1BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Demam pada anak merupakan salah satu masalah yang sering ditemukan dalam

dunia medis. Demam merupakan tanda adanya kenaikan set-point di hipotalamus

akibat infeksi atau adanya ketidakseimbangan antara produksi dan pengeluaran

panas. Sebaliknya tidak semua anak yang terkena infeksi akan menunjukkan gejala

demam, semakin muda umurnya, semakin tidak jelas gambaran klinisnya. Tindakan

pada anak dengan demam diawali dengan pertimbangan apakah ada kegawatan,

apakah penyebabnya dan apakah demam perlu segera diturunkan. Agar tindakan

tersebut tepat dan terarah, diperlukan suatu pengelompokan / klasifikasi pasien agar

dapat digunakan suatu algoritma umum. Pada tiap kelompok tetap ada kriteria

kegawatan, kriteria jenis infeksi yang mengarah kepada tindakan yang diambil,

terutama perawatan dan pemberian antibiotik secara empirik. Tindakan yang

dilaksanakan sebaiknya bukan tindakan yang sifatnya sesaat, tetapi merupakan

tindakan yang berkesinambungan, sampai pasien lepas dari masalahnya. Keputusan

untuk dirawat harus dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium dan pemberian

antibiotik empirik. Tindakan lanjutan akan disesuaikan dengan hasil pemeriksaan

penunjang, respons pasien terhadap pengobatan sampai masalahnya selesai dengan

tuntas.

2Dalam keadaan demam, keseimbangan suhu tubuh bergeser hingga terjadi

peningkatan suhu dalam tubuh. Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan

manifestasi umum penyakit infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-

infeksi ataupun keadaan fisiologis, misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita

berada di lingkungan yang sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit

ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab

penyakitnya. Pada kebanyakan anak demam disebabkan oleh agen mikrobiologi yang

dapat dikenali dan demam menghilang sesudah masa yang pendek. Menurut WHO

demam pada anak dapat digolongkan sebagai (1) demam kurang dari tujuh hari dengan

tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat sehingga diagnosis dapat ditegakkan

melalui riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, dengan atau tanpa uji laboratorium. (2)

demam kurang dari tujuh hari tanpa tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat,

sehingga riwayat dan pemeriksaan fisik tidak memberi kesan diagnosis tetapi uji

laboratorium dapat menegakan etiologi dan (3) demam lebih dari tujuh hari dan

demam yang tidak diketahui sebabnya (fever of unknown origin = FUO), serta (4)

demam dengan ruam. Dalam laporan ini akan dibahas tentang demam lebih dari 7 hari

beserta diagnosis bandingnya.

3BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

1. Nama Penderita : An. Dewi Fitria

a. Umur : 11 tahun

b. Jenis Kelamin : Perempuan

c. Pendidikan : SD

d. Alamat : Desa Sendangrejo RT. 008 RW. 003 Kecamatan

Parengan, Tuban

e. Masuk RS : 4 Agustus 2015

2. Nama Ayah : Tn. Suparjo

a. Umur : 44 tahun

b. Pendidikan : SD

c. Agama : Islam

d. Pekerjaan : Buruh

e. Alamat : Desa Sendangrejo RT. 008 RW. 003 Kecamatan

Parengan Tuban

43. Nama Ibu : Ny. Sarnah

a. Umur : 36 tahun

b. Pendidikan : SD

c. Agama : Islam

d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

e. Alamat : Desa Sendangrejo RT. 008 RW. 003 Kecamatan

Parengan Tuban

2.2 Anamnesa

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama pasien adalah panas. Panas dirasakan sudah 8 hari sebelum

masuk rumah sakit. Panas naik turun memberat terutama pada malam dan mereda pada

pagi dan siang hari. Menggigil (-) Kejang (-) Batuk (-) Pilek (-)

Nyeri perut (+) dirasakan terutama pada bagian uluh hati, nyeri perut dirasakan

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit disertai kembung. Mual (+) Muntah (-).

Nyeri tenggorokan (+) dirasakan terutama saat menelan sejak 3 hari yang lalu

sebelum masuk rumah sakit, tapi nyeri tenggorokan sekarang sudah mereda.

Pusing (+) dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit dirasakan hilang

timbul seperti berputar-putar.

5Makan dan minum tidak mengalami gangguan. BAK terakhir hari ini jam

02.30 WIB kuning jernih. BAB terakhir 3 hari yang lalu, pasien merasa susah BAB.

Kentut (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini dan tdak mempunyai riwayat

masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini dan tidak ada dalam

anggota keluarga yang sedang sakit.

Riwayat Obat

Sudah diberi obat penurun panas dari puskesmas, panas dapat turun tapi

kambuh kembali.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki alergi makanan dan obat-obatan.

Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar lengkap sesuai umur.

Riwayat Persalinan

Pasien merupakan anak ke tiga dari 3 bersaudara. Pasien Lahir normal dan

cukup bulan (usia kehamilan 9 bulan) ditolong oleh bidan. Gangguan saat kehamilan

disangkal. BBL = 3500 gram.

62.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Alert

Tinggi Badan : 144 cm

Berat Badan : 29 kg

Vital sign

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 92 x/menit, kuat, reguler

Frekuensi napas : 22x/menit

Suhu : 37, 9 C

b. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala-Leher

Anemis (-) Ikterus(-) Cyanosis (-) Dispneu (-)

Mata Cowong (-) Pembesara KGB (-)

Lidah Kotor (-) Tonsil Normal, Faring Normal

7Thorax

Pulmo :

Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela

iga (-),

Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama,

nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Whezing -/-

Cor :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V Axila anterior line sinistra

Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1 S2 tunggal Reguller, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi : Meteorismus (+)

Palpasi : Masa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, nyeri (+)

epigastrium dan umbilikus

8Ekstremitas atas

Warna kulit normal, turgor kulit normal, edema -/-, akral kering hangat

+/+, CRT < 2 detik. Rash (-) Ptekie (-) Ekimosis (-)

Ekstremitas bawah

Warna kulit normal, turgor kulit normal, edema -/-, akral kering hangat

+/+ CRT < 2 detik. Rash (-) Ptekie (-) Ekimosis (-)

2.4 Diagnosis

Observasi Febris 8 hari et causa Suspect Demam Tifoid

Diagnosis Banding :

1. TB (Milier)

2. Endokarditis Infektif

3. Demam Rematik Akut

4. Abses dalam

2.5 Pemeriksaan Penunjang

- Darah Lengkap (Hb, WBC, RBC, trombosit, LED, hitung jenis)

- Pemeriksaan hapusan darah tepi dan Biakan darah

- Urin Lengkap dan biakan urin

- Tes Widal

- Tes Mantoux

- Foto Thorax

- Anti Streptococcal O (ASTO)

92.6 Terapi Definitif

- Istirahat total

- IVFD D5 1/2 NS atau Asering 1680 cc / 24 jam

- Inj. Kloramphenikol (50-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis

intravena) 4 x 350 mg (362, 5 mg) atau Inj. Ceftriaxone (80 mg/kgbb

IV, sekali sehari, selama 5-7 hari) 2 x 1gram (2320mg/hari)

- Paracetamol Sirup 3 x 2 cth (10 mg/kgbb/x = 290 mg/x)

- Diet lunak, rendah serat, tidak merangsang/mengiritasi, tinggi kalori,

tinggi protein

10

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Demam (pireksia) adalah keadaan suhu tubuh di atas normal sebagai akibat

peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh interleukin-1

(IL-1). Pengaturan suhu pada keadaan sehat atau demam merupakan keseimbangan

antara produksi dan pelepasan panas. Batasan yang diterima adalah seorang anak

disebut demam jika pengukuran suhu aksilla >37, 5 0C. Hipertermia (kenaikan suhu

tubuh 41C atau lebih) adalah peningkatan suhu tubuh di atas titik penyetelan (set

point) hipotalamus, disebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan pembatasan

panas. Interleukin-1 pada keadaan ini tidak terlibat, oleh karena itu pusat pengaturan

suhu di hipotalamus berada dalam keadaan normal. (Ganong, 2002)

3.2 Epidemiologi

Demam sering ditemukan pada bayi dan anak. Pizzo et al. mengatakan bahwa

10-15% bayi yang berkunjung ke dokter mengeluh demam. Orang tua menaruh

perhatian lebih untuk berobat bila anaknya demam dibandingkan keluhan yang lain,

meskipun keluhan selain demam lebih dahulu diderita. Penelitian lain menyebutkan

bahwa anak-anak berusia kurang dari 2 tahun mengalami 4-6 kali serangan sakit yang

11

memiliki gejala demam. Selain itu, demam pada anak-anak berusia kurang dari 2 tahun

seringkali merupakan manifestasi dari penyakit yang serius. Oleh karena itu perlu

diketahui karakter klinis demam pada anak agar dapat mengatasi secara komprehensif.

(Guyton, 2002)

3.3 Etiologi

Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit

infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan

fisiologis. Demam karena infeksi melputi infeksi bakteri maupun infeksi virus.

Demam non infeksi meliputi alergi, autoimun, atau keganasan. Demam fisiologis

misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas.

(Ganong, 2002)

Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien

sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Klasifikasi demam diperlukan dalam

melakukan pendekakatan masalah. Untuk kepentingan diagnosis, demam dapat

diklasifikasikan menurut WHO menjadi 4 kelompok, yaitu: (WHO, 2011)

1. Demam karena infeksi tanpa tanda local

2. Demam karena imfeksi dengan tanda local

3. Demam lebih dari 7 hari

4. Demam dengan ruam

Penyebab terbanyak dari demam pada anak, utamanya demam yang

berlangsung kurang dari tujuh hari, adalah infeksi (>50%). Sedangkan demam yang

12

bersifat non infeksius memerlukan pemeriksaan khusus, dan dipikirkan setelah

kemungkinan infeksi dapat disingkirkan. (Guyton, 2002)

Faktor pendukung diagnosis demam yang disebabkan oleh infeksi adalah:

a. Bayi dengan imunokompromais

b. Adanya intravenous cateter

c. Telah dilakukan splenektomi

d. Demam lebih dari 40 0C, adanya demam dengan fluktuasi durnal,

menggigil

e. Adanya fokus yang jelas

f. Tanpa fokus tetapi dapat dikenali dengan cepat dengan dengan lab,

misalnya infeksi saluran kemih, malaria, dll

g. Leukositosis

h. Demam yang pendek

i. Respon membaik yang cepat dengan pemberian antibiotik

Faktor yang tidak mendukung diagnosis demam disebabkan karena infeksi:

a. Anamnesa (contohnya setelah imunisasi)

b. Persisten atau demam yang rendah

c. Berkaitan dengan pruritic rash, multiple joint involvement

d. Kultur bakteri negative pada darah, feses, urin, dan LCS

13

e. Tidak ada menggigil dan pola diurnal demam

f. Disingkirkan adanya infeksi secara anamnestik, pemeriksaan fisik,

dan laboratorik

g. Demam tidak berespon terhadap antibiotik tetapi berespon

terhadap steroid

h. Tidak ditemukan adanya leukositosis dan shift to the left

Meskipun sebagian besar penyebab demam infeksius adalah virus (>80%),

namun 10-20% demam infeksius dapat disebabkan oleh bakteri. Oleh karena itu harus

dapat dibedakan antara demam yang disebabkan oleh virus dan bakteri, sehingga dapat

dilakukan tatalaksana yang sesuai. Penderita dengan defisiensi imun justru harus

dipikirkan penyebab demam yang utama adalah bakteri sampai dibuktikan

penyangkalannya. Membedakan kedua jenis infeksi dari sisi demam saja memang

sulit, namun dapat digunakan patokan di bawah ini untuk mempermudah (Radhi et al.,

2009):

Gambaran klinis yang meningkatkan

kemungkinan infeksi virus

Gambaran klinis yang

meningkatkan kemungkinan infeksi

bakteri

Banyak organ terlibat pada waktu

yang sama, sering pada traktus

respirasi atas

Umumnya terlokalisasi

Tabel 1. Gambaran Klinis Demam Akibat Infeksi Virus Dan Bakteri

14

Ada riwayat kontak dengan orang

yang memiliki gejala yang sama

Demam tinggi (>390C), durasi

>3hari

Penampakan baik, interaksi dengan

orang tua tidak terganggu

Irritable, letargi, terlihat toxic

CRP dan leukosit normal atau

menurun. Limfositosis,

trombositopenia.

CRP dan sel darah putih meningkat

Penurunan sitokin Sitokin meningkat

Procalcitonin normal Procalcitonin tinggi (>1,2ng/ml)

Seperti disebutkan diatas, 10% kasus demam pada anak, dapat digunakan

sebagai tanda bahwa anak tersebut terserang infeksi bakteri. Hubungan demam sebagai

prediktor infeksi bakteri tersembunyi adalah: (Radhi et al., 2009)

Demam dengan suhu 39 0C 39,40C, kemungkinan bakterimia 40,50C, kemungkinan bakterimia 4-5%

Bakterimia pada anak yang mengalami demam, juka ditandai dengan

peningkatan jumlah leukosit. Leukosit lebih dari 15000 meningkatkan risiko

bakterimia menjadi 3-5%. Leukosit lebih dari 20.000 meningkatkan risiko bakterimia

menjadi 8-10%. Untuk mendeteksi bakterimia tersembunyi, hitug neutrofil absolute

lebih sensitive daripada hitung leukosit. Selain itu, absoulut neutrofil >10.000/mm3

meningkatkan risiko bakterimia menjadi 8-10%.

15

3.4 Patofisiologi Demam

Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Dikenal dua jenis

pirogen, yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa

yang berasal dari luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba,

toksin atau mikroba itu sendiri. Bakteri Gram negative memproduksi pirogen eksogen

berupa polisakarida yang disebut pula sebagai endotoksin. Bakteri Gram positif

tertentu dapat pula memproduksi pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan

eksotoksin. Pirogen eksogen menginduksi pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu

yang dinamakan pirogen endogen. Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai

jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan makrofag. Senyawa yang

tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti interleukin (interleukin-1,

interleukin-1, interleukin-6), tumor necrosis factor (TNF-, TNF-) dan interferon.

(Ganong, 2002)

Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tertentu

lainnya secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk system

sirkulasi dan dibawa ke hipotalamus di daerah preoptik berikatan dengan reseptor,

akan merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi fosfolipase-A2 yang selanjutnya

akan melepaskan asam arakhidonat dari membran fosfolipid dan kemudian oleh enzim

siklooksigenase-2 akan diubah menjadi PGE2. Di dalam pusat pengendalian suhu

tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolik, antara lain sintesis

prostaglandin E2 (PGE2) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh

sehingga set point untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih

tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk

meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi

16

aktivitasnya dengan vasokontriksi pembuluh darah kulit sehingga suhu tubuh

meningkat atau terjadi demam. (Guyton. 2002)

3.5 Jenis Dan Pola Demam

a. Demam kontinyu

Merupakan demam yang terus-menerus tinggi dan memiliki toleransi fluktuasi

yang tidak lebih dari 1 0C. Contoh penyakitnya antara lain; demam dengue, demam

tifoid, pneumonia, infeksi respiratorik, keadaan penurunan sistem imun, infeksi

virus, sepsis, gangguan sistem saraf pusat, malaria falciparum, dan lain-lain.

(Soedarmo, 2010)

Celcius

400

39,50

390

38,50

380

37,50

370

36,50

360

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Hari 8

17

b. Demam intermiten

Demam yang peningkatan suhunya terjadi pada waktu tertentu dan kemudian

kembali ke suhu normal, kemudian meningkat kembali. Siklus tersebut berulang-ulang

hingga akhirnya demam teratasi, dengan variasi suhu diurnal > 10 C. Contoh

penyakitnya antara lain; demam tifoid, malaria, septikemia, kala-azar, pyaemia. Ada

beberapa subtipe dari demam intermiten, yaitu : (Soedarmo, 2010)

1) Demam quotidian

Demam dengan periodisitas siklus setiap 24 jam, khas pada malaria falciparum dan

demam tifoid.

2) Demam tertian

Demam dengan periodisitas siklus setiap 48 jam, khas pada malaria tertiana

(Plasmodium vivax).

3) Demam quartan

Demam dengan periodisitas siklus setiap 72 jam, khas pada malaria kuartana

(Plasmodium malariae)

c. Demam remiten

Demam terus menerus, terkadang turun namun tidak pernah mencapai suhu

normal, fluktuasi suhu yang terjadi lebih dari 10 C. Contoh penyakitnya antara lain;

infeksi virus, demam tifoid fase awal, endokarditis infektif, infeksi tuberkulosis paru.

18

d. Demam berjenjang (step ladder fever)

Demam yang naik secara perlahan setiap harinya, kemudian bertahan suhu

selama beberapa hari, hingga akhirnya turun mencapai suhu normal kembali.

Contohnya pada demam tifoid

Celcius

400

39,50

390

38,50

380

37,50

370

36,50

360

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Hari 8

Celcius40039,5039038,5038037,5037036,50360

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Hari 8

19

e. Demam bifasik (pelana kuda/ saddleback)

Demam yang tinggi dalam beberapa hari kemudian disusul oleh penurunan

suhu, kurang lebih satu sampai dua hari, kemudian timbul demam tinggi kembali. Tipe

ini didapatkan pada beberapa penyakit, seperti demam dengue, yellow fever, Colorado

tick fever, Rit valley fever, dan infeksi virus seperti; influenza, poliomielitis, dan

koriomeningitis limfositik. (Soedarmo, 2010)

f. Demam Pel-Ebstein atau undulasi

Suatu jenis demam yang spesifik pada penyakit limfoma hodgkin, dimana

terjadi peningkatan suhu selama satu minggu dan turun pada minggu berikutnya, dan

seperti itu seterusnya. Demam tipe ini ditemukan juga pada kasus penyakit kolesistitis

bruselosis, dan pielonefritis kronik. (Soedarmo, 2010)

g. Demam kebalikan pola demam diurnal (typhus inversus)

Demam dengan kenaikan temperatur tertinggi pada pagi hari bukan selama

senja atau di awal malam. Kadang-kadang ditemukan pada tuberkulosis milier,

salmonelosis, abses hepatik, dan endokarditis bakterial. (Soedarmo, 2010)

20

3.6 Diagnosis Banding Demam > 7 hari

Menurut WHO demam yang terjadi lebih dari 7 hari dapat disebabkan oleh

demam thyphoid, TB (Milier), Endokarditis Infektif, Demam Rematik Akut dan Abses

dalam. Diagnosis banding tersebut didasarkan atas keadaana sebagai berikut,

Diagnosis Demam Didasarkan Pada Keadaan

Demam tifoid - Demam lebih dari tujuh hari

- Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang

jelas

- Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi

- Delirium

TB (milier) - Demam tinggi

- Berat badan turun

- Anoreksia

- Pembesaran hati dan/atau limpa

- Batuk

- Tes tuberkulin dapat positif atau negatif (bila anergi)

- Riwayat TB dalam keluarga

- Pola milier yang halus pada foto polos dada

Endokarditis infektif - Berat badan turun

- Pucat

- Jari tabuh

- Bising jantung

Tabel 2. Diagnosis banding untuk Demam yang berlangsung > 7 hari

21

- Pembesaran limpa

- Petekie

- Splinter haemorrhages in nail beds

- Hematuri mikroskopis

Demam Rematik

Akut

- Panas pada sendi, nyeri dan bengkak

- Karditis, eritema marginatum, nodul subkutan

- Bising jantung yang dapat berubah sewaktu-waktu

- Artritis/artralgia

- Gagal jantung

- Denyut nadi cepat

- Pericardial friction rub

- Korea

- Peningkatan LED dan kadar ASTO (mengetahui infeksi

streptokokal)

Abses dalam

(Deep Abscess)

- Demam tanpa fokus infeksi yang jelas

- Radang setempat atau nyeri

- Tanda-tanda spesifik yang tergantung tempatnya paru,

hati, otak, subfrenik, ginjal, dsb.

22

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Penegakan Diagnosis

a. Anamnesa

Pada anamnesa didapatkan keluhan utama pasien adalah panas yang dirasakan

sudah 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas naik turun memberat terutama pada

malam dan mereda pada pagi dan siang hari. Selain itu pasien mengeluh nyeri perut

dirasakan terutama pada bagian uluh hati, nyeri perut dirasakan sejak 3 hari sebelum

masuk rumah sakit disertai kembung dan perasaan mual tanpa disertai muntah. Pasien

juga mengeluh pusing dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit dirasakan

hilang timbul seperti berputar-putar.

Pasien sebelumnya juga mengeluh nyeri tenggorokan dirasakan terutama saat

menelan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, tapi nyeri tenggorokan

sekarang sudah mereda.

Pada anamnesa didapatkan beberapa kriteria demam tifoid yang telah

disampaikan WHO yaitu Pertimbangan demam tifoid pada anak jika pada anak

didapatkan demam dan mempunyai salah satu tanda berikut ini: diare atau konstipasi,

muntah, nyeri perut, sakit kepala atau batuk, terutama jika demam telah berlangsung

selama 7 hari atau lebih dan diagnosis lain sudah disisihkan. Sehingga pertimbangan

pada kasus ini adalah demam tifoid.

23

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak tampak lesu/lemah,

pengukuran suhu axial mengalami peningkatan 37, 9 oC (Sub-febris) dan pemeriksaan

abdomen didapatkan nyeri tekan perut bagian epigastrium dan umbilicus serta saat

perkusi didapatkan meteorismus. Sehingga pada pemeriksaan fisik hanya

menunjukkan sebagian kecil dari gejala khas yang mengarah pada demam tifoid

seperti lidah tifoid (kotor di tengah, tepi dan ujung merah dan tremor), bradikardi

relarif, hepatomegali, splenomegali, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma,

delirium, atau psikosis. (Prasetyo, 2010)

c. Diskusi

Demam tifoid adalah penyakit bakterial yang disebabkan oleh Salmonella

typhi, kuman gram negatif berbentuk batang yang hanya ditemukan pada manusia.

Salmonella termasuk dalam famili Enterobacteriaceae yang memiliki lebih dari 2300

serotipe. Salmonella typhi merupakan salah satu Salmonellae yang termasuk dalam

jenis gram negatif, memiliki flagel, tidak berkapsul, tidak bersporulasi, termasuk

dalam basil anaerobik fakultatif dalam fermentasi glukosa, mereduksi nitrat menjadi

nitrit. (Richard, 2000)

Penularan penyakit demam tifoid adalah secara faeco-oral, dan banyak

terdapat di masyarakat dengan higiene dan sanitasi yang kurang baik. Kuman

Salmonella typhi masuk ke tubuh melalui mulut bersama dengan makan atau minuman

yang tercemar. Sesudah melewati asam lambung, kuman menembus mukosa usus dan

masuk peredaran darah melalui aliran limfe. Selanjutnya, kuman menyebar ke seluruh

tubuh (bakteriemia pertama). Dalam sistem retikuloendotelial (hati, limpa, dll), kuman

24

berkembangbiak dan masuk ke dalam peredaran darah kembali (bakteriemia kedua).

Meskipun melalui peredaran darah kuman menyebar ke semua sistem tubuh dan

menimbulkan berbagai gejala, proses utama ialah di ileum terminalis. Bila berat,

seluruh ileum dapat terkena dan mungkin terjadi perforasi atau perdarahan. Kuman

melepaskan endotoksin yang merangsang terbentuknya pirogen endogen. Zat ini

mempengeruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus dan menimbulkan gejala

demam. Walaupun dapat difagositosis, kuman dapat berkembangbiak di dalam

makrofag karena adanya hambatan metabolisme oksidatif. Kuman dapat menetap atau

bersembunyi pada satu tempat dalam tubuh penderita, dan hal ini dapat mengakibatkan

terjadinya relaps atau pengidap (pembawa). (Richard, 2000)

Diagnosis demam tifoid ditegakkan atas dasar klinis, yaitu anamnesa dan

pemeriksaan fisik. Klinis didapatkan adanya demam, lidah tifoid, meteorismus, dan

hepatomegali serta roseola. Diagnosis ini disokong oleh hasil pemeriksaan serologis,

yaitu titer Widal O positif dengan kenaikan titer 4 kali atau pemeriksaan bakteriologis

didapatkan adanya kuman Salmonella typhi pada biakan darah. (Prasetyo, 2010)

Pasien mengeluh demam sejak 8 hari yang lalu hilang timbul, tidak mendadak,

muncul perlahan, tidak terlalu tinggi, dan pada sore hingga malam hari demam lebih

tinggi dibandingkan pada pagi dan siang hari, dan berangsur-angsur meningkat setiap

harinya. Tipe demam demikian sesuai dengan gejala yang ditimbulkan akibat infeksi

Salmonella typhi. (Prasetyo, 2010)

Selain pasien demam sejak 8 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien tampak

lesu dan mengeluh pusing. Gejala ini diduga merupakan gejala prodromal pada masa

inkubasi Salmonella typhi, yakni perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing

dan nyeri perut. (Soedarmo, 2010)

25

Selain demam, pasien juga mengalami nyeri perut, kembung dan perasaan

mual sejak 3 hari yang lalu tanpa disertai muntah dan sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit pasien tidak ada buang air besar disertai menurunnya nafsu makan. Pada

demam tifoid, dalam minggu pertama perjalanan penyakit, keluhan dan gejala serupa

dengan penyakit infeksi akut pada umumnya, yakni demam, nyeri kepala, pusing,

nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, konstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut,

batuk dan epistaksis. (Soedarmo, 2010)

Dan pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan meningkat disertai nyeri

tekan pada daerah epigastrium dan umbilicus serta pada perkusi abdomen didapatkan

meteorismus.

Jika perjalanan penyakit demam tifoid pasien terus dimonitor, maka biasanya

pada minggu kedua didapatkan gejala-gejala yang lebih jelas. Gejala yang timbul pada

minggu kedua berupa demam, bradikardi relarif, lidah yang khas (kotor di tengah, tepi

dan ujung merah dan tremor), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan

mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. (Prasetyo, 2010)

Menurut WHO, Pertimbangan demam tifoid pada anak jika pada anak

didapatkan demam dan mempunyai salah satu tanda berikut ini: diare atau konstipasi,

muntah, nyeri perut, sakit kepala atau batuk, terutama jika demam telah berlangsung

selama 7 hari atau lebih dan diagnosis lain sudah disisihkan. (WHO, 2011)

Pada pemeriksaan dan gambaran gejala klinis yang khas adalah Demam lebih

dari tujuh hari, anak terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas, nyeri

perut, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi, delirium, hepatosplenomegali. Pada

demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan icterus. Selain

itu demam tifoid dapat timbul dengan tanda yang tidak tipikal terutama pada bayi

26

muda sebagai penyakit demam akut dengan disertai syok dan hipotermi. (Soedarmo,

2010)

4.2 Penatalaksanaan

a. Anti piretik

Tidak semua kasus demam harus diturunkan dengan segera, tidak sedikit kasus

demam yang turun dengan sendirinya tanpa pengobatan khusus. Walau begitu, demam

tentu saja tidak membuat pasien merasa nyaman, bahkan terkadang jika tidak

diturunkan dapat meningkat tiba-tiba ke level yang membahayakan. Menurut data

statistik yang ada, kerusakan pada otak pada umumnya terjadi jika suhu tubuh

mendekati 42 0C (107, 6 0F).

Secara umum, pasien yang mengalami demam akan disarankan untuk

meningkatkan hidrasi, karena demam juga dapat merupakan salah satu manifestasi dari

dehidrasi tubuh, selain itu peningkatan hidrasi terbukti dapat membantu menurunkan

demam. Resiko hiponatremia relatif yang disebabkan oleh peningkatan masukan

cairan dapat dikurangi dengan menggunakan formula cairan rehidrasi oral yang sesuai,

dengan kadar elektrolit seimbang.

Penanganan sederhana lain yang dapat dilakukan ialah dengan memberikan

kompres hangat pada daerah peredaran darah besar; misalnya di leher, ketiak, dan lipat

inguinal. Tujuan kompres hangat pada daerah tersebut ialah untuk membuat hangat

daerah sekitar pembuluh darah besar tersebut, dan kemudian akan menghangatkan

darah itu sendiri. Keadaan tersebut akan merangsang pusat pengaturan suhu untuk

menurunkan termostat ke titik yang lebih rendah dari sebelum, sehingga manifestasi

27

yang dapat kita lihat pada pasien yaitu proses berkeringat dan kulit yang memerah

(flushing) karena vasodilatasi pembuluh darah, sebagai upaya pembuangan panas

tubuh.

Medikasi yang utama untuk penatalaksanaan demam ialah dengan pemberian

antipiretik. Contoh antipiretik yang sering digunakan untuk kasus demam antara lain;

parasetamol, ibuprofen, dan asam asetilsalisilat. Pada beberapa sumber mengatakan

antipiretik asam asetilsalisilat dan ibuprofen lebih efektif untuk penatalaksanaan

demam pada anak, sekaligus mengurangi gejala prodromal lain yang menyertai

demam, karena efek analgetiknya lebih kuat dibandingkan dengan parasetamol.

Namun begitu, asam asetilsalisilat dan ibuprofen memiliki resiko perdarahan lambung

dan gangguan agregasi trombosit yang lebih tinggi dibandingkan dengan parasetamol.

Oleh karena itu, obat tersebut tidak dianjurkan untuk diberikan pada kasus demam

yang disertai perdarahan, misalnya pada demam berdarah dengue, purpura

trombositopenik idiopatik, ulkus peptikum, dan lain-lain.

Pada umumnya antipiretik digunakan bila suhu tubuh anak lebih dari 38 0C.

Orang tua dan sebagian besar dokter memberikan antipiretik pada setiap keadaan

demam. Seharusnya antipiretik tidak diberikan secara automatis, tetapi memerlukan

pertimbangan. Pemberian antipiretik harus berdasarkan kenyamanan anak, bukan dari

suhu yang tertera pada angka termometer saja. Saat ini pemberian resep antipiretik

terlalu berlebihan, antipiretik diberikan untuk keuntungan orang tua daripada si anak.

Meski tidak ada efek samping antipiretik pada perjalanan penyakit, namun terdapat

beberapa bukti yang memperlihatkan efek yang merugikan. Indikasi pemberian

antipiretik, antaralain:

28

1) Demam lebih dari 39 0C yang berhubungan dengan gejala nyeri atau tidak

nyaman, biasa timbul pada keadaan otitis media atau mialgia.

2) Demam lebih dari 40,5 0C

3) Demam berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme.

Keadaan gizi kurang, penyakit jantung, luka bakar, atau pasca operasi,

memerlukan antipiretik.

4) Anak dengan riwayat kejang atau delirium yang disebabkan demam.

b. Klasifikasi Antipiretik

Obat antipiretik dalam dikelompokkan dalam empat golongan; yaitu para

aminofenol (parasetamol), derivat asam propionat (ibuprofen dan naproksen), salisilat

(aspirin, salisilamid), dan asam asetik (indometasin). Namun yang akan dibahas pada

bagian ini ialah antipiretik yang sering dipakai pada penatalaksanaan demam

pada anak; yaitu parasetamol, ibuprofen, dan aspirin.

1) Parasetamol (Asetaminofen)

Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin. Saat ini

parasetamol merupakan antipiretik yang biasa dipakai sebagai antipiretik dan

analgesik dalam pengobatan demam pada anak. Keuntungannya, terdapat dalam

sediaan sirup, tablet, infus, dan supositoria. Cara terakhir ini merupakan alternatif bila

obat tidak dapat diberikan per oral; misalnya anak muntah, menolak pemberian cairan,

mengantuk, atau tidak sadar. Beberapa penelitian menunjukkan efektivitas yang

setara antara parasetamol oral dan supositoria. Dengan dosis yang sama daya

terapeutik antipiretiknya setara dengan aspirin, hanya parasetamol tidak mempunyai

29

daya antiinflamasi, oleh karena itu tidak digunakan pada penyakit jaringan ikat seperti

artritis reumatodi. Parasetamol juga efektif menurunkan suhu dan efek samping lain

yang berasal dari pengobatan dengan sitokin, seperti interferon dan pada pasien

keganasan yang menderita infeksi. Dosis parasetamol lazim yang digunakan untuk

menurunkan suhu ialah 10-15 mg/kgBB per dosis, maka akan tercapai konsentrasi

efek antipiretik dan direkomendasikan diberikan setiap 4 jam. Dosis parasetamol

20 mg/kgBB tidak akan menambah daya penurunan suhu tetapi memperpanjang efek

antipiretik sampai 6-8 jam.

Setelah pemberian dosis terapeutik, penurunan demam terjadi setelah 30 menit,

puncaknya sekitar 3 jam, dan demam akan rekuren dalam 3-4 jam setelah pemberian.

Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit. Makanan yang mengandung

karbohidrat tinggi akan mengurangi absorpsi sehingga menghalangi penurunan

demam.

Parasetamol mempunyai efek samping ringan bila diberikan dalam dosis biasa.

Tidak akan timbul perdarahan saluran cerna, nefropati, maupun koagulopati. Obat

yang dilaporkan mempunyai interaksi dengan parasetamol, diantaranya adalah

warfarin, metoklopramid, beta bloker, dan klopromazin.

Organ Manifestasi Klinis

Saluran cerna Muntah, nyeri perut, mual

Sistem hemopoetik Purpura yang disebabkan trombositopenia

Susunan saraf pusat Pusing, gelisah, penglihatan kabur

Kulit Ruam (urtikaria), dermatitis eksfoliativaParu Spasme bronkus

Lain-lain Hipoglikemia, hipotermia

Tabel 4.1 Efek samping parasetamol

30

2) Ibuprofen

Ibuprofen ialah suatu derivat asam propionat yang mempunyai kemampuan

antipiretik, analgesik, dan antiinflamasi. Seperti antipiretik lain dan NSAID (Non

Steroid Anti Inflammatory Drug), ibuprofen beraksi dengan memblokade sintesis

PGE-2 melalui penghambatan siklooksigenasi. Sejak tahun 1984 satu-satunya NSAID

yang direkomendasikan sebagai antipiretik di Amerika Serikat adalah ibuprofen,

sedangkan di Inggris sejak tahun 1990. Obat ini diserap dengan baik oleh saluran

cerna, mencapai puncak konsentrasi serum dalam 1 jam. Kadar efek maksimal untuk

antipiretik (sekitar 10 mg/L) dapat dicapai dengan dosis 5 mg/kgBB, yang akan

menurunkan suhu tubuh 2 0C selama 3-4 jam. Dosis 10 mg/kgBB/hari dilaporkan lebih

poten dan mempunyai efek supresi demam lebih lama dibandingkan dengan dosis

setara parasetamol. Awitan antipiretik tampak lebih dini dan efek lebih besar pada bayi

daripada anak yang lebih tua. Ibuprofen merupakan obat antipiretik kedua yang paling

banyak dipakai setelah parasetamol.

Efek antiinflamasi serta analgesik ibuprofen menambah keunggulan

dibandingkan dengan parasetamol dalam pengobatan beberapa penyakit infeksi

yang berhubungan dengan demam. Indikasi kedua pemakaian ibuprofen adalah artritis

reumatoid. Dengan dosis 20-40 mg/kgBB/hari, efeknya sama dengan dosis aspirin

60-80 mg/kgBB/hari disertai efek samping yang lebih rendah. Pemberian sitokin

(misalnya GM-CSF) seringkali menyebabkan demam dan mialgia, ibuprofen

ternyata obat yang efektif untuk mengatasi efek samping tersebut. Ibuprofen

mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek samping ringan dalam penggunaan

yang luas. Beberapa efek samping yang dilaporkan disebabkan adanya penyakit yang

sebelumnya telah ada pada anak tersebut dan bukan disebabkan oleh pengobatannya.

31

Di pihak lain efek samping biasanya berhubungan dengan dosis dan sedikit lebih

sering dibandingkan dengan parasetamol dalam dosis antipiretik.

Efek samping ibuprofen lebih rendah daripada aspirin. Anak yang menelan 100

mg/kgBB tidak menunjukkan gejala, bahkan sampai dosis 300 mg/kgBB seringkali

asimptomatik. Tatalaksana kasus keracunan ibuprofen, dilakukan pengeluaran

obat dengan muntah (kumbah lambung), arang aktif, dan perawatan suportif secara

umum. Tidak ada antidotum spesifik terhadap keracunan ibuprofen.

Organ Dosis antipiretik

(5-10 mg/kgBB)

Dosis antiinflamasi

(20-40 mg/kgBB)

Dosis lebih

(>100 mg/kgBB)

Saluran cerna Muntah, mual, nyeriperut, diare

Muntah, mual, nyeriperut, diare, BAB

berdarah, perdarahan

Muntah, mual, nyeriperut, diare, BAB

berdarah, perdarahan

Sistem SSP Iritabel, nyeri kepala,agitasi, pusing

Iritabel, nyeri kepala,agitasi, pusing

Konfusio,penglihatan kabur,nistagmus, kejang,

koma

Kulit Ruam Ruam Ruam

Hati Peningkatan enzim Peningkatan enzim

Sistem

hemopoetik

Agranulositosis,anemia hemolitik

Lain-lainHipertermia,

penurunan fungsidengar

Lupus eritematosus

Tabel 4.2 Efek samping ibuprofen

32

3) Salisilat

Aspirin sampai dengan tahun 1980 merupakan antipiretik- analgetik yang luas

dipakai dalam bidang kesehatan anak. Di Amerika Serikat pangsa pasar salisilat

mencapai 70% sedangkan parasetamol hanya mencapai 30%, di Inggris

kecenderungannya terbalik. Dalam penelitian perbandingan antara aspirin dan

parasetamol dengan dosis setara terbukti kedua kelompok mempunyai efektivitas

antipiretik yang sama tetapi aspirin lebih efektif sebagai analgesik. Setelah dilaporkan

adanya hubungan antara sindrom Reye dan aspirin, Committee on Infectious Diseases

of the American Academy of Pediatrics, berkesimpulan pada laporannya tahun 1982,

bahwa aspirin tidak dapat diberikan pada anak dengan cacar air atau dengan

kemungkinan influenza. Walaupun demikian, aspirin masih digunakan secara luas di

berbagai tempat di dunia, terutama di negara berkembang. Kekurangan utama aspirin

adalah tidak stabil dalam bentuk larutan (oleh karena itu hanya tersedia dalam bentuk

tablet), dan efek samping lebih tinggi daripada parasetamol dan ibuprofen. Adapula

peningkatan insidensi interaksi dengan obat lain, termasuk antikoagulan oral

(menyebabkan peningkatan resiko perdarahan), metoklopramid dan kafein, serta

natrium valproat (menyebabkan terhambatnya metabolisme natrium valproat).

Adapun indikasi pemakaian aspirin ialah sebagai berikut:

a). Sebagai antipiretik/ analgetik, aspirin tidak lagi direkomendasikan. Dosis 10-

15 mg/kgBB memberikan efek antipiretik yang efektif. Dapat diberikan 4-5

kali per hari, oleh karena waktu paruh di dalam darah sekitar 3-4 jam.

b). Pada penyakit jaringan ikat seperti artritis reumatoid dan demam reumatik,

dosis awal ialah 80 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis. Dosis ini kemudian

33

disesuaikan untuk mempertahankan kadar salisilat dalam darah sekitar 20-

30 mg/dL. Oleh karena akhir-akhir dilaporkan adanya sindrom Reye pada

kasus artrtis reumatoid yang mendapat aspirin, maka aspirin tidak lagi dipakai

pada pengobatan artritis reumatoid.

c). Thromboxane A2 merupakan vasokonstriktor poten dan sebagai platelet

aggregation agent yang terbentuk dari asam arakidonat melalui siklus

siklooksigenase. Aspirin menghambat siklooksigenase sehingga mempunyai

aktivitas antitrombosit dan fibrinolitik rendah, direkomendasikan bagi anak

dengan penyakit kawasaki, penyakit jantung bawaan sianotik, dan penyakit

jantung koroner.

Kontraindikasi pemberian aspirin antara lain sebagai berikut:

a) Infeksi virus, khususnya infeksi saluran napas bagian atas atau cacar air.

Aspirin dapat menyebabkan sindrom Reye.

b) Defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD), pada keadaan ini aspirin

dapat menyebabkan anemia hemolitik.

c) Anak yang menderita asma, dapat menginduksi hipersensitifitas karena

penggunaan aspirin (aspirin-induced hypersensitivity), berupa urtikaria,

angioedema, rhinitis, dan hiperreaktivitas bronkus. Aspirin dapat menghambat

sintesis, yang mempengaruhi efek dilatasi bronkus. Akhir-akhir ini terbukti

adanya peningkatan pembentukan leukotrien pada keadaan asma yang

diinduksi aspirin. Leukotrien merupakan vasokonstriktor poten terhadap otot-

otot polos saluran napas.

34

d) Pada pasien yang akan mengalami pembedahan atau pasien yang memiliki

kecenderungan untuk mengalami perdarahan, aspirin dapat menghambat

agregasi trombosit yang bersifat reversibel.

Efek samping yang timbul pada kadar salisilat darah < 20 mg/100

mL, umumnya dianggap sebagai efek samping sedangkan gejala yang timbul pada

kadar yang lebih tinggi disebut keracunan. Gambaran yang saling tumpang tindih

timbul diantara kedua kelompok tersebut. Efek samping berasal dari efek langsung

terhadap berbagai organ atau menghambat sintesis prostaglandin pada organ-organ

terkena. Pada anak besar gambaran klinis menunjukkan alkalosis respiratorik,

sedangkan pada anak yang lebih muda fase alkalosis respiratorik terjadi singkat dan

ketika anak tiba di rumah sakit sudah terjadi asidosis metabolik bercampur dengan

alkalosis respiratorik. Pada bayi atau keracunan salisilat berat, keseimbangan asam-

basa sangat terganggu ditandai dengan penurunan pH (dapat kurang dari 7, 0).

Alkalosis respiratorik menunjukkan adanya keracunan ringan atau tanda awal

keracunan berat. Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan adalah; darah

perifer lengkap, kadar salisilat, gula dalam darah, enzim hati, waktu protrombin,

analisis gas darah, bikarbonat serum, ureum dan elektrolit.

c. Pengobatan Demam Tifoid

Pemberian antibiotik yang sesuai rekomendasi WHO adalah kloramfenikol

(50-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis per oral atau intravena) selama 10-14 hari.

Jika tidak dapat diberikan kloramfenikol dapat digunakan amoksisilin 100

mg/kgBB/hari peroral atau ampisilin intravena selama 10 hari, atau kotrimoksazol 48

35

mg/kgBB/hari (dibagi 2 dosis) peroral selama 10 hari. Bila klinis tidak ada perbaikan

digunakan generasi ketiga sefalosporin seperti seftriakson (80 mg/kg IM atau IV,

sekali sehari, selama 5-7 hari) atau sefiksim oral (20 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis

selama 10 hari).

d. Edukasi

- Tirah baring dan Istirahat cukup- Minum obat secara teratur dan tepat waktu- Tidak mengkonsumsi makanan di sembarang tempat- Cuci tangan sebelum makan dan menjaga kebersihan alat makan- Menjaga lingkungan dan kebersihan diri- Meningkatkan makan dan minum yang bergizi, rendah serat dan tidak

mengiritasi saluran pencernaan

36

BAB V

KESIMPULAN

Demam merupakan tanda adanya kenaikan set-point di hipotalamus akibat

infeksi atau adanya ketidakseimbangan antara produksi dan pengeluaran panas.

Sebaliknya tidak semua anak yang terkena infeksi akan menunjukkan gejala demam,

semakin muda umurnya, semakin tidak jelas gambaran klinisnya. Untuk kepentingan

diagnosis, demam dapat diklasifikasikan menurut WHO menjadi 3 kelompok, yaitu

demam karena infeksi tanpa tanda local, demam karena imfeksi dengan tanda local,

demam lebih dari 7 hari dan demam dengan ruam. Pada laporan kasus ini didapatkan

pasien mengalami demam lebih dari 7 hari. Menurut WHO demam yang terjadi lebih

dari 7 hari dapat disebabkan oleh demam thyphoid, TB (Milier), Endokarditis Infektif,

Demam Rematik Akut dan Abses dalam.

Dalam anamnesa dan pemeriksaan didapatkan kriteria yang mengarah ke

diagnosis demam tifoid yaitu demam lebih dari 7 hari disertai nyeri perut, mual pusing

dan konstipasi. Sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan pengobatan

demam tifoid dan pengobatan simptomatis.

Tidak semua kasus demam harus diturunkan dengan segera, tidak sedikit kasus

demam yang turun dengan sendirinya tanpa pengobatan khusus. Walau begitu, demam

tentu saja tidak membuat pasien merasa nyaman, bahkan terkadang jika tidak

diturunkan dapat meningkat tiba-tiba ke level yang membahayakan. Sehingga

pemberian antipiretik diberikan bila suhu naik terlalu tinggi dan bila demam membuat

anak tidak nyaman.