A. DAFTAR MASALAH

No

.

Masalah Aktif Tgl No

.

Masalah Pasif Tgl

1. Tidak ada 2/10/2012

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : By Ny. S

Umur : 0 tahun (3 jam)

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : -

Agama : Islam

Alamat : Pedurungan, Semarang

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 43 tahun

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Pedurungan

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 34 tahun

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Pekerjaan : swasta

Alamat : Pedurungan

M.R.S : 2 Oktober 2012 (10.20) No. CM : 7067377

1

C. DATA DASAR

Anamnesis

Alloanamnesis dengan ibu bayi di bangsal obstetri tanggal 2 Oktober 2012

pukul 14.30 WIB dan catatan medik.

Keluhan Utama : tidak ada keluhan

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pukul 10.20 lahir seorang bayi laki-laki dari seorang wanita 34tahun

G4P3A1 lahir normal spontan dengan umur kehamilan 40 minggu dengan

riwayat hipertensi saat kehamilan. Berat badan saat bayi lahir 3200 gram,

panjang badan 49 cm, skor APGAR 9-10-10.

2. Riwayat penyakit dahulu : -

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu menderita hipertensi selama kehamilan.

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Suami bekerja sebagai pegawai swasta, ibu tidak bekerja, tanggungan 3

anak. Biaya persalinan menggunakan Jampersal.

D. DATA KHUSUS

1. Riwayat Prenatal

Pemeliharaan prenatal di bidan 6x, mendapat imunisasi TT 1x saat hamil usia

5 bulan. Selama hamil ibu menderita hipertensi tetapi tidak mengalami

trauma saat hamil, tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah

minum jamu, hanya minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan

bidan.

2. Riwayat kelahiran

No Kehamilan dan Persalinan Usia sekarang

1

Laki-laki, kehamilan aterm, lahir spontan

ditolong bidan, berat bayi lahir 3000 gram,

panjang bayi lahir lupa

15 tahun

2

Perempuan, kehamilan aterm, lahir

spontan ditolong bidan, berat bayi lahir

3000 gram, panjang badan lupa

9 tahun

3 Abortus 3 tahun yang lalu

4 Anak sekarang, laki-laki, kehamilan aterm,

lahir spontan di rumah sakit, berat badan

lahir 3200 gram, panjang badan 49 cm

3 jam

3. Riwayat Postnatal

Pukul 10.20 lahir anak laki-laki, usia kehamilan aterm, menangis spontan,

berat badan lahir 3200gram, panjang badan 49 cm, tidak ada kelainan

kongenital mayor berat dirawat gabung di ruang X.

4. Riwayat KB orangtua

Ibu belum pernah menggunakan KB

E. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 2 Oktober 2012 pukul 12.30 WIB

Kesan umum : sadar, cukup aktif, menangis kuat

Umur : 3 jam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat badan : 3200gram

Panjang badan : 49 cm

Tanda vital : Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup

TD : tidak dilakukan

RR : 36x/menit

Suhu : 36,8°C

Keadaan tubuh :

Anemi : (-)

Sianotik : (-)

Ikterik : (-)

Turgor : Normal

Tonus : normotonus

Rambut : hitam

Kulit : Petekia (-)

Oedema : pitting (-)

Serebral : Kejang (-)

Dispneu : (-)

Kepala :

Lingkar kepala : 33cm.

UUB : terbuka, lunak.

Rambut : Hitam, cukup banyak, tidak mudah dicabut.

Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-), sklera tidak ikterik,

pupil isokor, reflek cahaya +/+ (normal), reflek

kornea +/+ (normal).

Telinga : tulang rawan normal, discharge -/-

Hidung : nafas cuping tidak ada , epistaksis -/-, discharge -/-

Bibir : sianosis (-) merot (-)

Mukosa : tidak kering, sianosis (-)

Mulut : labio, gnato, palatoskizis (-), hipersalivasi (-)

Lidah : tidak kotor, tremor (-), makroglosi (-)

Gigi geligi : belum tumbuh

Tenggorok : sulit dinilai

Leher : tampak pendek, simetris, pergerakan baik

VesikulerVesikuler Vesikuler

Dada

Lingkar dada : 34 cm

Paru- paru

Inspeksi : Simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal

waktu bernafas, tidak ada retraksi.

Palpasi : Sulit dinilai.

Perkusi : tidak dilakukan.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Suara tambahan wheezing -/-,ronkhi -/-, hantaran -/-

Paru depan Paru belakang

Jantung : sulit dinilai

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi tidak ada, tali pusat: Tidak layu, tidak

kemerahan, tidak berbau, kering dan tidak bernanah

Palpasi : datar, supel, tidak ada nyeri tekan, turgor cukup,

hepar : sulit dinilai

lien : sulit dinilai

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi: bising usus normal

Genital : laki-laki, testis sudah turun, rugae skrotum (+), transluminasi (-)

Anus rektum : (+)

Ekstremitas :

Superior inferior

Reflek fisiologis +N/+N +N/+N

Refleks patologis -/- -/-

Pucat - / - - / -

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Edema - / - - / -

Capillary refill <2” <2”

Refleks primitif:

Refleks moro (+)

Refleks sucking (+)

Refleks palmar grasping (+)

Refleks parasut (+)

Refleks rooting (+)

Refleks ketuk glabela (+)

NEUROMUSCULAR MATURITY SCORESKOR

4

4

4

4

3

3

22

SCORE

4

3

3

3

4

3

-

20

MATURITY RATING Maturity Rating = 42 sehingga umur ±40 minggu

STATUS ANTROPOMETRI

KURVA LUBCHENCO

LUBCHENCO

Berat badan bayi sesuai masa kehamilan (SMK) karena berada diantara persentil 10 sampai 90.

F. INITIAL PLANS

Assesment :

Initial

Dx : neonatus aterm, vigorous baby

Rx : ASI semau anak

Mx : Evaluasi KU, TV, Jaga kehangatan, Cek hipoglikemi, Rawat tali

pusat, Rawat gabung kamar X, pemeriksaan, penilaian, dan klasifikasi

neonatus menggunakan MTBS

Ex : kontrol 3 hari di bidan atau puskesmas terdekat, konseling ibu

tentang pemberian ASI eksklusif.

LAPORAN KASUS COMUDA

NEONATUS ATERM, VIGOROUS BABY

Diajukan Guna Memenuhi Tugas Comuda Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:1. Hilda Fauzia A G2A0080932. Ignatius Erik DW G2A0080943. Inayati Raisania G2A0080954. Indri Maharani G2A0080965. Inne Pratiwi F G2A0080976. Inneke Elysia L G2A0080987. Irwan Nuryadin G2A008099

Penguji :dr. Arsita Eka Rini, Msi.Med, Sp. A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2012