Lapsus Batu Buli-buli Nirmala Tugas Dr Yusni

BAB I

ILUSTRASI KASUS

I.1 Identitas Pasien

Nama : An.Ahmad Ramadhani

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 5 tahun

Nama Ayah/umur : Tn. Husnah/ 45 tahun

Pekerjaan : Buruh tani

Nama Ibu/ umur : Ny. Manisah/ 35 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Desa Wringin Anom, Dusun Kulak, Kecamatan Tongas,

Kota Probolinggo

Agama : Islam

MRS : Minggu, 12 Oktober 2014

KRS : Sabtu, 18 Oktober 2014

Ruangan : Bougenvile kelas III perempuan

I.2 Anamnesa

Keluhan Utama

Nyeri saat kencing

RPS

Pasien datang dengan keluhan nyeri saat kencing(BAK), BAB/BAK (+/+) jika kencing

air kencingnya tiba-tiba berhenti kemudian mengalir lagi, jika kencing harus mengejan

terlebih dahulu, pasien cenderung memencet ujung penis saat kencing dikarenakan sakit

saat kencing jika tidak dipencet, diameter pancaran urine kecil dan pancarannya jauh,

volume kencing sedikit-sedikit namun frekuensi BAK sering. makan/minum

(menurun/+), Mual (+), Muntah (+) berisi makanan terutama saat pasien nyeri perut(di

daerah pubis).

RPD

- Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri saat kencing

- Pada bulan- bulan pertama anak pernah kencing bercampur dengan darah (2x)

1

- Saat kencing tidak pernah keluar pasir atau batu dari penis.

- Riwayat alergi (-)

Riwayat pengobatan

- Telah berobat ke puskesmas pada awalnya, kemudian dirujuk ke RSUD

dr.M.Saleh di poli anak setelah diperiksa anak dinyatakan menderita Infeksi

saluran kencing(ISK), diberikan terapi dan rajin kontrol namun tidak ada

perbaikan yang signifikan, sehingga dirujuk ke poli bedah.

Riwayat sosial

- Minum air kurang lebih 1,5 liter perhari

- Suka minum minuman instan(jasjus, marimas, dll)

- Anak suka mengkonsumsi mie instan, makanan ringan(chiki)

- Anak sulit makan nasi, suka makan ikan, tidak mau makan sayran

- Sejak lahir anak meminum ASI saja sampai umur 18 bulan, tidak minum susu

formula.

- Riwayat sering menahan kencing disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Paman pasien ( 2 adik ibu pasien) menderita batu ureter dan batu buli-buli, dioperasi

ketika paman pasien yang pertama berusia 3 tahun, paman pasien yang kedua berusia 17

tahun.

Riwayat alergi obat :

- Tidak ada

I.4 Pemeriksaan Fisik

A. Kategori triage : P2

B. Keadaan umum : Sedang - a/i/c/d = -/-/-/-

C. GCS : 4 (mata)- 5(Verbal)- 6 (motorik) – total 15

D. Primary Survey :

Jalan Nafas (A) - Paten

Pernafasan (B) - Gerakan dada simetris, tachypneu

Sirkulasi (C) - Nadi radialis 108 kali per menit, kulit mukosa normal

E. Tanda Vital :

2

Tekanan darah - 100/70 mmHg

Nadi - 103 kali per menit

Frekwensi pernapasan - 20 kali per menit

Suhu axilla - 360C

F. Status Generalis

1. Kepala – lehar

Kepala - Bentuk simetris, deformitas (-)

Mata - Konjungtiva anemis (-),ikterus (-), perdarahan (-)

Leher - Pembesaran KGB (-), massa (-), deformitas tulang (-)

2. Thorax

2.1 Jantung

Inspeksi - Bentuk dada simetris, retraksi(-), jejas(-),deformitas(-)

Palpasi - Gerak dada simetris, iktus kordis tidak teraba

Perkusi - Batas jantung normal

Auskultasi - S1 dan S2 regular, tunggal, tidak ada murmur (-)

2.2 Paru

Inspeksi - bentuk dada simetris, retraksi (-)

Palpasi - Gerakan dinding dada simetris, fremitus fokal paru

kanan dan kiri simetris

Perkusi - Sonor

Auskultasi - Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

3. Abdomen

Inspeksi - Distensi (-), asites (-), jejas (-)

Palpasi - Defans muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar lien tidak

teraba

Perkusi - Timpani

Auskultasi - Bising usus (+) normal

4. Ektrimitas

Inspeksi: Memar (-), Bengkak (-), Deformitas (-), Perubahan warna kulit (-),

3

Palpasi : Deformitas (-), krepitasi (-) , perubahan suhu (-), nyeri tekan (-), akral

Hangat, CRT <2 detik

5. Genitalia

Sudah di khitan, hiperemi (-), nyeri saat kencing (+), oedem(-).

Status Lokalis (Abdomen- simphisis pubis)

Distensi buli di simphisis pubis(+)

Nyeri tekan di simphisis pubis(+)

Pada palpasi bimanual tidak teraba batu

Flank test (-)

I.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Foto Sinar-X

BOF

Gambar 1: foto BOF tampak gambaran batu radioopaque dengan diameter-/+ 2x3 cm di simpisis

pubis (di vesika urinaria/buli-buli)

Pemeriksaan Laboratorium (Darah)

No Jenis Hasil Nilai Normal

4

Pemeriksaan

I. Fungsi Ginjal

1 Creatinin 0,8mg/dl 0,5-1,7 mg/dl

Darah Lengkap

1 Haemoglobin 10,9 L: 13-18 g/dl P: 12-16 g/dl

2 Trombosit 481.000 150.000-450.000/cmm

3 PCV 35 L:40-50% P:35-47%

4 Leukosit 12.490 4000-11000/cmm

5 Diff.Count 4/-/4/60/27/5 0-2/0-1/1-3/45-70/35-50/0-2%

Faal Hemostasis

APTT 25,3 dtk 35-45 detik

PTT 14,1 dtk 10-15 detik

I.6 Diagnosa

Batu Buli-buli (Vesikolithiasis)

I.7 Tindakan

Pro Vesikolitotomi

LAPORAN OPERASI VESIKOLITOTOMI ( 13-10-2014 )

Operasi :

Hari/Tanggal : Senin, 13 Oktober 2014

Tempat :Kamar Operasi, RSUD. Dr.Moh.Saleh Probolinggo

Diagnosa Pre Operatif : Batu buli-buli (Vesikolithiasis)

Diagnosa Operatif : Idem

Tindakan : Vesikolitotomi

1. Posisi supine dengan GA(General Anastesi, intubasi)

2. Desinfeksi lapangan operasi kemudian pasang duk steril

3. Insisi midline suprasimfisis diperdalam sampai membuka fascia.

4. Identifikasi buli dengan otot detrusor yang tebal, aspirasi urin (+).

5. Insisi dinding buli s/d tampak cavum buli, keluar urin jernih. Didapatkan batu buli

berukuran -/+ 2x3cm, mukosa buli tampak normal, massa(-).

5

6. Dilakukan ekstraksi batu.

7. Buli di jahit 2 lapis dan pasang drain.

8. Luka operasi dijahit lapis demi lapis.

Gambar 2. Operasi Vesikolithotomy

Gambar 3. Batu yang telah dikeluarkan dari buli-buli

- IRNA Bedah :

Pasien masuk IRNA Bedah ( Ruang Bougenville post op).

Kondisi umum :lemah (1/2 sadar), Nafas longgar, mual-, muntah-, DC+, Infus +, puasa+

Intervensi yang diberikan :

- Infus RL 25 tpm

- Cefriaxone 2x500 mg (iv)

6

- Antrain 3x1 ampul (iv)

- As. Traneksamat 3x250 mg (iv)

- Kaltopren supp 3x1

- Ondansetron 3x1/2 ampul (iv)

- Puasa (+)

- Boleh makan/minum jika sudah flatus

Keadaa n pasien post operasi

Selasa, 14 Oktober 2014

Subjektif : Pasien mengeluh nyeri pada LOP (+), nyeri saat kencing(-),

BAB-/BAK+, DC+, Produksi urine+(200cc db), flatus+, ma/mi +/+, mual/muntah-/-.

Drain+, prod+ hanya di selang saja.

Objektif : Keadaan umum cukup, Kesadaran :compos mentis

Tanda-tanda vital :

Nadi : 100 kali per menit

Frekuensi pernapasan : 18 kali per menit

Suhu axilla : 36oC

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Status Lokalis: Suprapubic

Nyeri LOP+, Bebat LOP+, drh/pus berembes di bebat-, mobilitas +tapi sedikit krn pasien

takut bergerak.

Assessment : Post op Vesikolitotomi H-1

Planning :

- Infus RL 25 tpm






Rabu, 15 Oktober 2014

7

Subjektif :Pasien mengeluh nyeri pada LOP (+), nyeri saat kencing(-), BAB+/BAK+,

DC+, Produksi urine+(500ccdb), ma/mi +/+, mual/muntah-/-. Drain+,

prod+ hanya di selang saja.

Objektif : Keadaan umum cukup, Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital :



Suhu axilla : 36,5oC




takut bergerak.


Planning :

- Infus RL 25 tpm






- Diet bubur halus

Kamis, 16 Oktober 2014

Subjektif :Pasien mengeluh nyeri pada LOP (+), nyeri saat kencing(-),

BAB+/BAK+, DC+, Produksi urine+(500ccdb),ma/mi+/+,

mual/muntah-/-. Drain+, prod+ hanya di selang saja.


Tanda-tanda vital :






8


takut bergerak.


Planning :

- Infus RL 25 tpm





- Ranitidin 2x1/2 ampul (iv)

- Diet nasi

Jumat, 17 Oktober 2014

Subjektif : Pasien mengeluh nyeri pada LOP (+), nyeri saat kencing(-),

BAB+/BAK+, DC+, Produksi urine+(600ccdb), ma/mi +/+, mual/muntah-/-. Drain+,

prod+ hanya di selang saja.


Tanda-tanda vital :







takut bergerak.


Planning :

- Infus RL 25 tpm






9

- Diet nasi

Sabtu, 18 Oktober 2014

Subjektif : Pasien mengeluh nyeri pada LOP (+), nyeri saat kencing(-),pasien

mengeluh selang kateternya buntu, sehingga urine merember di samping

slang kateter. BAB+/BAK+, DC+, Produksi urine+(500ccdb), ma/mi

+/+, mual/muntah-/-. Drain+, prod+ hanya di selang saja.


Tanda-tanda vital :






Nyeri LOP+, Bebat LOP+, drh/pus berembes di bebat-, mobilitas +.


Planning :

- Infus RL 25 tpm






- Diet nasi

- Aff drain

- Pasien KRS Selanjutnya kontrol ke poli bedah.

10

BAB II

PEMBAHASAN

II. 1 Definisi

Batu buli-buli disebut juga batu vesica, vesical calculi, vesical stone, bladder

stone. Batu buli-buli atau vesikolitiasis adalah masa yang berbentuk kristal yang

terbentuk atas material mineral dan protein yang terdapat pada urin Batu buli-buli

adalah suatu keadaan ditemukannya batu didalam vesika urianari/ buli-buli. Batu

saluran kemih pada dasarnya dapat terbentuk pada setiap bagian tetapi lebih banyak

pada saluran penampung terakhir. Pada orang dewasa batu saluran kencing banyak

mengenai sistem bagian atas (ginjal, pyelum) sedang pada anak-anak sering pada

sistem bagian bawah (buli-buli). Di negara berkembang batu buli-buli terbanyak

ditemukan pada anak laki-laki pre pubertas.1

Komponen yang terbanyak penyusun batu buli-buli adalah garam kalsium, kalsium

oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat atau ketika terdapat kelebihan

subtansi tertentu seperti vitamin D. (1) Pada awalnya merupakan bentuk yang sebesar

biji padi tetapi kemudian dapat berkembang menjadi ukuran yang lebih besar.

Kadangkala juga merupakan batu yang mulitipel.1

Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan

leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan

berhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri . (1) Vesikolitiasis menyebabkan nyeri

yang luar biasa menyebar ke paha, abdomen dan daerah genetalia. Batu vesika

urinaria terutama mengandung kalsium atau magnesium dalam kombinasinya dengan

fosfat, oksalat, dan zat-zat lainnya. Batu kandung kemih adalah batu yang tidak

normal di dalam saluran kemih yang mengandung komponen kristal dan matriks

organik tepatnya pada vesika urinari atau kandung kemih.2

II.2 Etiologi

Terbentuknya batu pada saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).3

11

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik, yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.3

Faktor intrinsik itu antara lain adalah:

1. Herediter(keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.2. Umur: penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.3. Jenis kelamin: jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan

pasien perempuan.3

Faktor ekstrinsik itu diantaranya adalah:

1. Geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluaran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih.

2. Iklim dan temperatur3. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air

yan g dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih4. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit

batu saluran kemih.5. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaanya banyak

duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.3,4

Sistem Kemih Sistem kemih (urinearia) adalah suatu sistem tempat terjadinya

proses penyaringan darah dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di pergunakan oleh tubuh. Zat- zat yang tidak di pergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urine (air kemih). Sistem kemih terdiri atas saluran kemih atas (sepasang ginjal dan ureter), dan saluran kemih bawah (satu kandung kemih dan uretra). 2

Gambar sistem saluran kemih pada manusia dapat dilihat pada gambar berikut:

Gambar 4. sistem saluran kemih pada manusia 12

Klasifikasi Batu Saluran Kemih

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.3

a. Batu kalsium

Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu:

1. Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.

2. Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite. 3,5

b. Batu asam urat

Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.4,5

c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)

Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab

13

infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSK

Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. 5

d. Batu Sistin

Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.6

II.3 Patofisiologi

Pada umumnya batu buli-buli terbentuk dalam buli-buli, tetapi pada beberapa

kasus batu buli terbentuk di ginjal lalu turun menuju buli-buli, kemudian terjadi

penambahan deposisi batu untuk berkembang menjadi besar. Batu buli yang turun dari

ginjal pada umumnya berukuran kecil sehingga dapat melalui ureter dan dapat

dikeluarkan spontan melalui uretra.2

Secara teoritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada

tampat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urine), yaitu pada

sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis

uretro-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostate

benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang

memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun

oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal

tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada

14

keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal

yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan

mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih

besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup

mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran

kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada

agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.

Kondisi metastabel dipengaruhi oleh pH larutan, adanya koloid di dalam urine,

konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya

korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Lebih dari 80%

batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupan

dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat; sedangkan sisanya

berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu

xanthyn, batu sistein, dan batu jenis lainnya. Meskipun patogenesis pembentukan batu-

batu diatas hampir sama, tetapi suasana didalam saluran kemih yang memungkinkan

terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu asam urat mudah

terbentuk dalam asam, sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena

urine bersifat basa.5

Pada penderita yang berusia tua atau dewasa biasanya komposisi batu merupakan

batu asam urat yaitu lebih dari 50% dan batu paling banyak berlokasi di vesika. Batu

yang terdiri dari calsium oksalat biasanya berasal dari ginjal. Pada batu yang ditemukan

pada anak umumnya ditemukan pada daerah yang endemik dan terdiri dari asam

ammonium material, calsium oksalat, atau campuran keduanya. Hal itu disebabkan

karena susu bayi yang berasal dari ibu yang banyak mengandung zat tersebut. Makanan

yang mengandung rendah pospor menunjang tingginya ekskresi amonia. Anak-anak yang

sering makan makanan yang kaya oksalat seperti sayur akan meningkatkan kristal urin

dan protein hewan (diet rendah sitrat).6

Batu buli-buli juga dapat terjadi pada pasien dengan trauma vertebra/ spinal

injury, adapun kandungan batu tersebut adalah batu struvit/Ca fosfat. Batu buli-buli dapat

bersifat single atau multiple dan sering berlokasi pada divertikel dari ventrikel buli-buli

dan biasanya berukuran besar atau kecil sehingga menggangu kerja dari vesika.

Gambaran fisik batu dapat halus maupun keras. Batu pada vesika umumnya mobile,

15

tetapi ada batu yang melekat pada dinding vesika yaitu batu yang berasal dari adanya

infeksi dari luka jahitan dan tumor intra vesika.6

II.4 Gejala Klinis

Pasien yang mempunyai batu buli sering asimtomatik, tetapi pada anamnesis

biasanya dilaporkan bahwa penderita mengeluh nyeri suprapubik, disuria, gross hematuri

terminal, perasaan ingin kencing, sering kencing di malam hari, perasaan tidak enak saat

kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan

perubahan posisi tubuh. Gejala lain yang umumnya terjadi (refered pain) yaitu nyeri

menjalar dari ujung penis, scrotum, perineum, punggung dan panggul, perasaan tidak

nyaman tersebut biasa bersifat tumpul atau tajam, disamping sering menarik-narik

penisnya pada anak laki-laki dan menggosok-gosok vulva pada anak perempuan. Rasa

sakit diperberat saat pasien sedang beraktivitas, karena akan timbul nyeri yang

tersensitisasi akibat batu memasuki leher vesika. Pada anak nyeri miksi ditandai oleh

kesakitan, menangis, menarik-narik penis, miksi mengedan sering diikuti defekasi atau

prolapsus ani, buli sering disertai dengan priapism dan disertai ngompol.2

Pada pemeriksaan fisik didapatkan vesika urinaria tampak penuh pada inspeksi,

ketika dipalpasi didapatkan blader distended pada retensi akut. Adapun tanda yang dapat

dilihat adalah hematuri mikroskopik atau bahkan gross hematuri, pyuria, bakteri yang

positif pada pemeriksaan kultur urin.1

Pada pasien An. Ahmad Ramadhani (5 tahun) didapatkan gejala klinis berupa

dengan keluhan sakit saat kencing sejak1 tahun yang lalu, dan kencingnya sering namun

tidak lancar, mengejan saat miksi, terkadang tiba-tiba berhenti lalu kemudian memancar

kembali. Saat miksi urine yang keluar memiliki jarak pancar yang jauh namun

diameternya kecil, kurang lebih waktu awal terjadi sakit saat kencing kurang lebih satu

tahun yang lalu, pasxien pernah kencing bercampur darah namun sedikit. Jika nyeri pada

perut(daerah surapubis-pubis) kambuh pasien cenderung memiliki keluhan mual dan

muntah serta berkeringat dingin.Saat kencing pasien cenderung memencet bagian ujung

penis untuk mengurangi rasa sakit saat kencing.

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa pasien

kemungkinan t menderita batu buli-buli (vesikolithiasis).

16

II.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang yang dapat menegakan diagnosis urolithiasis antara lain :

Laboratorium :

1. Urin

pH urin

- Batu kalsium, asam urat dan batu sistin terbentuk pada urin dengan pH yang

rendah (pH<7).

- Batu struvit terbentuk pada urin dengan pH yang tinggi (pH> 7)

Sedimen

- Sel darah meningkat (90%), pada infeksi sel darah putih akan meningkat.

- Ditemukan adanya kristal, misalnya kristal oksalat

- Biakan urin untuk melihat jenis mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran

kemih 1

2. Darah

- Hemoglobin, adanya gangguan fungsi ginjal yang kronis dapat terjadi anemia.

Pada pasien ini kadar Hb nya 10,9 g/dl artinya terjadi anemia ringan

- Leukosit, infeksi saluran kemih oleh karena batu menyebabkan leukositosis.

Pada pasien ini kadar leukositnya 12.490 /cmm, yang artinya terjadi peningkatan

kadar leukosit (leukositosis)

- Ureum kreatinin, parameter ini digunakan untuk melihat fungsi ginjal. Pada

pasien ini kadar kreatininnya 0,8 g/dl normal1

Radiologik :

1. Foto Polos Abdomen (BOF)

Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran

kemih. Tetapi pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hanya dapat

menunjukkan batu yang radioopaque Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat

bersifat radioopak dan paling sering dijumpai, sedangkan batu asam urat bersifat

radiolusen.1.

2. Cystogram/ intravenous pyelografi

17

Jika pada pemeriksaan secara klinik dan foto KUB tidak dapat menunjukkan

adanya batu, maka langkah selanjutnya adalah dengan pemeriksaan IVP. Adanya

batu akan ditunjukkan dengan adanya filling defek.1

3. Ultrasonografi

Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada

keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita

yang sedang hamil. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menilai adanya batu di

ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis,

pionefrosis, atau adanya pengkerutan ginjal.1

4. CT scan

Pemeriksaan ini dilakukan untuk banyak kasus pada pasien yang nyeri perut,

massa di pelvis, suspect abses, dan menunjukkan adanya batu buli- buli yang

tidak dapat ditunjukkan pada IVP. Batu akan terlihat sebagian batu yang keruh.1

5. MRI

Pemeriksaan ini akan menunjukkan adanya lubang hitam yang semestinya tidak

ada pada buli yang seharusnya terisi penuh, ini diassosiasikan sebagai batu.1

6. Sistoskopi

Pada pemeriksaan ini dokter akan memasukkan semacam alat endoskopi melalui

uretra yang ada pada penis, kemudian masuk kedalam blader. 1

Gambar 5.

Sistoskopi

Sebagai

pemeriksaan penunjang utama dari

batu saluran kemih adalah BOF karena sebagian besar batu saluran kemih radioopaque

dan akan nampak pada foto ini, apabila tidak nampak gambaran batu yang

radioopaque maka dapat dilakukan USG sebagai penunjang untuk memastikan ada

atau tidaknya batu. 18

Pada pasien ini dicurigai batu buli- buli, pemeriksaan penunjang utama yang

digunakan adalah foto polos Abdomen (BOF), dengan hasil tampak gambaran batu

radioopaque di buli-buli dengan diameter -/+ 2x3cm

II.5 Diagnosis Banding

Diagnosis banding batu buli-buli adalah batu urethra. Pasien dengan batu uretra

muncul dengan gejala berupa miksi yang tiba-tiba berhenti, nyeri dan menetes,

apabila batu terdapat di uretra anterior kadang batu dapat dipalpasi pada batang penis

baik oleh pemeriksa maupun pasien sendiri. Keadaan obsturksi pada uretra akibat

batu ini apabila tidak diatasi dengan segera akan menimbulkan retensio urin yang

akan menambah nyeri akibat distensi buli.

Diagnosis banding untuk nyeri yang timbul pada pasien dengan batu uretra

adalah cystitis, pyelonephritis, renal colic. 1,3

II.6 Penatalaksanaan

a. Konservatif

Terapi ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena

diharapkan batu dapat keluar spontan. Memberikan minum yang berlebihan disertai

diuretik. Dengan produksi air kemih yang lebih banyak diharapkan dapat mendorong

batu keluar dari saluran kemih. Pengobatan simptomatik mengusahakan agar nyeri,

khususnya kolik, yang terjadi menghilang dengan pemberian simpatolitik. Dan

berolahraga secara teratur.5

Adanya batu struvit menunjukkan terjadinya infeksi saluran kemih, karena itu

diberikan antibiotik. Batu strufit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah

pembesarannya bila diberikan pengobatan dengan pengasaman urin dan pemberian

antiurease, seperti Acetohidroxamic acid. Ini untuk menghambat bakteri urease dan

menurunkan kadar ammonium urin.5,6

Pengobatan yang efektif untuk pasien yang mempunyai batu asam urat pada

saluran kemih adalah dengan alkalinisasi supaya batu asam yang terbentuk akan

dilarutkan. Pelarutan batu akan terjadi apabila pH urin menjadi lebih tinggi atau

berjumlah 6,2. Sehingga dengan pemberian bikarbonas natrikus disertai dengan

makanan alkalis, batu asam urat diharapkan larut. Potasium Sitrat (polycitra K,

19

Urocit K) pada dosis 60 mEQ dalam 3-4 dosis perhari pemberian digunakan untuk

terapi pilihan. Tetapi terapi yang berlebihan menggunakan sediaan ini akan memicu

terbentuknya deposit calsium pospat pada permukaan batu sehingga membuat terapi

tidak efektif lagi. Atau dengan usaha menurunkan produksi kadar asam urat air

kemih dan darah dengan bantuan alopurinol, usaha ini cukup memberi hasil yang

baik. Dengan dosis awal 300 mg perhari, baik diberikan setelah makan.6

b. Litotripsi

Pemecahan batu telah mulai dilakukan sejak lama dengan cara buta, tetapi dengan

kemajuan tehnik endoskopi dapat dilakukan dengan cara lihat langsung. Untuk batu

kandung kemih, batu dipecahkan dengan litotriptor secara mekanis melalui sistoskop

atau dengan memakai gelombang ultrasonic atau elektrohidrolik. Makin sering

dipakainya gelombang kejut luar tubuh (ESWL = Extracorporeal Shock Wave

Lithotripsy) yang dapat memecahkan batu tanpa perlukaan ditubuh sama sekali.

Gelombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan

dipecahkan. Batu akan hancur berkeping-keping dan keluar bersama kemih.5

c. Terapi pembedahan

Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotriptor, alat gelombang kejut

atau bila cara non bedah tidak berhasil. Walaupun demikian kita harus memerlukan

suatu indikasi. Misalnya apabila batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan

miksi yang hebat sehingga perlu diadakan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya

mampu memecahkan batu dalam batas ukuran 3 cm kebawah. Batu diatas ukuran ini

dapat ditangani dengan batu kejut atau sistolitotomi.3

1. Transurethral Cystolitholapaxy: tehnik ini dilakukan setelah adanya batu

ditunjukkan dengan sistoskopi, kemudian diberikan energi untuk membuat nya

menjadi fragmen yang akan dipindahkan dari dalam buli dengan alat sistoskopi.

Energi yang digunakan dapat berupa energi mekanik (pneumatic jack hummer),

ultrasonic dan elektrohidraulik dan laser.4

2. Percutaneus Suprapubic cystolithopaxy: tehnik ini selain digunakan untuk dewasa

juga digunakan untuk anak- anak, tehnik percutaneus menggunakan endoskopi 20

untuk membuat fragmen batu lebih cepat hancur lalu dievakuasi.sering tehnik ini

digunalan bersama tehnik yang pertama denagn tujuan stabilisasi batu dan

mencegah irigasi yang ditimbulkan oleh debris pada batu.4

3. Suprapubic Cystostomy: tehnik ini digunakan untuk memindah batu dengan

ukuran besar, juga di indikasikan untuk membuang prostate, dan diverculotomy.

Pengambilkan prostate secara terbuka diindikasikan jika beratnya kira- kira 80-

100gr. Keuntungan tehnik ini adalah cepat, lebih mudah untuk memindahkan batu

dalam jumlah banyak, memindah batu yang melekat pada mukosa buli dan

kemampuannya untuk memindah batu yang besar dengan sisi kasar. Tetapi

kerugian penggunaan tehnik ini adalah pasien merasa nyeri post operasi, lebih

lama dirawat di rumah sakit, lebih lama menggunakan kateter.4

Pada An. Ahmad ramadhani yang dilakukan adalah vesikolitotomi , terapi

ini dipilih karena indikasi operasinya adalah batu buli-buli yang berukuran lebih

dari 2,5 cm pada orang dewasa dan semua ukuran pada anak-anak. Pada operasi

ini, mengambil batu dengan cara vesikolitotomi terbuka, sehingga meminimalkan

manipulasi terhadap uretra dan meminimalkan komplikasi berupa kerusakan pada

struktur uretra yang beresiko menimbulkan striktur.

I.7 Pencegahan

Diuresis yang adekuat

Untuk mencegah timbulnya kembali batu maka pasien harus minum banyak

sehingga urin yang terbentuk tidak kurang dari 1500 ml. pada pasien dengan

batu asam urat dapat digunakan alkalinisasi urin sehingga pH dipertahankan

dalam kisaran 6,5-7, mencegah terjadinya hiperkalsemia yang akan

menimbulkan hiperkalsiuria pasien dianjurkan untuk mengecek pH urin

dengan kertas nitrasin setiap pagi.

Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu

Eradikasi infeksi saluran kemih khususnya untuk batu struvit. 4,5

II.8 Prognosis

21

Prognosis batu pada saluran kemih dan ginjal tergantung dari faktor-faktor

ukuran batu, letak batu, adanya infeksi serta adanya obstruksi. Makin besar ukuran suatu

batu, makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat

mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi

karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sehingga

prognosis menjadi jelek.(1) Maka itu diperlukan pencegahan terjadinya pembentukan batu

kembali dengan memperbaiki diet serta asupan cairan dan mengedukasi pasien agar tidak

menahan miksi sehingga tidak menimbulkan stasis urine.

Pada pasien ini dikarenakan operasi telah berjalan lancar, ukuran batu belum besar

maka prognosisnya baik, namun kemungkinan pembetukan batu baru masih ada, oleh

karena itu perlu perubahan diet dan asupan cairan yang mencukupi untuk mencegah

terbentuknya batu kembali, baik pada buli maupun bagian saluran kemih yang lain.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsulhidajat, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2012. h.

872-9

2. Ho K, Segura J. Lower Urinary Tract Calculi. In: Wein A, Kavoussi L, Novick

A, Partin A, Peters C.Campbell-Walsh Urology. 3. 9th. Philadelphia, Pa:

Saunders Elsevier; 2007:2663-73.

3. Basler, J. 2007. Bladder Stones. Emedicine Journal. Sited by

http://www.emedicine.com.

4. Purnomo, B. B. 2007. Dasar-dasar Urologi. Malang: Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya.

5. Reksoprojo, S. 1995. Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara

6. Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., dan Setiati, S. 2006. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

23

http://www.emedicine.com/

Lapsus Batu Buli-buli Nirmala Tugas Dr Yusni

Documents

Transcript of Lapsus Batu Buli-buli Nirmala Tugas Dr Yusni