LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. EK
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. MT Haryono Gg VI no.871-B Malang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Register :11033748
Tanggal Pemeriksaan : 19 Maret 2012
ANAMNESIS (Auto)
Keluhan Utama
Gusi bengkak dan tenggorokan sakit
Anamnesis Khusus
Pasien mengeluh nyeri saat menelan sejak 4 hari sebelum datang ke poli.
sebelumnya badan panas (+), namun saat datang ke poli panas (-). mulut pasien
tidak bisa membuka lebar sejak 4 hari ini. riwayat gusi bengkak sejak 3 hari ini.
riwayat gigi sakit sejak lama (berlubang), 2 tahun ini tidak kumat. batuk (-), pilek
(-).
Anamnesis Umum THT
Telinga Hidung Tenggorok LaringGatal: -/-
Korek Telinga: -/-
Rinore: -/-
Hidung buntu: -
Sukar menelan: +
Sakit menelan: +
Suara parau: -
Lama: -
Nyeri Telinga: -/-
Bengkak: -/-
Otore: -/-
Tuli: -/-
Tinitus: -/-
Vertigo: -
Mual: -
Muntah:-
Bersin: -
Berbau: -
Mimisen: -/-
Nyeri hidung: -
Suara sengau: -
Badan panas: +
Trismus: +
Ptyalismus: +
Rasa mengganjal: -
Rasa berlendir: -
Rasa kering: -
Terus-menerus: -
Kumat-kumatan: -
Afonia: -
Sesak nafas: -
Rasa sakit: -
Rasa mengganjal: -
STATUS PRAESENS (Tanggal 19 Maret 2012)
Status generalis
Kesadaran: CM
Gizi:
Anemia:
Tensi:
Nadi:
Suhu:
Muntah:
Kejang:
Nistagmus:
Parese/paralise n.fasialis:
Sesak nafas/RR:
Sianosis:
Stridor inspirasi:
Retraksi suprasternal:
Inerkostal:
Epigastrial:
Thorak
Jantung:
Paru:
Abdomen:
Ekstremitas:
Status Lokalis THT
Telinga Hidung TenggorokPembengkakan: -/- Deformitas:- Trismus 1,5jari
Fluktuasi: -/-
Fistel auris kongen: -/-
Infiltrat/abses: -/-
Nyeri tekan: -/-
MAE:
Hiperemi: -/-
Edema: -/-
Penyempitan: -/-
Furunkel: -/-
Fistel: -/-
Sekret, sifat: -/-
Granulasi: -/-
Polip: -/-
Kolesteatoma: -/-
Foetor: -/-
Membran Timpani:
Keadaan: N/N
Warna: N/N
Perforasi: -/-
Pulsasi: -/-
Tes fistula: -
RC: +/+
Gambar:
Keterangan gambar:
MT intak +/+
Hematoma:-
Krepitasi:-
Nyeri:-
Rinoskopi anterior
Vestibulum:
edema: -/-
Sekret: -/-
massa: -/-
Kavum nasi:
Luas: N
Mukosa: N
Hiperemi: -/-
Massa: -/-
Sekret: -/-
Konka
edema: -/-
pucat: -/-
hiperemi: -/-
septum deviasi: -
fenomena palatum mole:+
gambar:
Rinoskopi posterior: tidak
dilakukan
Transiluminasi: tidak dilakukan
Caries dentis M1 (maxila,
mandibula)
Palatum mole hiperemi: +/-
Uvula deviasi: kiri; hiperemi+
Tonsil: T2 T1; hiperemi:+ ;
detritus:- ; kripta melebar:+
Peritonsil: ed (+/-); hip (+/-);
pus (+/-)
Arkus ant: tdk simetris
Arkus post: sde
Faring:
Edema: sde
Hiperemi: sde
Granula: sde
Lendir: sde
Gambar:
Laringoskopi indirek: tidak
dilakukan
Regio coli:
edema infraaurikular D, nyeri
(+)
RC +/+
Tes Garpu Tala: tidak dilakukan
Resume
Identitas Tn EK/25th/11033748Anamnesis Pasien mengeluh nyeri saat menelan sejak 4 hari sebelum datang ke
poli disertai dengan badan panas. Mulut pasien tidak bisa membuka
lebar sejak 4 hari ini. Riwayat gusi bengkak sejak 3 hari ini. riwayat
gigi sakit sejak lama (berlubang)
Pemeriksaan Fisik Trismus (+), ptyalismus (+), peritonsil D edema dan hiperemi, pus (+),deviasi uvula
Diagnosis Kerja
Abses Peritonsilar (D)
Rencana
Rencana Diagnosis
Darah lengkap
Kultur dan sensitivitas bakteri
USG coli
Rencana Terapi
MRS
IVFD NS
Pro incisi abses - LA
Co amoxyclav 3x256 mg
Metronidazole 3x500 mg
Na Diklofenak 2x50mg
Konsul ke bagian gigi dan mulut
Rencana Monitoring
Keluhan subjektif
Evaluasi abses peritonsil tiap hari
Rencana Edukasi
Tirah baring
Jaga kebersihan gigi dan mulut
Prognosis
Dubia et bonam (cenderung baik)