LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. EK

Usia : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. MT Haryono Gg VI no.871-B Malang

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SLTA

Register :11033748

Tanggal Pemeriksaan : 19 Maret 2012

ANAMNESIS (Auto)

Keluhan Utama

Gusi bengkak dan tenggorokan sakit

Anamnesis Khusus

Pasien mengeluh nyeri saat menelan sejak 4 hari sebelum datang ke poli.

sebelumnya badan panas (+), namun saat datang ke poli panas (-). mulut pasien

tidak bisa membuka lebar sejak 4 hari ini. riwayat gusi bengkak sejak 3 hari ini.

riwayat gigi sakit sejak lama (berlubang), 2 tahun ini tidak kumat. batuk (-), pilek

(-).

Anamnesis Umum THT

Telinga Hidung Tenggorok LaringGatal: -/-

Korek Telinga: -/-

Rinore: -/-

Hidung buntu: -

Sukar menelan: +

Sakit menelan: +

Suara parau: -

Lama: -

Nyeri Telinga: -/-

Bengkak: -/-

Otore: -/-

Tuli: -/-

Tinitus: -/-

Vertigo: -

Mual: -

Muntah:-

Bersin: -

Berbau: -

Mimisen: -/-

Nyeri hidung: -

Suara sengau: -

Badan panas: +

Trismus: +

Ptyalismus: +

Rasa mengganjal: -

Rasa berlendir: -

Rasa kering: -

Terus-menerus: -

Kumat-kumatan: -

Afonia: -

Sesak nafas: -

Rasa sakit: -

Rasa mengganjal: -

STATUS PRAESENS (Tanggal 19 Maret 2012)

Status generalis

Kesadaran: CM

Gizi:

Anemia:

Tensi:

Nadi:

Suhu:

Muntah:

Kejang:

Nistagmus:

Parese/paralise n.fasialis:

Sesak nafas/RR:

Sianosis:

Stridor inspirasi:

Retraksi suprasternal:

Inerkostal:

Epigastrial:

Thorak

Jantung:

Paru:

Abdomen:

Ekstremitas:

Status Lokalis THT

Telinga Hidung TenggorokPembengkakan: -/- Deformitas:- Trismus 1,5jari

Fluktuasi: -/-

Fistel auris kongen: -/-

Infiltrat/abses: -/-

Nyeri tekan: -/-

MAE:

Hiperemi: -/-

Edema: -/-

Penyempitan: -/-

Furunkel: -/-

Fistel: -/-

Sekret, sifat: -/-

Granulasi: -/-

Polip: -/-

Kolesteatoma: -/-

Foetor: -/-

Membran Timpani:

Keadaan: N/N

Warna: N/N

Perforasi: -/-

Pulsasi: -/-

Tes fistula: -

RC: +/+

Gambar:

Keterangan gambar:

MT intak +/+

Hematoma:-

Krepitasi:-

Nyeri:-

Rinoskopi anterior

Vestibulum:

edema: -/-

Sekret: -/-

massa: -/-

Kavum nasi:

Luas: N

Mukosa: N

Hiperemi: -/-

Massa: -/-

Sekret: -/-

Konka

edema: -/-

pucat: -/-

hiperemi: -/-

septum deviasi: -

fenomena palatum mole:+

gambar:

Rinoskopi posterior: tidak

dilakukan

Transiluminasi: tidak dilakukan

Caries dentis M1 (maxila,

mandibula)

Palatum mole hiperemi: +/-

Uvula deviasi: kiri; hiperemi+

Tonsil: T2 T1; hiperemi:+ ;

detritus:- ; kripta melebar:+

Peritonsil: ed (+/-); hip (+/-);

pus (+/-)

Arkus ant: tdk simetris

Arkus post: sde

Faring:

Edema: sde

Hiperemi: sde

Granula: sde

Lendir: sde

Gambar:

Laringoskopi indirek: tidak

dilakukan

Regio coli:

edema infraaurikular D, nyeri

(+)

RC +/+

Tes Garpu Tala: tidak dilakukan

Resume

Identitas Tn EK/25th/11033748Anamnesis Pasien mengeluh nyeri saat menelan sejak 4 hari sebelum datang ke

poli disertai dengan badan panas. Mulut pasien tidak bisa membuka

lebar sejak 4 hari ini. Riwayat gusi bengkak sejak 3 hari ini. riwayat

gigi sakit sejak lama (berlubang)

Pemeriksaan Fisik Trismus (+), ptyalismus (+), peritonsil D edema dan hiperemi, pus (+),deviasi uvula

Diagnosis Kerja

Abses Peritonsilar (D)

Rencana

Rencana Diagnosis

Darah lengkap

Kultur dan sensitivitas bakteri

USG coli

Rencana Terapi

MRS

IVFD NS

Pro incisi abses - LA

Co amoxyclav 3x256 mg

Metronidazole 3x500 mg

Na Diklofenak 2x50mg

Konsul ke bagian gigi dan mulut

Rencana Monitoring

Keluhan subjektif

Evaluasi abses peritonsil tiap hari

Rencana Edukasi

Tirah baring

Jaga kebersihan gigi dan mulut

Prognosis

Dubia et bonam (cenderung baik)