Laporan Tutor CA Mammae

LAPORAN TUTORIAL 04/02/2014

BAB 1

CONTOH LAPORAN KASUS

Pemicu

Seorang ibu usia 32 tahun dating dengan keluhanbenjolan di payudara kiri dekat putting

mamma.

Pada pemeriksaan fisik di temukan benjolan ukuran 3x3,5x3 cm.mobile, berbatas tegas, dan

tidak terasa sakit.

Pemeriksaan axilla tidak di jumpai pembesaran kelenjar limph. Kulit payudara normal.

Pemeriksaan aspirasi biopsy : karsinoma payudara.

Mammografi : calcifikasi negative, pembesaran kelenjar limph negative, kesan benigna.

Dilakukan insisional biopsy dengan lumpectomy diperiksakan histologi patologi, hasilnya

papillary carcinoma

1.klarifikasi istilah

Cacifikasi : Pengerasan karena penumpukan kalsium

2.Definisi masalah

A. Mengapa ada benjolan di payudara kiri ?

B. Mengapa ada pemeriksaan aksila tidak ada pembesaran kelenjar limph ?

C. Mengapa benjolan bersifat mobile ?

D. Mengapa pada mammografi calcifikasi negative ?

3.Analisa Masalah

A. Karena ada gangguan sel -> mutan sel membelah secara abnormal

B. Belum terjadi metastase

C. Belum terjadi metastase

D. Belum terjadi metastase

4.Gali Konsep

SGD B-8 2011B Fakultas kedokteran UNIVERSITAS methodist indonesia 1


5.Objek Pembelajaran

A. Anatomi dan fisiologi payudara

B. Proto-onkogen adalah ?

C. Pathogenesis Ca

D. Tanda-tanda metastase

E. Pemeriksaan yang di perlukan

F. Stadium Ca mamma dan tindakan berdasarkan stadium

G. Penatalaksanaan dan terapi Ca mamma

H. Jenis-jenis tindakan operasi



BAB 2

ISI

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA

A. STRUKTUR ANATOMI PAYUDARA

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai iga enam, dari

pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media. Kelenjar ini dimiliki oleh pria dan wanita.

Namun, pada masa pubertas, payudara wanita lambat laun akan membesar hingga membentuk

setengah lingkaran, sedangkan pada pria tidak. Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan

lemak dan dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium.

Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan

jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan salurannya (ductus).



Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga

memiliki aliran limfe. Aliran limfe payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun

penyebaran (metastase) kanker payudara.

Menurut Saymor (2000) setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang tersusun radier dan

berpusat pada papilla mamma. Saluran utama tiap lobus memiliki ampulla yang membesar tepat

sebelum ujungnya yang bermuara ke papilla. Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna

lebih gelap yang disebut areola mamma. Pada areola mamma, terdapat tonjolan-tonjolan halus yang

merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya.

Jika dilakukan perabaan pada payudara, akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan. Pada

bagian lateral atas (dekat aksila), cenderung terasa bergumpal-gumpal besar. Pada bagian bawah, akan

terasa seperti pasir atau kerikil. Sedangkan bagian di bawah puting susu, akan terasa seperti kumpulan

biji yang besar. Namun, perabaan ini dapat berbeda pada orang yang berbeda.

Payudara wanita disebut juga dengan “ Grandula Mammaria “ adalah alat reproduksi tambahan.

Payudara (mammae, susu) adalah kalenjar yang terletak di bawah kulit, di atas otot dada.

Fungsi dari payudara adalah memproduksi susu untuk menutrisi bayi. Manusia mempunyai sepasang

kalenjar payudara, yang beratnya lebih 200 gram, saat hamil 600 gram dan saat menyusui 800 gram.

1. LETAK

Secara vertikal payudara terletak di antara kosta II dan VI, secara horizontal mulai dari

pinggir sternum sampai linea aksilaris medialis. Kelenjar susu berada di jaringan subkutan, tepatnya

di antara jaringan subkutan superfisial dan profundus, yang menutupi muskulus pektoralis mayor,

sebagian kecil seratus anterior dan obliqus eksterna.

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas – batas sebagai berikut :

A.Batas yang tampak dari luar :

superior : iga II atau III

inferior : iga VI atau IV

medial : pinggir sternum

lateral : garis axilaris anterior

B.Batas yang tampak dari dalam :

superior : hampir sampai klavikula

medial : garis tengah



lateral : m.latissmus dorsi

Struktur payudara terdiri dari :

Parenkim epithelial

Lemak

Pembuluh darah

Saraf

Kelenjar getah bening

Otot dan fascia

Terdiri dari 10 – 20 lobus,masing – masing memiliki saluran duktus laktiferus papilla

mamma

Dibungkus fascia pectoralis superficialis

Ligament cooper sebagai penyangga

2. BENTUK DAN UKURAN

Bentuk dan ukuran payudara akan bervariasi menurut aktifitas fungsionilnya seperti apa yang

didapatkan pada masa sebelum pubertas, pubertas, adolesen, dewasa, menyusui dan multipara.

Kedua payudara tidak selalu mempunyai ukuran dan bentuk yang sama. Bentuk payudara

mulai terbentuk lengkap satu atau dua tahun setelah menstruasi pertamakali. Hamil dan menyusui

akan menyebabkan payudara bertambah besar dan akan mengalami pengecilan (atrofi) setelah

menopause.

Payudara akan menutupi sebagian besar dinding dada. Payudara dibatasi oleh tulang selangka

(klavikula) dan tulang dada (sternum). Jaringan payudara bisa mencapai ke daerah ketiak dan otot

yang berada pada punggung bawah sampai lengan atas (latissimus dorsi).

Payudara menjadi besar saat hamil dan menyusui dan biasanya mengecil setelah menopause.

Pembesaran ini terutama disebabkan oleh pertumbuhan stroma jaringan penyangga dan penimbunan

jaringan lemak.

Berbagai bangsa, golongan dan zaman juga menunjukkan bentuk dan ukuran payudara yang

berlainan, misalnya pada wanita nulipara yang berumur 16-21 tahun golongan etnik Maluku paling

banyak menunjukkan bentuk hemisferik (separuh dari bulatan), bila dibandingkan dengan golongan

etnik Cina dan Jawa yang masing-masing menunjukkan 76,47%; 71,75%; 63,29%. Tetapi sebaliknya

golongan etnik Jawa paling banyak menunjukkan bentuk konikal (agak kerucut) daripada golongan

etnik Maluku dan Cina, masing-masing 20,23%; 17,65%; 2,17%. Ukuran payudara rata-rata



mahasiswa tahun 1975 sekitar 3,03 Lipiec, sedangkan siswa SMP tahun 1980 adalah 5,0 Lipiec, maka

dapat disimpulkan bahwa memang ada kecenderungan membesarnya payudara pada generasi yang

mendatang. Di samping itu juga ada perbedaan di antara warna, bentuk dan luas kalang payudara

(areola mammae) serta lokasi dan bentuk putingnya, malah ukuran dari kedua payudara kanan dan kiri

pada seseorang pasti jarang yang sama.

3. STRUKTUR MAKROSKOPIS

Caudal Axilari Adalah jaringan payudara yang meluas ke axila

A. Corpus

Alveolus, yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian dari alveolus adalah sel Aciner,

jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah. Lobulus, yaitu kumpulan dari

alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi 15-20 lobuspada tiap payudara. ASI

dsalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil (duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung

membentuk saluran yang lebih besar (duktus laktiferus).

B. Areolla

Daerah lingkaran yang terdiri dari kulit yang longgar dan mengalami pigmentasi dan masing-

masing payudara bergaris tengah kira-kira 2,5 cm. Areola berwarna merah muda pada wanita yang

berkulit cerah, lebih gelap pada wanita yang berkulit cokelat, dan warna tersebut menjadi gelap pada

waktu hamil. Didaerah areola ini terletak kira-kira 20 glandula sebacea. Pada kehamilan areola ini

membesar dan disebut tuberculum montgomery.

Letaknya mengelilingi puting susu dan berwarna kegelapan yang disebabkan oleh penipisan

dan penimbunan pigmen pada kulitnya: Perubahan warna ini tergantung dari corak kulit dan adanya

kehamilan. Pada wanita yang corak kulitnya kuning langsat akan berwarna jingga kemerahan, bila

kulitnya kehitaman maka warnanya akan lebih gelap. Selama kehamilan warnanya akan menjadi lebih

gelap dan warna ini akan menetap untuk selanjutnya, jadi tidak kembali lagi seperti warna aslinya

semula.

Pada daerah ini akan didapatkan kelenjar keringat, kelenjar lemak dari Montgomery yang

membentuk tuberkel dan akan membesar selama kehamilan. Kelenjar lemak ini akan menghasilkan

suatu bahan yang dapat melicinkan kalang payudara selama menyusui. Di bawah ini kalang payudara

terdapat duktus laktiferus yang merupakan tempat penampungan air susu. Luasnya kalang payudara

bisa 1/3 - 1/2 dari payudara.



C. Papilla mammae

Adalah bagian yang menonjol di puncak payudara.Terletak di pusat areola mammae setinggi iga (

costa ) ke-4. papilla mammae merupakam suatu tonjolan dengan panjang kira- kira 6 mm, tersusun

atas jaringan erektil berpigmen dan merupakan bangunan yang sangat peka. Permukaan papilla

mammae berlubang- lubang berupa ostium papillare kecil- kecil yang merupakan muara duktus

lactifer. Duktus latifer ini di lapisi oleh epitel.

Terletak setinggi interkosta IV, tetapi berhubung adanya variasi bentuk dan ukuran payudara

maka letaknyapun akan bervariasi pula. Pada tempat ini terdapat lubang-lubang kecil yang merupakan

muara dari duktus laktiferus, ujung-ujung serat saraf, pembuluh darah, pembuluh getah bening, serat-

serat otot polos yang tersusun secara sirkuler sehingga bila ada kontraksi maka duktus laktiferus akan

memadat dan menyebabkan puting susu ereksi, sedangkan serat-serat otot yang longitudinal akan

menarik kembali puting susu tersebut.

Bentuk puting ada empat, yaitu bentuk yang normal, pendek/datar, panjang dan terbenam(inverted).

4. STRUKTUR MIKROSKOPIS

Payudara terdiri dari 15-25 lobus. Masing-masing lobus terdiri dari 20-40 lobulus, selanjutnya

masing-masing lobulus terdiri dari 10-100 alveoli dan masing-masing dihubungkan dengan saluran air

susu (sistem duktus) sehingga merupakan suatu pohon. Bila diikuti pohon tersebut dari akarnya pada

puting susu, akan didapatkan saluran air susu yang disebut duktus laktiferus.

Di daerah kalang payudara duktus laktiferus ini melebar membentuk sinus laktiferus tempat

penampungan air susu. Selanjutnya duktus laktiferus terus bercabang-cabang menjadi duktus dan

duktulus. Tiap-tiap duktulus yang pada perjalanan selanjutnya disusun oleh sekelompok alveoli. Di

dalam alveoli terdiri dari duktulus yang terbuka, sel-sel kelenjar yang menghasilkan air susu dan

mioepithelium yang berfungsi memeras air susu keluar dari alveoli.

A. Alveoli

Yang mengandung sel-sel yang mensekresi air susu. Setiap alveolus dilapisi oleh sel-sel yang

mensekresi air susu, disebut acini. Yang mengekstraksi faktor-faktor dari darah yang penting untuk

pembentukan air susu. Di sekeliling setiap alveolus terdapat sel-sel mioepitel yang kadang disebut sel

keranjang (basket cell)atau sel laba-laba (spider cell). Apabila sel-sel ini dirangsang oleh oksitosin

akan berkontraksi sehingga mengalirkan air susu kedalam duktus lactifer.



B. Tubulus laktifer

Saluran kecil yang berhubungan dengan alveoli

C. Duktus laktifer

Saluran sentral yang merupakan muara beberapa tubulus lactifer

D. Ampulla

Bagian dari ductus lactifer yang melebar, yang merupakan tempat menyimpan air susu. Ampulla

terletak dibawah areola. Lanjutan masing-masing ductus lactifer Meluas dari ampulla sampai muara

papilla mammae.

B. FISIOLOGI PAYUDARA

Perkembngan dan fungsi payudara di mulai oleh berbagai hormon

Estrogen : perkembangan duktus mammilaris

Progesteron : perkembangan lobules – lobules dan diffrensiasi epitel – epitel

Prolaktin : laktogenesis

Pada kehamilan/laktasi : duktus lobularis dan alveolaris proliferasi,regresi setelah masa

menyusui

Menopause : lobules berinvolusi,lemak mengganti parenkim

2.2 Proto-onkogen

Onkogen (bahasa Inggris: oncogene) adalah gen yang termodifikasi sehingga meningkatkan

keganasan sel tumor. Onkogen umumnya berperan pada tahap awal pembentukan tumor. Onkogen

meningkatkan kemungkinan sel normal menjadi sel tumor, yang pada akhirnya dapat menyebabkan

kanker. Riset terbaru menunjukkan bawa RNA pendek (small RNA) sepanjang 21-25 nukelotida yang

dikenal sebagai RNA mikro (miRNA) dapat mengontrol onkogen.

Onkogen pertama kali ditemukan oleh Francis Peyton Rous pada tahun 1910 saat mengamati

tumor pada unggas yang dapat ditransmisikan ke makhluk lain karena memiliki sel sarkoma yang

mengandung retrovirus, yang kemudian disebut RSV (bahasa Inggris: Rous sarcoma virus).

Tahun 1976 Dr. John Michael Bishop dan Dr. Harold E. Varmus dari Universitas California

San Francisco membuktikan bahwa onkogen berasal dari proto-onkogen yang mengalami kerusakan.



Proto-onkogen telah ditemukan pada banyak organisme, termasuk manusia. Atas penemuan penting

ini, Dr. Bishop dan Dr. Varmus mendapat Penghargaan Nobel pada tahun 1989.

Proto-onkogen adalah gen normal yang dapat menjadi onkogen bila mengalami mutasi, atau

bila ekspresinya meningkat. Proto-onkogen mengkode protein yang diperlukan sel untuk regulasi

perkembangbiakan dan diferensiasi. Proto-onkogen sering ditemukan berperan pada transduksi sinyal

dan eksekusi sinyal mitogen, yang umumnya dilakukan oleh produk protein yang dihasilkannya.

Setelah diaktifkan, proto-onkogen atau produk yang dihasilkan menjadi penginduksi tumor yang

disebut onkogen.

A.Aktivasi

Proto-onkogen dapat menjadi onkogen dengan sedikit modifikasi pada fungsi aslinya. Ada dua tipe

pengaktifan:

Terjadi mutasi pada satu onkogen yang berakibat perubahan pada struktur protein, yang disebabkan

oleh:

kenaikan aktivitas protein (enzim)

hilangnya regulasi

terjadinya hibrid antar protein melalui kerusakan kromosom pada pembelahan sel. Telah

diketahui bahwa kerusakan kromosom yang terjadi saat pembelahan sel pada sumum tulang

belakang dapat menimbulkan leukemia.

Meningkatnya konsentrasi protein, yang disebabkan oleh:

meningkatkan ekspresi protein akibat kesalahan regulasi

meningkatnya stabilitas protein, yang membuat keberadaan dan aktivitasnya dalam sel

menjadi lebih lama

duplikasi gen, yang berakinat meningkatnya jumlah protein dalam sel.

B.Jenis

v-erbA adalah protein onkogen yang berasal dari proto-onkogen c-erbA tipe alfa yang

berupakan penyerap inti hormon T3/T4, dan asam retinoat, yang teraktivasi oleh avian

erythroblastosis virus (AEV), yang mengakibatkan leukimia pada ayam dengan menghambat

diferensiasi sel progenitor eritrosit dan memicu transformasi sarkoma.

bcl-2, sebuah proto-onkogen yang teraktivasi oleh translokasi kromosomal dalam limfoma,

berubah menjadi onkogen yang menghambat apoptosis sel limfoid. Pada modus normal, gen bcl-2

menyimpan data protein dari membran mitokondria sisi dalam, retikulum endoplasma dan membran



inti sel, dan berfungsi menjadi bagian dari zat-zat antioksidan yang menghambat peroksidasi lipid

pada membran sel.

C.Faktor pembelahan sel

Faktor pembelahan sel, atau mitogen, umumnya dihasilkan oleh beberapa sel spesialis untuk

menginduksi pembelahan sel. Bila suatu cell yang umumnya tidak memproduksi growth factors tiba-

tiba mulai memproduksinya (karena berubah menjadi onkogen), sel tersebut akan mengalami

pembelahan tak terkontrol. Hal ini dapat juga menyebar ke sel-sel yang berdekatan.

3.DEFINISI Ca (Carcinoma)

Ca adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme

normalnya,sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal cepat dan tidak terkendali.

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme

normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit

neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh World Health Organization

(WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17

4.PATOGENESA Ca (Carcinoma)

Semua kanker bermula dari sel, yang merupakan unit dasar kehidupan tubuh. Untuk

memahami kanker, sangat penting untuk mengetahui apa yang terjadi ketika sel-sel normal menjadi

sel kanker. Tubuh terdiri dari banyak jenis sel. Sel-sel tumbuh dan membelah secara terkontrol untuk

menghasilkan lebih banyak sel seperti yang dibutuhkan untuk menjaga tubuh sehat. Ketika sel

menjadi tua atau rusak, mereka mati dan diganti dengan sel-sel baru. Kematian sel terprogram ini

disebut apoptosis, dan ketika proses ini rusak, kanker mulai terbentuk. Sel dapat mengalami

pertumbuhan yang tidak terkendali jika ada kerusakan atau mutasi pada DNA. Empat jenis gen yang

bertanggung jawab untuk proses pembelahan sel yaitu onkogen yang mangatur proses pembahagian

sel, gen penekan tumor yang menghalang dari pembahagian sel, suicide gene yang kontrol apoptosis

dan gen DNA-perbaikan menginstruksikan sel untuk memperbaiki DNA yang rusak. Maka, kanker

merupakan hasil dari mutasi DNA onkogen dan gen penekan tumor sehingga menyebabkan

pertumbuhan sel yang tidak terkendali .

Sel-sel tambahan ini dapat membentuk massa jaringan yang disebut tumor. Namun, tidak

semua jenis tumor itu kanker. Tumor dapat dibagikan sebagai tumor jinak dan ganas di mana yang

jinak dapat dihapus dan tidak menyebar ke bagian tubuh lain manakala tumor ganas merupakan



kanker yang dapat menyerang jaringan sekitar dan menyebar ke bagian tubuh lain. Beberapa kanker

tidak membentuk tumor misalnya leukemia (National Cancer Institute, 2009).

5.TANDA – TANDA METASTASE

1.Penyebaran perkontinuitatum

Sel /jaringan kanker menyusup keluar dari organ tempat tumbuhnya, kemudian masuk kedalam

organ /struktur disekitarnya.

2.Penyebaran Limfogen

Sel kanker masuk ke saluran limfe, ikut aliran limfe dan menimbulkan metastasis di kelenjer

getah bening regional. Sel kanker juga mengadakan infiltrasi dengan struktur sekitarnya sehingga

terjadi perlengketan dan membentuk paket (konglomerasi).

3.Penyebaran Hematogen

Sel kanker menyusup ke kapiler darah, masuk pembuluh darah, vena sampai keorgan tubuh

lainya, lalu sel kanker tumbuh disana, menjadi tumor baru, merupakan anak sebar, letaknya jauh dari

tumor primer.(distance metastasis). Penyebaran hematogen dapat mengenai: Hati Paru, Pleura,Tulang,

Kulit, Otak dll.

4.Penyebaran Transluminal

Terjadi dalam saluran, seperti melaui saluran pernapasan, saluran pencernaan, dan saluran

kemih. Sel lepas kedalam kedalam lumen kemudian tertanam pada satu tempat, lalu mengalami

implantasi. Hal serupa juga bisa terjadi dalam rongga tubuh, misal: Rongga Peritonium dan rongga

pleura.

6. pemeriksaan yang diperlukan pada kanker payudara

Diagnosis tumor payudara dapat ditegakkan dengan berdasarkan anamnesis yang baik, pemeriksaan

fisik dasar dan pemeriksaan penunjang. Sedangkan diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi

anatomi.

A. Anamnesis

1.Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya :

a. Benjolan



b. Kecepatan tumbuh

c. Rasa sakit

d. Nipple discharge

e. Nipple retraksi dan sejak kapan

f. Krusta pada aerola

g. Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venectasi

h. Perubahan warna kulit

i. Benjolan ketiak

j. Edema lengan

2.Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase :

a. Nyeri tulang (vertebra, femur)

b. Rasa penuh di ulu hati

c. Batuk

d. Sesak

e. Sakit kepala hebat, dll

3. Faktor-faktor resiko

a. Usia penderita

b. Usia melahirkan anak pertama

c. Punya anak atau tidak

d. Riwayat menyusui

e. Riwayat menstruasi

f. Riwayat pemakaian obat hormonal

g. Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara dan kanker lain

h. Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

i. Riwayat radiasi dinding dada

B. Pemeriksaan fisik

1. Status generalis

2.Status lokalis

a. Payudara kanan dan kiri harus diperiksa

b. Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor,

jumlah tumor, terfixasi atau tidak ke jaringan mamma sekitar kulit, m.pectoralis dan

dinding dada.

c. Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau d’orange, ulserasi



d. Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge

e. Status kelenjar getah bening : jumlah, ukuran, konsistensi, terfixir satu sama lain atau

jaringan sekitar pada kelenjar getah bening axilla, infraklavikula, dan supraklavikula

f. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : paru, tulang, hepar, otak

C. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging

1. Rekomendasi

USG Payudara untuk tumor ≤ 3 cm

USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan padat.

Mammografi untuk tumor ≤ 3 cm

Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang

abnormal pada payudara.

Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk

melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada usia 50 tahun keatas

mammogarm dilakukan sekali/tahun.

Foto thorax

Termografi.

Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

2. Optional/Atas Indikasi

Bone scanning atau dan bone survey, bilamana sitologi atau klinis sangat mencurigai pada

lesi > 5 cm

CT Scan

D. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy

Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga ganas.

E. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostik)

Pemeriksaan histopatologik dilakukan dengan potong beku dan/parafin. Bahan pemeriksaan

histopatologi diambil melalui :

Core biopsy

Biopsy eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm



Biopsy incisional untuk tumor operable ukuran > 3cm sebelum operasi definitif, dan

inoperable.

Specimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening

Pemeriksaan imunostatika : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (situasional).

F. Laboratorium

Rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

7.STADIUM CA MAMMA DAN TINDAKAN BERDASARKAN STADIUM

Pembagian Stadium Ca mammae

A. Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis

suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker

tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal

pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium,

harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu

histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll.

Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah

stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International

Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer

yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

B. Sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau

kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan

M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan

pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor:

T 0: tidak ditemukan tumor primer

T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm



T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau

pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada

benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):

N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla

N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di

mammary I nterna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh:

M x: metastasis jauh belum dapat dinilai

M 0: tidak terdapat metastasis jauh

M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian

digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0

Stadium 1: T1 N0 M0

Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0

Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0

Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0

Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0

Stadium III C: Tiap T N3 M0

Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

8.PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Stadium I dan II Radikal mastektomi / modified dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvan

Stadium III A Operabel Operasi + adjuvan kemoterapi + adjuvant radiasi



Stadium III A Inoperabel dan III B Neoadjuvan kemoterapi + operasi + adjuvant radiasi

Stadium IV Memperbaiki gaya hidup + terapi hormonal + kemoterapi

Modalitas Terapi

1. Terapi lokal-regional

Terapi ini dimaksudkan untuk kanker payudara yang masih operable. Pilihan jenis operasi

untuk tumor primer meliputi breast-conserving surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan

rekonstruksi, dan mastektomi.

Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan tumor primer dengan

lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang untuk menghilangkan sel kanker yang masih tersisa.

Terapi radiasi, sebagai bagian dari breast-conserving therapy, berupa external-beam radiation therapy

(EBRT) ke seluruh lapang payudara dengan dosis 45-50 Gy dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy

selama lima minggu.

Mastektomi terdiri dari Simple Mastektomy, Extended Simple Mastektomy, Radical

Mastektomy, dan Modified Radical Mastektomy. Simple Mastektomy adalah suatu tindakan operasi

dengan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk papilla , areola mammae dan kulit. Extended

Simple Mastektomy adalah tindakan operasi simple mastektomy dengan pengangkatan KGB axilla

Level I. Radical Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan

payudara termasuk papilla, areola mammae ,kulit serta otot pectoralis mayor dan minor,serta KGB

axilla level I dan II. Modified Radical Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat

seluruh jaringan payudara termasuk papilla dan areola mammae beserta KGB axilla I dan II,dengan

mempertahankan otot pectoralis mayor dan minor.

Untuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat dilakukan bersamaan

dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau di lain waktu (delayed reconstruction). Kontur

payudara dapat diperbaiki dengan penanaman implan artifisial (berisi salin) atau otot rektus

abdominis atau jenis flap lain. Jika implan salin digunakan, tissue expander dimasukkan di antara otot

pektoralis. Salin diinjeksi pada ekspander untuk meregangkan jaringan selama beberapa minggu atau

bulan sampai volume yang diinginkan tercapai. Ekspander tersebut kemudian digantikan oleh implan

permanen. Pada rekonstruksi payudara, terapi radiasi dapat dilakukan pada dinding dada dan

limfonodi regional untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rekurensi lokal. Terapi radiasi pada

rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada kosmetik, dan dapat meningkatkan insidens fibrosis

kapsular, nyeri, atau kebutuhan untuk mengeluarkan implan.



Terapi radiasi biasa dilakukan setelah breast-conserving surgery. Terapi radiasi juga

diindikasikan untuk pasien postmastektomi. Tujuan utama terapi radiasi adjuvant adalah untuk

menghilangkan sisa sel kanker sehingga mengurangi kejadian rekurensi.

2. Terapi adjuvant sistemik

1).Terapi hormonal

Pada kanker payudara dengan reseptor estrogen positif stadium awal, terapi hormonal

berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi.

Terapi hormonal berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang mikrometastasis atau

sel kanker dorman.

a).Tamoxifen

Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator (SERM), yang mengikat

dan menghambat reseptor estrogen di payudara. Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif

untuk wanita premenopause dan postmenopause. Tamoxifen memiliki efek stimulasi reseptor

estrogen di jaringan lain, seperti tulang dan endometrium.

b)Aromatase inhibitor (AI)

AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang berperan dalam mengubah

hormon-hormon steroid menjadi estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar

adrenal, dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase merupakan sumber

estrogen penting pada wanita postmenopause dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas

meningkatkan risiko kanker payudara pada wanita postmenopause. AI tidak memengaruhi

produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif pada wanita postmenopause.

2) .Kemoterapi adjuvant

Kombinasi regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah taxotere, adriamisin,

siklofosfamid (TAC) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus; Adriamisin, siklofosfamid, paclitaxel (TAC) tiap

21 hari sebanyak 4 siklus; 5-FU, epirubisin, siklofosfamid (FEC) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus; 5-FU,

adriamisin, siklofosfamid (FAC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus; siklofosfamid, metotreksat, 5-FU

(CMF) setiap 28 hari sebanyak 6 siklus; taxotere, siklofosfamid (TC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus;

taxotere, carboplatin, trastuzumab (TCH) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus.

3) .Kemoterapi preoperatif



Secara umum, terapi preoperatif telah berhasil dalam downstaging tumor, baik mengurangi

ukuran tumor maupun mengurangi jumlah limfonodi aksilaris yang terkena tumor. Sangat jarang

terjadi tumor tetap progresif selama terapi preoperatif, dan jumlah wanita yang bisa menjalani operasi

semakin bertambah.

Pilihan Terapi

1.Kanker Payudara Stadium 0

Dilakukan :

- BCS (Breast Conserving Surgery)

- Mastektomi simpel

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil

pemeriksaan imaging

Indikasi BCS :

- T : 3cm

- Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

2.Kanker Payudara Stadium Dini/Operabel

Dilakukan :

- BCS

- Mastektomi Radikal

- Mastektomi Radikal Modifikasi

Terapi adjuvant :

- Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

- Pemberiannya tergantung dari :

Node (+)/(-)

ER/PR

Usia premenopause atau postmenopause



- Dapat berupa:

Radiasi

Kemoterapi

Terapi hormonal

Terapi adjuvant pada Nodes Negatif (KGB histopatologi negatif)

Terapi adjuvant pada Nodes Negatif (KGB histopatologi negatif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+)/PR (+)

ER (-)/PR (-)

Ke + Tam/Ov

Ke

Postmenopause ER (+)/PR (+)

ER (-)/PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Old Age ER (+)/PR (+)

ER (-)/PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Terapi adjuvant pada Nodes Positif (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+)/PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Ke + Tam/Ov

Ke

Postmenopause ER (+)/PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Old Age ER (+)/PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Tam + Kemo

Ke

High Risk Group

- Umur < 40 tahun

- High grade

- ER/PR negatif

- Tumor progresif

- High thymidin index



Terapi Adjuvant

Radiasi

Diberikan pada keadaan :

- Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

- Tepi sayatan dekat (T≥T2)/ tidak bebas tumor

- Tumor sentral/medial

- KBG (+) dengan ekstensi ekstrakapsular

Kemoterapi

Kemoterapi : kombinasi CAF (CEF), CMF, AC

Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

Kemoterapi paliatif : 12 siklus

Kemoterapi neoadjuvant : 3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi primer

Terapi hormonal

Additif : pemberian Tamoxiven

Bila : ER (-), PR (+)

ER (+), PR (-) (menopause tanpa pemeriksaan ER dan PR)

Ablatif : ovarektomi bilateral

Apabila :

Tanpa pemeriksaan reseptor

Premanopause

Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

Perjalanan penyakit slow growing and intermediate growing



3.Kanker Payudara Locally Advanced (lokal lanjut)

Operable Locally Advanced

simple mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi hormonal

Ino perable Locally Advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

Kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + terapi hormonal

4.Kanker Payudara Lanjut Metastasis Jauh

Terapi untuk penyakit sistemik bertujuan paliatif. Tujuan terapi tersebut termasuk

peningkatan kualitas hidup dan pemanjangan hidup. Terapi untuk kanker payudara metastasis

biasanya melibatkan terapi hormonal dan/atau kemoterapi dengan atau tanpa trastuzumab. Terapi

radiasi dan/atau operasi dapat diindikasikan untuk pasien dengan metastasis simtomatik yang terbatas

Rehabilitasi dan Follow up

Rehabilitasi

• Pro operatif : latihan bernafas dan batuk efektif

• Pasca operatif :

Hari 1-2:

Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah

yang dioperasi

Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh

Untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik

Latihan relaksasi otot leher dan thoraks

Aktif mobilisasi

Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operatif (bertahap)

Latihan relaksasi

Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani

Bebas gerakan



Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk

mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema

Follow up

Tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

Tahun 3 – 5 kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun ke 5 kontrol tiap 6 bulan

• Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

• Foto thorax : tiap 6 bulan

• Lab, marker :tiap 2-3 bulan

• Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

• USG Abdomen/Hepar : tiap 6 bulan atau ada indikasi

• Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

Prognosis

1.Stadium kanker

Semakin dini semakin baik prognosisnya.

Stadium Angka kelangsungan hidup 5 tahun

0 93%

I 88%

IIA 81%

IIB 74%

IIIA 67%

IIIB 41%

IV 15%

2. Tipe histopatologi



CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif.

3. Reseptor hormon

Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik.

9.SURGERY (Tindakan Operasi Bedah)

1.Masektomi radikal

Operasi radikal kanker mammae,lingkup reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm

dari tumor,seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor , m.pectoralis minor dan jaringan limfatikdn

lemak subskapular,aksilar secara kontinu enblok direseksi.

2.Masektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksinya sama dengan masektomi radikal,tapi mempertahankan m.pectoralis

mayor dan minor atau mempertahankan m.pectoralis mayor, mereseksi m.pectoralis minor.kelebihan

pola operasi ini adalah memacu pemulihan fungsi pasca operasi.

3.Masektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membuang kelenjar limfe. Model operasi

ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.

4.Masektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar

Masektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi

tumor. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar

limfe aksilar kelompok tengah.

5.Masektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama matastasis limfogen dan karsinoma

mammae,saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe

sentinel, dibiopsi , bila patologik negative maka operasi dihentikan , bila positif maka dilakukan

diseksi kelenjar limfe aksilar


Laporan Tutor CA Mammae

Documents

Transcript of Laporan Tutor CA Mammae