Laporan Week 14
Click here to load reader
Transcript of Laporan Week 14
DAFTAR ISI
Daftar isi …………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
BAB I KEGIATAN DISKUSI...........................................................................................................................2
A. Kompetensi yang Akan Dicapai...................................................................................................2
B. Skenario......................................................................................................................................2
C. Daftar Unclar Term.....................................................................................................................2
D. Daftar Cues.................................................................................................................................3
E. Daftar Problem Identificatiion....................................................................................................3
F. Hasil Brainstorming DK I.............................................................................................................4
G. Hasil Brainstorming DK II dan DK III............................................................................................9
H. Hipotesis...................................................................................................................................43
I. Learning Issues.........................................................................................................................43
J. Pembahasan Learning Issues....................................................................................................43
BAB II KEGIATAN SKILL LABORATORIUM
A. Waktu Pelaksanaan..................................................................................................................54
B. Penugasan................................................................................................................................54
C. Hasil..........................................................................................................................................54
D. Hambatan Saat Skill Lab...........................................................................................................54
BAB III KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan Diskusi...................................................................................................................55
B. Rekomendasi............................................................................................................................55
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................................56
TIM PENYUSUN...................................................................................................................................... 57
LAMPIRAN
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 1
BAB I
KEGIATAN DISKUSI
A. KOMPETENSI YANG AKAN DICAPAI
COMPETENCIES
CD. 36 Mahasiswa mampu mengembangkan dan mengimplementasikan rencana pemberian nutrisi
pada pasien, khususnya makanan transisi dari parenteral nutrition sampai pada oral nutrition.
B. SKENARIO
Kenapa tidak bisa minum susu ??
Pasien anak laki-laki usia 5 bulan (BB: 6 kg, PB: 60 cm) MRS dengan keluhan diare berbau asam tiap 1
jam setelah minum susu, perut kembung, dan kemerahan pada pantat. Pasien terdiagnosis lactose
intolerance. Pasien memperoleh makanan pre lacteal berupa pisang dan air putih. Sejak berumur 4
bulan mengalami penyapihan dini (weaning) susu formula. Ahli gizi diminta untuk merencanakan
diet saat ini hingga pasien berusia 12 bulan.
C. UNCLEAR TERM
NO ISTILAH PENGERTIAN
1 Lactose
Intolerance
Ketidakmampuan tubuh untuk mencerna dan menyerap sejumlah laktosa
yaitu gula yang ditemukan pada susu dan produknya dikarenakan oleh
tidak adanya atau kurang tersedianya enzim laktase yang memecah laktosa
menjadi monosakarida (glukosa dan galaktosa) sehingga laktosa dipecah
oleh bakteri dan menyebabkan adanya produksi gas dan asam. Aktivitas
lactase tersebut diukur pada speciment biopsy mukosa usus halus.
(sumber:university health center Oregon, MedicineNet.com, Edi S, 1999)
2 Pre lacteal makanan yang diberikan terlalu dini sebelum bayi mendapat asi (ina
hernawati, 2009) yang biasanya diberikan pada hari 1-3 setelah kelahiran
(depkes, 1994) atau cairan yang diberikan sebelum asi keluar (roesli, 2001)
jenis makanannya seperti air kelapa, air tajin, air teh, madu, pisang (USU)
3 Penyapihan Penyapihan adalah suatu proses berhentinya masa menyusui secara
bertahap atau sekaligus dapat disebabkan oleh berhentinya sang anak dari
menyusu pada ibunya atau bisa juga berhentinya sang ibu menyusui
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 2
anaknya atau bisa juga keduanya dengan pengurangan frekuensi
pemberian ASI secara bertahap yaitu 3-4x sehari menjadi 2x sehari
selanjutnya 1x sehari dan dimulainya pemberian makanan tambahan selain
asi dimana bayi mulai dikenalkan sedikit demi sedikit dengan berbagai jenis
makanan padat yang mulai dilumatkan (marnina kolengsusu, 2010)(Depkes
RI, 1995) (WHO, 2001)
Penyapihan dini adalah suatu keadaan dimana bayi sudah tidak mendapat
asi sebagai sumber makanan pada usia < 4 bulan, yang diganti dengan
pemberian makanan tambahan selain ASI (herman, 1999)
4 Diare berbau
asam
Kondisi sering Buang Air Besar bentuknya cair serta dapat menyebabkan
penderitanya kekurangan air, elektrolit, zat gizi lainnya tinja yang berbau
tengik atau asam disebabkan oleh peragian gula yang tidak dicerna dan
disebabkan karena belum sempurnanya organ pencernaan anak
5 Perut kembung Perut yang terasa penuh dan ketat disebabkan oleh masuk angin
(aerophagia) atau karena usus membuat banyak gas berupa hydrogen, c02
dan metan yang terjadi akibat proses pencernaan dalam usus karena
bbrapa jenis makanan yg mengandung flatogen
6 Susu formula susu hewan mamalia yang dikemas menjadi tepung atau cairan dengan
komposisi zat gizi utama mendekati komposisi ASI yang diberikan pada
bayi apabila asi tidak tersedia, yang dapat memenuhi kebutuhan gizi dan
pertumbuhan serta perkembangan bayi sampai umur 4-6 bulan
D. CUES
Ahli Gizi mampu merencanakan diet pada anak dengan lactose intolerance yang mengalami
penyapihan dini hingga pasien berusia 12 bulan
E. PROBLEM IDENTIFICATION
1. [Devi] Bagaimana patofisiologi lactose intolerance?
[Candra] Bagaimana mekanisme terjadinya diare berbau asam,perut kembung, kemerahan
pada pantat berhubungan dengan LI +penyebab penyertanya?
2. [lutvita] Factor apa yang berperan dalam pembentukan enzim lactase ?
3. [Candra] Apa penyebab dari lactose intolerance?
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 3
[Novita] Mengapa pasien mangalami lactose intolerance sedangkan sejak usia 4 bulan sudah
mengalami penyapihan dini dengan susu formula?
4. [Rosyida]Bagaimana pengaturan diet pasien LI (tujuan, prinsip, syarat)?
5. [Rahmiria + Devi] Apa saja Bahan Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan/dihindari
untuk pasien Lactose Intolerance?
6. [Rani] Hal apa saja yang diperhatikan untuk menyusun diet pasien lactose intolerance?
7. [Widya] Apa saja gangguan kesehatan yang bisa muncul karena penyapihan dini susu formula
8. [Lutvita] Apa tanda dan gejala lactose intolerance?
9. [Prasilia+Devi] Bagaimana bentuk makanan pasien dengan lactose intolerance untuk pasien
usia 5-12 bulan?
10. [Rosyida] Dapatkah lactose intolerance disembuhkan?
11. [Firas] Kapan seharusnya penyapihan pada bayi dilakukan?
12. [Rani] Bagaimana monitoring pemberian diet pasien Lactose Intolerance?
13. [Lutvita] Apakah pasien Lactose Intolerance benar-benar tidak boleh diberikan susu? Kalo
boleh susu seperti apa?
14. [Novita]Bagaimana cara Diagnose lactose intolerance?
15. [Candra] Apa Dampak intoleransi lactose bagi tubuh?
16. [Rosyi] Bagaimana penanganan/manajemen lactose intolerance ?
17. [Alwiyah] Mengapa Asi eklusif harus diberikan 6 bulan?
F. BRAINSTORMING DK I
Jum’at, 23 Desember 2011
UNCLEAR TERMS
1. Lactose Intolerance
Prasilia : Penurunan atau ketidakmampuan saluran cerna untuk mencerna lactose dari susu
sapi atau produk susu sapi menjadi monosakarida karena kekurangan enzim lactase dalam sel
mukosa usus halus (kamus gizi)
Alwiyah : Intoleransi disakarida khusus untuk laktosa, biasanya akibat defisiensi aktifitas
lactase yang diwariskan, dalam mukosa usus, yang tidak akan muncul hingga usia dewasa
(dorland)
Rosyida dan Firas : setuju menggunakan kamus gizi
2. Pre Lakteal
Devi : Lacteal : berkenaan dengan susu pre: sebelum (dorland)
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 4
Widya : Lacteal : pembuluh limfa yang membawa emulsi butiran halus lemak dari susu ke
jantung tampak seperti air susu (kamus lengkap kedokteran)
Rani : Pake Dorland, maksudnya bayi diberikan susu sebelum waktunya
Rahmiria : pre itu artinya tidak mengandung susu, bukan sebelum
Firas : sebelum 6 bulan sudah tidak minum asi
Rahmiria, rani, Firas : makanan pre lacteal makanan yang diberikan sebelum waktunya
3. Penyapihan
Rahmiria : memutus pemberian susu pada bayi dan mengganti kebiasaan makan yang lain
(dorland)
Lutvita : menghentikan anak balita agar tidak menetek ibunya (KLBI)
Candra : menghentikan konsumsi asi (susu dari ibu)secara bertahap pada bayi dan memulai
untuk minum susu formula atau makanan padat (oxford)
Alwiyah, Prasilia : memakai oxford, karena merupakan gabungan dari pendapat-pendapat yang
lain
4. Diare
Rosyida : kondisi sering Buang Air Besar bentuknya cair serta dapat mnyebabkan penderitanya
kekurangan air, elektrolit, zat gizi lainnya (kamus gizi)
Rani : pengeluaran tinja berair berkali2 yg tidak normal (dorland)
Candra : frekuensi pengeluaran air yang terlalu banyak oleh usus (oxford)
Novita : memakai kamus gizi saja, lengkap dan jelas
5. Perut kembung
Widya : kembung : gembung, melembung (KLBI)
Rosyida : perut yang terasa terisi gas dan bunyi dung dung seperti drum
Novita : mungkin terasa penuh karena air
Firas : perut yang terasa terisi gas ataupun air yang berbunyi dung-dung yang merupakan
suatu keadaan yang tidak normal di manusia
Widya : Rasa tidak nyaman di perut karena terisi gas/air
6. Susu formula
Devi : susu hewan mamalia yang dikemas menjadi tepung dengan komposisi zat gizi utama
mendekati komposisi ASI (kamus gizi)
7. Asam
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 5
Novita : rasa asam/senyawa kimia yang berdisosiasi dalam larutan melepaskan ion hydrogen
dan menurunkan ph larutan (donor proton) (dorland)
Widya : rasa seperti cuka (KLBI)
Candra : substansi yang mengandung hydrogen dan memiliki PH < 7 (oxford)
Novita : penjelasan dari Dorland dan oxford digabung
Candra : semua pendapat digabung semua
Firas : apakah diare berasa asam??setau saya diare itu diukurnya dengan PH, sehingga
pendapat tentang rasanya tidak perlu
Devi, Firas : Unclear termnya digabung aja diare berbau asam, nanti penjelsan diare+asam
CUES
Alwiyah : mampu merencanakan diet pada pasien sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien
Firas : mampu merencanakan diet pada pasien laki-laki usia 5 bulan dengan lactose
intolerance sejak usia 4-12 bulan
Widya : maksudnya 4 bulan?usianya kan 5 bulan
Candra : mampu merencanakan diet pada anak dengan lactose intolerance yang mengalami
penyapihan dini hingga pasien berusia 12 bulan
Novita : apakah perlu mengawasi/monitoring?
Lutvita : pake cues dari candra saja, lebih pas dengan tujuan pembahasan scenario. Untuk
monitoring kita bahas, tetapi hanya sebagai info tambahan saja, jadi tidak perlu masuk
cues.
PEMBAHASAN PROBLEM IDENTIFICATION
1. Bagaimana patofisiologi lactose intolerance?Bagaimana mekanisme terjadinya diare berbau
asam,perut kembung, kemerahan pada pantat berhubungan dengan LI +penyebab
penyertanya?
Firas : karena si anak lactose intolerance kekurangan enzim laktasekonsumsi lactose usus
halususus besartimbul gaskembungflatusdiarefermentasi bakteri usus
diare berbau asam
Alwiyah : akibat dari kekurangan enzim lactase dalam mukosa usus halus dan terjadinya proses
fermentasi lactose oleh bakteri usus besar yang mnyebabkan nyeri perut, sering buang
gas, diare
2. Bagaimana pengaturan diet pasien LI (tujuan, prinsip, syarat)?
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 6
Firas : Tujuan : mengurangi gejala yang timbul diakibatkan oleh keadaan pasien Lactose
Intolerance
Prinsip : rendah laktosa
Rosyida : Syarat: E, P, L, Kh cukup, rendah/tanpa lactose
Novita : Syarat : penambahan cairan dan elektrolit
3. Apa saja Bahan Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan/dihindari untuk pasien
Lactose Intolerance?
Bahan Makanan Yang dihindari
Alwiyah : makanan atau minuman yang mengandung lactose, contohnya susu sapi
Firas : contohnya: susu sapi, asi, biscuit ato BM yg pembuatannya menggunakan susu
Candra : yogurt, susu, keju
Widya : mentega
Bahan Makanan yang dianjurkan: semua BM
4. Hal apa saja yang diperhatikan untuk menyusun diet pasien lactose intolerance?
Firas : usia, apa yg disukai pasien, kebiasaan pasien
Lutvita : penyakit penyerta
Candra : tingkat keparahan LI
Devi : kebutuhan zat gizi, cairan, elektrolit
Alwiyah : kandungan lactose tiap BM
5. Apa penyebab dari lactose intolerance?mengapa pasien mangalami lactose
intolerance sedangkan sejak usia 4 bulan sudah mengalami penyapihan dini dengan
susu formula?
Widya : karena susu formula mengandung lactose
Firas : factor genetic, perkembangan janin kurang sempurna/premature
Rani : usia 4 blnenzim lactase belum sempurnalaktose intolerance
Candra : tubuh bayi belum siap mendapat susu formula karena penyapihan diniLactose
Intolerance
Fasil : Apakah semua bayi terkena LI?kenapa bayi lain tidak kena LI? Apa yang sangat
berperan dengan terjadinya Lactose Intolerance?
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 7
6. Factor apa yang berperan dalam pembentukan enzim lactase ?
Alwiyah : konsumsi ibunya saat hamil, ada gangguan proses pembentukan enzim lactase pada
bayi
Candra : penyerapan di tubuh ibu, transfer kurang
7. Apa saja gangguan kesehatan yang bisa muncul karena penyapihan dini susu formula
Prasilia : diare
Alwiyah : kurang pesatnya perkembangan otak
Rahmiria : kurangnya kekebalan tubuh
Rosyida : gangguan usus
Firas : kurangnya tumbuh kembang dari anak contoh: pertumbuhan fisik
Candra : organ pencernaankarena belum siap mencerna makanan
8. Apa tanda dan gejala lactose intolerance?
Rahmiria : perut kembung, diare, nyeri pada perut
Alwiyah : sering buang gas, kemerahan pada pantat
9. Bagaimana Langkah-langkah pemberian dan bentuk makanan pasien dengan lactose
intolerance untuk pasien usia 5-12 bulan?
Novita : makanan lunak tanpa pemberian susu
Widya : makanan saring 6-8 bulan
Alwiyah : langkah-langkah : menghitung BB, membandingkan dengan bayi tidak LI, menghitung
kebutuhan nutrisi, cairan dan elektrolit, membuat daftar makanan yang dapat dan bisa
dikonsumsi oleh bayi usia 5-12 bln
10. Dapatkah lactose intolerance disembuhkan?
Rahmiria : yg tidak akan muncul lagi saat dewasa bisa disembuhkan
Alwiyah : bisa hilang sendiri saat anak beranjak dewasa
Novita : cara penyembuhannya bagaimana?
11. Kapan penyapihan pada bayi dilakukan?
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 8
Pasien LI
Tanda dan gejala, keparahan LI, status gizi, kebutuhan pasien
Perencanaan diet
Rani : usia 6 bulan, asi eksklusif sampai 6 bulan
Prasilia : asinya tidak berhenti total tapi mulai bisa diberi MPASI
Alwiyah : asi stop pada usia 2 tahun
12. Apakah pasien Lactose Intolerance benar-benar tidak boleh diberikan susu? Kalo
boleh susu seperti apa?
Prasilia : boleh tapi susu free lactose/rendah lactose
Widya : sari kedelai
Firas : susu free lactose ada, tapi pasien LI pake sari kedelai(soya)
HIPOTESA
G. BRAINSTORMING DK II dan DK III
Selasa, 27 Desember 2011
UNCLEAR TERMS
1. Lactose Intolerance
Penurunan atau ketidakmampuan saluran cerna untuk mencerna lactose dari susu sapi atau
produk susu sapi menjadi monosakarida karena kekurangan enzim lactase dalam sel mukosa
usus halus (kamus gizi)
Alwiyah : sebuah keadaan ketidakmampuan untuk mencerna laktosa yang merupakan komponen
utama dalam susu. Akibat dari defisiensi enzim lactase yang diproduksi pada sel yang
tedapat dalam usus halus (nutritional implication, 1996)
Lutvita : Lactose intolerance adalah ketidakmampuan tubuh untuk mencerna dan menyerap
laktosa (gula yang terdapat dalam susu dan produk susu) karena berkurangnya atau
tidak adanya enzim laktase. (MedicineNet.com)
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 9
Rahmiria : ketidakmampuan sistem pencernaan untuk mencerna sejumlah laktosa yaitu gula
yang ditemukan pada susu dan produknya dikarenakan oleh tidak atau kurang
tersedianya enzim laktase yang memecah laktosa menjadi monosakarida (glukosa dan
galaktosa) sehingga laktosa dipecah oleh bakteri dan menyebabkan adanya produksi
gas dan asam.
(university health center oregon)
Novita : aktivitas lactase diukur pada spesiment biopsy mukosa usus halus (Edi s, 1999)
Firas : kesimpulan :
Ketidakmampuan tubuh untuk mencerna dan menyerap sejumlah laktosa yaitu gula
yang ditemukan pada susu dan produknya dikarenakan oleh tidak adanya atau
kurang tersedianya enzim laktase yang memecah laktosa menjadi monosakarida
(glukosa dan galaktosa) sehingga laktosa dipecah oleh bakteri dan menyebabkan
adanya produksi gas dan asam. Aktivitas lactase tersebut diukur pada speciment
biopsy mukosa usus halus. (sumber:university health center Oregon,
MedicineNet.com, Edi S, 1999)
2. Pre lacteal
Devi : makanan yang diberikan terlalu dini sebelum bayi mendapat ASI.
(Herawati, Ina. 2009. Kebijakan Pemberian ASI Eksklusif dan Inisiasi Menyusu Dini di
Indonesia)
Alwiyah : contohnya madu (medscape.com)
Widya : makanan atau cairan yang diberikan pada bayi sebelum inisiasi menyusui pertama kali
(Jonas F. Ludvigsson, 2003)
Prasilia : Makanan pralaktal adalah jenis makanan seperti air kelapa, air tajin, air teh, madu,
pisang, yang diberikan pada bayi yang baru lahir sebelum ASI keluar.
(http://repository.usu.ac.id/xmlui/bitstream/handle/123456789/16932/Chapter
%20II.pdf?sequence=4)
Novita : menambahkan sumbernya devi: yang biasanya diberikan pada hari 1-3 setelah
kelahiran (depkes, 1994) atau cairan yang diberikan sebelum asi keluar (roesli, 2001)
Candra : kesimpulan:
makanan yg diberikan terlalu dini sebelum bayi mendapat asi (ina hernawati, 2009)
yang biasanya diberikan pada hari 1-3 setelah kelahiran (depkes, 1994) atau cairan
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 10
yang diberikan sebelum asi keluar (roesli, 2001) jenis makanannya seperti air
kelapa, air tajin, air teh, madu, pisang (USU)
3. Penyapihan
Rosyida : suatu proses berhentinya masa menyusui secara bertahap atau sekaligus dapat
disebabkan oleh berhentinya sang anak dari menyusu pada ibunya atau bisa juga
berhentinya sang ibu menyusui anaknya atau bisa juga keduanya (marnina
kolengsusu, 2010)
Novita : penyapihan dini adalah suatu keadaan dmn bayi sudah tidak mendapat asi sebagai
sumber makanan pada usia < 4 bulan, yg diganti dg pemberian makanan tambahan
selain ASI (Herman, 1999)
Devi : pengurangan frekuensi peberian ASI secara bertahap yaitu 3-4x sehari menjadi 2x
sehari selanjutnya 1x sehari (Depkes RI, 1995)
Rahmiria : dimulainya pemberian makanan tambahan selain asi dimana bayi mulai dikenalkan
sedikit demi sedikit dengan berbagai jenis makanan padat yang mulai dilumatkan
(WHO, 2001)
Firas : kesimpulannya semua
Lutvita : unclear termnya dibagi 2, penyapihan dan penyapihan dini
Penyapihan adalah suatu proses berhentinya masa menyusui secara bertahap
atau sekaligus dapat disebabkan oleh berhentinya sang anak dari menyusu pada
ibunya atau bisa juga berhentinya sang ibu menyusui anaknya atau bisa juga keduanya
dengan pengurangan frekuensi pemberian ASI secara bertahap yaitu 3-4x sehari
menjadi 2x sehari selanjutnya 1x sehari dan dimulainya pemberian makanan
tambahan selain asi dimana bayi mulai dikenalkan sedikit demi sedikit dengan
berbagai jenis makanan padat yang mulai dilumatkan (marnina kolengsusu, 2010)
(Depkes RI, 1995) (WHO, 2001)
Penyapihan dini adalah suatu keadaan dimana bayi sudah tidak mendapat asi
sebagai sumber makanan pada usia < 4 bulan, yang diganti dengan pemberian
makanan tambahan selain ASI (herman, 1999)
4. Diare berbau asam
Kondisi sering Buang Air Besar bentuknya cair serta dapat menyebabkan penderitanya
kekurangan air, elektrolit, zat gizi lainnya (kamus gizi)
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 11
Rosyida : kamus gizi+ tinja yang berbau tengik atau asam disebabkan oleh peragian gula yang
tidak dicerna (dr.S Immanuel,dkk. cdk, no 30)
Candra : penyebabnya karena belum sempurnanya organ pencernaan anak (lactose
intolerance & health 2010)
Kesimpulan : kondisi sering Buang Air Besar bentuknya cair serta dapat menyebabkan
penderitanya kekurangan air, elektrolit, zat gizi lainnya (kamus gizi) tinja yang berbau tengik
atau asam disebabkan oleh peragian gula yang tidak dicerna (cdk, no 30) dan disebabkan karena
belum sempurnanya organ pencernaan anak
5. Perut kembung
Alwiyah : Flatulensi (perut kembung) adalah meningkatnya jumlah gas dalam saluran
pencernaan (medicastore.com)
Rahmiria : Perut yang terasa penuh dan ketat disebabkan oleh masuk angin (aerophagia) atau
karena usus membuat banyak gas (wylio. Majalah kesehatan)
Rosyida : Flatulen: gas berupa hydrogen, c02 dan metan yang terjadi akibat proses pencernaan
dalam usus karena bbrapa jenis makanan yg mengandung flatogen (kamus gizi)
Kesimpulan : Perut yang terasa penuh dan ketat disebabkan oleh masuk angin (aerophagia) atau
karena usus membuat banyak gas berupa hydrogen, c02 dan metan yang terjadi
akibat proses pencernaan dalam usus karena bbrapa jenis makanan yg
mengandung flatogen
6. Susu Formula
Susu hewan mamalia yang dikemas menjadi tepung dengan komposisi zat gizi utama mendekati
komposisi ASI (kamus gizi)
Prasilia : susu formula adalah cairan atau bubuk dengan formula tertentu yang diberikan pada
bayi dan anak-anak yang berfungsi sebagai pengganti ASI. (Raspy, 2007)
Alwiyah : makanan yang diberikan pada bayi apabila asi tidak tersedia, yang dapat memenuhi
kebutuhan gizi dan pertumbuhan serta perkembangan bayi sampai umur 4-6 bulan
(depkes, 1998)
Rosyida : kesimpulan: Susu hewan mamalia yang dikemas menjadi tepung atau cair dengan
komposisi zat gizi utama mendekati komposisi ASI yang dapat memenuhi kebutuhan
gizi dan pertumbuhan serta perkembangan bayi sampai umur 4-6 bulan.
Novita : yang dari sisil kan sudah cairan dan bubuk?
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 12
Rosyida : tapi di pengertian yang kamus gizi dijelaskan bahwa yang dimaksud susu itu dari
hewan mamalia, jadi selain dari mamalia kita tidak menyebutnya susu.
Kesimpulan : susu hewan mamalia yang dikemas menjadi tepung atau cairan dengan komposisi
zat gizi utama mendekati komposisi ASI yang diberikan pada bayi apabila asi tidak
tersedia, yang dapat memenuhi kebutuhan gizi dan pertumbuhan serta
perkembangan bayi sampai umur 4-6 bulan
CUES
Ahli Gizi mampu merencanakan diet pada anak dengan lactose intolerance yang mengalami
penyapihan dini hingga pasien berusia 12 bulan.
PI
1. Bagaimana patofisiologi lactose intolerance?Bagaimana mekanisme terjadinya diare berbau
asam,perut kembung, kemerahan pada pantat berhubungan dengan LI +penyebab
penyertanya?
Devi : patofisiologi lactose intolerance
Karbohidrat diserap dalam bentuk monosakarida (glukosa, galaktosa dan fruktosa).
Laktosa dihidrolisis oleh enzim lactase (β-galaktosidase) yang terdapat di brush border
mukosa usus halus menjadi glukosa dan galaktosa agar dapat diabsorpsi.
Defisiensi laktosa laktosa tidak akan didigesti tidak ada penyerapan oleh mukosa
usus halus
Laktosa yang tidak didigesti ini kemudian menarik air ke lumen. Jumlah air yang keluar
sebanding dengan jumlah laktosa yang tinggal di lumen usus. Penambahan volume lumen
usus memberikan dampak mual, muntah, peningkatan peristaltick. Peningkatan peristaltik
menyebabkan waktu transit usus pendek akibatnya penurunan digesti dan absorpsi.
Laktosa dan air di kolon difermentasikan oleh flora normal menjadi gas (C02, H2, CH4),
asam lemak rantai pendek (butirat, propionate, asetat), asam laktat. Gas hasil fermentasi
menyebabkan perut kembung dan sakit perut. Asam lemak rantai pendek diperlukan
tubuh sebagai sumber energi, nutrisi kolon, membantu absorpsi air/elektrolit dan
motilitas kolon.
Laktosa dan air diserap kolonosit (colonic salvage). Penyerapan asam laktat oleh
kolonosit menyebabkan penurunan pH tinja. Air/elektrolit dan laktosa menyebabkan
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 13
kadar air tinja tinggi (diare osmotik) dan bahan-bahan reduksi laktosa dijumpai dalam
tinja.
(Atan Baas Sinuhaji.2006)
[Intoleransi Laktosa. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 4 Desember 2006.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15641/1/mkn-des2006-%20(8).pdf]
Alwiyah : Enzim laktase adalah enzim yang terdapat dalam usus halus, tepatnya di halus brush
border dari vili usus. Aktivitas enzim ini maksimal terjadi di proksimal hingga
pertengahan yeyunum. Pada bayi yang sehat, laktosa dihidrolisis dan diabsorpsi
seluruhnya di usus halus sehingga tidak ada laktosa yang mencapai usus besar.Bila
seorang anak mengkonsumsi laktosa yang berlebihan atau enzim laktase tidak
dijumpai / berkurang, maka laktosa dapat untuk selanjutnya diabsorpsi. Jika fungsi ini
terganggu maka dapat timbul kelainan yang disebut dengan malabsorpsi
laktosa.tidak seluruhnya dihidrolisis dan diabsorpsi. Hal ini menyebabkan osmolaritas
di dalam lumen usus meningkat yang berakibat air tertarik ke dalam lumen dan
merangsang meningkatnya peristaltik. Melalui mekanisme di atas, laktosa yang tidak
dihidrolisis dan diabsorpsi akan mencapai usus besar. Laktosa akan difermentasi oleh
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 14
bakteri di usus besar dan hasilnya berupa asam lemak rantai pendek, pH yang
rendah, dan gas yang mana salah satunya adalah hidrogen. Lebih kurang 14 - 21 %
gas hidrogen tersebut akan dieksresi melalui udara nafas, sedangkan sisanya
dieksresi melalui rektum. (malabsorpsi laktosa pada anak)
Candra : Iritasi bowl syndrome pembentukan lactase berkurang/menurun/tidak
terbentuk lactose kurang diserap (lactose intolerance and health)
Lutvita : Menurut sumber yang saya temukan, gejala intoleransi laktosa sering disalahartikan
sebagai gejala irritable bowel syndrome (IBS), padahal penderita IBS bukanlah
penderita intoleransi laktosa. Penderita IBS cenderung mengalami kesulitan dalam
mentoleransi lemak (infoPOM, vol.9, no.1, januari 2008)
Rosyida : kategori Lactose Intolerance
1. Defisiensi lactase primer mengacu pada hubungan darah atau ketiadaan lactase yang
berkembang di masa anak-anak pada usia yang berbeda dalam ras dan merupakan
penyebab malabsorbsi dan intoleransi lactosa terbanyak. Defisisensi lactase primer juga
terdapat pada dewasa-tipe hypolactasia, lactose nonpersistence atau defisiensi lactase
genetic.
2. Defisiensi lactase sekunder adalah defisiensi lactase yang berasal dari luka usus, seperti
gastroenteritis akut, diare persisten, kemoterapi, parasit usus, dll. Dapat terjadi pada
semua usia, namun lebih sering terjadi pada bayi.
3. Congenital lactase deficiencyjarang ditemukan. Bayi dengan congenital lactase
deficiency tidak dapat bertahan hidup sebelum abad ke 20, ketika belum ada substitusi
ASI.
4. Developmental lactase deficiencybayi prematur.
(Melvin B. Heyman, Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents, diterbitkan
oleh Pediatrics, 2006)
Rani : apa yang dimaksud dengan kategori LI primer?apakah kalau genetik itu hanya terjadi
pada orang dewasa? Bukankah pada saat bayi juga bisa terjadi gangguan genetika?
Prasilia :
Kekurangan Laktase Primer
—umur 3-5 tahun dan seterusnya aktivitas laktase akan menurun àpenurunan aktivitas lactase
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 15
—timbul gejala : kembung, diare, mules setiap habis minum susu, yang sebelumnya tidak
masalah. tes toleransi laktosa dapat dilakukan dengan cara pemberian laktosa sebanyak 2
gr/kgbb jika diare, mules, mual , dll tetap muncul makan intoleran laktosa positif.
Kekurangan Laktase Sekunder
gejala : mual, mules, kembung dan diare setelah pemberian susu sapi sebagai akibat
keadaan/penyakit. Biasanya sebagai akibat penyakit infeksi usus (muntaber), penyakit
kekurangan gizi, dan pemberian obat-obatan tertentu seperti neomycin, kanamycin.
(Majematang.2010)[ http://majemading.students-blog.undip.ac.id/2010/04/19/intoleransi-
susu/]
Widya : Tipe lactose intolerance ada 3, yaitu:
a. Penuaan (primary lactose intolerance)
Normalnya, tubuh akan memproduksi laktase dalam jumlah besar setelah dilahirkan dan
pada awal masa anak-anak ketika susu masih menjadi sumber nutrisi yang utama.
Produksi laktase biasanya menurun saat konsumsi makanan sudah semakin bervariasi
dan tidak lagi bergantung pada konsumsi susu. Penurunan secara bertahap ini dapat
menyebabkan gejala lactose intolerance.
b. Penyakit atau luka (secondary lactose intolerance)
lactose intolerance tipe ini muncul ketika produksi laktase menurun karena penyakit,
operasi, atau luka pada usus halus. Dapat terjadi sebagai akibat penyakit intestinal,
misalnya celiac disease, gastroenteritis dan pada inflammatory bowel disease yaitu
Crohn’s disease.
c. Keturunan (congenital lactose intolerance)
Meskipun langka, bayi lahir dengan lactose intolerance karena tidak adanya aktivitas
laktase. Kelainan ini dapat terjadi karena autosomal recessive. Bayi dengan lactose
intolerance tipe ini, tidak dapat menoleransi laktosa dalam ASI sehingga membutuhkan
formula bebas laktosa.
[Mayo Clinic. 2010. Lactose Intolerance.<http://www.mayoclinic.com/health/
lactose-intolerance/DS00530/DSECTION=causes>]
Novita :
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 16
Defisiensi laktase atas primer dan sekunder.
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 17
Defisiensi laktase primer
o Defiesiensi laktase developmental
Defisiensi laktase bentuk developmental terjadi tergantung dari usia gestasi.
Aktivitas laktase meningkat pada trimester ketiga kehamilan untuk mencapai
puncaknya pada saat lahir. Penurunan aktivitas laktase sebanding dengan
penurunan kemampuan menghidrolisis laktosa. Ini dapat terlihat pada bayi
prematur yang lahir sebelum usia gestasi 36 minggu
o Defiesiensi laktase kongenital
Defisiensi laktase kongenital jarang ditemukan dan ditandai dengan tidak
dijumpai atau berkurangnya enzim laktase. Sebelum susu bebas laktosa
ditemukan, kondisi ini potensial untuk menyebabkan kematian.
o Defiesiensi laktase genetik
Defisiensi laktase genetik terjadi pada kondisi dimana kadar laktase menurun dan
terus berlanjut hingga dewasa. Pada anak hingga umur 3 - 5 tahun, laktosa
biasanya masih dapat dicerna dengan baik karena usus halus mensintesis laktase
dalam jumlah yang cukup. Namun pada usia-usia berikutnya, dapat terjadi
penurunan akibat sintesis laktase yang cenderung berkurang sesuai dengan
bertambahnya umur.
Defisiensi laktase sekunder, adalah defisiensi laktase yang disebabkan akibat rusaknya
mukosa usus halus.
Defisiensi laktase sekunder biasanya timbul setelah terjadi kerusakan pada saluran
pencernaan yang menyebabkan ratanya vili atau hancurnya epitel usus. Hal ini dapat
disebabkan oleh infeksi akut atau kronik, radiasi, obat-obatan atau toksin. Penyakit-
penyakit yang dapat menyebabkan hancurnya epitel usus antara lain adalah infeksi
saluran pencernaan, bakteri tumbuh lampau, inflammatory bowel disease, giardiasis,
celiac disease atau enteropati protein susu sapi.
(Edi Setiawan Tehuteru, FKUI, 1999)
2. Factor apa yang berperan dalam pembentukan enzim lactase ?
Alwiyah : bayi premature, usus kecil tidak cukup membuat enzyme, factor genetic, infeksi
(dr. didi SPOG)
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 18
Rani : bayi premature terjadi kekurangan pembentukan enzim laktase karena enzyme
lactase terbentuk secara alami setelah trimester 3 kehamilan (niddk)
Lutvita : kekurangan nutrisi saat dalam kandungan, sehingga pertumbuhan sel-sel enzim
lactase tidak berkembang optimal (Hananto, RSI Bintaro, www.tabloid-nakita.com)
3. Apa penyebab dari lactose intolerance?mengapa pasien mangalami lactose intolerance
sedangkan sejak usia 4 bulan sudah mengalami penyapihan dini dengan susu formula?
Candra : - kecenderungan gen : perbedaan ras juga berpengaruh pada perbedaan
kemampuan menyerap laktosa
- Kondisi medis : keadaan malnutrisi atau infeksi gastrointestinal namun hanya
sementara
(lactose intolerance & health 2010)
Novita : Penyebab intoleransi laktosa
Intoleransi laktosa sebagian besar disebabkan oleh faktor genetik, dimana penderita
mempunyai laktase lebih sedikit dibanding orang normal. Beberapa faktor lain penyebab
intoleransi laktosa anatara lain
- Gastroenteritis, dapat menyebabkan terjadinya penguraian enzim laktase yang dapat
berlangsung sampai beberapa minggu
- Infeksi parasit, dapat menyebabkan pengurangan jumlah laktase sementara waktu.
- Defisiensi besi, rendahnya asupan besi dapat mengganggu pencernaan dan penyerapan
laktosa (INFO POM, BPOM, Vol. 9, No. 1, Januari 2008)
Prasilia : Intoleransi laktosa tejadi karena adanya defisiensi laktase. Defisiensi lactase dapat
terjadi secara primer atau sekunder. Defisiensi primer terjadi karena penurunan
aktivitas laktase yang dipengaruhi secara genetik. Defisiensi laktase congenital
merupakan kasus yang jarang. Sedangkan defisiensi laktase sekunder dapat terjadi
karena infeksi virus (rotavirus merupakan penyebab yang paling sering), infeksi
parasit yang berat (giardiasis), penyakit celiac, enteritis akibat radiasi, atau enteritis
akibat obat.
Infeksi rotavirus merupakan penyebab paling banyak terjadinya intoleransi laktosa
sekunder. Pada infeksi rotavirus terjadi kerusakan enterosit sehingga merangsang
peningkatan enterosit yang imatur. Enterosit imatur ini menyebabkan gangguan
digesti dan absorbsi laktosa. Penyembuhan intoleransi sekunder ini tergantung dari
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 19
regenerasi epitel yang berkisar antara dua sampai empat minggu setelah infeksi dan
dapat memanjang pada bayi-kurang dari enam bulan hingga empat sampai delapan
minggu.
(Wisnu Barlianto.2005) [TERAPI SINBIOTIK TERHADAP DIARE AKUT DENGAN INTOLERANSI
LAKTOSA SEKUNDER. http://eprints.undip.ac.id/17773/1/Wisnu_Barlianto.pdf]
Rosyida : punya novita masuk di candra yang tentang kondisi medis
Firas : radiasi dan obat-obatan (edi s, 1999)
Prasilia : punya firas masuk punya prasilia
4. Bagaimana pengaturan diet pasien LI (tujuan, prinsip, syarat)?
Lutvita : prinsip umum diet pasien LI
i. Menghindari dietary lactose
ii. Substitusi untuk menjaga asupan nutrisi
iii. Pengaturan asupan kalsium
iv. Penggunaan enzim pengganti
(Berdanier and Hangrove)
Prasilia : alergi susu sapi (cows milk protein allergy)
- Dapat diberikan formula bayi bebas susu sapi seperti formula kacang kedelai
(prosobee, Isomil, Nutrisoya) dan formula yang mengandung casein yang
dihidrolisis(progestimil). Pada bayi > 6 bulan diberikan Nutramigen.
(Pedoman Diet RSSA.2007)
Rani : sebagai pengetahuan saja dan menanggapi pendapat dari prasilia, alergi susu sapi
dengan lactose intolerance itu berbeda. Kalau alergi susu sapi tidak bisa diberikan
susu sama sekali, tetapi lactose intolerance masih bisa diberikan susu tetapi free
lactose atau rendah laktosa.
Alwiyah : Tujuan: untuk mencegah atau mengurangi gejala dari hubungan pnyerapan laktosa
dan containing produk
Syarat: batasi porsi atau ukuran laktosa, pilih makanan rendah laktosa
(lactose intolerance university of oregon)
Rahmiria : jenis diet
- lactose retristic diet pembatasan pemberian laktosa
- lactose free diet tidak ada laktosa
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 20
- milk/dairy product free diet
- low lactose diet (zaenal arifin, 1996)
5. Apa saja Bahan Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan/dihindari untuk pasien Lactose
Intolerance?
Firas : bahan makanan yang tidak dianjurkan:
o mengkonsumsi susu rendah/bebas lemak karena susu lebih cepat ditransportasi di usus
besar dan cenderung menimbulakan gejala pada penderita LI
o minum susu dalam jumlah yg banyak
o hidden lactose misalnya biscuit, kue, makanan olahan yg ada susunya, roti margarine, ice
cream (infopom)
Devi : Bahan makanan yang dianjurkan
o Buah dan sayuran segar, jus buah
o Semua jenis daging, unggas, ikan, telur
o Krimer-non susu
o Gandum murni
o Pasta yang diperkaya nutrient (selama makanan tersebut tidak disajikan bersama
laktosa/produk susu)
o Sumber kalsium sayuran berdaun hijau, kubis, lobak, sawi hijau, brokoli, bayam, produk
kedelai yang diperkaya kalsium, jus jeruk, yogurt, almond
o Susu bebas laktosa rendah lemak
o Sari kedelai
o Tablet enzim lactase bersama produk susu (Krause, 2004)
Rani : yang tidak dianjurkan:
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 21
Novita : yang dianjurkan :
Mengkonsumsi produk susu fermentasi seperti keju matang (mature atau ripened
cheeses), mentega atau yoghurt, karena umumnya jenis makanan ini ditoleransi lebih baik
dibanding susu
Minum susu yang mengandung banyak lemak susu, karena lemak dapat memperlambat
transportasi susu dalam saluran perncernaan sehingga dapat menyediakan waktu yang
cukup untuk enzim laktase memecah gula susu.
Jangan menghindari semua produk susu oleh karena nilai gizi susu pada dasarnya sangat
dibutuhkan tubuh.
Mengkonsumsi susu dengan laktosa yang telah diuraikan (susu bebas laktosa).
Minum susu dalam jumlah yang tidak terlalu banyak. Banyak penderita intoleransi laktosa
dapat meminum 240 ml susu per hari, tetapi perlu untuk mengamati/ seberapa besar
tingkatan toleransi tubuh sendiri terhadap laktosa. Banyak penderita toleran terhadap
sejumlah laktosa yang terdapat dalam setengah cangkir susu full cream, tiga perempat
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 22
cangkir es krim, tiga perempat cangkir yoghurt, tiga perempat cangkir keju mentah
(unripened cheeses).
Konsumsi produk susu yang diolah dengan proses pemanasan (seperti susu bubuk),
karena pada pemanasan, laktosa akan dipecah menjadi glukosa dan galaktosa, sehingga
produk seperti ini akan ditoleransi lebih baik
Konsumsi produk kedelai karena produk kedelai bebas laktosa dan merupakan sumber
kalsium yang bagus dan baik untuk menggantikan susu dan produk susu lainnya.
(INFO POM, BPOM, Vol. 9, No. 1, Januari 2008)
Rosyida : komposisi laktosa dlm BM
Dairy Food Lactose Content (g)
Regular milk, 250 ml 15,8
Cheddar Cheese, 40 g 0,04
Permesan Cheese, 40 g 0
Yogurt (natural), 200 g 9,6#
Cream Cheese, 22 g 0,6
Ice Cream, 50 g 2,9
Butter, 18 g (1 sdm) 0
Note: #Komponen laktosa dalam yogurt menurun setiap harinya, walaupun diletakkan
dalam kulkas, karena bakteri yang ada pada yogurt menggunakan laktosa sebagai energy.
(Dairy Australia, Lactose Intolerance, 2011)
6. Hal apa saja yang diperhatikan untuk menyusun diet pasien lactose intolerance?
Lutvita : Tingkat keparahan LI :
Tingkat keparahan gejala bervariasi antar individu. Variasi ini disebabkan:
* Perbedaan jumlah laktosa yang dikonsumsi, makin banyak laktosa dalam
makanan, makin parah gejalanya
* Etnik
* Usia
* Kecepatan mencerna makanan
Sumber: http://www.digestive.niddk.nih.gov
http://www.MayoClinic.com/health/lactose-intolerance
http://www.MedicineNet.com/lactose_intolerance
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 23
Prasilia : Keparahan malabsorbsi laktosa dan beratnya gejala yang timbul tidak hanya
ditentukan oleh jumlah laktase di usus halus, tetapi beberapa faktor lain juga
ikut berpengaruh.
1. Jumlah laktosa yang masuk. Bila laktosa yang dikonsumsi melebihi kapasitas
laktase yang tersedia, gejala malabsorbsi mungkin terjadi.
2. Waktu pengosongan lambung. Waktu pengosongan lambung yang lambat akan
meningkatkan digesti laktosa.
3. Waktu transit laktosa di usus, semakin lama waktu transit akan menurunkan
gejala malabsorbsi laktosa.
4. Normal flora yang memberikan mekanisme kompensasi yang mempengaruhi
beratnya gejala. Jumlah bakteri kolon, organisme yang terkait, dan absorbsi
produk fermentasi akan mempengaruhi derajat keluhan.
5. Cara pemberian laktosa
(Wisnu Barlianto.2005) [TERAPI SINBIOTIK TERHADAP DIARE AKUT DENGAN
INTOLERANSI LAKTOSA SEKUNDER.
http://eprints.undip.ac.id/17773/1/Wisnu_Barlianto.pdf]
Candra : -konsumsi susu harus disertai makanan lainnya
-membangun toleransi, porsi kecil dan bertahap dalam konsumsi
-jenis susu (low fat lebih tidak toleransi dibandingkan regular fat)
- rendah laktosa & yg lebih bias ditoleransi ex : keju &yogurt
(Dairy Food Lactose Intolerance, 2011)
Novita : kalau makan dulu terus minum susu kalau misal dia diare gimana?
Candra : Memperhatikan konsumsi kalsium (dairy food)
7. Apa saja gangguan kesehatan yang bisa muncul karena penyapihan dini susu formula
Rani : Dampak penyapihan ASI usia kurang dari 6 bulan
a. Menyebabkan hubungan anak dan ibu berkurang keeratannya karena proses
bounding etatman terganggu.
b. Insiden penyakit infeksi terutama diare meningkat.
c. Pengaruh gizi yang mengakibatkan malnutrisi pada anak.
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 24
d. Mengalami reaksi alergi yang menyebabkan diare, muntah, ruam dan gatal-gatal
karena reaksi dari sistem imun.
(Hegar, Badriul, 2006)
Alwiyah : - penyakit infeksi dan turunnya status kesehatan dan gizi bayi (winarno, 1998)
-kesehatan rapuh, gagal tumbuh (ansori, 2002)
-diare dan infeksi (pudjiadi s, 1990)
Widya :
Marasmus, bila penyapihan terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yg kurang.
[Lubis, Nuchsan Umar & Marsida, Arlina Yunita. Penatalaksanaan Busung Lapar pada
Balita. Cermin Dunia Kedokteran No.134, 2002]
Maloklusi (kerusakan pada gigi)
Gangguan pernapasan oral akibat penyapihan dini susu formula kebiasaan bernafas
lewat mulut
Gangguan motorik oral (kemampuan berbicara dan menelan lebih rendah dari orang
normal)
[Ali Taqwim, Wasilah Yahya, Putri Kharisma Dewi. 2011. Peran Menyusui ASI dan Implikasi
Penyapihan Dini terhadap Perkembangan Motorik Oral Anak. FKG UNEJ]
8. Apa tanda dan gejala lactose intolerance?
Rahmiria : (Gejala.info POM, vol.9, no. 1, edisi januari 2008)
Orang yang mengalami intoleransi laktosa biasanya mempunyai batas toleransi
untuk mengkonsumsi laktosa, yang jika mereka mengkonsumsi dalam batas ini
maka mereka akan mengalami gejala yang minimal. Beberapa gejala intoleransi
laktosa antara lain sakit perut, perut kembung dan diare.
Rani : borborygmi (keroncongan pada usus yang mengakibatkan timbulnya gas)
(lactose intolerance)
Alwiyah : tanda: mengalami gejala mual, kram perut, rasa sakit antara dada dan perut,
kembung, perut penuh gas, diare setelah 30 menit sampai 2 jam mengkonsumsi
sesuatu yang mengandung lactose (kidshealth, 2011)
Novita : - Meningkatnya volume gas dan air dalam usus menyebabkan menurunnya juga
waktu transit intestinal yang disebabkan oleh peningkatan air dan beban zat
terlarut di dalam usus halus, pasien dapat menderita nyeri abdomen dan merasa
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 25
kembung, distensi, suara keroncongan yang disebabkan oleh dorongan gas
melalui usus (borborigmi), diare dan flatus
-Orang yang intoleran laktosa dengan sendirinya jarang melaporkan menderita
gejala jika mereka membatasi susu yang diminum sekitar 240 ml/hari
(Peter P. Toth, dkk. 1996)
9. Bagaimana bentuk makanan pasien dengan lactose intolerance untuk pasien usia 5-12 bulan?
Prasilia :
(http://repository.usu.ac.id/xmlui/bitstream/handle/123456789/16932/Chapter%20II.pdf?
sequence=4)
Candra : 0-6 bulan asi, 6-10lunak/semi padat+asi, 10-12padat+asi (rahmani, 1997)
Rosyida : Bentuk makanan sesuai usia dan frekuensi pemberiannya:
Umur (bulan) Jenis Makanan Frekuensi Pemberian
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 26
0-6 ASI 5-7 kali, sekitar 720-960 ml/hari
6-7 ASI Sekehendak
Bubur lunak/ sari buah
Bubur: bubur havermout/bubur
tepung beras merah.
1-2 kali sehari
7-9 ASI Sekehendak
Buah-buahan
Hati ayam atau kacang-kacangan
Beras merah atau ubi
Sayuran
3-4 kali sehari
9-12 ASI Sekehendak
Buah-buahan
Bubur/Roti
Daging/Kacang-kacangan/Ayam/Ikan
Beras merah/Kentang/Labu/Jagung
Kacang Tanah
Minyak/Santan
Sari buah tanpa gula.
4-6 kali sehari
Diatas 12 ASI Sekehendak
Makanan seperti orang dewasa,
termasuk telur dan kuning telurnya.
Jeruk.
4-5 kali sehari
(Hariyani Sulistyoningsih, 2011, Gizi untuk Kesehatan Ibu dan Anak, Graha Ilmu:
Yogyakarta)
Alwiyah :
a. Pada usia 0 sampai 6 bulan
1) berikan ASI setiap bayi menginginkan, sedikitnya 8x sehari,pagi,siang,sore maupun
malam
2) jangan berikan makanan atau minuman selain ASI (ASI eksklusif)
3) susui dengan payudara kiri atau kanan secara bergantian.
b. Pada usia 6 sampai 9 bulan
1) Memberikan makanan lumat dalam tiga kali sehari dengan takaran yang cukup
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 27
2) Memberikan makanan selingan satuhari sekali dengan porsi kecil
3) Memperkenalkan bayi atau anak dengan beraneka ragam bahan makanan
c. Pada usia > 9 sampai 12 bulan
1) Memberikan makanan lunak dalam tiga kali sehari dengan takaran yang cukup
2) Memberikan makanan selingan satuhari sekali
3) Memperkenalkan bayi atau anak dengan beraneka ragam bahan Makanan
4) beri buah-buahan/sari buah
5) beri ASI terlebih dahulu kemudian MP ASI
d. Pada usia lebih dari 12 sampai 24 bulan
1) Memberikan makanan keluarga tiga kali sehari
2) Memberikan makanan selingan dua kali sehari
3) Memberikan beraneka ragam bahan makanan setiap hari.
Porsi pemberian MP ASI:
a. Pada usia enam bulan, beri enam sendok makan
b. Pada usia tujuh bulan, beri tujuh sendok makan
c. Pada usia delapanbulan, beri delapan sendok makan
d. Pada usia sembilan bulan, beri sembilansendok makan
e. Pada usia 10 bulan, diberi 10 sendok makan, dan usia selanjutnya porsi pemberiannya
menyesuaikandengan usia anak (DEPKES RI 2007)
Jenis dan Tahapan MPASI berdasarkan usia bayi
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 28
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 29
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 30
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 31
sumber:
www.babycenter.com
www.wholesomebabyfood.com
milis mpasirumaham
milis asiforbaby
Firas : dibedakan diet untuk lactose intolerance dan diet biasa
Rahmiria : bisa dilihat dari makanan yang diperbolehkan dan tidak diperbolehkan
Widya : lactose intolerance masih dikasih asi?
Rani : lactose asi lebih lendah dr susu sapi, jadi tidak bermasalah jika diberikan asi untuk
anak lactose intolerance.
Rahmiria : lactose asi lebih tinggi dari susu sapi tp bisa ditoleransi oleh bayi
Devi : Bentuk Makanan Bayi Usia 0-12 bulan
Susu diberikan pada usia 0-12 bulan dengan frekuensi 8/> kali pada usia 0
bulan, 7/8 kali pada usia 1 bulan, 6/7 kali pada usia 2 bulan, 4/5 kali pada usia
3-5 bulan, ¾ kali pada usia 6-10 bulan, 3 kali pada usia 11-12 bulan.
Bubur saring diberikan pada usia 4-12 bulan.
Makanan lembek (bubur biasa) diberikan pada usia 7-12 bulan.
Makanan dewasa diberikan pada usia 9-12 bulan.
(Arisman. 2004. Gizi dalam Daur Kehidupan. Jakarta : EGC)
Rosyida : Substitusi produk susu:
1 cangkir whole milk= campuran ½ cangkir air dengan ½ cangkir krim susu atau 1
cangkir sari kedelai atau sari beras (air tajin)
1 cangkir susu skin=¼ cangkir non-dairy cream+¾ acngkir air
1 cangkir susu evaporasi= 1 cangkir non-dairy cream + ½ cangkir air + 1 sdm jus
lemon atau cuka.
1 cangkir whipped cream= 1 cangkir non-dairy whipped topping.
1 sdm cream cheese= 1sdm mayonnaise
½ cup cottage cheese = ½ sdm tahu.
1sdm butter= 1 sdm milk-free margarine atau 1 sdm minyak sayur.
1 cangkir sour cream = ¼cup tepung jagung dalam ¾ air + ¼ cangkir cuka.
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 32
(Nutrition Care for You, UW Health, 2004. University of Wisconsin Hospitals and
Clinics Authority. All rights reserved. Produced by the Nutrition Services Department
UWH)
Widya : keturunan tidak bisa menoleransi asi krn memang pada LI congenital aktivitas
enzim laktase tidak ada
Devi : pemberian asi diberikan pada bayi prematurepada primer LI
Novita : primer dan congenital sama
Rahmiria : Pada sejumlah bayi yang dilahirkan tanpa enzim lactase sama sekali, formula susu
bayi bebas laktosa merupakan pilihan utama untuk mengatasi keadaan yang
terjadi.
10. Dapatkah lactose intolerance disembuhkan?
Alwiyah : lactose intolerance tidak dapat disembuhkan dalam artian tidak ada obat yang
dapat menambah produksi enzim laktase dalam tubuh,namun gejalanya dapat
dikontrol melalui diet.(Intoleransi lactosa ,dr.didispog,2010)
Rani : penambahan enzyme lactase
Firas : enzyme laktait dalam bentuk yogurt
Widya : tergantung penyebab Ii. Kalau li karena penyakit misalnya gastroenteritis, saat
gastroenteritisnya sembuh, li bisa sembuh. Tapi kalau genetik, ya memang tidak
bisa disembuhkan.
Rani : kalo penyebabnya genetis gmn, apakah genetis itu mempengaruhi terjadinya
pembentukan enzim laktase? Jika ya, kan bisa ditambahi dengan enzim lactase
suplement?
Firas : kalo gen tdk bisa disembuhkan tapi dikontrol oleh diet
11. Kapan penyapihan pada bayi dilakukan?
Devi : memasuki usia 4-6 bulan bayi telah siap menerima makanan bukan makanan
cair karena gigi telah tumbuh dan lidah tidak lagi menolak makanan setengah
padat, lambung juga telah lebih baik menerima zat tepung.
(Arisman. 2004. Gizi dalam Daur Kehidupan. Jakarta : EGC)
Rosyida : penyapihan: 6-2 tahun, ASI diberikan terus sampai usia 2 tahun namun pada usia 6
bulan bayi sudah diberi MP ASI (Marnina Kolengsusu, 2010. Faktor-Faktor yang
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 33
Berhubungan dengan Waktu Penyapihan pada Anak di Wilayah Kerja Puskesmas
Gubug Kecamatan Gubug Kabupaten Grobogan)
Rani : jika bayi mengkonsumsi asi eksklusif, mp asi diberikan usia 6 bulan. Jika
mengkonsumsi susu formula mp asi diberikan usia 4 bulan (rianto, 2005)
Lutvita : who merekomendasikan penyapihan dilakukan setelah bayi berusia 2 tahun dan
asi eksklusif diberikan sampai 6 bulan (who, roesli, 2001)
12. Bagaimana monitoring pemberian diet pasien Lactose Intolerance?
Widya : yang dimonitoring gejalanya muncul atau tidak
13. Apakah pasien Lactose Intolerance benar-benar tidak boleh diberikan susu? Kalo boleh susu
seperti apa?
Novita : diberi rendah laktosa
Alwiyah : soya dan hidrolisate
Soyaprotein kacang kedelai
Hidrolisate protein susu sapi dipecah agar susu mudah cerna
Jenis: Sasaran:
Soya
Dibuat dari protein kacang kedelai
Bayi yang alergi susu sapi atau
intoleransi laktosa, dan anak
vegetarian murni
Hydrolysate
Protein susu sapi dipecah agar susu
lebih mudah dicerna
Bayi yang alergi makanan atau
intoleransi laktosa
(www.parenting.co.id)
Devi : Boleh diberikan susu.
Defisiensi lactase primer susu rendah/bebas laktosa tergantung toleransi,
penambahan lactase (Lactaid®, Dairyease®)/yogurt ke dalam susu
Bayi premature pemberian ASI diteruskan, diberikan susu dengan kandungan
laktosa direndahkan dan polimer glukosa. Polimer glukosa bermanfaat untuk
penurunan osmolalitas dan mempercepat waktu pengosongan lambung.
Gastroenteritis susu rendah/bebas laktosa, susu yang diencerkan
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 34
(Sinuhaji, Atan Baas. 2006. Intoleransi Laktosa. [pdf]. Majalah Kedokteran
Nusantara Volume 39 No. 4 Desember 2006)
Rahmiria : intoleransi def secondary bisa diberi asi (majalah kedokteran)
Lutvita : pengobatan untuk congenital LI dengan cara penghilangan/penghapusan laktosa
dari konsumsi/dietnya. Deteksi dini dan manajemen defisiensi lactase congenital
pada bayi sangat penting untuk menghindari gagal tumbuh dan dehidrasi yang
biasanya terjadi selama bulan pertama ketika bayi disusui atau diberi makan.
(Journal of the American Dietetic Association Dietary treatment of lactose
intolerance in infants and children. (Editorial)| December 01, 1991 | Sinden, Ana
Abad; Sutphen, James L).
14. Diagnose lactose intolerance:
Alwiyah :
1. hydrogen breath test
Pengujian terhadap jumlah gas hidrogen yang ditiupkan keluar melalui pernafasan (badan
POM RI 2008)
2. biopsi usus
Biopsi usus dapat mengkonfirmasi intoleransi laktosa setelah penemuan ditinggikan
hidrogen dalam ujian napas hidrogen. Namun, mengingatkan sifat invasif tes ini, dan
kebutuhan untuk sebuah laboratorium yang sangat khusus untuk mengukur laktase enzim
atau m RNA di biopsi jaringan, pendekatan ini digunakan hampir secara eksklusif dalam
penelitian klinis. (new-medical.net)
3. bangku tes keasaman
Tes ini dapat digunakan untuk mendiagnosa intoleransi laktosa pada bayi, yang bentuk
pengujian berisiko atau tidak praktis. (new-medical.net)
4. lactose tolerance test
Diawali dengan puasa sebelum dilakukan pengujian, kemudian pasien minum minuman yang
mengandung laktosa. Darah pasien diambil setelah 2 jam untuk mengetahui kadar glukosa
dalam darahnya yang mengindikasikan pencernaan laktosa dalam tubuh.
(mayoclinic.com/health/lactose_imtolerance)
Rani : diet eliminasi dan hydrogen breath test (infopom)
Novita : PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 35
1. Pemeriksaan pH tinja.
Tinja pada keadaan normal memiliki pH 7-8. Pada keadaan malabsorpsi laktosa, akibat
fermentasi laktosa oleh bakteri di usus besar yang membentuk asam lemak rantai
pendek, pH tinja menjadi rendah yaitu kurang dari 6.
2. Penentuan kadar gula dalam tinja dengan tablet “Clinitest” (Modifikasi Kerry dan
Anderson, 1964) Prinsip kerja : Berdasarkan terjadinya reduksi ion cupri (CuSO4). Cara
kerja :
- Tinja cair ditampung dengan plastik.
- Masukkan tinja cair tersebut dalam tabung Ames sebanyak 5 tetes.
- Tambahkan dalam tabung tersebut 10 tetes air.
- Masukkan 1 tablet “Clinitest” ke dalam tabung yang berisi larutan tersebut.
- Perubahan warna yang terjadi kemudian dibandingkan dengan warna standar yang
tersedia.
Hasil :
- Dinyatakan dengan –(0%), Trace(0,25%),+(0,5%), ++(0,75%), +++(1%), ++++(2%).
- Dicurigai adanya malabsorpsi laktosa bila didapatkan lebih dari 0,5% bahan pereduksi (+
+ - ++++).
3. Lactose Tolerance test.
Merupakan salah satu uji untuk mengukur kemampuan usus untuk mengabsorpsi
laktosa. Cara :
- Pasien dipuasakan semalam.
- Sebelum pemeriksaan, dilakukan pemeriksaan gula darah.
- Berikan minum laktosa sebanyak 2 gr kgBB.
- Gula darah diperiksa tiap setengah jam selama 2 jam.
Hasil :
Malabsorpsi laktosa ditunjukkan dengan kurve yang mendatar.
4. Barium Lactose Meal
Cara :
- Pasien dipuasakan semalam.
- Berikan larutan barium-laktosa (50ml barium sulfat dan laktosa 2,2 g / kgBB) diikuti
pengambilan foto esofagus, gaster dan usus halus.
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 36
- Pasien kemudian ditidurkan pada sisi kanan selama 1 jam dan dilakukan foto polos
abdomen dalam posisi supinasi.
Hasil :
Dinyatakan malabsorpsi laktosa bila tampak dilatasi usus halus, pengenceran barium dan
kenaikan kecepatan waktu singgah.
5. Breath Hydrogen Test
Alat :
Lactometer ( alat yang digunakan di Sub Bagian Gastroenterologi Ilmu Kesehatan Anak
FKUI - RSCM)
Substrat :
Laktosa (2 gram / kgBB - maksimal 50 gram dalam larutan 20 % atau 10 % bagi bayi
berumur kurang dari 6 bulan)
Cara :
- Pasien dipuasakan (bayi minimal 4 jam dan anak yang lebih besar 6 – 8 jam).
- Sebelum substrat diminumkan, kadar gas hidrogen nafas diukur terlebih dahulu dengan
cara mengumpulkan udara ekspirasi.
- Pasien diminta untuk menarik nafas lebih kurang 5 detik dan selanjutnya diminta untuk
mengeluarkan nafas secara perlahan - lahan melalui mouth piece atau bagi anak yang
lebih kecil menggunakan sungkup selama 20 - 30 detik.
- Selanjutnya substrat diminumkan dan kadar gas hidrogen nafas diukur setiap 30 menit
selama 3 jam.
Hasil
- Peningkatan gas hidrogen nafas di atas 20 ppm sebelum 2 jam setelah pemberian
larutan laktosa menunjukkan kemungkinan adanya malabsorpsi laktosa. Jika
peningkatan terjadi dalam waktu 30 menit pertama setelah pemberian larutan laktosa,
perlu dipertimbangkan akan adanya bakteri tumbuh lampau. Untuk membuktikannya
dapat digunakan glukosa.
6. Biopsi mukosa usus halus
Biopsi usus halus sangat penting dan merupakan baku emas untuk mendiagnosis
berbagai macam penyakit yang menyerang mukosa usus halus. Biopsi biasanya
dilakukan bersamaan dengan dilakukannya pemeriksaan endoskopi untuk selanjutnya
dilakukan peme-riksaan sitologi di bagian patologi Anatomi
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 37
(Edi Setiawan Tehuteru, FKUI, 1999)
Firas : bagaimana mengartikan hasil tets kadar gula dalam tinja?
Lutvita : kalau tes toleransi glukosa dalam darah, jika kadar glukosa tidak meningkat, maka
artinya tubuh tidak mencerna dan menyerap laktosa tersebut, jadi kalau missal
kadar glukosa meningkat di feses artinya banyak laktosa yang keluar karena tidak
dicerna dan diserap itu tadi. (mayoclinic.com/health/lactose_imtolerance)
Rosyi : keuntungan dan kelemahan metode
Metode Keuntungan Kelemahan
Lactose Tolerance Test Dapat mengidentifikasi
intoleransi.
Telah tersedia di RS
Tidak bisa dipakai pada
penderita DM
H2 Test Paling baik digunakan untuk
mengidentifikasi intoleransi
Kemungkinan hasil false
negative dalam kasus-kasus
tertentu.
Genetic Test Tidak perlu puasa, jika sampel
dari saliva maka tidak
memerlukan sampel darah,
bagus untuk hipolaktasia
primer.
Tidak dapat mengidentifikasi
intoleransi.
Hipolaktasia sekunder tidak
dapat terdeteksi.
15. Dampak intoleransi lactose bagi tubuh?
- bone fractures : pada keadaan tidak mengkonsumsi susu selama 4 bulan akan meningkatkan
resiko bone fractures
- osteopenia
- osteoporosis : isi & kepadatan mineral pada tulang berkurang
(lactose intolerance & health 2010)
16. Bagaimana Penanganan/manajemen lactose intolerance ?
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 38
17. Manfaat Pemberian ASI
Keunggulan ASI dan manfaat menyusui
Keunggulan dan manfaat menyusui dapat dilihat dari beberpa aspek yaitu: aspek gizi, aspek
imunoligik, aspek psikologi, aspek kecerdasan, neurologis, ekonomis dan penundaan kehamilan.
1. Aspek gizi
a. Manfaat kolostrum
1.Kolostrm mengandung zat kekebalan terutama IgA untuk melindungi bayi dari berbagai
penyakit infeksi berupa diare.
2.Jum;lah kolostrum yang diproduksi bervariasi tergantung dari hisapan bayi pada hari-
hari pertama kelahiran. Walaupun sedikit namun cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi
bayi. Oleh karena itu kolostrum harus diberikan pada bayi.
3.Kolostrum mengandung protein, vitamin A yang tinggi dan mengandung karbohidrat
dan lemak rendah, sehingga sesuai dengan kebutuhan gizi bayi pada hari-hari pertama
kelahiran.
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 39
4.Membantu mengeluarkan mekonium yaitu kotoran bayi yang pertama berwana hitam
kehijauan.
b. Komposisi ASI
1.ASI mudah dicerna, karena selain mengandung zat gizi yang sesuai, juga mengandung
enzim-enzim untuk mencernakan zat-zat gizi yang terdapat dalam ASI tersebut.
2.ASI mengandung zat-zat gizi berkualitas tinggi yang berguna untuk pertumbuhan dan
perkembangan kecerdasan bayi/anak.
3.Selain mengandung protein yang tinggi, ASI memiliki perbandingan antara whey dan
casein yang sesuai untuk bayi. Rasio whey dengan casein merupakan salah satu
keunggulan ASI dibandingkan dengan susu sapi. ASI mengandung whey lebih banyak
yaitu 65:35. Komposisi ini menyebabkan protein ASI lebih mudah diserap. Sedangkan
pada susu sapi mempunyai perbandingan Whey:casein adalah 20:80, sehingga tidak
mudah diserap.
c. Komposisi taurin, DHA dan AA pada ASI
1.Taurin adalah sejenis asam amino yang terbanyak dalam ASI yang berfungsi sebagai
neurotransmiter dan berperan penting untuk proses maturasi sel otak. Percobaan pada
binatang menunjukkan bahwa defisiensi taurin akan berakibat terjadinya gangguan
pada retina mata.
2.Decosahexanoic Acid (DHA) dan Arachidonic Acid (AA) adalah asam lemak tak jenuh
rantai panjang (polyunsaturated fatty acids) yang diperlukan untuk pembentukan sel-sel
otak optimal. Jumlah DHA dan AA dalam ASI sangat mencukupi untuk menjamin
pertumbuhan dan kecerdasan anak. Disamping itu DHA dan AA dalam tubuh dapat
dibentuk/disintesa dari subtansi pembentuknya (precusor) yaitu masing-masing dari
Omega 3 (asam linolenat) dan Omega 6 (asam linoleat)
2. Aspek Imunologik
a. ASI mengandung zat anti infeksi, bersih dan bebas kontaminasi.
Imunoglobulin A (Ig A) dalam kolostrum atau ASI kadarnya cukup tinggi. Sekretori IgA
tudak diserap tetapi dapat melumpuhkan bakteri patogen E.coli dan berbagai virus pada
saluran pencernaan.
b. Laktoferin yaitu sejenis protein yang merupakan komponen zat kekebalan yang
mengikat zat besi di saluran pencernaan.
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 40
c. Lysosim, enzim yang melindungi bayi terhadap bakteri (E. coli dan salmonella) dan virus.
Jumlah lysosim dalam ASI 300 kali lebih banyak daripada susu sapi.
d. Sel darah putih pada ASI pada 2 minggu pertama lebih dari 400 sel per mil. Terdiri dari 3
macam yaitu: Brochus-Asociated Lympocyte Tissue (BALT) antibodi pernafasan, Gut
asociated Lympocyte Tissue (GALT) antibodi saluran pernafasan, dan Mammary
Acosiated Lympocyte Tissue (MALT) antibodi jaringan payudara ibu.
e. Faktor bifidus, sejenis karbohidrat yang mengandung nitrogen, menunjang
pertumbuhan bakteri laktobasilus bifidus. Bakteri ini menjaga keasaman flora usus bayi
dan berguna untuk menghambat pertumbuhan bakteri yang merugikan.
3. Aspek psikologik
a. Rasa percaya diri ibu untuk menyusui: bahwa ibu mampu menyusui dengan produksi ASI
yang mencukupi untuk bayi. Menyusui dipengaruhi oleh emosi ibu dan kasih sayang
terhadap bayi akan meningkatakn produksi hormon terutama oksitosin yang pada
akhirnya akan meningkatkan produksi ASI.
b. Interaksi Ibu dan Bayi: pertumbuhan dan perkembangan psikologik bayi tergantung
pada kesatuan ibu-ibu bayi tersebut.
4. Aspek kecerdsan
a. Interaksi ibu-bayi dan kandungan nilai gizi ASI sangat dibutukan untuk perkembangan
system syaraf otak yang dapat meningkatkan kecerdasan bayi.
b. Penelitian menunjukkan bahwa IQ pada bayi yang diberi ASI memiliki IQ point 4.3 point
lebih tinggi pada usia 18 bulan, 4-6 point lebih tinggi pada usia 3 tahun, dan 8.3 point
lebih tinggi pada usia 8.5 tahun, dibandingkan dengan bayi yang tidak diberi ASI.
5. Aspek neurologis
Dengan menghisap payudara, koordinasi syaraf menelan, menghisap dan bernafas yang terjadi
pada bayi baru lahir dapat lebih sempurna.
6. Aspek ekonomis dengan menyusui secara eksklusif, ibu tidak perlu biaya untuk makanan bayi
sampai bayi berumur 4 bulan. Dengan demikian akan menghemat pengeluaran rumah tangga
untuk membeli susu formula dan peralatannya.
18. Manfaat dan tujuan pemberian MP-ASI
Makanan pendamping ASI bermanfaat utnuk memenuhi kebutuhan zat gizi/anak, penyesuainan
kemampuan alat cerna dalam menerima makanan tambahan dan merupakan masa peralihan dari ASI ke
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 41
LIAktivitas enzim lactase kurang
Primer LI Congenital LISekunder LI
Tidak ada produksi laktase
Penurunan jumlah enzim laktase
Diet Free lactoseDikenalkan secara bertahap
Lactose free dietLactose free diet
PENYEBAB
Gejala :Perut kembung
Diare berbau asamPantat kemerahan, dll
makanan keluarga. Selain untuk memenuhi kebutuhan bayai terhadap zat-zat gizi, pemberian makanan
tambahan merupakan salah satu proses pendidikan dimana bayi diajar mengunyah dan menelan
makanan padat dan mebiasakan selera-selera baru (sohardjo,1992)
Sedangkan tujuan pemberian makanan pendamping ASI adalah sebagai berikut:
1. Melengkapi zat gizi yang kurang terdapat pada ASI
2. Mengembangkan kemampuan bayi untuk menerima bermacam makanan dengan berbagi
tekstur dan rasa.
3. Mengembangkan kemampuan bayi untuk mengunyah dan memnelan.
4. Melakukan adatasi terhadap makanan yang mengadung kalori energi yang tinggi (Depkes, 1992)
H. HIPOTESIS
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 42
I. LEARNING ISSUES
1. Bagaimana patofisiologi, penyebab, tanda dan gejala serta cara mendiagnosis lactose
intolerance?
2. Apa saja Jenis lactose Intolerance ?
3. Bagaimana manajemen atau penanganan lactose intolerance? Bagaimana diet yang tepat
untuk pasien tersebut? (prinsip, syarat, tujuan, makanan yang dianjurkan dan dihindari)
4. Hal apa yang perlu diperhatikan dalam menyusun menu?
5. Factor apa yang mempengaruhi pembentukan enzim lactase?
6. Kapan penyapihan seharusnya dilakukan? Apa dampak penyapihan dini? Adakah gannguan
kesehatan yang ditimbulkan?
J. PEMBAHASAN LEARNING ISSUES
1. Patofisiologi lactose intolerance
Karbohidrat diserap dalam bentuk monosakarida (glukosa, galaktosa dan fruktosa).
Laktosa dihidrolisis oleh enzim lactase (β-galaktosidase) yang terdapat di brush border
mukosa usus halus menjadi glukosa dan galaktosa agar dapat diabsorpsi.
Defisiensi laktosa laktosa tidak akan didigesti tidak ada penyerapan oleh mukosa
usus halus
Laktosa yang tidak didigesti ini kemudian menarik air ke lumen. Jumlah air yang keluar
sebanding dengan jumlah laktosa yang tinggal di lumen usus. Penambahan volume lumen
usus memberikan dampak mual, muntah, peningkatan peristaltick. Peningkatan peristaltik
menyebabkan waktu transit usus pendek akibatnya penurunan digesti dan absorpsi.
Laktosa dan air di kolon difermentasikan oleh flora normal menjadi gas (C02, H2, CH4),
asam lemak rantai pendek (butirat, propionate, asetat), asam laktat. Gas hasil fermentasi
menyebabkan perut kembung dan sakit perut. Asam lemak rantai pendek diperlukan
tubuh sebagai sumber energi, nutrisi kolon, membantu absorpsi air/elektrolit dan
motilitas kolon.
Laktosa dan air diserap kolonosit (colonic salvage). Penyerapan asam laktat oleh
kolonosit menyebabkan penurunan pH tinja. Air/elektrolit dan laktosa menyebabkan
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 43
kadar air tinja tinggi (diare osmotik) dan bahan-bahan reduksi laktosa dijumpai dalam
tinja.
(Atan Baas Sinuhaji.2006)
Penyebab LI :
- kecenderungan gen : Intoleransi laktosa sebagian besar disebabkan oleh faktor genetik,
dimana penderita mempunyai laktase lebih sedikit dibanding orang normal. perbedaan ras
juga berpengaruh pada perbedaan kemampuan menyerap laktosa
- Kondisi medis : keadaan malnutrisi atau infeksi gastrointestinal namun hanya sementara
a. Gastroenteritis, dapat menyebabkan terjadinya penguraian enzim laktase yang dapat
berlangsung sampai beberapa minggu
b. Infeksi parasit, dapat menyebabkan pengurangan jumlah laktase sementara waktu.
c. Defisiensi besi, rendahnya asupan besi dapat mengganggu pencernaan dan penyerapan
laktosa (INFO POM, BPOM, Vol. 9, No. 1, Januari 2008)
- Defisiensi lactase
Intoleransi laktosa tejadi karena adanya defisiensi laktase. Defisiensi lactase dapat terjadi
secara primer atau sekunder. Defisiensi primer terjadi karena penurunan aktivitas laktase
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 44
yang dipengaruhi secara genetik. Defisiensi laktase congenital merupakan kasus yang
jarang. Sedangkan defisiensi laktase sekunder dapat terjadi karena infeksi virus (rotavirus
merupakan penyebab yang paling sering), infeksi parasit yang berat (giardiasis), penyakit
celiac, enteritis akibat radiasi, atau enteritis akibat obat.
Gejala dan tanda:
Orang yang mengalami intoleransi laktosa biasanya mempunyai batas toleransi untuk
mengkonsumsi laktosa, yang jika mereka mengkonsumsi dalam batas ini maka mereka akan
mengalami gejala yang minimal. Beberapa gejala intoleransi laktosa setelah 30 menit sampai 2
jam mengkonsumsi lactose antara lain sakit perut, perut kembung, diare, borborygmi
(keroncongan pada usus yang mengakibatkan timbulnya gas), mual, kram perut, rasa sakit
antara dada dan perut, perut penuh gas mengkonsumsi sesuatu yang mengandung lactose.
Cara diagnose :
Jenis Test Keterangan
hydrogen breath test Pengujian terhadap jumlah gas hidrogen yang ditiupkan keluar melalui
pernafasan (BPOM)
Alat :
Lactometer ( alat yang digunakan di Sub Bagian Gastroenterologi Ilmu
Kesehatan Anak FKUI - RSCM)
Substrat :
Laktosa (2 gram / kgBB - maksimal 50 gram dalam larutan 20 % atau 10 %
bagi bayi berumur kurang dari 6 bulan)
biopsi usus Biopsi usus dapat mengkonfirmasi intoleransi laktosa setelah
penemuan ditinggikan hidrogen dalam ujian napas hidrogen.
Namun, mengingatkan sifat invasif tes ini, dan kebutuhan untuk
sebuah laboratorium yang sangat khusus untuk mengukur laktase
enzim atau m RNA di biopsi jaringan, pendekatan ini digunakan
hampir secara eksklusif dalam penelitian klinis. (new-medical.net)
bangku tes keasaman Tes ini dapat digunakan untuk mendiagnosa intoleransi laktosa pada bayi,
yang bentuk pengujian berisiko atau tidak praktis. (new-medical.net)
lactose tolerance test Diawali dengan puasa sebelum dilakukan pengujian, kemudian pasien
minum minuman yang mengandung laktosa. Darah pasien diambil setelah
2 jam untuk mengetahui kadar glukosa dalam darahnya yang
mengindikasikan pencernaan laktosa dalam tubuh. Jika kadar glukosa
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 45
tidak meningkat, maka artinya tubuh tidak mencerna dan menyerap
laktosa tersebut (mayoclinic.com)
Pemeriksaan pH tinja Tinja pada keadaan normal memiliki pH 7-8. Pada keadaan malabsorpsi
laktosa, akibat fermentasi laktosa oleh bakteri di usus besar yang
membentuk asam lemak rantai pendek, pH tinja menjadi rendah yaitu < 6.
Penentuan kadar gula dalam
tinja dengan tablet “Clinitest”
Prinsip kerja : Berdasarkan terjadinya reduksi ion cupri (CuSO4).
Cara kerja :
- Tinja cair ditampung dengan plastik.
- Masukkan tinja cair tersebut dalam tabung Ames sebanyak 5
tetes.
- Tambahkan dalam tabung tersebut 10 tetes air.
- Masukkan 1 tablet “Clinitest” ke dalam tabung yang berisi
larutan tersebut.
- Perubahan warna yang terjadi kemudian dibandingkan dengan
warna standar yang tersedia.
Hasil :
- Dinyatakan dengan –(0%), Trace(0,25%),+(0,5%), ++(0,75%), ++
+(1%), ++++(2%).
- Dicurigai adanya malabsorpsi laktosa bila didapatkan lebih dari
0,5% bahan pereduksi (++ - ++++).
Barium Lactose Meal Cara :
- Pasien dipuasakan semalam.
- Berikan larutan barium-laktosa (50ml barium sulfat dan laktosa
2,2 g / kgBB) diikuti pengambilan foto esofagus, gaster dan usus
halus.
- Pasien kemudian ditidurkan pada sisi kanan selama 1 jam dan
dilakukan foto polos abdomen dalam posisi supinasi.
Hasil :
Dinyatakan malabsorpsi laktosa bila tampak dilatasi usus halus,
pengenceran barium dan kenaikan kecepatan waktu singgah.
Keuntungan dan kelemahan metode
Metode Keuntungan Kelemahan
Lactose Tolerance Test Dapat mengidentifikasi Tidak bisa dipakai pada
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 46
intoleransi.
Telah tersedia di RS
penderita DM
H2 Test Paling baik digunakan untuk
mengidentifikasi intoleransi
Kemungkinan hasil false
negative dalam kasus-kasus
tertentu.
Genetic Test Tidak perlu puasa, jika sampel
dari saliva maka tidak
memerlukan sampel darah, bagus
untuk hipolaktasia primer.
Tidak dapat mengidentifikasi
intoleransi.
Hipolaktasia sekunder tidak
dapat terdeteksi.
2. Tipe lactose intolerance ada 3, yaitu:
a. Penuaan (primary lactose intolerance)
Normalnya, tubuh akan memproduksi laktase dalam jumlah besar setelah dilahirkan dan
pada awal masa anak-anak ketika susu masih menjadi sumber nutrisi yang utama.
Produksi laktase biasanya menurun saat konsumsi makanan sudah semakin bervariasi
dan tidak lagi bergantung pada konsumsi susu. Penurunan secara bertahap ini dapat
menyebabkan gejala lactose intolerance.
b. Penyakit atau luka (secondary lactose intolerance)
lactose intolerance tipe ini muncul ketika produksi laktase menurun karena penyakit,
operasi, atau luka pada usus halus. Dapat terjadi sebagai akibat penyakit intestinal,
misalnya celiac disease, gastroenteritis dan pada inflammatory bowel disease yaitu
Crohn’s disease.
c. Keturunan (congenital lactose intolerance)
Meskipun langka, bayi lahir dengan lactose intolerance karena tidak adanya aktivitas
laktase. Kelainan ini dapat terjadi karena autosomal recessive. Bayi dengan lactose
intolerance tipe ini, tidak dapat menoleransi laktosa dalam ASI sehingga membutuhkan
formula bebas laktosa.
[Mayo Clinic. 2010. Lactose Intolerance]
3. Mananajemen dan penanganan
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 47
Tujuan : untuk mencegah atau mengurangi gejala dari hubungan pnyerapan laktosa dan
containing produk
Syarat : batasi porsi atau ukuran laktosa, pilih makanan rendah laktosa
Prinsip umum :
i. Menghindari dietary lactose
ii. Substitusi untuk menjaga asupan nutrisi
iii. Pengaturan asupan kalsium
iv. Penggunaan enzim pengganti
(Berdanier and Hangrove)
Jenis diet :
- lactose retristic diet pembatasan pemberian laktosa
- lactose free diet tidak ada laktosa
- milk/dairy product free diet
- low lactose diet (zaenal arifin, 1996)
Bahan makanan yang dianjurkan :
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 48
Mengkonsumsi produk susu fermentasi seperti keju matang (mature atau ripened
cheeses), mentega atau yoghurt, karena umumnya jenis makanan ini ditoleransi lebih baik
dibanding susu
Minum susu yang mengandung banyak lemak susu, karena lemak dapat memperlambat
transportasi susu dalam saluran perncernaan sehingga dapat menyediakan waktu yang
cukup untuk enzim laktase memecah gula susu.
Jangan menghindari semua produk susu oleh karena nilai gizi susu pada dasarnya sangat
dibutuhkan tubuh.
Mengkonsumsi susu dengan laktosa yang telah diuraikan (susu bebas laktosa).
Minum susu dalam jumlah yang tidak terlalu banyak. Banyak penderita intoleransi laktosa
dapat meminum 240 ml susu per hari, tetapi perlu untuk mengamati/ seberapa besar
tingkatan toleransi tubuh sendiri terhadap laktosa. Banyak penderita toleran terhadap
sejumlah laktosa yang terdapat dalam setengah cangkir susu full cream, tiga perempat
cangkir es krim, tiga perempat cangkir yoghurt, tiga perempat cangkir keju mentah
(unripened cheeses).
Konsumsi produk susu yang diolah dengan proses pemanasan (seperti susu bubuk),
karena pada pemanasan, laktosa akan dipecah menjadi glukosa dan galaktosa, sehingga
produk seperti ini akan ditoleransi lebih baik
Konsumsi produk kedelai karena produk kedelai bebas laktosa dan merupakan sumber
kalsium yang bagus dan baik untuk menggantikan susu dan produk susu lainnya.
(INFO POM, BPOM, Vol. 9, No. 1, Januari 2008)
o Buah dan sayuran segar, jus buah
o Semua jenis daging, unggas, ikan, telur
o Krimer-non susu
o Gandum murni
o Pasta yang diperkaya nutrient (selama makanan tersebut tidak disajikan bersama
laktosa/produk susu)
o Sumber kalsium sayuran berdaun hijau, kubis, lobak, sawi hijau, brokoli, bayam, produk
kedelai yang diperkaya kalsium, jus jeruk, yogurt, almond
o Susu bebas laktosa rendah lemak
o Sari kedelai
o Tablet enzim lactase bersama produk susu (Krause, 2004)
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 49
bahan makanan yang tidak dianjurkan:
o mengkonsumsi susu rendah/bebas lemak karena susu lebih cepat ditransportasi di usus
besar dan cenderung menimbulakan gejala pada penderita LI
o minum susu dalam jumlah yg banyak
o hidden lactose misalnya biscuit, kue, makanan olahan yg ada susunya, roti margarine, ice
cream (infopom)
komposisi laktosa dalam Bahan Makanan :
Dairy Food Lactose Content (g)
Regular milk, 250 ml 15,8
Cheddar Cheese, 40 g 0,04
Permesan Cheese, 40 g 0
Yogurt (natural), 200 g 9,6#
Cream Cheese, 22 g 0,6
Ice Cream, 50 g 2,9
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 50
Butter, 18 g (1 sdm) 0
Note: #Komponen laktosa dalam yogurt menurun setiap harinya, walaupun diletakkan
dalam kulkas, karena bakteri yang ada pada yogurt menggunakan laktosa sebagai energy.
(Dairy Australia, Lactose Intolerance, 2011)
Bentuk makanan sesuai usia dan frekuensi pemberiannya :
Umur (bulan) Jenis Makanan Frekuensi Pemberian
0-6 ASI 5-7 kali, sekitar 720-960 ml/hari
6-7 ASI Sekehendak
Bubur lunak/ sari buah
Bubur: bubur havermout/bubur
tepung beras merah.
1-2 kali sehari
7-9 ASI Sekehendak
Buah-buahan
Hati ayam atau kacang-kacangan
Beras merah atau ubi
Sayuran
3-4 kali sehari
9-12 ASI Sekehendak
Buah-buahan
Bubur/Roti
Daging/Kacang-kacangan/Ayam/Ikan
Beras merah/Kentang/Labu/Jagung
Kacang Tanah
Minyak/Santan
Sari buah tanpa gula.
4-6 kali sehari
Diatas 12 ASI Sekehendak
Makanan seperti orang dewasa,
termasuk telur dan kuning telurnya.
Jeruk.
4-5 kali sehari
(Hariyani Sulistyoningsih, 2011, Gizi untuk Kesehatan Ibu dan Anak, Graha Ilmu:
Yogyakarta)
4. hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun menu:
- Konsumsi susu harus disertai makanan lainnya
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 51
- Membangun toleransi, porsi kecil dan bertahap dalam konsumsi
- Jenis susu (low fat lebih tidak toleransi dibandingkan regular fat)
- Rendah laktosa & yg lebih bias ditoleransi ex : keju &yogurt
- Konsumsi kalsium
- Tingkat keparahan LI :
Tingkat keparahan gejala bervariasi antar individu. Variasi ini disebabkan:
* Perbedaan jumlah laktosa yang dikonsumsi, makin banyak laktosa dalam makanan,
makin parah gejalanya
* Etnik
* Usia
* Kecepatan mencerna makanan
Keparahan malabsorbsi laktosa dan beratnya gejala yang timbul tidak hanya ditentukan
oleh jumlah laktase di usus halus, tetapi beberapa faktor lain juga ikut berpengaruh.
a. Jumlah laktosa yang masuk. Bila laktosa yang dikonsumsi melebihi kapasitas laktase
yang tersedia, gejala malabsorbsi mungkin terjadi.
b. Waktu pengosongan lambung. Waktu pengosongan lambung yang lambat akan
meningkatkan digesti laktosa.
c. Waktu transit laktosa di usus, semakin lama waktu transit akan menurunkan gejala
malabsorbsi laktosa.
d. Normal flora yang memberikan mekanisme kompensasi yang mempengaruhi beratnya
gejala. Jumlah bakteri kolon, organisme yang terkait, dan absorbsi produk fermentasi
akan mempengaruhi derajat keluhan.
e. Cara pemberian laktosa
5. Faktor pembentukan enzim laktase
- bayi premature, usus kecil tidak cukup membuat enzyme, factor genetic, infeksi : bayi
premature terjadi kekurangan pembentukan enzim laktase karena enzyme lactase
terbentuk secara alami setelah trimester 3 kehamilan
- kekurangan nutrisi saat dalam kandungan, sehingga pertumbuhan sel-sel enzim lactase
tidak berkembang optimal
6. WHO merekomendasikan penyapihan dilakukan setelah bayi berusia 2 tahun dan asi
eksklusif diberikan sampai 6 bulan (who, roesli, 2001). Jika bayi mengkonsumsi asi eksklusif,
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 52
maka mp asi diberikan usia 6 bulan. Jika mengkonsumsi susu formula mp asi diberikan usia 4
bulan (rianto, 2005)
Dampak penyapihan ASI usia kurang dari 6 bulan :
a. Menyebabkan hubungan anak dan ibu berkurang keeratannya karena proses
bounding etatman terganggu.
b. Insiden penyakit infeksi terutama diare meningkat.
c. Pengaruh gizi yang mengakibatkan malnutrisi pada anak.
d. Mengalami reaksi alergi yang menyebabkan diare, muntah, ruam dan gatal-gatal
karena reaksi dari sistem imun.(Hegar, Badriul, 2006)
Gangguan kesehatan :
- Penyakit infeksi dan turunnya status kesehatan dan gizi bayi (winarno, 1998)
- Kesehatan rapuh, gagal tumbuh (ansori, 2002)
- Diare dan infeksi (pudjiadi s, 1990)
- Marasmus, bila penyapihan terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yg
kurang. [Lubis, Nuchsan Umar & Marsida, Arlina Yunita. Penatalaksanaan Busung
Lapar pada Balita. Cermin Dunia Kedokteran No.134, 2002]
- Maloklusi (kerusakan pada gigi)
- Gangguan pernapasan oral akibat penyapihan dini susu formula kebiasaan
bernafas lewat mulut
- Gangguan motorik oral (kemampuan berbicara dan menelan lebih rendah dari orang
normal)
BAB II
KEGIATAN SKILL LABORATORIUM
A. Waktu Pelaksanaan
Hari/ Tanggal : Rabu, 28 Desember 2011
Waktu : 09.00 – 12.00 WIB
Tempat : GPP lantai 2 FKUB
B. Penugasan
Menghitung kebutuhan energy, menyusun menu dan memodifikasi menu
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 53
C. Hasil
Susunan Menu sehari pasien lactose intolerance
D. Hambatan Saat Skill Lab
-
BAB III
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan Diskusi
- Intoleransi laktosa adalah suatu kondisi ketidakmampuan tubuh untuk mencerna dan
menyerap sejumlah laktosa yaitu gula yang ditemukan pada susu dan produknya
dikarenakan oleh tidak adanya atau kurang tersedianya enzim laktase yang memecah
laktosa menjadi monosakarida (glukosa dan galaktosa) sehingga laktosa dipecah oleh
bakteri dan menyebabkan adanya produksi gas dan asam. Aktivitas lactase tersebut diukur
pada speciment biopsy mukosa usus halus.
- Ada 3 tipe lactose intolerance yaitu primer lactose intolerance, secondary lactose
intolerance dan congenital lactose intolerance.
- lactose intolerance tidak dapat disembuhkan dalam artian tidak ada obat yang dapat
menambah produksi enzim laktase dalam tubuh, namun gejalanya dapat dikontrol melalui
diet.
- Jenis susu untuk pasien lactose intolerance :
a. Defisiensi lactase primer susu rendah/bebas laktosa tergantung toleransi,
penambahan lactase (Lactaid®, Dairyease®)/yogurt ke dalam susu
b. Bayi premature pemberian ASI diteruskan, diberikan susu dengan kandungan
laktosa direndahkan dan polimer glukosa. Polimer glukosa bermanfaat untuk
penurunan osmolalitas dan mempercepat waktu pengosongan lambung.
c. Gastroenteritis susu rendah/bebas laktosa, susu yang diencerkan
B. Rekomendasi
Scenario yang diberikan ini memang merupakan satu hal penting yang wajib diketahui dan dipahami
oleh mahasiswa gizi karena sesuai dengan salah satu kompetensi wajib yang harus dimiliki. Harapannya
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 54
untuk scenario selanjutnya bisa semakin meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dari mahasiswa
gizi sebagai bekal untuk terjun di masyarakat.
DAFTAR PUSTAKA
Arisman. 2004. Gizi dalam Daur Kehidupan. Jakarta : EGC
Ali Taqwim, Wasilah Yahya, Putri Kharisma Dewi. 2011. Peran Menyusui ASI dan Implikasi Penyapihan
Dini terhadap Perkembangan Motorik Oral Anak. FKG UNEJ
Herawati, Ina. 2009. Kebijakan Pemberian ASI Eksklusif dan Inisiasi Menyusu Dini di Indonesia
Majematang.2010 http://majemading.students-blog.undip.ac.id/2010/04/19/intoleransi-susu/
Manalu, Ade. 2008. POLA MAKAN DAN PENYAPIHAN SERTA HUBUNAGNYA DENGAN STATUS GIZI
BATITA DI DESA PALIP KECAMATAN SILIMA PUNGGA-PUNGGA KABUPATEN DAIRI TAHUN
2008. Fakultas Kesehatan Masyarakat USU: Medan
Marnina Kolengsusu, 2010. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Waktu Penyapihan pada Anak di
Wilayah Kerja Puskesmas Gubug Kecamatan Gubug Kabupaten Grobogan
Mayo Clinic. 2010. Lactose Intolerance.
http://www.mayoclinic.com/health/lactose-intolerance/DS00530/DSECTION=causes
National institue of healt. 2009. Lactose intolerance. U.S Department Of Health and Human Services
Nutrition Care for You, UW Health, 2004. University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority. All
rights reserved. Produced by the Nutrition Services Department UWH
Queensland Government. 2006. Fac sheet. Royal Children’s Hospital Department of Nutrition and
Dietetics: Brisbane
Sinden, Ana Abad; Sutphen, James L. 1991. Journal of the American Dietetic Association Dietary
treatment of lactose intolerance in infants and children. (Editorial)
Sinuhaji, Atan Baas.2006. Intoleransi Laktosa. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 4
Desember 2006. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15641/1/mkn-des2006-
%20(8).pdf
Sulistyoningsih,Hariyani. 2011, Gizi untuk Kesehatan Ibu dan Anak, Graha Ilmu: Yogyakarta
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 55
Wisnu Barlianto.2005. TERAPI SINBIOTIK TERHADAP DIARE AKUT DENGAN INTOLERANSI LAKTOSA
SEKUNDER. http://eprints.undip.ac.id/17773/1/Wisnu_Barlianto.pdf
http://www.digestive.niddk.nih.gov
http://www.MedicineNet.com/lactose_intolerance
TIM PENYUSUN
Ketua : Candra Nuryanto (0910733018)
Sekretaris : Lutvita Yuniar R (0910730083)
Prasilia Suci R (0910730091)
Anggota :
Rosyida Awalia Safitri (0910730078)
Alwiyah M Kuddah (0910733017)
Firas Fakkar Afif (0910730089)
Widya Stefiarista (0910730074)
Novita Putri Diantanti (0910730075)
Rani Rahmasari T (0910730076)
Rahmiria Larasati (0910730077)
Valettina Dwi Putri (0910730082)
Devi Chandra (0910730088)
Fasilitator : Catur S.W
PBL Clinic_week 14_ kelompok G Page 56
PBL Klinik_Kelompok G_ week 14 Page 57