IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn. IP• Umur : 16 tahun • Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Gadungan Kasiyan Puger• Suku : Jawa• Agama : Islam• Tanggal MRS : 03 April 2014• Tanggal pemeriksaan : 07 April 2014• No. Rekam Medis : 01.90.56

IDENTITAS PASIEN

Identitas keluarga• Nama Ayah : Tn. N• Umur : 38 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki • Alamat : Gadungan Kasiyan Puger• Suku : Jawa • Agama : Islam• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Buruh Angkut Gamping

IDENTITAS PASIEN

Identitas Keluarga • Nama Ibu : Ny. N• Umur : 36 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Gadungan Kasiyan Puger• Suku : Jawa • Agama : Islam• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada ayah pasien pada tanggal April 2014 di Ruang Adenium RSDS Jember.

Autoanamnesa dilakukan kepada pasien pada tanggal April 2014 di Ruang Adenium RSDS Jember.

ANAMNESIS

Keluhan Utama:Demam disertai badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang • H6 SMRS Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien demam ± 1

minggu. Demam diawali sumer-sumer pada pagi hari dan demam semakin tinggi hingga malam hari dan tidak terus menerus. Mual (+) muntah (+) karena mual, pasien jadi tidak mau makan dan minum, badan pasien lemas dan malas beraktifitas. Pasien tidak batuk dan pilek sebelumnya. BAK dbN warna kuning jernih. BAB dbN tidak mencret dan tidak berwarna hitam. Pasien tidak mengeluh sakit perut, dari kecil memang pasien sering sakit2an. Pasien terlihat pucat pada kelopak mata, telapak tangan dan kuku. Pasien terlihat lesu dan lemas. Pasien mengeluhkan gusinya berdarah setiap kali sikat gigi, keluhan ini sering dialami sejak beberapa bulan yang lalu dan oleh pasien dianggap sariawan biasa.

• H4 SMRS : muntah semakin sering >3 kali sehari. Pasien berobat ke Puskesmas puger diberikan syrup untuk penurun panas dan mengurangi muntah (lupa namanya) kemudian pasien pulang. Muntah berkurang dan demam turun selama 3 hari tetapi badan masih terasa lemas. BAK kuning jernih. BAB tidak mencret dan tidak berwarna hitam. • H1 SMRS : pasien kembali demam dan muntah > 2x dalam

rentang waktu 10 jam. Penurunan kesadaran (-), ptechiae (+) purpura (-) epistaksis (-). Berobat ke puskemas dan disarankan MRS. Selama di puskesmas pasien diinfus, diambil darah dan diberikan obat suntik serta sirup, pasien kemudian dirujuk ke RSD dr.Soebandi. Hasil Laboratorium di puskesmas Hb 5.1 gr/dl

• Pada saat dilakukan Pemeriksaan tanggal 07 April 2014 (H5 MRS)Pasien telah dirawat 5 hari di Anturium. Pada saat pemeriksaan, keadaan sebagai berikut: Pasien demam. Pucat tampak pada wajah dan kuku. Pasien tidak mengeluh batuk pilek dan sesak. Tidak mual dan muntah. Nafsu makan minum baik. Tidak terdapat tanda dehidrasi. BAK dbN warna kuning jernih. BAB dbN tidak berwarna hitam konsistensi padat. Tanda perdarahan spontan gusi berdarah (+), ptekiae (+), epistaksis (-). Pasien tidak tampak kuning. Kedua kaki tangan terasa hangat

3. Riwayat Pengobataninfus Asering 20 tpm makro dari PKMtransfusi prc 1 kolf pamol tab 1 tabFe tab

4. Riwayat Penyakit Dahulu (-)

5. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit

yang sama dengan pasien

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi Pasien adalah seorang pelajar SMK jurusan peternakan yang sehari –

hari tinggal bersama ayah, ibu. Ayah pasien bekerja sebagai buruh angkut gamping. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp 900.000, dan ibu pasien tidak bekerja kadang membantu menjadi buruh cuci tetangga dengan upah seadanya. Keluarga yang dihidupi sebanyak 3 orang. Lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tua, ukuran rumah 9m2x 5m2x 4m2, terdiri dari 1 kamar tidur dengan ukuran 2m2x2m2. Memiliki 2 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur galian. Kamar mandi di dalam rumah. Ayah pasien merokok. Rumah berdekatan dengan tempat pengolahan gamping yang mengeluarkan asap tiap hari.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

Riwayat Gizi

• Pasien makan 3 kali dengan lauk beragam. Semenjak sakit napsu makan terganggu. Penurunan berat badan (+).

• Kesan : riwayat gizi baik

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal : demam Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem Pernafasan : tidak ada keluhan Sistem Gastrointestinal : gusi berdarah, mual, muntah Sistem Urogenital : tidak ada keluhan Sistem Integumentum : pucat, ptechiae, purpura Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Kesan : kelainan di sistem serebrospinal, gastrointestinal, integumen

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 69 x/menit Temperatur : 37,7 ºC Respiration Rate : 20 x/menit

Gizi : cukup BB = 52 kg; TB = 162 cm IMT = 19,85 (normal weight)

Kulit : Turgor normal, patekie (+), tidak ada nodul Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan inguinal Ekstremitas

Otot : Tidak terdapat atrofi otot, tidak terdapat kelemahan otot, tidak ada oedem Tulang : Tidak ada deformitas Sendi : Tidak terdapat nyeri sendi di kedua kaki

Kesan : pada pemeriksaan umum didapatkan kondisi umum lemah

PEMERIKSAAN KHUSUSKepala• Bentuk : bulat dan simetris• Ukuran : normocephal• Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut• Mata

• Konjungtiva anemis : +/+• Sklera ikterus : -/-• Oedem palpebra : -/-• Refleks pupil : normal, pupil isokor Ө 3mm/3mm,

RC +/+• Bercak bitot : -/-• Mata cowong : -/-• Air mata : +/+• Perdarahan subkkonjungtiva : -/-

• Hidung : tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, tidak ada pernapasan cuping hidung

• Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan • Mulut : tidak sianosis, terdapat perdarahan gusi• Lidah : ukuran normal, lidah kotor (-), atrofi papil lidah (-) • Tonsil : tidak tampak hiperemis, tonsil tidak membesar

Leher• KGB : tidak ada pembesaran• Tiroid : tidak membesar• JVP : tidak meningkat• Kaku kuduk : tidak ada• Deviasi trakea : tidak ada

• Kesan : terdapat kelainan pada kepala (mata, mulut)

Dadaa.Jantung• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak• Palpasi : iktus kordis tidak teraba• Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D

Batas kiri : redup pada ICS V MCL S• Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan

• Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung

b. PARU

Anterior Posterior

I Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -/-

Simetris, retraksi -/-Ketinggalan gerak -/-

P Fremitus raba +/+ normal Fremitus raba +/+ normal

P Sonor +/+ Sonor +/+

A Vesikuler, Rh-/-, Wh -/- Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada kedua lapang paru

• abdomen• Inspeksi : permukaan dinding datar• Auskultasi : bising usus (+) normal• Perkusi : timpani• Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal,

hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

• Anggota gerak• Atas : akral hangat +/+, odema -/-• Bawah : akral hangat +/+, odema -/-

• Anus dan kelamin• Anus : (+)• Kelamin : jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan kongenital

Hasil Laboratorium

Kesan : terdapat pansitopeni (anemia, leukopenia, trombositopenia )dan hematokrit yang rendah

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

02/04/14 (pkm) 03/04/14 06/04/14 07/04/14

Hematologi Hb 13,4-17,7 5.1 5,9 7,8 11,2

Leu 4,3-10,3 1,6 1,52 1,8 2,2

Hct 38-42 15 15,7 22,8 31,8

Tromb 150-450 7 12 5 35

LED 0/25 - - - -

Diff. Count Eos 0-4 - - - -

Baso 0-1 - - - -

Stab 3-5 - - - -

Seg 54-62 20 42 45 44

Lym 25-33 70 63 43 42

Mono 3-5 3 12 12 14

Faal hati SGOT 10-31 246

SGPT 9-36 167

Serologi Immunologi Typhi O Negatif - 1/20

Typhi H Negatif - 1/20

Paratyphi A Negatif - 1/20

Parathypi B Negatif - 1/20

Hasil Laboratorium HDT (02 april 2014)

• Eritrosit : normokrom normositer, anisositosis• Leukosit : lekopenia, limfositosis, atipical limfosit,

netropenia• Trombosit : trombositopenia berat

Kesan : pansitopenia, limfositosis

Follow UpFollow up hari 2 MRS (Jum’at, 04 April 2014)

S] Demam (+), mual muntah(+), badan lemasO] KU: cukup Kes: cm TD: 100/60mmHg RR: 20x/menit N: 76 T.ax: 37,8®C K/L: +/-/-/- Thorax: Cor: I: ictus cordis tidak tampak P:ictus cordis tidak teraba P: redup A: S₁S₂ tunggal, reguler, e/g/m -/-/- Pulmo: I: simetris, retraksi -/- P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: ves +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen: I: datar A: BU + P: tympani P: soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral hangat + + + + Oedem - - - -A] pansitopenia e.c anemia aplastikP] inf. asering 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2x1 inj. Antrain 3x1 Inj. Ranitidin 2x1 Inj. Ondancetron 2x1 Inj. Vit K 3x1 adona drip 1a dalam 500cc asering Tranfusi PRC+TC 1 kolf/hari sampai target 10 gr/dl

Follow UpFollow up hari 3 MRS (Sabtu, 05 April 2014)

S] Demam (+), mual (+), badan lemasO] KU: cukup Kes: cm TD: 90/60mmHg RR: 20x/menit N: 78 T.ax: 37,6®C K/L: +/-/-/- Thorax: Cor: I: ictus cordis tidak tampak P:ictus cordis tidak teraba P: redup A: S₁S₂ tunggal, reguler, e/g/m -/-/- Pulmo: I: simetris, retraksi -/- P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: ves +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen: I: datar A: BU + P: tympani P: soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral hangat + + + + Oedem - - - -A] pansitopenia e.c anemia aplastikP] inf. asering 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Ranitidin 2x1 inj. Antrain 3x1 Inj. Ondancetron 2x1 Inj. Vit K 3x1 adona drip 1a dalam 500cc asering Tranfusi PRC+TC 1 kolf/hari sampai target 10 gr/dl

Follow UpFollow up hari 4 MRS (Minggu, 06 April 2014)

S] Demam (+), mual (+), pusing, badan lemasO] KU: cukup Kes: cm TD: 90/60mmHg RR: 20x/menit N: 78 T.ax: 37,6®C K/L: +/-/-/- Thorax: Cor: I: ictus cordis tidak tampak P:ictus cordis tidak teraba P: redup A: S₁S₂ tunggal, reguler, e/g/m -/-/- Pulmo: I: simetris, retraksi -/- P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: ves +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen: I: datar A: BU + P: tympani P: soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral hangat + + + + Oedem - - - -A] pansitopenia e.c anemia aplastikP] inf. asering 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Ranitidin 2x1 inj. Antrain 3x1 Inj. Ondancetron 2x1 Inj. Vit K 3x1 adona drip 1a dalam 500cc asering Tranfusi PRC+TC 1 kolf/hari sampai target 10 gr/dl

Follow UpFollow up hari 5 MRS (Senin, 07 April 2014)

S] Demam (+), pusing, mual (+)O] KU: cukup Kes: cm TD: 90/60mmHg RR: 20x/menit N: 78 T.ax: 37,6®C K/L: +/-/-/- Thorax: Cor: I: ictus cordis tidak tampak P:ictus cordis tidak teraba P: redup A: S₁S₂ tunggal, reguler, e/g/m -/-/- Pulmo: I: simetris, retraksi -/- P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: ves +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen: I: datar A: BU + P: tympani P: soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral hangat + + + + Oedem - - - -A] pansitopenia e.c anemia aplastikP] inf. asering 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Ranitidin 2x1 inj. Antrain 3x1 Inj. Ondancetron 2x1 Inj. Vit K 3x1 adona drip 1a dalam 500cc asering Tranfusi PRC+TC 1 kolf/hari sampai target 10 gr/dl

Follow UpFollow up hari 6 MRS (Selasa, 08 April 2014)

S] tidak ada keluhanO] KU: cukup Kes: cm TD: 110/70mmHg RR: 20x/menit N: 80 T.ax: 37,6®C K/L: +/-/-/- Thorax: Cor: I: ictus cordis tidak tampak P:ictus cordis tidak teraba P: redup A: S₁S₂ tunggal, reguler, e/g/m -/-/- Pulmo: I: simetris, retraksi -/- P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: ves +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen: I: datar A: BU + P: tympani P: soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral hangat + + + + Oedem - - - -A] pansitopenia e.c anemia aplastikP] inf. asering 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Ranitidin 2x1 inj. Antrain 3x1 Inj. Ondancetron 2x1 Inj. Vit K 3x1 adona drip 1a dalam 500cc asering Tranfusi PRC+TC 1 kolf/hari sampai target 10 gr/dl

Rujuk RSU dr. SOETOMO

RESUME • Pasien perempuan usia 16 tahun BB 52 kg, Demam sejak 6 hari sifat

demam kontinue subfebris, badan lemas, pucat pada kelopak mata, telapak tangan, dan kuku disertai Gusi berdarah, lesu, mual, muntah. Nafsu makan menurun dan terlihat lemas serta malas beraktivitas. Tidak ada tetangga / teman pasien yang menderita

• Pemeriksaan fisik :hipotensi, Tax 37,7 (demam subfebris), konjungtiva anemis, ptechiae, gusi berdarah, hepatomegali (-), splenomegali (-).

• Pemeriksaan penunjang :pansitopenia (anemia, leukopenia, trombositopenia), hematokrit turun, limfositosis

DIAGNOSA KERJA• Pansitopenia e.c anemia aplastik

PenatalaksanaanDiagnostik:

Pemeriksaan Biopsi Sumsum TulangMedikamentosa

Infus Asering (20tpm)Injeksi

Ceftriaxone 2x1Antrain 3x1 ampOndancetron 2x1 ampRanitidin 2x1 ampVit K 3x1Adona drip 1a dalam 500cc asering

Transfusi trombosit +TC 1 kolf/hari

MonitoringObservasi keadaan umumTanda-tanda vitalRespon terapiPeriksa darah berkala

Edukasi • Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab,

perjalanan penyakit, pengobatan, prognosis, komplikasi. • Menjelaskan kepada keluarga agar membawa anaknya ke RS

rujukan untuk dilakukan pemeriksaan biopsi sumsum tulang dan transplantasi sumsum tulang

PROGNOSIS

Dubia

Perbandingan Teori Kasus Anamnesis:

- Demam

- Badan lemas, kelopak mata, tangan, kuku

pucat

- Pusing

- anoreksia

- Mialgia / atralgia

- Ruam kulit (ptechiae, purpura), gusi berdarah,

epistaksis

- Pansitopenia (leukopenia, anemia,

trombositopenia) + limfositosis

- Penurunan hematokrit

- Demam

- Pucat

- Pusing

- nafsu makan menurun

- patekie (+), gusi berdarah

- pansitopenia (anemia, trombositopenia

leukopenia) + limfositosis

- penurunan hematokrit

Teori Kasus

Hapusan darah tepi : pansitopenia, limfositosis Hapusan darah tepi : pansitopenia, limfositosis

Penatalaksanaan :

- Simptomatik

- Suportif,

- Kausatif

Infus Asering (20tpm)Injeksi

Ceftriaxone 2x1Antrain 3x1 ampOndancetron 2x1 ampRanitidin 2x1 ampVit K 3x1Adona drip 1a dalam 500cc asering

Transfusi trombosit +PRC 1 kolf/hari

Terima kasih