NAMA : ALMARCHIANO SANDINPM : 1102014013KELOMPOK : A-7

WRAP UPDEMAM SORE HARILO.1 DEMAM LI.1.1 DEFINISI DEMAMDemam adalah kenaikan suhu tubuh dari normalnya yang ditengahi oleh kenaikan titik-ambang regulasi panas hipotalamus. Pusat regulasi/pengatur panas hipotalamus mengendalikan suhu tubuh dengan menyeimbangkan sinyal dari reseptor neuronal perifer dingin dan panas.Dimana suhu dapat diukur melalui axila ,oral,dan rectal .Terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal.Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0.5C; suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. Suhu tubuh mengikuti irama sirkadian: suhu pada dini hari rendah, dan suhu tertinggi terjadi pada pukul 16.00-18.00 .Tempat pengukuranJenis termometerRentang; rerata suhu normal (oC)Demam(oC)

AksilaAir raksa, elektronik34,7 37,3; 36,437,4

SublingualAir raksa, elektronik35,5 37,5; 36,637,6

RektalAir raksa, elektronik36,6 37,9; 3738

TelingaEmisi infra merah35,7 37,5; 36,637,6

LI.1.2 POLA DEMAMBeberapa pola demam yang mungkin kita jumpai, antara lain:a.Demam Septik : Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hetik.b.Demam Remiten Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.c.Demam IntermitenPada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.d.Demam Kontinyu Pada demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.e.Demam Siklik Pada demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.Relapsingfeverdandemam periodik:oDemam periodikditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4).oRelapsing feveradalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atautick(tick-borne RF).Gambar 6.Pola demam Borreliosis (pola demamrelapsing)KlasifikasiPenyebab terseringLama demam pada umumnya

Demam denganlocalizing signsInfeksi saluran nafas atas 40 tahun5-10

LI.3.3. ETIOLOGIDemam tifoid disebabkan olehSalmonella typhi yang merupakan basil Gram-negatif, mempunyai flagel, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakulatif anaerob, Kebanyakkan strain meragikan glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan asam dan gas, tetapi tidak meragikan laktosa dan sukrosa. OrganismeSalmonella typhitumbuh secara aerob dan mampu tumbuh secara anaerob fakultatif. Kebanyakan spesies resistent terhadap agen fisik namun dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4 C (130 F) selama 1 jam atau 60 C (140 F) selama 15 menit. Salmonella tetap dapat hidup pada suhu ruang dan suhu yang rendah selama beberapa hari dan dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam sampah, bahan makanan kering dan bahan tinja. (Karnasih et al, 1994)Kuman ini mempunyai 3 macam antigen, yaitu:1.Antigen O (somatik), terletak pada lapisan luar, yang mempunyai komponen protein, lipopolisakarida dan lipid. Sering disebut endotoksin.2.Antigen H (flagela), terdapat pada flagela, fimbriae danpili dari kuman, berstruktur kimia protein.3.Antigen Vi (antigen permukaan), pada selaput dinding kuman untuk melindungi fagositosis dan berstruktur kimia protein. Salmonella typhijuga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.LI.3.4. PATOLOGI &PATOFISIOLOGIMakanan dan minuman yang terkontaminasi merupakan mekanisme transmisi Salmonella, termasukS. typhi.KhususnyaS. typhi,carrier manusia adalah sumber infeksi.S. typhibisa berada dalam air, es, debu, sampah kering, yang bila organisme ini masuk ke dalamvehicleyang cocok (daging, kerang, dan sebagainya) akan berkembang biak mencapai dosis infektif Salmonella thypimasuk ke tubuh manusia melalui makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plak peyeri di ileum terminalis yang hipertropi. Bila terjadi komplikasi pendarahan dan perforasi intestinal, kuman menembus lamina propia. Masuk aliran limfe mencapai kelenjar limfe mesenterial dan masuk ke aliran darah melalui duktus torasikus.Salmonella thypilain dapat mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus.Salmonella thypibersarang di plak peyeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain sistem retikuloendotelial.Endotoksin salmonella thypi berperan dalam proses inflamasi lokal pada jaringan tempay kumantersebut berkembang biak.Salmonella thypidan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen danleukosit pada jaringan yang meradang sehingga terjadi demam

LI.3.5. DIAGNOSISPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, urinalis, kimia klinik,imunoreologi, mikrobiologi, dan biologi molekular. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis), menetapkan prognosis, memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit..HematologiKadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi.Pemeriksaan darah dilakukan pada biakan kuman (paling tinggi pada minggu I sakit), diagnosis pasti Demam Tifoid. (Minggu I : 80-90%, minggu II : 20-25%, minggu III : 10-15%) Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. LED meningkat (Djoko, 2009)UrinalisTes Diazo Positif : Urine + Reagens Diazo + beberapa tetes ammonia 30% (dalam tabung reaksi)dikocokbuih berwarna merah atau merah muda (Djoko, 2009)Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam).Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. Biakan kuman (paling tinggi pada minggu II/III diagnosis pasti atau sakit carrier ( Sumarmo et al, 2010)Tinja (feses)Ditemukian banyak eritrosit dalam tinja (Pra-Soup Stool), kadang-kadang darah (bloody stool).Biakan kuman (diagnosis pasti atau carrier posttyphi) pada minggu II atau III sakit. (Sumarmo et al, 2010)Kimia KlinikEnzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis akut.SerologiPemeriksaan WidalUji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kumanS.thypi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara kumanS.thypidengan antibodi yang disebut aglutinin . Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu :1. Aglutinin O (dari tubuh kuman)2. Aglutinin H (flagela kuman)3. Aglutinin Vi (simpai kuman)Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.Widal dinyatakanpositifbila :1. Titer O Widal I 1/320 atau2. Titer O Widal II naik 4 kali lipat atau lebih dibanding titer O Widal I atau Titer O Widal I (-) tetapi titer O II (+) berapapun angkanya.Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu.Melihat hal-hal di atas maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita demam beberapa hari kurang tepat.Bila hasil reaktif (positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari kontak sebelumnya.Pemeriksaan Elisa Salmonella typhi/ paratyphi lgG dan lgMMerupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid/ Paratifoid.Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui.Diagnosis Demam Tifoid/ Paratyphoid dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan infeksi akut; 2/jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik.( John, 2008).MikrobiologiUji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan demam tiroid/paratifoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk demam tifoid/ paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan demam tifoid/ paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2 mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalamspuitsehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu- 1 sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari).Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/carrierdigunakan urin dan tinja. (Sumarmo et al, 2010)Biologi molekular.PCR (Polymerase Chain Reaction) Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula.Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.Kriteria diagnosis yang biasa digunakan adalah :1. Biakan darah positif memastikan demam tifoid, tetapi biakan darah negative tidak menyingkirkan demam tifoid.2. Biakan tinja positif menyokong diagnosis klinis demam tifoid.3. Peningkatan titer uji widal 4 kali lipat selama 23 minggu memastikan diagnosis demam tifoid.4. Reaksi widal tunggal dengan titer antibodi Antigen O 1: 320 atau titer antigen H 1: 640 menyokong diagnosis demam tifoid pada pasien dengan gambaran klinis yang khas .Pada beberapa pasien, uji widal tetap negatif pada pemeriksaan ulang walaupun biakan darah positif.(Sumarmo, 2010).LI.3.6. TATALAKSANASampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu : Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif), dan pemberian medikamentosa. Istirahat yang berupa tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Sedangkan diet dan terapi penunjang merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama.Obat antimikroba yang sering diberikan adalah kloramfenikol, tiamfenikol, kotrimoksazol, dan sefalosporin generasi ketiga.

1. Kloramfenikol

FARMAKODINAMIK

Efek AntimikrobaKloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman.Efek toksik kloramfenikol pada sistem hemopoetik sel mamalia diduga berhubungan dengan mekanisme keja obat ini.Kloramfenikol umumnya bersifat bakteriostatik.Pada konsentrasi tinggi kadang-kadang bersifat bakterisid terhadap kuman-kuman tertentu.Spektrum antibakteri kloramfenikol kebanyakan kuman anaerob.

ResistensiMekanisme resistensi terhadap kloramfenikol terjadi melalui inaktivasi obat oleh asetil transferase yang diperantarai oleh faktor-R dan adapula dengan merubah permeabilitas membran yang mengurangi masuknya obat ke dalam sel bakteri.

FARMAKOKINETIK

Setelah pemberian oral, kloramfenikol diserap dengan cepat. Kadar puncak dalam darah tercapai 2 jam.Kira-kira 50% kloramfenikol dalam darah terikat dengan albumin.Obat ini didistribusikan secara baik ke berbagai jaringan tubuh, termasuk jaringan otak, cairan serebrospinal dan mata.Waktu paruh kloramfenikol memanjang pada pasien gangguan faal hati sehingga dosis perlu dikurangi.

INDIKASI :Obat ini sebaiknya hanya digunakan untuk mengobati demam tifoiddan meningitis olehH. influenzae. Infeksi lain sebaiknya tidak diobati dengan kloramfenikol bila masih ada antimikroba yang lebih aman dan efektif. Kloramfenikol dikontraindikasikan untuk neonatus, pasien dengan gangguan faal hati dan yang hipersensitif terhadapnya.Demam tifoidKloramfenikol tidak lagi menjadi pilihan utama untuk mengobati penyakit tersebut karena telah tersedia obat-obat yang lebih aman seperisiprofloksasin dan seftriakson.Walaupun demikian, pemakaiannya sebagai lini pertama masih dapat dibenarkan bila resistensi belum merupakan masalah.Untuk pengobatan demam tifoid dapat pula diberikantiamfenikol. Suatu uji klinik di Indonesia menunjukkan bahwa terapi kloramfenikol (4x500 mg/hari) dan siprofloksasin (2x500 mg/hari) peroral untuk demam tifoid selama 7 hari tidak berbeda bermakna dalam hal penyembuhan klinik maupun turunnya demam. Sekalipun demikian siproflokasin lebih efektif untuk membersihkan sumsum tulang dari Salmonella.Hingga sekarang belum disepakati obat apa yang paling efektif untuk mengobati status karier (carrier state) demam tifoid, namun beberapa stidi menunjukkan bahwa norfloksasin dan spiroploksasin mungkin bermanfaat untuk itu.Gastroenteritris akibatSalmonella spp(yang bukanS. typhi) tidak perlu diberi antibiotik karena tidak mempercepat sembuhnya infeksi dan dapat memperpanjangcarrier state.

EFEK SAMPING:Reaksi hematologic, Terdapat dalam 2 bentuk. Yang pertama ialah reaksi toksik dengan manifestasi depresi sumsum tulang.Bentuk yang kedua adalah anemia aplastik dengan pansitopenia yang ireversibel dan memiliki prognosis sangat buruk.Ada pendapat yang menyatakan bahwa kloramfenikol yang diberikan secara parenteral jarang menimbulkan anemia aplastik.Pengobatan terlalu lama atau berulang kali perlu dihindarkan.Hitung sel darah secara periodik, hitung leukosit, dan hitung jenis tiap 2 hari dapat memberi petunjuk untuk mengurangi dosis atau menghentikan terapi.Reaksi saluran cerna, Bermanifestasi dalam bentuk mual, muntah, glositis, diare, dan enterokolitis.Sindrom gray. Pada neonatus, terutama bayi prematur yang mendapat dosis tinggi (200 mg/kgBB) dapat timbul sindrom Gray.(Setiabudy, Rianto. 2009)2. Fluorokuinolon

Daya antibakteri fluirokuinolon jauh lebih kuat dibandingkan kuinolon lama.Selain itu diserap dengan baik pada pemberian oral, dan beberapa derivatnya parenteral sehingga dapat digunakan untuk infeksi berat khususnya yang disebabkan oleh kuman gram-negatif.Daya antibakterinya terhadap kuman gram-positif relatif lemah.Yang termasuk golongan ini ialah siprofloksasin, pefloksasin, ofloksasin, norfloksasin, enoksasin, levofloksasin, fleroksasin, dll.Terdapat golongan kuinolon baru yaitu moksifloksasin, gatifloksasin, dan gemifloksasin.

MEKANISME KERJA

Fluorokuinolon bekerja dengan mekanisme yang sama dengan kelompok kuinolon terdahulu. Fluorokuinolon baru menghambat topoisomerase II (=DNA Girase) dan IV pada kuman.

FARMAKOKINETIK

Fluorokuinolon diserap lebih baik melalui saluran cerna.Bioavailablitasnya pada pemberian oral sama dengan pemberian parenteralFluorokuinolon hanya sedikit terikat dengan protein.Golongan obat ini hanya didistribusi dengan baik pada berbagai organ.Golongan obat ini mampu mencapai kadar tinggi dalam jaringan prostat dan masa paruh eliminasinya panjang sehingga obat cukup diberikan 2 kali sehari.Kebanyakan fluorokuinolon dimetabolisme di hati dan di ekskresikan melalui ginjal.

RESISTENSIMekanisme resistensi melalui plasmid tidak dijumpai pada golongan kuinolon, namun resistensi terhadap kuinolon dapat terjadi melalui 3 mekanisme yaitu:1. Mutasi gen gyr A yang menyebabkan subunit A dari DNA girase kuman berubah sehingga tidak dapat diduduki molekul obat lagi2. Perubahan pada permukaan sel kuman yang mempersulit penetrasi obat ke dalam sel 3. Peningkatan mekanisme pemompaan obat keluar sel (efflux)Indikasi.Fluorokuinolon digunakan untuk indikasi yang jauh lebih luas antara lain:Infeksi saluran kemih (ISK) : Fluorokuinolon efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit. Siprofloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin dapat mencapai kadar yang cukup tinggi di jaringan prostat dan dapat digunakan untuk terapi prostatitis bakterial akut maupun kronik. Infeksi saluran pencernaan: Fluorokuinolon juga efektif untuk diare yang disebabkan olehShigella,Salmonella,E.colidanCampylobacter.Siprofloksasin dan ofloksasin mempunyai efektivitas yang baik terhadap demam tifoid.Infeksi saluran nafas (ISN) : Secara umum efektivitas flurokuinolon generasi pertama untuk infeksi bakterial saluran napas bawah adalah cukup baik. Namun perlu diperhatikan bahwa kumanS.pneumoniaedanS.aureusyang sering menjadi penyebab ISN kurang peka terhadap golongan obat ini.Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual: Siprofloksasin oral dan levofloksasin oral merupakan obat pilihan utama disamping seftriakson dan sefiksim untuk pengobatan uretris dan servitis oleh gonokokus.Infeksi tulang dan sendi : Siprofloksasin oral yang diberikan selama 4-6 minggu efektif untuk mengatasi infeksi pada tulang dan sendi yang disebabkan oleh kuman yang peka.Infeksi kulit dan jaringan : Fluorokuinolon oraal mempunyai efektivitas sebanding dengan sefalosporin parenteral generasi ketiga untuk pengobatan infeksi berat pada kulit atau jaringan lunak.

EFEK SAMPINGBeberapa efek samping yang dihubungkan dengan penggunaan obat ini ialah: Saluran cerna: Paling sering timbul pada penggunan golongan kuinolon dan bermanifestasi dalam bentuk mual, muntah, dan rasa tidak enak di perut. Susunan saraf pusat : Yang paling sering dijumpai ialah sakit kepala dan pusing.Bentuk yang jarang timbul ialah halusinasi, kejang dan delirium.Hepatotoksisitas: Efek samping ini jarang terjadi. Kardiotoksisitas : Beberpa fluorokuinolon antara lain sparfloksasin dan grepafloksasin (kedua obat ini sekarang tidak dipasarkan lagi) dapat memperpanjang interval QTc (corrected QT interval).Disglikemia : Gatifloksasin dapat menimbulkan hiper-atau hipoglikemia, khususnya pada pasien berusia lanjut. Obat ini tidak boleh diberikan kepada pasien diabetes melitus. Fototosisitas : Klinafloksasin (tidak dipasarkan lagi) dan sparfloksasin adalah fluorokuinolon yang relatif sering menimbulkan fototoksisitas.Lain- lain : Golongan kuinolon hingga sekarang tidak diindikasikan untuk anak (sampai 18 tahun) dan wanita hamil karena data dari penelitian hewan menunjukkan bahwa golongan ini dapat menimbulkan kerusakan sendi.

INTERAKSI OBATGolongan kuinolon dan fluorokuinolon berinteraksi dengan beberapa obat, misalnya:Antasid dan preparat besi (Fe)TeofilinObat-obat yang memperpanjang interval QTc. (Setiabudy, Rianto. 2009)3. KotrimoksazolTrimetoprim dan sulfametoksazol menghambat reaksi enzimatik obligat pada dua tahap berurutan pada mikroba, sehingga kombinasi kedua obat memberikan efek sinergi. Kombinasi ini lebih dikenal dengan nama kotrimoksazol.

FARMAKOKINETIK

Rasio kadar sulfametoksazol & trimetoprim yang ingin dicapai dalam darah ialah sekitar 20:1. Karena sifat nya yang lipofilik, trimetoprim mempunyai volume distribusi yang lebih besar daripada sulfametoksazol. Dengan memberikan sulfametoksazol 800 mg dan trimetoprim 160 mg per oral (rasio sulfametoksazol : trimetoprim = 5:1) dapat diperoleh rasio kadar kedua obat tersebut dalam darah kurang lebih 20:1Trimetoprim cepat distribusi ke dalam jaringan dan kira-kira 40% terikat pada protein plasma dengan adanya sulfametoksazol.Volume distribusi trimetoprim hampir 9 kali lebih besar dari pada sulfametoksazol.Obat masuk ke CSS dan salivadengan mudah. Masingmasing kompenen ditemukan dalam kadar tinggi di dalam empedu. Kira-kira 65% sulfametoksazol terikat pada protein plasma. Sampai 60% trimetoprim dan 25-50% sulfametoksazol di eksresikan melalui urine dalam 24 jam setelah pemberian. Dua-pertiga dari sulfonamid tidak mengalami konjugasi. Metabolit trimetoprim ditemukan juga diurin,pada pasien uremia, kecepatan eksresi dan kadar urin kedua obat jenis menurunKotrimoksazol tersedia dalam bentuk tablet oral, mengandung 400 mg sulfametoksazol dan 80 mg trimetoprim atau 800 mg sulfametoksazol dan 160 mg trimetoprim. Untuk anakanak tersedia juga suspensi oral yang mengandung 200mg sulfametoksazol dan 40 mg trimetoprim/5 mL, serta tablet pediatrik yang mengandung 100 mg sulfametoksazol dan 20 mg trimetoprim.untuk pemberian IV tersedia sediaan infus yang mengandung 400mg sulfametoksazol dan 80 mg trimetoprim setiap 12 jam. Pada infeksi yang lebih berat diberikan dosis yang lebih besar.dengan pasien gagal ginjal diberikan dosis biasa bila klirens kreatinin lebih dari30 ml/menit: bila klirens kreatinin 15-30 mL/menit, dosis 2 tablet diberikan setiap 24 jam obat ini tidak boleh diberikan.

RESISTENSI:Frekuensi terjadinya resistensi terhadap kotrimoksazol lebih rendah dari pada masingmasing obat, karena mikroba yang resistensi terhadap salah satu komponen masih peka terhadap komponen lain nya.Resistensi mikroba terhadap trimetoprim dapat terjadi karena mutasi. Resistensi yang terjadi pada bakteri Gram-negatif disebabkan oleh adanya plasmid yang membawa sifat menghambat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat reduktase.

EFEK SAMPING:Pada dosis yang dianjurkan tidak terbukti bahwa kotrimoksazol menimbulkan defisiensi folat pada orang normal, namun batas antara toksisitas untuk bakteri dan manusia relatif sempit bila sel tubuh mengalami defisiensi folat, dalam keadaan demikian obat ini mungkin menimbulkan megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia.Kira-kira 75% efek samping terjadi pada kulit, berupa reaksi yang khas ditimbulkan oleh sulfonamid.namun demikian kombinasi sulfametoksazol-trimetoprim dilaporkan dapat menimbulkan reaksi kulit sampai tiga kali lebih sering dibandingkan sulfametoksazol tunggal (5,9% vs 1,7%). Dermatitis eksfoliatif, sindrom stevens-johnson dan toxic epidermal necrolysis jarang terjadi.Gejala pada saluran pencernaan terutama berupa mual dan muntah, diare jarang terjadi glositis dan stomatitis relatif sering.Ikterus terutama terjadi pada pasien yang sebelumnya telah mengalami hepatitis kolestatik alergik.Reaksi pada susunan saraf pusat berupa sakit kepala, depresi, dan halussinasi, disebabkan oleh sulfonanid. Reaksi hematologi lainnya ialah berbagai macam anemia (aplastik, hemolitik dan makrositik) gangguan koagulasi, granulositopenia, agranulositosis, purpura, purpura henoch-schonlein dan sulfhemoglobinemia.

INDIKASI:Infeksi saluran kemihSulfonamid masih berguna untuk infeksi ringan pada saluran kemih bagian bawah. Tapi timbulnya resistensi makin meningkat terutama bakteri Gram-negatif sehingga sulfonamid tidak dapat digunakn pada pengobatan infeksi yang lebih berat pada saluran kemih tsb,penting untuk membedakan antara infeksi pada ginjal dan infeksi pada saluran kemih bagian bawah,pada keadaan pielonefritis akut yang disertai dengan demam hebat dan bila ada kemungkinan timbulnya bakteremia dan syok, sebaiknya jangan diberikanpengobtan dengan Sulfonamid tetapi dianjurkan diberikan sesuatu antimikroba yang bakterisid secara parenteral yang dipilih berdasarkan uji sensitivitasmikroba dari hasil kultur urin, Sulfonamid digunakan untuk pengobatan sistitis akut maupun kronik,infeksi kronik bagiab kemih bagian atas dan bakteriuria yang asimtomatik. Sulfonamid efektif untuk sistitis akut penyulit pada wanita,pengobatan infeksi ringan saluran kemih bagian bawah dengan kotrimoksazol ternyata sangat efektif bahkan untuk infeksi oleh mikroba yang telah resistensi terhadap Sulfonamid sendiri.

Infeksi saluran pernafasanKotrimoksazol tidak dianjurkan untuk pengobatan faringitis akut oleh S. Pyogenes, karena tidak dapat membasmi mikroba.preparat kombinasi ini efektif untuk pengobatan bronkitis kronik dengan eksaserbasi akut.

Infeksi saluran cernaSediaan kombinasi ini sangat berguna untuk pengobatan shigellosis karena beberapa strain mikroba menyebabkan telah resisten terhadap ampisilin,obat ini juga ampuh dan efektif untuk demam tifoid, karena prevalensi resistensi mikroba menyebabkan terhadap obat ini masih rendah.

Infeksi oleh PneumocytisPengobatan dengan dosis tinggi (trimetoprim 20 mg/kgBB perhari dengan sulfametoksazol100 mg/kgBB per hari,dalam 3-4 kali pemberian). Efektif untuk pasien infeksi berat pada pasien AIDS.

Infeksi genitaliaKarena resistensis mikroba Kotrimoksazol Tidak dianjurkan lagi untuk pengobatan gonore.pemberian eritromisin 500mg 4 kali sehari selama 10hari atau 160mg trimetoprim dan 800mg sulfametoksazol peroral dua kali sehari selama 10 hari efektif untuk pengobatan chancroid.

Infeksi lainnyaInfeksi oleh jamur nokardia dapat diobati dengan kombinasi ini, sulfametoksazol mungkin efektif untuk pengobatan bruselosis bahkan bila ada lesi lokal seperti artritis,endokarditis,atau epididimoorkitis,(Setiabudy R, Mariana Y. 2009)4.Sefalosporin Generasi KetigaSefalosporin golongan ketiga umumnya kurang aktif dibandingkan dengan generasi pertama terhadap kokus Gram-positif, tetapijauh lebih aktif terhadapEnterobacteriaceae,termasuk strain penghasil penisilinase. Seftazidim dan sefoperazon aktif terhadapP. Aeruginosa.(Istiantoro YH & Gan VHS. 2009).Hingga saat inisefalosproin generasi ketiga yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson. (Widodo D. 2009)

FARMAKOKINETIKBeberapa sefalosporin generasi ketiga misalnya sefuroksim, seftriakson, sefepim, sefotaksim dan seftizoksim mencapai kadar yang tinggi di cairan serebrospinal (CSS), sehingga dapat bermanfaat untuk pengobatan meningitis purulenta. Selain itu sefalosporin juga melewati sawar darah uri, mencapai kadar tinggi di cairan sinovial dan cairan perikardium. Pada pemberian sistemik, kadar sefalosporin generasi ketiga di cairan mata relatif tinggi, tetapi tidak mencapai vitreus. Kadar sefalosporin dalam empedu umumnya tinggi, terutama sefoperazon.Kebanyakan sefalosporin diekskresi dalam bentuk utuh melalui ginjal, dengan proses sekresi tubuli, kecuali sefoperazon yang sebagian besar diekskresi melalui empedu. Karena itu dosis sefalosporin umumnya harus dikurangi pada pasien insufisiensi ginjal.Probenesid mengurangi ekskresi sefalosporin, kecuali moksalaktam dan beberapa lainnya.Sefalotin, sefapirin dan sefotaksim mengalami deasetilasi; metabolit yang aktivitas antimikrobanya lebih rendah juga diekskresi melalui ginjal.

EFEK SAMPINGReaksi alergi merupakan efek samping yang paling sering terjadi, gejalanya mirip dengan reaksi alergi yang ditimbulkan oleh penisilin.Reaksi mendadak yaitu anafilaksis dengan spasme bronkus dan urtikaria dapat terjadi.Reaksi silang umumnya terjadi pada pasien dengan alergi penisilin berat, sedangkan pada alergi penisilin ringan atau sedang kemungkinannya kecil.Dengan demikian pada pasien dengan alergi penisilin berat, tidak dianjurkan penggunaan sefalosporin atau kalau sangat diperlukan harus diawasi dengan sungguh-sungguh.Reaksi Coombs sering timbul pada penggunaan sefalosporin dosis tinggi.Depresi sumsum tulang terutama granulositopenia dapat timbul meskipun jarang.Sefalosporin bersifat nefrotoksik, meskipun jauh lebih ringan dibandingkan aminoglikosida dan polimiksin.Nekrosis ginjal dapat terjadi pada pemberian sefaloridin 4 g/hari (obat ini tidak beredar di Indonesia). Sefalosporin lain pada dosis terapi jauh kurang toksik dibandingkan dengan sefaloridin. Kombinasi sefalosporin dengan gentamisin atau tobramisin mempermudah terjadinya nefrotoksisitas.Diare dapat timbul terutama pada pemberian sefoperazon, mungkin karena ekskresinya terutama melalui empedu, sehingga mengganggu flora normal usus.Selain itu dapat terjadi perdarahan hebat karena hipoprotrombinemia, dan/atau disfungsi trombosit, khususnya pada pemberian moksalaktam.INDIKASISefalosporin generasi ketiga tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan obat pilihan utama untuk infeksi berat olehKlebsiella, Enterobacter, Proteus, Provedencia, SerratiadanHaemophillusspesies.Seftriakson dewasa ini merupakan obat pilihan untuk semua bentuk gonore dan infeksi berat penyakit Lyme.(Istiantoro YH & Gan VHS. 2009).

-----------Perawatan dan pengobatan terhadap penderita penyakit demam tifoid bertujuan menghentikan invasi kuman, memperpendek perjalanan penyakit, mencegah terjadinya komplikasi, serta mencegah agar tak kambuh kembali. Pengobatan penyakit tifus dilakukan dengan jalan mengisolasi penderita dan melakukan desinfeksi pakaian, feses dan urine untuk mencegah penularan.

Nonfarmakologis

Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu :Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif), dan pemberian antimikroba.

Istirahat yang berupa tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,mandi, buang air kecil, buang air besar akan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. (Djoko, 2009) Diet dan terapi penunjang merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. Pemberian bubur saring bertujuan untukk menghindari komplikasi pendarahan saluran cerna atau perforasi usus. (Djoko, 2009)

Farmakologis

Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah sebagai berikut:

ObatDosisRute

First-line AntibioticsKloramfenikol500 mg 4x /hariOral, IV

Trimetofrim -Sulfametakzol160/800 mg 2x/hari, 4-20 mg/kg bagi 2 dosisOral, IV

Ampicillin/ Amoxycillin1000-2000 mg 4x/hari ; 50-100 mg/kg , bagi 4 dosisOral, IV, IM

Second-line Antibiotics( Fluoroquinolon)Norfloxacin2 x 400 mg/hari selama 14 hariOral

Ciprofloxacin2 x 500 mg/hari selama 6 hariOral , IV

Ofloxacin2 x 400 mg/hari selama 7 hariOral

Pefloxacin400 mg/hari selama 7 hariOral, IV

Fleroxacin400 mg/hari selama 7 hariOral

CephalosporinCeftriaxon1-2 gr/hari ; 50-75 mg/kg : dibagi 1-2 dosis selama 7-10 hariIM, IV

Cefotaxim1-2 gr/hari, 40-80 mg/hari: dibagi 2-3 dosis selama 14 hariIM, IV

Cefoperazon1-2 gr 2x/hari 50-100 mg/kg dibagi 2 dosis selama 14 hariOral

Antibiotik lainnyaAztreonam1 gr/ 2-4x/hari ; 50-70 mg/kgIM

Azithromycin1 gr 1x/hari ; 5-10 mg/kgOral

(RM. Santillan, 2000)Pengobatan Demam Tifoid pada Wanita Hamil

Persentase pengaruh antibiotik terhadap S.typhi

Antibiotik%

Ceftriaxon92.6

Kloramfenikol94.1

Tetrasiklin100

Trimetoprim- Sulfametoksazol100

Ciprofloksasin100

Levofloksasin100

LI.3.7. PROGNOSISPrognosis demam tifoid tergantung tepatnya terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas < 1 %.Di negara berkembang, angka mortalitasnya > 10% biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan.Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia, mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. 8Prognosis juga menjadi kurang baik atau buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti : 4a. Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinub. Kesadaran menurun sekali yaitu stupor, koma, atau deliriumc. Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi energi protein)

LI.3.8. KOMPLIKASIBeberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid yaitu:1. Komplikasi intestinal

Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah dan peningkatan frekuensi nadi.Umumnya jarang terjadi, akan tetapi sering fatal, yaitu:

0. Perdarahan ususDilaporkan dapat terjadi pada 1-10% kasus demam tifoid anak.Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin.Bila perdarahan banyak terjadi melena.

0. Perforasi ususDilaporkan dapat terjadi pada 0,5-3%. Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada bagian distal ileum.Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara di antara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.

Peritonitis

Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus.Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, defance muskulare, dan nyeri pada penekanan.(Djoko, 2009)1. Komplikasi di luar usus (ekstraintestinal)

Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia) yaitu meningitis, kolesistitis, ensefelopati dan lain-lain.Terjadi karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia.

Komplikasi kardiovaskuler : gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis. Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, KID, rthritis. Komplikasi paru : pneumonia, empiema, pleuritis Komplikasi hepatobilier : hepatitis, kolesistitis Komplikasi ginjal : glumerolunofritis, pielonefritis, perinefritis Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis Komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik(Djoko, 2009)

LI.3.9. PENCEGAHANLINGKUNGAN HIDUP1. Sediakan air minum yang memenuhi syarat. Misalnya, diambil dari tempat yang higienis, seperti sumur dan produk minuman yang terjamin.Jangan gunakan air yang sudah tercemar.Jangan lupa, masak air terlebih dulu hingga mendidih (100 derajat C).2. Pembuangan kotoran manusia harus pada tempatnya. Juga jangan pernah membuangnya secara sembarangan sehingga mengundang lalat karena lalat akan membawa bakteri Salmonella typhi. Terutama ke makanan3. Bila di rumah banyak lalat, basmi hingga tuntas.

DIRI SENDIRI1. Lakukan vaksinasi terhadap seluruh keluarga. Vaksinasi dapat mencegah kuman masuk dan berkembang biak. Saat ini pencegahan terhadap kuman Salmonella sudah bisa dilakukan dengan vaksinasi bernama chotipa (cholera-tifoid-paratifoid) atau tipa (tifoid-paratifoid). Untuk anak usia 2 tahun yang masih rentan, bisa juga divaksinasi.2. Menemukan dan mengawasi pengidap kuman (carrier). Pengawasan diperlukan agar dia tidak lengah terhadap kuman yang dibawanya. Sebab jika dia lengah, sewaktu-waktu penyakitnya akan kambuh.Dua vaksin yang aman dan efektif telah mendapat lisensi dan sudah ada di pasaran. Satu vaksin berdasar subunit antigen tertentu dan yang lain berdasar bakteri (whole cell) hidup dilemahkan. Vaksin pertama, mengandung Vi polisakarida, diberikan cukup sekali, subcutan atau intramuskular. Diberikan mulai usia > 2 tahun. Re-imunisasi tiap 3 tahun. Kadar protektif bila mempunyai antibodi anti-Vi 1 g/ml.Vaksin Ty21a hidup dilemahkan diberikan secara oral, bentuk kapsul enterocoated atau sirup.Diberikan 3 dosis, selang sehari pada perut kosong. Untuk anak usia 5 tahun. Reimunisasi tiap tahun.Tidak boleh diberi antibiotik selama kurun waktu 1 minggu sebelum sampai 1 minggu sesudah imunisasi.Kebal AntibiotikPenelitian menunjukkan, kini banyak kuman Salmonella typhi yang kebal terhadap antibiotika.Akhirnya, penyakit ini makin sulit disembuhkan. Hanya saja, jika bakteri sudah menyerang otak, tetap akan membawa dampak. Misalnya, kesadarannya berkurang, kurang cepat tanggap, dan lambat dalam mengingat. Jadi, jangan sepelekan demam tifoid dan rawat anak baik-baik jika ia terserang penyakit ini.Makanan Yang Dianjurkan1. Boleh semua jenis makanan, yang penting lunak.1. Makanan harus mudah dicerna, mengandung cukup cairan, kalori, serat, tinggi protein dan vitamin, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.1. Makanan saring/lunak diberikan selama istirahat.1. Jika kembali kontrol ke dokter dan disarankan makan nasi yang lebih keras, harus dijalankan.1. Untuk kembali ke makanan normal, lakukan secara bertahap bersamaan dengan mobilisasi. Misalnya hari pertama makanan lunak, hari ke-2 makanan lunak, hari ke-3 makanan biasa, dan seterusnya.