksi jari-jari tangan (Procter, 2010).

Gambar 2.11. Kontraktur pada telapak tangan

12

Gambar 2.12. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur pada telapak

tangan

Prinsip perawatan luka pada jari-jari tangan untuk mencegah terjadinya

syndactyl adalah dengan melakukan perawatan balut luka pada jari dengan

memisahkan jari-jari tersebut atau dengan membalutan dengan satu persatu jari.

Hal ini dilakuakan untu menghindari penempelan pada luka sehingga

penyembuhan luka tidak terjadi pertumbuhan jaringan kulit baru pada sela sela

jari (Ledbetter, 2010).

Gambar 2.13. Pembalutan luka pada jari

g. Groin

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi dan adduksi pangkal

paha sedangkan posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah berbaring

tengkurap dengan ekstensi tungkai, batasi duduk dan berbaring posisi

menyamping. Jika dengan posisi supine, berbaring dengan posisi ekstensi tungkai,

tanpa bantal di bawah lutut (Procter, 2010).

Gambar 2.14. Posisi yang menyebabkan

kontraktur

13

Gambar 2.15. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur

h. Belakang lutut

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi lutut sedangkan

posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah ekstensi tungkai pada saat

berbaring dan duduk (Procter, 2010).

Gambar 2.16. Kontraktur pada belakang lutut

Gambar 2.17. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

14

i. Kaki

Kaki adalah struktur komplek yang dapat ditarik dengan arah yang berbeda-

beda oleh jaringan yang telah menyembuh. Hal ini dapat mengakibatkan mobilitas

yang tidak normal. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah

pergelangan kaki diposisikan 90 derajat terhadap telapak kaki dengan

menggunakan bantal untuk mempertahankan posisi. Jika pasien dalam keadaan

duduk maka posisi kakinya datar di lantai (Procter, 2010).

Gambar 2.18. Kontraktur pada Kaki

Gambar 2.19. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

j. Wajah

Kontraktur pada wajah dapat meliputi berbagai hal termasuk ketiakmampuan

untuk membuka maupun menutup mulut dengan sempurna, ketidakmampuan

menutup mata dengan sempurna, dan lain sebagainya.posisi yang mencegah

terjadinya kontraktur adalah secara teratur merubah ekspresi wajah dan

peregangan seperlunya. Tabung empuk dapat dimasukkan ke dalam mulut untuk

melawan kontraktur mulut (Procter, 2010).

15

Gambar 2.20. Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

2. Bidai

Pembidaian sangat efektif untuk membantu mencegah kontraktur dan

merupakan hal yang perlu dilakukan sebagai program rehabilitasi komprehensif.

Pembidaian membantu mempertahankan posisi yang mencegah kontraktur

terutama terhadap pasien yang mengalami nyeri hebat, kesulitan penyesuaian atau

dengan area luka bakar yang dengan menggunakan posisi pencegahan kontraktur

saja tidak cukup (Procter, 2010).

Pembidaian dilakukan dengan posisi yang diregangkan sehingga

memberikan suatu latihan peregangan awal yang lebih mudah. Parut tidak hanya

berkontraksi namun juga mengambil rute terdekat, parut sering menimbulkan

selaput atau anyaman diantara jari-jari, leher, lutut, aksilda, dan lain-lain. Bidai

membantu merenovasi jaringan parut karena membentuk dan mempertahankan

kontur anatomis. Bidai adalah satu-satunya modalitas terapeutik yang tersedia dan

berlaku yang dapat mengatur tekanan pada jaringan lunak sehingga dapat

menimbulkan remodeling jaringan (Procter, 2010).

Bidai dapat dibuat dari berbagai macam bahan. Bahan yang ideal adalah

yang memiliki temperature rendah dan ringan, mudah dibentuk, dan disesuaikan

kembali kemudian juga sesuai dengan kontur.

16

Gambar 2.21. Contoh Pembidaian

3. Peregangan dan mobilisasi awal

Sendi yang terkena luka bakar harus digerakkan dan diregangkan beberapa

kali setiap harinya. Pasien membutuhkan pendamping baik dari tim medis maupun

keluarganya untuk mencapai pergerakan yang penuh terutama untuk anak-anak

yang memerluka perhatian yang lebih dari orang tua. Pasien luka bakar sering

merasa kehilangan rasa dan kemampuan untuk beraktivitas secara normal.

Aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi sangat penting untuk melatih pasien

dapat hidup mandiri (Procter, 2010).

4. Pijat dan pemberian moisturiser

Pijatan pada parut sangat dianjurkan sebagai bagian dari penatalaksanaan

luka parut meskipun mekanisme efeknya belum begitu diketahui. Hal yang dapat

dilakukan adalah (Procter, 2010):

a. Luka sering kehilangan kelembaban tergantung dari dalamnya luka dan

sejauh kerusakan struktur kulit. Luka tersebut dapat menjadi sangat kering

dan menimbulkan rasa tidak nyaman. Hal ini dapat menimbulkan retak dan

pecahnya parut. Pemijatan dengan moisturizer atau minyak tanpa parfum

pada bagian teratas parut dapat melembutkan sehingga pasien merasa lebih

nyaman dan untuk mengurangi gatal.

b. Jika parut menjadi tebal dan meninggi dapat menggunakan pijatan kuat

dan dalam menggunakan ibujari atau ujung jari untuk mengurangi

kelebihan cairan pada tempat tersebut.

c. Parut akibat luka bakar mengandung kolagen empat kali dibandingkan

dengan luka parut biasa. Pijatan yang dalam dengan pola sedikit memutar

dapat meningkatkan kesegarisan luka parut.

17

5. Terapi tekanan

Terapi tekanan adalah modalitas primer dalam penatalaksanaan parut

akibat luka bakar meskipun efektivitas klinis secara sains masih belum terbukti.

Pemberian tekanan pada area luka bakar diduga dapat mengurangi parut dengan

mempercepat maturasi parut dan mendorong reorientasi terbentuknya serta

kolagen. Pola parallel yang bertentangan dengan pola luka yang berputar pada

parut. Mekanisme yang diduga adalah pemberian tekanan dapat menciptakan

hipoksia lokal pada jaringan parut sehingga mereduksi aliran darah yang

sebelumnya hipervaskuler pada luka parut. Hal ini mengakibatkan menurunnya

influks kolagen dan penurunan pembentukan jaringan parut. Sesegera setelah luka

menjadi tertutup dan dapat menerima tekanan, pasien menggunakan pakaian

tekanan (Procter, 2010).

G. Penatalaksanaan Kontraktur

1. Pembebasan kontraktur

Pembebasan kontraktur yang tuntas harus dilakukan dengan mencegah

kerusakan berbagai struktur penting seperti arteri, saraf, tendon, dan lain-lain.

Insisi dimulai di pada lintasan ketegangan yang maksimal yaitu daerah yang

paling kencang. Titik ini biasanya berlawanan dengan garis persendian. Insisi

diperdalam sampai jaringan yang tidak ada parutnya. Z-Plasty Adalah tindakan

operasi yang bertujuan untuk memperpanjang garis luka, sehingga dapat

mencegah terjadinya kontraktur terutama pada persendian. Tindakan ini dilakukan

dengan cara melakukan transposisi flap sehingga didapatkan garis luka yang lebih

panjang (Ogawa R, 2012).

Metode Z-plasti adalah suatu teknik operasi untuk memperbaiki skar dan

kontraktur. Pada metode ini, kulit di sekitar jaringan parut akan dibuat flap dalam

bentuk segitiga-segitiga kecil yang biasanya mengikuti bentuk huruf Z. teknik

yang dipilih disesuaikan dengan bentuk jaringan parut yang ada. Kemudian flap

dijahit kembali sesuai garis dan lipatan asli kulit. Jaringan skar yang baru biasanya

akan tampak lebih samara. Metode Z-plasti berguna pula mengurangi tekanan

pada jaringan yang terjadi kontraktur (Ledbetter, 2010).

18

Gambar 2.21. Metode Z-plasti

2. Penutupan kulit

Penutupan dengan menggunakan skin grafts atau skin flap. Umumnya area

dibuangnya setelah dibuangnya jaringan kontraktur akan ditutup dengan

menggunakan skin grafts. Penutupan menggunakan flap digunakan pada situasi

yang khusus. Lapisan grafts diusahakan dibuat luas dengan menggunakan tautan.

a. Skin flap (Pedicle Flap)

Suatu teknik operasi untuk dapat memperbaiki skar dan kontraktur dimana kulit

dan subkutan dll dipindah dari suatu bagian badan ke bagian badan yang lain

dengan suatu pedicle vascular.

Design flap harus memperhatikan :

Supply vaskuler

Daerah jangkauannya

Arah putar rotasi

Ikut sertanya fascia profunda yang kaya pembuluh darah

Macam-macam:

a. Random Flap

Misal: Z-plasti, advancement flap, rotation flap, transpotition, interpolation.

19

b. Axial Flap

Vaskularisasi langsung dari pembuluh darah arteri kulit. Panjang flap tergantung

daerah vaskularisasi arteri. Misal: Forehead flap, deltopectoral flap, inguinal flap.

c. Musculocutaneus Flap

Pedicle vascular di dalam otot-otot tertentu (perlu tahu vascularisasi otot-otot

tertentu)

d. Free Flap

Flap kulit/musculocutaneus dilepaskan dari vaskularisasinya disambungkan

kembali pada pembuluh darah resipien.

Tipe-tipe skin flap menurut lokasi:

1. Lokal

a. Flap yang diputar pada titik poros (Pivot Point)

Rotation flap/ pemutaran

Transpotition flap/ pemindahan

Interpotition flap/ penyisipan

b. Advancement Flap/Pemajuan

Simple

V-Y

Bipedicle

2. Jauh

a. Direct (langsung): dari donor defek

Trunk: abdominal, groin manus

Extr. superior: cross arm flap muka

Cross finger flap jari-jari

Extr. Inferior: Cross leg flap

b. Indirect (tidak langsung)

Donor (tube) pergelangan tangan defek muka

Leher (tube) hidung, bibir, auricular

Extr. Inferior (tube paha) tibia anterior

20

2. Skin Graf

Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan

pemindahan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor)

tanpa disertai vaskularisasinya kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu

defek. Pada prosedur skin graft, jaringan kulit diambil dari bagian yang sehat

kemudian ditransplantasikan ke bagian tubuh yang terkena jejas. Jaringan kulit

yang diambil yaitu segmen epidermis dan dermis dipisah sempurna dari blood

supply donor sebelum ditanam di daerah lain tubuh (resipien) (Ogawa R. 2012).

Metode skin graft tidak selalu memberikan hasil yang memuaskan, karena

sering kali struktur dan warna jaringan kulit yang ditransplantasikan berbeda

dengan jaringan kulit di sekitarnya. Area kulit yang diambil untuk skin graft

biasanya juga akan digantikan oleh jaringan parut, tetapi skin graft dapat

mengembalikan fungsi kulit dengan baik (Sjamsuhidajat, 2007).

Macam-macam skin graft:

1. STSG (Split Thickness Skin Graft/Tandur Alih Kulit Sebagian)

Jenis-jenis:

a. Thin Split Thickness Graft (tipis). Ketebalan kulit 0,008-0,012 mm,

terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis.

21

b. Medium (tebal kulit sedang). Ketebalan kulit 0,012-0,018 mm, terdiri

dari epidermis dan bagian dermis.

c. Thick split Thickness Graft (tebal). ketebalan kulit 0,018-0,030 mm,

terdiri dari epidermis dan bagian dermis

STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG

digunakan pada saat kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran

defek terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan FTSG. Penggunaan lainnya

untuk menutup ulkus kulit yang kronik yang tidak sembuh-sembuh serta menutup

menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan untuk mengurangi tubuh

kehilangan cairan. Kontraindikasi penggunaan STSG yaitu tidak digunakan jika

dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher

(Sjamsuhidajat, 2007).

A. Keuntungan dari STSG yaitu :

Kemungkinan take lebih besar

Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas

Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja

Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasi

B. Kerugian dari STSG yaitu :

Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar

Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna

Permukaan kulit mengkilat

Secara estetik kurang baik

C. Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama

Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali

dalam waktu singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.

D. Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar

Kurang menyamai tekstur kulit asli

E. Keuntungan Thick STSG yaitu :

Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma

Lebih menyamai seperti kulit normal

22

F. Kerugian dati Thick STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih sedikit

Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai delapan

belas hari

Untuk mengambil STSG dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan :

Pisau/Blade : semua pisau yang tajam, tipis dan rata

Pisau khusus : ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata

(Humby, Braithwaite, Bodenham, Watson )

Dermatome : Dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara

Gambar 2.21. Pengambilan kulit untuk skin graft

2. FTSG (Full Thickness Skin Graft/Tandur Kulit Seluruh Tebal)

Full Thickness Skin Graft (FTSG) merupakan skin graft yang menyertakan

seluruh bagian dari dermis. Karena komponen dermis dipertahankan selama

proses graft, karakteristik kulit normal dapat terjaga setelah proses graft selesai.

Hal ini disebabkan karena jumlah kolagen, pembuluh darah dermis, serta

komponen epitelial yang lebih banyak jika dibandingkan dengan Split Thickness

Skin Graft (STSG) (Sjamsuhidajat, 2007).

FTSG jarang digunakan dalam penanganan luka bakar yang baru. Hal ini

disebabkan FTSG cukup membebani jaringan resipien karena memerlukan

vaskularisasi yang cukup banyak dan adanya kontaminasi bakteri. Indikasinya

terbatas pada luka bakar yang kecil dan berbatas tegas yang memiliki fungsi

cukup penting misalnya wajah dan jari-jari tangan (Ogawa R. 2012).

23

Sifat-sifat:

Mendekati tekstur kulit normal meliputi: tekstur/kelenturan, warna,

pertumbuhan rambut, retraksi kulit lebih sedikit.

Donor:

o Makin dekat resipien sifat makin mirip

o Paling sering dipakai: retro auricular, supra clavicular, lengan atas

sebelah dalam, lipat paha (inguinal), abdomen bagian bawah.

Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil

Kecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil

Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil

Secara estetik lebih baik dari STSG

Kerugian dari penggunaan FTSG yaitu :

Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG

Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas

Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas

sehingga tidak dapat ditutup primer

Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu

Alat-alat Skin Graft

Alternating current (AC) Weck Knives

Graft-meshing machine Davol dermatome

24

25

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. LH

Usia : 31 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Gunung Sari

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : Tamat SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

No. RM : 119807

MRS : 16 Juni 2015

Tanggal pemeriksaan : 17 Juni 2015

II. SUBYEKTIF

Keluhan Utama : jari-jari kaki kiri lengket satu sama lain.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli bedah plastik RSUP NTB dengan keluhan jari-jari

menempel satu sama lain. Keluhan ini dialami pasien sejak 5 bulan yang lalu.

Pasien mengeluh jari-jarinya lengket, kaku dan sedikit menekuk. Keluhan ini

dialami pasien setelah kaki pasien terkena luka bakar akibat perahu yang

ditumpangi pasien meledak. Saat itu pasien sebagai awak kapal illegal yang akan

menyeberang ke Malasya dan kapalnya tertangkap oleh polisi malasya dan

ditembak hingga kapal meledak. Pasien mengalami luka bakar pada daerah

punggung, pantat, dan kaki pasien. Pasien mengaku melakukan perawatan sendiri

terhadap luka bakarnya tersebut karena sebagai warga illegal yang tinggal di

Malasya.

26

Pasien mengaku awalnya luka berwarna hitam dan membentuk kantong

berisi air. Setelah satu satu minggu kantong tersebut pecah dan mengeluarkan air.

Luka menjadi terbuka, kemerahan dan basah. Pasien mengaku tidak pernah

memeriksakan luka tersebut ke rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya.

Pasien juga tidak pernah memberikan obat oles maupun minum. Pasien merawat

lukanya sendiri dengan merendam kakinya kedalam air hangat setiap hari kurang

lebih 10 menit. Hal ini rutin dilakukan pasien setiap hari hingga kurang lebih 1

bulan. Pasien baru menyadari jari jari pasien lengket dan sulit dilepas. Pasien

membiarkannya karena merasa sakit ketika dicoba untuk melepas lengketan

tersebut. Semakin lama luka semakin kering dan jari-jari kakinya menempel satu

sama lain dan terasa kaku. Pasien merasa sakit saat berjalan dan kesulitan ketika

mengendarai motor.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Luka bakar pada kaki kurang lebih 6 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.

Penyakit DM, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru atau asma disangkal

oleh keluarga pasien.

Riwayat Pengobatan :

Pasien telah memeriksakan lukanya tersebut 2 bulan setelah luka bakarnya

puskesmas dan rumah sakit namun belum mendapatkan penanganan. Pasien

dirujuk ke poli bedah plastik RSUP NTB.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien adalah seorang wiraswasta yang bekerja sebagai pengrajin emas.

Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat.

27

III. OBYEKTIF

Status Generalis

Keadaan umum : baik

Nadi : 84x/menit

Pernapasan : 18x/menit

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36,7C

Status Gizi

o Berat Badan : 55 kg

o Tinggi Badan : 165 cm

o BMI : 19,36 (normal)

Status Lokalis

Kepala:

Ekspresi wajah : normal

Bentuk dan ukuran : normal

Rambut : normal

Edema : (-)

Malar rash : (-)

Parese N. VII : (-)

Nyeri tekan kepala : (-)

Massa : (-)

Mata:

Simetris

Alis : normal

Exopthalmus (-/-)

Ptosis (-/-)

Edema palpebra (-/-)

Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-)

Sclera : icterus (-/-)

Pupil : isokor, bulat, refleks pupil (+/+)

28

Kornea : normal

Lensa : katarak (-/-)

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Nyeri (-) pada penekanan

Telinga:

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan

Lubang telinga : normal, secret (-/-)

Nyeri tekan tragus (-/-)

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : kesan normal

Hidung:

Simetris, deviasi septum (-/-)

Napas cuping hidung (-/-)

Perdarahan (-/-), sekret (-/-)

Penghidu normal

Mulut:

Simetris

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan

di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-)

Gigi : dalam batas normal

Mukosa : normal

Leher:

Simetris

Kaku kuduk (-)

Scrofuloderma (-)

Pemb.KGB (-)

JVP : 5 + 2 (tidak meningkat)

Pembesaran otot SCM (-)

Otot bantu nafas SCM tidak aktif

Pembesaran kelenjar thyroid (-)

29

Thoraks:

1. Inspeksi:

Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-)

Permukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-),

ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-),

ginekomasti (-)

Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif

Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis :cekung, simetris kiri

dan kanan

Fossa jugularis:tidak tampak deviasi

Tipe pernapasan: torakoabdominal

Ictus cordis : tidak tampak

2. Palpasi:

Posisi mediastinum: deviasi trakea (-)

Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)

Pergerakan dinding dada simetris, gerakan tertinggal (-)

Fremitus vocal:

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, thrill (-).

3. Perkusi:

Densitas

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Batas paru-hepar:

o Inspirasi : ICS VI

o Ekspirasi : ICS IV

Batas paru-jantung:

o Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra

Ekskursi 2 ICS

30

o Kiri : ICS V linea mid clavicula sinistra

4. Auskultasi:

Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

o Vesikuler (+/+)

o Suara napas tambahan rhonki (-/-), wheezing (-/-)

o Tes bisik normal

o Tes percakapan normal

Abdomen:

1. Inspeksi:

Distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-).

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: ikterik (-), vena collateral (-), massa (-), caput

medusae (-), spider naevi (-), scar (-), mengkilap (-)

2. Auskultasi:

Bising usus (+) normal, frekuensi 10 x/menit

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

3. Perkusi:

Orientasi : timpani (+)

Organomegali : hepatomegali (-), splenomegali (-)

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

4. Palpasi:

Nyeri tekan (-), massa (-), defans muskular (-)

Hepar, ren dan lien tidak teraba

Tes undulasi (-)

Nyeri kontralateral (-), nyeri tekan lepas (-)

Ekstremitas:

Akral hangat : + + Sianosis : - -

+ + - -

31

Edema : - - Clubbing finger : - -

- - - -

Tampak jari 2,3,4,5 kaki kiri menempel satu samalain, tampak fleksi pada jari 2,3,

syndaktil pada jari2-3,3-4,4-5. Tampak scar pada telapak kaki kanan

IV. RESUME

Pasien laki-laki usia 31 tahun datang dengan keluhan jari-jari kaki kiri

menempel satu sama lain. Keluhan ini dialami pasien sejak 5 bulan yang lalu.

Sebelumnya terjadi luka bakar pada jari-jari tersebut dan pasien melakukan

perawatan sendiri terhadap lukanya. Setelah satu bulan, luka bakarnya mengering

namun jari-jarinya mulai lengket dan susah dilepas satu sama lain.

Pada pemeriksaan fisik umum baik, tanda vital : GCS E4V5M6,, TD

110/700 mmHg, nadi 84x/menit, RR 18x/menit, Tax 36,7 C. Pada status lokalis

pada pedis sinistra tampak kontraktur pada digiti 2,3,4,5 dan syndaktyl pada digiti

2-3,3-4,4-5 pedis sinistra.

V. DIAGNOSIS

Flexion contracture digiti 2,3,4,5 pedis sinistra + syndactyly gigiti 2-3, 3-4, 4-5

pedis sinistra.

VI. TERAPI

Pro release contracture + FTSG

32

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan

HGB 14,7 13,0 18,0 g/dL

RBC 4,83 4,5 5,5 x 106 /L

HCT 39,4 40 50 %

MCV 81,6 82,0 92,0 fl

MCH 30,4 27,0 31,0 pg

MCHC 37,3 32,0 37,0 g/dL

WBC 9,50 4,0 11,0 x 103 /L

PLT 304 150 400 x 103 /L

Kimia Klinik

Parameter Hasil

Nilai Rujukan

GDS 81 < 160 mgl/dl

SGOT 23 < 40 mgl/dl

SGPT 18 < 41 mgl/dl

Kreatinin 21 0,9 - 1,3 mg/dl

Ureum 0,6 10 50 mg/dl

Foto Rontgen

33

Prognosis:

Quo ad vitam: ad bonam

Quo ad fungtionam: ad bonam

Quo ad sanationam: ad bonam

Lampiran

34

BAB IV

KESIMPULAN

1. Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit dan atau jaringan

dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak. Kelainan ini

disebabkan karena tarikan parut abnormal pasca penyembuhan luka, kelainan

bawaan maupun proses degeneratif. Kontraktur yang banyak dijumpai adalah

akibat luka bakar.

2. Rehabilitasi luka bakar harus dilakukan dengan baik dan benar untuk mencegah

terjadinya kontraktur.

3. Penatalaksanaan perlu dilakukan dengan berbagai disiplin ilmu dan dukungan

keluarga

35

DAFTAR PUSTAKA

Adu EJK. (2011). Management of contractures: a five-year experience at komfo

anokye teaching hospital in kumasi. Ghana Medical Journal 45(2):66-72.

Goel A & Shrivastava P. (2010). Post-burn scars and scar contractures. Indian

Journal of Plastic Surgery 43(3):63-71.

Guyton A.C. and J.E. Hall 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.

Jakarta: EGC.

Kumar, C. dan Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi. EGC : Jakarta

Ledbetter K. (2010). Panduan HELP untuk Kontraktur Akibat Luka Bakar di

Negara Berkembang. Global HELP 2010

Ogawa R. (2012). Skin Graft. Department of Plastic and Reconstructive Surgery,

Keio University, School of Medicine, 35 Shinanomachi, Shinjukuku,

Tokyo 160-8582, Japan

Pandya AN. (2001). Burn injury. Repair & Recontruction 2(2):1-16.

Perdanakusuma, DS. (2009). Surgical management of contracture in head and

neck. Annual Meeting of Indonesian Symposium on Pediatric Anesthesia &

Critical care, JW Marriot Hotel Surabaya.

Procter F. (2010). Rehabilitation of the burn patient. Indian Journal of Plastic

Surgery 43(Suppl):S101-S113.

Schneider JC, Holavanahalli R, Helm, P, Goldstein R, & Kowalske K. (2006).

Contractures in burn injury: defining the problem. Journal of Burn Care

Research 27(4):508-514.

Schwarz RJ. (2007). Management of postburn contractures of the upper extremity.

Journal of Burn Care Research 28:212-219.

Sjamsuhidajat de Jong. Bab 24: Pembedahan Plastik dan Rekonstruksi. Edisi 3.

EGC. Jakarta p. 380-391