BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Osteosarkoma merupakan tumor tulang maligna primer yang paling lazim

dan seringkali berakibat fatal dan dapat timbul sebagai metastase sekunder dari

ekstrimitas tungkai pada 50% kasus. Biasanya terdapat pada lokasi bekas

radiasi atau lebih sering sebagai penyerta pada penyakit paget. Osteosarkoma

sering terjadi pada laki-laki pada kelompok usia 10-25 tahun dan pada orang

tua yang mengalami penyakit paget. Osteosarkoma adalah suatu lesi ganas

pada sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk osteoid

atau tulang yang imatur. Osteosarkoma pada rahang jarang terjadi dan

gambaran histopatologinya hampir sama dengan osteosarkoma pada tulang

panjang. Osteosarkoma sering terdapat pada alveolar ridge, maksila dan

mandibula. Osteosarkoma pada maksila lebih berbahaya dibandingkan dengan

mandibula.

Trauma dipercaya mempunyai peranan penting di dalam kondisi ini.

Namun ada beberapa faktor lain yang dipercaya mempunyai peranan penting

dalam mempengaruhi kondisi ini antara lain ekstrinsik karsinogenik,

karsinogenik kimia dan virus. Yang termaksud dalam jenis tumor ini adalah

semua sarkoma berasal dari sel-sel osteoblas. Oleh sebab itu bermacam-macam

gambaran histologi yag terjadi seperti fibrimiksosarkoma, miksosarkoma dan

kondrosarkoma. Tahap-tahap perkembangan osteoblastik juga dapat terlihat

mulai dari kumparan-kumparan sel yang sederhana ke mukoid, kartilago dan

tulang. Neoplasma biasanya muncul sebagai suatu lesi yang tunggal, bisa

terjadi pada maksila dan mandibula. Bagaimanapun, tulang yang paling umum

terpengaruh adalah tulang panjang dan tulang panggul. Tempat-tempat yang

paling sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal dan humerus

proksimal. Tempat yang paling jarang adalah pelvis, kolumna, vertebra,

mandibula, klavikula, skapula, atau tulang tulang pada tangan dan kaki. Lebih

dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut.

1

B. Tujuan

1. Mengetahui definisi osteosarkoma

2. Mengetahui patofisiologi osteosarkoma

3. Mengetahui klasifikasi osteosarkoma

4. Mengetahui stadium osteosarkoma

5. Mengetahui manifestasi osteosarkoma

6. Mengetahui gambaran radiologi osteosarkoma

7. Mengetahui penatalaksanaan osteosarkoma

C. Epidemiologi

Osteosarkoma merupakan tumor tulang kedua paling sering setelah

mieloma. Sebagian besar yang terkena adalah anak-anak, remaja, dan dewasa

muda. Lokasi yang paling sering terkena adalah tulang yang paling aktif

tumbuh, yaitu tulang paha, tulang kering, tulang lengan, dan tulang panggul.

Pada orang dewasa, osteosarkoma dapat timbul sebagai salah satu komplikasi

penyakit Paget. Osteosarkoma merupakan 20% dari seluruh kanker tulang

ganas yang dapat terjadi di mana-mana dari tulang, biasanya di luar batas yang

paling dekat metaphyseal pertumbuhan tulang piring. Yang paling sering

terjadi adalah pada tulang paha (42%, 75% dari yang terpencil di tulang paha),

tulang kering (19%, 80% dari yang di proximal tulang kering), dan humerus

(10%, 90% dari yang di yang proximal humerus). Lokasi lain yang signifikan

adalah tengkorak dan rahang (8%) dan panggul (8%). Dan lebih dari 50%

kasus terjadi pada daerah lutut.

Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8

kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling

tinggi pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah

osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode

maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden

osteosarkoma sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya

berhubungan dengan penyakit paget. Kebanyakan osteosarkoma varian juga

2

menunjukkan distribusi usia yang sama dengan osteosarkoma konvensional,

terkecuali osteosarkoma intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang

menunjukkan insiden tinggi pada usia dekade ketiga. Osteosarkoma

konvensional muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika

amerika daripada kaukasian. Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi

pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini dikarenakan

periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria. Data frekuensi untuk

osteosarkoma varian sangat sulit untuk dikalkulasikan karena kasusnya sangat

jarang.

Tabel berikut menunjukkan persentase relatif dari osteosarkoma

varian di Amerika Serikat:

Tumor Frequency %

Telangiectatic 3.5-11

Parosteal 3-4

Periosteal 1-2

Gnathic 6-9

Small cell 1

Intraosseous, low grade <1

Surface, high grade <1

Secondary 5-7

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Osteosarkoma disebut juga sarkoma osteogenik adalah suatu neoplasma

ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah

metafise tulang panjang. Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan

neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh di bagian

metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian

ujung tulang panjang, terutama lutut. Osteosarkoma merupakan tumor tulang

ganas primer kedua tersering setelah mieloma multiple, gambaran klasik antara

lain : destruksi medula yang ireguler, reaksi periosteum, destruksi kortikal,

massa jaringan lunak, pembentukan tulang bahu.

B. Etiologi

Etiologi osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi trauma,

ekstrinsik karsinogenik, karsinogenik kimia dan virus dipercaya mempunyai

peranan penting dalam kondisi ini. Radiografi diperlukan untuk mengetahui

lokasi dari lesi. Osteosarkoma dapat digolongkan ke dalam tiga subklas yaitu:

osteolitik, osteoblastik, dan telangiektatik. Umumnya osteosarkoma lebih

sering terdapat pada maksila dari pada mandibula.

Namun terdapat berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma

yaitu:

1. Pertumbuhan tulang yang cepat

Pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi

osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat

pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis,

dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.

2. Faktor lingkungan

Satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan

terhadap radiasi.

4

3. Predisposisi genetik

Displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia,

enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses dan retinoblastoma

(germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline

retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk

osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan

Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan

dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang,

hypogonadism, dan katarak).

4. Trauma

Osteosarkoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun

setelah terjadinya trauma. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat

dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat

trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarkoma.

5. Ekstrinsik karsinogenik

Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan

melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarkoma

ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk

penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah

3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarkoma

C. Patofisiologi

Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer

yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang

paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama

lutut. Penyebab osteosarkoma belum jelas diketahui, adanya hubungan

kekeluargaan menjadi suatu predisposisi. Begitu pula adanya hereditery.

Dikatakan beberapa virus onkogenik dapat menimbulkan osteosarkoma pada

hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung

osteosarkoma. Akhir-akhir ini dikatakan ada 2 tumor suppressor gene yang

5

berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma yaitu

protein P53 ( kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).

Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang

memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma.

Mulai tumbuh bisa didalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut

sampai pada jaringan lunak sekitar tulang epifisis dan tulang rawan sendi

bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor kedalam sendi. Osteosarkoma

mengadakan metastase secara hematogen paling sering ke paru atau pada

tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami metastase

pada saat diagnosis ditegakkan. Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi

tulang normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang) atau respons

osteoblastik (pembentukan tulang). Beberapa tumor tulang sering terjadi dan

lainnya jarang terjadi, beberapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya

ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa. Tumor ini tumbuh di bagian

metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung bawah femur, ujung

atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa

sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sering dengan

elemen jaringan lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau

kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan darah sinusoid. Sementara

tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke jaringan

lunak sekitarnya; garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam

tulang.

Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel

tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses

destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses

pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik,

karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru

dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.

6

D. Klasifikasi

Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks. Thoma,

menggolongkan osteosarkoma ke dalam tiga subklas yaitu: osteolitik,

osteoblastik, dan telangiektatik.

1. Osteolitik osteosarkoma

Jenis ini lebih sering pada orang dewasa, sifat regenerative dari tulang

lebih lemah dibandingkan pada usia muda. di sini terjadi kerusakan tulang

dan diganti dengan jaringan tumor yang terdiri dari sel-sel yang tidak

terbentuk sempurna, zat-zat intercelular dihasilkan kemudian tulang rawan

atau myxomatous atau jaringan fibrous atau semua jaringan bergabung.

2. Osteoblastik osteosarkoma

Pada jenis ini produksi tulang meningkat. Lebih sering terjadi pada

anak-anak dan orang dewasa muda.Tampak pembentukan periosteal yang

tampak seperti tangkai-tangkai, spikula-spikula atau lamellae yang

membentang dalam arah vertikal dari tulang sampai ke batas luar dari

tumor. Dalam gambaran radiografi, tampak sebagai gambaran seperti

”sun-ray effect”. Gambaran ini bukan merupakan gambaran yang khas

pada osteosarkoma, gambaran ini juga dapat ditemukan pada tumor-tumor

yang lain dan adakalanya dijumpai pada infeksi kronis tulang yang ringan.

Jenis osteoblastik bukan merupakan tumor ganas pada mandibula seperti

di tulang-tulang yang lain.

3. Telangiektatik osteosarkoma

Menurut Ewing, tumor ini ditandai dengan adanya pelebaran pembuluh

darah dan sinus-sinus darah yang banyak digolongkan sebagai teleangiektatik

osteosarkoma. Berkembang dengan cepat, menghancurkan tulang,

mengakibatkan fraktur, periosteum perforasi dengan cepat dan bercabang

melalui otot dan jaringan lunak. Kecepatan pertumbuhan tumor-tumor ini

sangat bervariasi di dalam rongga mulut. Tumor osteoblastik berkembang

dengan baik dan terlokalisir dimana bagian atas selaput mukosa tidak

terlibat,dan biasanya berkembang lambat dan tidak ganas.

7

Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka

osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu:

1. Osteosarkoma Klasik

Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai.

Tipe ini disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-

Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah

lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur.

Sangat jarang ditemukan pada tulang-tulang kecil di kaki maupun di

tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. Apabila terdapat pada kaki

biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot)

yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.

Penderita biasanya datang karena nyeri atau adanya benjolan. Pada hal

keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali

dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan

saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan

aktivitas. Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali

sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit

di permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sendi yang

berdekatan. Sering juga ditemukan adanya patah tulang patologis. Pada

pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase

dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian

diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut. Gambaran klasik

osteosarkoma pada plain foto menunjukkan lesi yang agresif pada daerah

metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran trabekule tulang dengan

batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal. Tampak juga campuran

area radio-opak dan radio-lusen, oleh karena adanya proses destruksi

tulang (bone destruction) dan proses pembentukan tulang (bone

formation). Pembentukan tulang baru pada periosteum, pengangkatan

kortek tulang, dengan pembentukan: Codman’s triangle, dan gambaran

Sunburst dan disertai dengan gambaran massa jaringan lunak, merupakan

8

gambaran yang sering dijumpai. Plain foto thoraks perlu juga dibuat untuk

menentukan adanya metastase pada paru.

2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis.

Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran

lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang.

Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada

tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan

klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat

tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena

tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya

sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant

chemotherapy.

3. Parosteal osteosarkoma

Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada

permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari

fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi

pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai

40 tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi

yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang

lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang

lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke

endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi

dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.

4. Periosteal osteosarkoma

Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang

(moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat

kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia. Sering juga

terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa

pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan

pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari

osteosarkoma klasik yaitu 20% -35% terutama ke paru-paru.

9

Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-

margin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan

dilanjutkan sampai post-operasi.

5. Osteosarkoma sekunder.

Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang

mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua,

misalnya bisa berasal dari paget’s disease, osteoblastoma, fibous dysplasia,

benign giant cell tumor.2 Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah

yang berasal dari paget’s disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di

Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur

tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis

dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas

memakan waktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri

pada daerah inflamasi dari paget’s disease. Selanjutnya rasa nyeri

bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari

pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata

hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan

kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah.

6. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah.

Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat

rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip

parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan

terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang

lebih tua yaitu antara 15-65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir

sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada

daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal

osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik

dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.

7. Osteosarkoma akibat radiasi

Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari

30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3-35 tahun, dan

10

derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka

metastasenya tinggi.

8. Multifokal osteosarkoma

Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu

terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat.

Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi

bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu

metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi

secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada

anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe

lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu

terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah

pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih

rendah.

E. Stadium osteosarkoma

Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya

tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang

untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking

memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran

ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan

pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak).

Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat

tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan

ekstrakompartemen), dan adanya metastase.

11

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara

periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika

osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi

IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua

yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan

metastse (metastatic osteosarkoma).

F. Manifestasi klinik

1. Histologi

Terdapat dua elemen yang penting pada pemeriksaan histologis dari

tumor. Yang pertama yang didapat dari biopsi yaitu tipe dari tumor, dan

yang kedua didapat dari reseksi definitif setelah kemoterapi untuk menilai

respon terhadap pengobatan. Secara umum karakteristik dari osteosarkoma

adalah adanya osteoid pada lesi, meskipun pada tempat yang jauh dari

tulang (contohnya paru-paru). Meskipun formasi osteoid biasanya dengan

jelas terlihat, namun kadangkala diperlukan mikroskop elektron untuk

dapat menemukan proses ini. Sel stromal dapat berbentuk spindle dan

atipikal, dengan nucleus yang berbentuk irregular. Terdapat beberapa tipe

osteosarkoma yang berbeda, dan gambarannya dikelompokkan dengan sel

yang paling banyak terdapat, yaitu osteoblastic, chondroblastic, dan

fibroblastic, meskipun tipe ini secara klinis tidak dapat dibedakan.

osteosarkoma tipe telangiectatic mengandung ruangan yang luas berisi

darah. Pembentukan kartilago merupakan fitur utama pada osteosarkoma

periosteal dan parosteal, dan biasanya muncul dari kortek tulang, pada

aspek posterior distal dari femur.

2. Gejala

Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum

pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri,

terutama nyeri pada saat aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak

jarang terdapat riwayat trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma

12

tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada

osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering terjadi fraktur patologis.

Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat

pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari

lesi. Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang.

Penyebaran tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala

respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas.

Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat

utama tumor:

- Massa: massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri

tekan dan hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan

dengan osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan

vaskularitas pada kulit.

- Penurunan range of motion: keterlibatan sendi dapat diperhatikan pada

pemeriksaan fisik.

- Lymphadenopathy: keterlibatan kelenjar limfa merupakan hal yang

sangat jarang terjadi.

G. Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium

Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan

dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi

organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ

setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah

lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien

dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai

kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada

pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang

dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai

LDH normal.

13

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:

- LDH.

- ALP (kepentingan prognostik).

- Hitung darah lengkap.

- Hitung trombosit.

- Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine

aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin.

- Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium,

magnesium, phosphorus.

- Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine.

- Urinalisis.

2) Radiografi

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan

untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan

untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada

jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan

MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk

menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara

umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor

synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.

a. X-ray

Pada pemeriksaan radiologik tampak tanda-tanda destruksi tulang

yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen

dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat

reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis

tegak lurus pada tulang (sunray apperarans). Dengan membesarnya

tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor

yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu

pada tepi yang masih dapt dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai

segitiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan

(ossifikasi) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya

14

variabel bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi.

Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan

osteomielitis. Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi

pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan

penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat

bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik

dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi

terlihat agresif, dapat berupa moth eaten.

Gambar 1

1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman

triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan

lunak.

2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow)

dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).

Dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang

kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang

disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas

disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat

sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian,

penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area

seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang

maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi

periosteal.

15

Pasien dengan osteosarkoma di femur distal

16

Seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai

spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan

multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya

mengindikasikan proses yang agresif. Osteosarkoma telangiectatic

secara umum menunjukkan gambaran litik, dengan reaksi periosteal

dan massa jaringan lunak. Ketika batas tumor berbatas tegas, dapat

menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst. Osteosarkoma Small-

cell terlihat sama dengan gambaran osteosarkoma konvensional, yang

mempunyai gambaran campuran antara litik dan sklerotik.

Osteosarkoma intraosseous low-grade dapat berupa litik, sklerotik

atau campuran; seringkali mempunyai gambaran jinak dengan batas

tegas dan tidak adanya perubahan periosteal dan massa jaringan lunak.

Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering

terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan

lunak. osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran

radiolusen dan geographic, dan mengandung mineralisasi internal

dalam jumlah yang kecil. Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai

gambaran massa jaringan lunak yang luas dengan berbagai derajat

mineralisasi yang muncul dari permukaan tulang. Osteosarkoma

parosteal secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang

muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma,

osteosarkoma parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.

17

b. CT-Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos

membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks

(contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma

gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma

sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih

jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya

daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi

dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT

terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih

sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor

pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna

untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat berguna dalam

evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic

dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras

dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana

setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran

nodular disekitar ruang kistik.

c. MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal

dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum

tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling

akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam

menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium

dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada

tempat asalnya merupakan hal yang penting.

Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan

bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus

harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak

longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan

18

adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui

sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan

gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika

terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di

metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng

pertumbuhan.

Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa

jaringan lunak.

H. Penatalaksanaan

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat

dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi

merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang

radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam

manajemen rutin.

a. Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma

ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi).

Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari

80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-

19

paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat

diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut

maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan

pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant

kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor

primer lokal yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi

terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran

tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor

prognosa. Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan

methotrexate dosis tinggi dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap

dilanjutkan satu tahun setelah dilakukan pembedahan tumor.

b. Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus

sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus

menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor primer.

Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor

yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal,

didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat

(tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi

kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan

amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival

rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya

radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua

kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb

salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas

bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada

beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun

lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat

ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan

amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-

20

salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai

berikut :

- Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa

vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan

tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai

lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang

terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).

- Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi

permasalahan, terutama selama kemoterapi. Dapat pula

muncul penolakan graft.

- Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis

dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan

biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan

tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.

- Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien

dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal

tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga

alternatif pembedahan hanya amputasi.

Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan

cara end-to-end anastomosis untuk mempertahankan

patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal

dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan bagian

proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi

ankle menjadi sendi knee yang fungsional.

Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan

pasien melihat video dari pasien yang telah menjalani

prosedur tersebut.

- Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-

paru dapat disembuhkan secara total dengan reseksi

pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya

diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur

21

ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor

primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi

melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan

lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh

karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral

thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-masing

dilakukan terpisah selama beberapa minggu).

c. Penanganan jangka panjang

- Rawat inap

Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien

untuk masuk rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat

aktif termasuk methotrexate, cisplatin, doxorubicin, dan ifosfamide.

Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi

mempunyai resiko tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh

karena itu hitung darah harus selalu dilakukan secara periodik.

Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic

intravena.

Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk

kontrol lokal dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10

minggu. Reseksi dari metastase juga dilakukan pada saat ini.

- Rawat jalan

Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah

dilakukan dua kali seminggu terhadap granulocyte colony-

stimulating factor (G-CSF) pasien, pengukuran G-CSF dapat

dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000 atau

5000/μL.

Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan

fungsi hati pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat

toksisitas (terutama jika penggunaan antibiotik yang nephrotoxic

atau hepatotoxic dilanjutkan.

22

Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan

terhadap lab darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun

seiring waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan

selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan

seterusnya.

Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat

terapi selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan

sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus berkunjung

untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi

dan efek samping yang ada termasuk evaluasi hormonal,

psychosocial, kardiologi, dan neurologis.

d. Follow up post operasi

Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti

pada sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka

dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun

adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya.

Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah:

longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik

secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap

terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto

dan CT scan dari lokal ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan

hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini dilakukan setiap 3 bulan dalam

2 tahun pertama post operasinya, dan setiap 6 bulan pada 5 tahun

berikutnya.

23

BAB III

KESIMPULAN

Osteosarkoma merupakan tumor ganas ke dua dari tulang. Didapatkan pada

umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10 - 20 tahun. Terdapat pada

metafise tulang panjang yang pertumbuhannya cepat, terbanyak pada daerah lutut.

Diagnose ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi

dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma

tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan. Penanganan

osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan kemoterapi, baik pada

preoperasi (induction=neoadjuvant chemotherapy, dan pascaoperasi (adjuvant

chemotherapy). Pengobatan secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan

tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Follow-up post-

operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah tindakan yang sangat

penting.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Mark D. Murphey. Imaging of Periosteal Osteosarcoma. Radiology

2. National Cancer Institute. PDQ Osteosarcoma and malignant fibrous

histiocytoma or bone treatment. Accessed 16 November 2012. Available at :

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/osteosarcoma/Healtprofessional.

3. National Comprehensive cancer Network. NCCN Clinical Practice Guideline

in Oncology (NCCN Guidelines) : Bone Cancer. Version 2,2012. Available at:

http://www.nccn.org/professionals/physician_glspdf/bone.pdf.

4. Osteosarcoma Overview. American cancer Society.

5. Patel, P R. 2007. LECTURE NOTES RADIOLOGI Edisi 2. Penerbit Erlangga.

6. Rasad S. 2010. RADIOLOGI DIAGNOSTIK Edisi 2. Jakarta : FKUI

7. Treatment of Sarcoma. Oktober 2011. National Institute for Health and Clinical

Excellence

25