Lapsus Dr Sukardi

BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal/Jam masuk RSUP NTB : 21 April 2013, pukul 20.40 WITA

No. RM : 510827

IDENTITAS

Identitas Pasien :

Nama Lengkap : An. S

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 1 tahun 5 bulan

Agama : Islam

Alamat : Bangkaung daya, Sandik

Status dalam keluarga : Anak Kandung

Identitas Keluarga

Ibu Ayah

Nama Ny. S Tn. B

Umur 30 thn 35 thn

Pendidikan SD SD

Pekerjaan IRT Buruh

ANAMNESIS (Tanggal 22 April 2013, diberitahu oleh Ibu pasien)

Keluhan Utama : mencret

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUP NTB rujukan PKM Gunung Sari dengan Diare Akut Dehidrasi

Berat dikeluhkan mencret sejak 4 hari yang lalu dengan frekuensi mencret 4-5 kali perhari. Saat

ini pasien mengalami mencret 8 kali perhari, konsistensi cair berampas, warna kekuningan,

terdapat lendir, tidak ada darah. Pasien juga mengalami muntah setiap diberikan ASI dan

makanan. Pasien mengalami demam terlebih dahulu satu hari sebelum mengalami mencret.

Demam terjadi secara tiba-tiba dan naik secara terus menerus, setelah diberikan obat penurun

panas demam turun. Pasien masih bisa makan dan minum tetapi hanya sedikit-sedikit, ibu pasien

mengatakan anaknya mengalami penurunan berat badan 2 minggu terakhir. Pasien tidak sedang

batuk maupun pilek.

Diare & Gizi Kurang 9

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien tidak pernah sakit sebelum ini.

Riwayat Pengobatan :

Pasien sebelumnya dibawa ke PKM Gunung Sari (21/4/13) dan diberikan:

- Antasida sirup 3 x ½ cth

- Paracetamol sirup 3 x 1 cth

Riwayat Penyakit Keluarga / Lingkunngan

Tidak ada dalam keluarga maupun lingkungan sekitar rumah pasien yang mengalami hal

serupa.

Riwayat keluarga (Ikhtisar keturunan) :

Pasien merupakan anak kedua. Anak pertama laki-laki berusia 7 tahun.

Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak pada kehamilan kedua bagi ibu pasien. ANC teratur di Posyandu

>4x, sakit berat selama hamil (-), demam tinggi (-), hipertensi (-). Ibu menyangkal

mengkonsumsi obat-obatan, jamu-jamuan, alcohol, dan rokok.

Pasien lahir kurang bulan (7 bulan), secara spontan di rumah, dibantu oleh dukun

beranak dengan berat badan lahir 1600 gram. Pasien langsung menangis. Riwayat biru setelah

lahir (-), tubuh kuning (-). Riwayat demam tinggi, sesak napas dan kejang selama persalinan

disangkal.

Riwayat Nutrisi

Inisiasi menyusui dini (+). Sejak baru lahir pasien hanya di beri ASI selama 1 bulan,

bulan berikutnya pasien telah diberikan susu formula.

Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

Pasien bisa

berjalan, berlari

Pasien bisa meraih

mainan disekitarnya,

meraih (+). Umur 5

bulan

Pasien bisa

berbicara,

menangis, meniru

bunyi (+), berteriak

(+), tertawa (+)

Pasien menatap

muka, tersenyum

spontan (+),

mengamati

tangannya (+)

Diare & Gizi Kurang 0

Vaksinasi

A. Dasar B. Ulangan

BCG: 1 kali

Hepatitis: 4 kali

Polio: 4 kali

DPT: 4 kali

Campak: 1 kali

Kesimpulan : imunisasi dasar lengkap.

Sosioekonomi

Keadaan sosial ekonomi menengah ke bawah, penghasilan perbulan sekitar Rp.300.000 –

500.000. Pasien tinggal di daerah perkampungan yang jarak antar rumah saling berjauhan.

Penghuni rumah sebanyak 7 orang, rumah beratap genteng, lantai semen, ventilasi ruangan

kurang, kamar mandi di dalam rumah, sumber air dari air PDAM, memasak dengan kompor

minyak tanah.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

KU : Sedang

Kes : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

TD : tidak dievaluasi

N : 144 x/mnt, teratur, kuat angkat

RR : 38 x/mnt

Tax : 38,9 ºC

CRT : < 2dtk

Status Gizi

BB : 7500 gram

PB : 75 cm

Edema : (-)

Z score (WHO-NCHS):

o BB/PB = -2,8 SD (Kurus)

o BB/U = -2,9 SD (Gizi kurang)

o TB/U = -2,4 SD (Pendek)

Diare & Gizi Kurang Page 21

Status Generalis

Kepala:

Bentuk : Normocephalic, UUB datar, menutup, old face (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (+/+), Rp (+),

isokor (pupil kiri Ø3mm pupil kanan Ø 3mm), mata cowong (-/-), edema palpebra

(-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), makroglosi (-), palatoschizis (-).

THT : Tanda radang (-), otorrhea (-), rinorrhea (-), NCH (-), faring hipemis (-),

tonsil eutrofi.

Leher : Pembesaran KGB (-), Kelenjar tiroid tidak teraba (-), kaku kuduk (-)

Thorax :

Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), iga gambang (-/-), precordial bulging (-).

Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, thrill (-).

Perkusi :

Pulmo : sonor (+/+)

Cor : Batas atas : Intercostal space 2

Batas bawah : Intercostal space 4-5

Batas kanan : garis parasternal kanan

Batas kiri : garis midclavicula kiri

Auskultasi :

Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : S1S2, tunggal, reguler, murmur (-), galop (-)

Abdomen :

Inspeksi : distensi (+), darm couture (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : Bunyi usus (+) meningkat, metalic sound (-).

Palpasi : Supel, massa (-), hepar, lien dan ren tak teraba, turgor kulit < 2 detik.

Perkusi : timpani (+) pada seluruh lapang abdomen.

Ekstremitas :

Tungkai Atas Tungkai bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral hangat + + + +


Edema - - - -

Pucat - - - -

Muscle wasting - - - -

Tonus otot + + + +

Kulit : kering (-), kasar (-), ikterik (-)

Urogenital : normal

Anal perianal : baggy pants (-), tanda radang (-)

Pemeriksaan neurologis

Reflek patologis :

Kaku kuduk : (-)

Brudzinki I dan II : (-)

Kerning : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah Lengkap

Parameter 21/04/2013 22/04/2013 25/4/2013 (DL

ulang)

HB (g/dL) 8,6 6,5 10,3

HCT (%) 29,8 22,7 32,4

RBC (106/uL) 5,67 4,36 5,48

MCV (fl) 52,6 52,1 59,1

MCH (pg) 15,2 14,9 18,8

MCHC (g/dL) 28,9 28,6 31,8

WBC (103/uL) 13,89 9,45 11,55

PLT (103/uL) 809 419 601

b. Pemeriksaan Kimia Klinik

o GDS : 211 (21/4/2013)

c. Pemeriksaan Apus Darah Tepi (22/04/2013)

Kesan eritrosit: anisositosis, dominasi mikrositik, hipokromik, sel pensil, sel sigar,

sedikit tear drops cell, sedikit fragmentosit.


Kesan leukosit: jumlah cukup, granulosit immature (stab ++), limfositosis relatif,

limfosit atipik.

Kesan trombosit: jumlah meningkat, penyebaran tidak merata, clumps, trombosit besar.

Kesimpulan: gambaran anemia mikrositik hipokromik kemungkinan anemia defisiensi

besi disertai proses infeksi bacterial dan viral.

d. Pemeriksaan Tinja (25/04/2013)

Makroskopis : warna kuning, konsistensi encer, lendir (+), darah (-)

Mikroskopis :

Leukosit : 3-6/lpb

Eritrosit : 1-5/lpb

Epitel : 0-1/lpb

Amuba : (-)

Bakteri : (+)/lpb

Telur cacing : (-)

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : diare akut dehidrasi ringan sedang, gizi kurangDiagnosis topis : intestinalDiagnosis etiologi : gastroenteritis, BBLRDiagnosis banding :

V. RENCANA TERAPI

Rehidrasi :

RL : 180 cc, ½ jam pertama

420 cc, 2 ½ jam berikutnya

Selanjutnya 8 tpm makro.

Resomal 5 ml/kgBB

Zinc 1 tablet perhari selama minimal 10 hari

Planning Diagnostik : Laboratorium: Feses Lengkap

VII. PROGNOSIS

Dubia Ad Bonam


DAFTAR PUSTAKA

1. Atlas, Dr. Husein et al : Ilmu Kesehatan Anak, edisi ke 7, buku 2, Jakarta; Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia 1997, hal 573 – 761.

2. Behrman, Kliegman, Arvin, editor Prof. Dr. dr. A. Samik Wahab, SpA(K) et al : Nelson, Ilmu

Kesehatan Anak, edisi 15, buku 2, EGC 2000, hal 1028 – 1042.

3. Price, Sylvia A; Wilson, Lorraine M. : Patofisiologi Klinik, edisi ke 5, Tuberkulosis, hal 753

– 761.

4. Tan, Hoan Tjay Drs.; Rahardja, Kirana Drs. : Obat – obat Penting, Khasiat, Penggunaan dan

Efek – efek Sampingnya, edisi ke 5, cetakan ke 2, Penerbit PT Elex Media Komputindo,

Kelompok Gramedia Jakarta, Bab 9 Tuberkulostatika, hal 145 – 154.5.

5. Waspadji,Soparman; Waspadji, Sarwono : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, Hal 573 – 761.

6. Pudjiadi S. Ilmu Gizi Klinis pada Anak. Edisi ke-14. FKUI. Jakarta. 2001; 104-36.

7. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. FKUI.

Jakarta. 1985; 360-66.

8. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Tatalaksana Kurang Energi-Protein pada Anak di

Puskesmas dan di Rumah Tangga. Jakarta. 2000; 3-16.

9. Masnjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. FKUI. Jakarta. 2000; 514-18.

10. Behrman RE, Voughan VC. Ilmu Kesehatan Anak-Nelson. Edisi ke-12. Bagian I. EGC.

Jakarta. 1993; 298-301.

11. Yusuf, Sulaiman. Profil Diare di Ruang Rawat Inap. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran Universitas Syiah/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin. Sari Pediatri

Volume 13 No. 4. 2011. P 265-70.

12. Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid

1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI. 2010:87-110.

13. Suraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung

Seto. 2007:1-24.


Lapsus Dr Sukardi

Documents

Transcript of Lapsus Dr Sukardi