LAPORAN KASUSKEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

DAN ANEMIA

OLEH :DWI AKBARINI

Preseptor :dr. Susi Handayani Sp.An M.Sc

Tinjauan Pustaka

DEFINISI

KEHAMILAN EKTOPIKKehamilan yang b’langsung (nidasi) diluar lokalisasi endometrium yg normal (cavum uteri)

KEHAMILAN EKSTRAUTERINKehamilan diluar batas rahim

KEHAMILAN HETEROTOPIKHamil intrauterin dan hamil ektopik yg terjadi bersama2

LOKALISASI

Kehamilan tuba– Interstisial – Ampula tubae– Isthmus tubae– Kehamilan pd osteum tubae eksternum

Kehamilan servikal Kehamilan ovarium Kehamilan abdomen Kehamilan intraligramentur (diligamentum rotundum)

FUNGSI TUBA

Transportasi ovum, spermatozoa & zigot Tempat tjd’a konsepsi Tumbang zigot menjadi blastokis u/ siap

melakukan nidasi pd endometrium

BENTUK KEHAMILAN EKTOPIK

Masih intak,terdapat rasa sakit atau tidak nyaman

Sdh pecah dg menimbulkan perdarahan intra-abdominal

Sebab kehamilan ektopik

Kegagalan fungsi tuba falopii– Terjadi penyempitan saluran tuba

Salpingitis kronis Endometriosis Tekanan tumor Tuba elongasi shg hasil konsepsi sdh siap nidasi di tuba Infeksi asenden ke IUCD

– Perlekatan tuba sbg saluran menyempit/buntu Infeksi menahun endometriosis

Terdapat endometrium yg memungkinkan utk nidasi→divetikulum tuba dgn endometrium

Terlambat nidasi setelah melalui kavum uteri→kehamilan sevikalis

Ovum terjebak dalam ovarium →spematozoa masuk stigma ovum , terjadi konsepsi →tumbang dalam ovum

Konsepsi diluar tuba

konsepsidan nidasi tjd dicavum abdominalis →primer

implantasi skunder dalam kavum abdominalis →kehamilan abdominalis skunder

GEJALA KLINIK

Trias gejala klinik– Amenore– Nyeri perut– Perdarahan intra-abdominal dan transvaginal

Terdapat tanda kehamilan– Tanda tidak pasti– Kemungkinan– Tanda pasti

Amenore– Lama’a amenore b’variasi– Dg amenore tdp tanda2 hamil lain’a

Nyeri pada perut– Nyeri abdomen→kehamilan tuba yg pecah– Rasa nyeri menjalar keseluruh abdomen– Bila darah sampai diafragma→ nyeri didaerah bahu– hematokel→nyeri di perut bag bawah & susah BAB

Lanjutan . . . . Perdarahan

– Tjd abortus/ruptur kehamilan tuba– Timbunan darah ganggu sirkulasi umum→ nadi

meningkat dan TD menurun → syok– Ibu tampak anemis, ujung ekstrimitas, dingin,

b’keringat dingin, kesadaran menurun, pd abdomen tampak timbunan darah

DIAGNOSIS KET

Anamnesa trias KET Pemeriksaan fisik

– Fisik umum Penderita tampak anemis & sakit Kesadaran b’variasidari baik sampai koma tidak sadar Daerah ujung dingin Nadi meningkat, TD turun smp syok Pemeriksaan abdomen : perut kembung, tdpt cairan

bebas – darah, nyeri saat perabaan

Lanjutan Pemeriksaan khusus melalui vagina

– Nyeri goyang pd pemeriksaan serviks– Kavum douglas menonjol dan nyeri– Mungkin terasa tumor disamping uterus– Pd hematokel tumor & sulit dibedakan

KEHAMILAN ABDOMINAL

T’dapat gejala:– Janin msh hdp / sdh meninggal– Janin teraba dbawah kulit– Nyeri saat janin bergerak– VT → uterus kosong

DIFERENSIASI DIAGNOSIS

PID Perdarahan saat ovulasi Kompliksai kista

– Torsi kista ovarii– Perdarahan kista ovarii– Infeksi kista ovarii

Torsi mioma uteri b’tangkai Apendisitus akut

KEMATIAN KEHAMILAN EKTOPIK

Perdarahan kehamilan tuba interstisial Infeksi smp sepsis syok Keterlambatan merujuk

Anemia

Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr%.12 Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hb dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar <10,5 gr% pada trimester II.

.

KASUSIdentitas

Nama : Ny. S

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan Terakhir : SD

Alamat : Mantri Anom RT/RW 01/01 Bawang

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RSMS : 14 Desember 2012

Tanggal periksa : 14 Desember 2012

 

PRIMARY SURVEY

Pemeriksaan

Airway

Clear, Mallampati 2, tidak terdapat gigi ompong dan gigi palsu.

2. Breathing

Napas spontan, gerak dada simetris, RR 32x per menit, reguler, tidak terdapat retraksi, trakea terletak di median, tidak terdengar suara ronki dan suara wheezing.

 

Circulation

Kulit hangat, TD 90/45 mmHg, nadi 60x per menit, ireguler, isi dan tegangan cukup.

Disability

Keadaan umum tampak lemah, kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 = 15, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm dan reflek cahaya +/+.

SECONDARY SURVEY (Anamnesis)

Keluhan Utama

Nyeri perut sebelah kanan bawah

Keluhan Tambahan

Mual, muntah, keputihan

RPS

Pasien baru datang ke IGD RSMP dengan surat pengantar Puskemas Lengkal pada tanggal 14 Desember 2012 pukul 21.10 WIB dengan keluhan nyeri perut hebat pada daerah kanan bawah yang dirasakan sejak pukul 18.00 WIB. Pasien juga mengeluhkan mual serta muntah dan disertai bercak darah keluar dari liang senggama. Pasien tidak mengeluhkan keluar lendir dari jalan lahir. Pasien mengatakan bahwa dia tidak tahu sedang hamil. Pasien terus melakukan suntik KB per 3 bulan.

RPD

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Paru : disangkal

Penyakit Diabetes Melitus : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal

Penyakit Hipertensi : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 tahun

Lama haid : ± 7 hari

Siklus haid : teratur

Dismenorrhoe : tidak ada

Jumlah darah haid : normal (sehari ganti pembalut 2-3 kali)

Riwayat ANCPasien tidak pernah kontrol kehamilan teratur ke bidan

puskesmas, karena tidak mengetahui dirinya hamil.

Riwayat GinekologiRiwayat Operasi : tidak ada

Riwayat Kuret : tidak ada

Riwayat Keputihan : ada

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : GCS E4M 6V5 ( Compos Mentis)

Vital Sign : TD : 90/45 mmHg

N : 60 x/menit

RR : 32 x/menit

S : 36,4 0C

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 65 kg

Status Gizi : cukup

Pemeriksaan Penunjang (Lab 14/12/2012)

Darah lengkap

Hb : 4,6 g/dl ↓ (12-16 g/dl)

Leukosit : 12360/ul ↑ (4800-10800/ul)

Ht : 14 % ↓ ( 37-47 %)

Eritrosit : 1,5/ul ↓ ( 4,2-5,4/ul)

Trombosit : 176.000/ul( 150.000-450.000/ul)

 

Diagnosis

Diagnosis Pre-operasi : Kehamilan Ektopik Terganggu +Anemia

Diagnosis Post-operasi : Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia

Klasifikasi Status Operasi : ASA III E

Rencana Anestesi

Persiapan Operasi

Persetujuan operasi tertulis ( + )

Puasa > 6 jam

Pasang IV line

Sedia darah 4 kolf Whole blood dan PRC 452 cc

Premedikasi di OK

Jenis Anestesi : General anestesi

Teknik Anestesi : Semi closed balance anesthesia, inhalasi, respirasi

terkontrol dengan Nasotracheal Tube no. 7.

Premedikasi: Fentanyl 50 mcg IV

Induksi : Propofol 130 mg

Pelumpuh otot : Atracrium 35 mg IV

Maintenance : N2O/O2 = 2L/2L, Sevofluran 1-2 vol%

Monitoring : Tanda vital selama operasi tiap 3 menit, kedalaman anestesi, cairan, perdarahan, dan produksi urin.

Perawatan pasca anestesi di ruang pulih sadar.

Tatalaksana Anestesi

Persiapan anestesi :

• Pukul 10.30 WIB dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi (melakukan informed consent), lembar konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan serta dilakukan pemeriksaan tanda vital.

• Infus RL terpasang pada tangan kanan.

• Kateter urin terpasang.

• Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi dan penutup kepala.

Jenis anestesi : General Anestesi

Teknik anestesi : ET no. 7 nafas kendali

kedalaman 20

Premedikasi

• Pukul 11.00 WIB penderita ditidurkan di ruang operasi dengan posisi terlentang.

• Pengukuran tekanan darah terpasang di tangan kiri dan pengukur SpO2 terpasang di jari ke-1 tangan kanan.

• Diberikan obat-obatan premedikasi berupa dexamethason 10 mg dan fentanyl 50 microgram, ondansetron 8 mg.

• Mempersiapkan alat – alat STATICS dan melakukan pengecekan.

• Menjelaskan tindakan/prosedur yang akan dilakukan pada pasien dan memberitahu mengenai obat-obat yang akan diberikan dan efeknya.

Induksi :

• Induksi dimulai pukul 11.00 WIB.

• Induksi dilakukan dengan pemberian propofol 130 mg IV.

• Kemudian melihat refleks bulu mata pasien, jika sudah tidak ada, berikan pre-oksigenasi ± 10 liter, posisi kepala ekstensi.

• Lakukan face mask, gunakan sungkup muka yang pas, lakukan ± 3-5 menit.

• Kemudian pemberian obat pelumpuh otot yaitu atracurium 3 mg IV.

Lanjutan..

• Setelah itu dilakukan pemasangan ET, mulut di buka dengan laringoskop lalu ET di masukkan ke trakea. Cuff dikembangkan agar ET terfiksasi.

• Ambu bag di pompa, dinding dada mengembang. Dengan menggunakan stetoskop, kita mendengar sama di semua lapang paru.

• Intubasi ET berhasil dilakukan. ET dan pipa difiksasi dan dihubungkan dengan mesin anestesi.

 

Maintenance

• Pukul 11.10 anestesi sudah cukup dalam, kemudian leher pasien di beri bantalan agar tetap dalam posisi ekstensi,dan operasi mulai di lakukan.

• Untuk mempertahankan status anestesi digunakan N2O 2 L/menit, O2 2L/menit, halothane 2-2,5 vol%, tramadol 100 mg.

• Pasien di monitoring (Tanda vital, SpO2, kedalaman anestesi, cairan dan perdarahan).

• Pukul 12.25 operasi selesai.

• Operasi berlangsung selama 1 jam 25 menit.

• Pasien diberi reverse 3 : 2, IV

• kemudian dilakukan ekstubasi, saat ekstubasi dilakukan suction dan jaw trust untuk membangunkan pasien, setelah pasien sudah dapat bernafas dengan adekuat dan terdapat refleks bulu mata, diberikan oksigen murni menggunakan sungkup sebanyak 2L/menit selama ± 10 menit.

 

Keadaan Postoperasi dan Perawatan pasca anestesi di RR :

Pukul 12.30 WIB pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.

Pasien diberikan oksigen 2 L/menit kanul nasal.

Kemudian diobservasi aktivitas motorik, pernapasan, dan kesadaran sbb:

Kesadaran : somnolen

Infus : RL

Tensi : 100/60 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Saturasi O2 : 99 %

Laporan Operasi05.00 DI IGD TD 90/60 mmHg, N 60x/mnt, RR 30 x/mnt,

Maintenance : O2, IV line+Loading RL 1000 cc

Sedia darah 4 kolf WB + PRC 452 cc

10.15 TD 90/55 mmHg, N 68x/mnt, RR 28x/mnt,

10.30 TD 95/60 mmHg, N 68x/mnt, RR 28x/mnt,

10.45

Masuk OK

TD 104/73 mmHg, N 76/mnt, RR 28x/mnt,SpO2 95

Pemasangan IV Line kedua untuk jalur tranfusi darah.

Premedikasi : Ondansentron 8 mg, Fentanyl 50 mcg, dexamethason

10 mg.

Induksi : Propofol 130mg

Relaksasi : Atracarium 35 mg

Intubasi ET no 7

Operasi dimulai pukul 11.00

Maintenance halothene

11.15 TD 100/72 mmHg, N 70x/mnt, RR 28x/mnt,SpO2 99

Transfusi darah WB (threeway) kolf pertama

11.30 TD 90/60 mmHg, N 74x/mnt, RR 28x/mnt,SpO2 99

Diberi tramadol 100mg

11.45 TD 95/60 mmHg, N 70x/mnt, RR 28x/mnt,SpO2 99

12.00 TD 105/73 mmHg, N 76/mnt, RR 20x/mnt,SpO2 99

Diberi Asam traneksamat 2 amp

12.15

TD 100/72 mmHg, N 78x/mnt, RR 20x/mnt,SpO2 99

Operasi selesai

12.30 TD 100/65 mmHg, N 78x/mnt, RR 20x/mnt,SpO2 99

Pasien dibawa ke ICU

Kebutuhan Cairan Pasien :

M: 2 x 65 = 130 cc

So : M x 6 = 780 cc

PP : M x 8 = 1040 cc

I : ½ PP + M + So =1430 cc

II/III : ¼ PP + M + So = 1170cc

EBV : 65 x 65 = 4225 cc

ABL : EBV/5 = 845 cc

Pasien dipindahkan ke ruang Intensive Care Unit untuk dilakukan observasi. Vital sign terakhir pasien saat di bawa ke ICU adalah TD 100/65 mmHg, N 78x/mnt, RR 22x/mnt,SpO2 99. Penilaian pasien ini menggunakan ”Skor Aldrete” dan diberikan O2 2-3 liter / menit, serta diobservasi tekanan darah, denyut nadi.

 

Pembahasan

Kasus

Pasien datang dengan diagnosis G4P3A0, 32 tahun, Umur Kehamilan 8 mg, dengan KET, pro laparotomy cito. Pasien usia 32 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan mual serta muntah dan disertai bercak darah. Pasien tidak mengeluhkan keluar lendir dari jalan lahir. Pasien tidak mengetahui sedang hamil.

Pembahasan

Diagnosis pre operatif : G4P3A0, 32 tahun, Umur Kehamilan 8 mg, dengan KET.

Status operatif : ASA III E. Status operatif ASA III E ini karena terdapat pendarahan masif dan anemia yang dapat mempengaruhi sistemik. Tindakan emergency dilakukan karena mengancam nyawa pasien.