Laporan Tpp Blok 9

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sistem pembelajaran di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang adalah kurikulum berbasis kompetensi dimana kurikulum berbasis

kompetensi ini mengharuskan mahasiswa harus aktif dalam belajar, dimana

mahasiswa diharuskan lebih tanggap dan cekatan dalam belajar ataupun mencari

sumber pembelajaran yang lain selain yang diajarkan dosen itu sendiri. Mengacu

pada sistem pembelajaran Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK), di Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang terdapat kegiatan Tugas

Pengenalan Profesi (TPP) dimana kegiatan ini bertujuan agar setiap mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang bisa lebih terampil

sehingga nanti pada saat dia berprofesi sebagai dokter, mahasiswa itu sendiri bisa

lebih cekatan dan terbiasa sehingga lulusan Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang bisa meluluskan dokter yang kompeten karena mereka

sudah dibiasakan terampil dalam kegiatan pengenalan profesi itu sendiri.

Pada pelaksanaan Tugas Pengenalan Profesi Blok IX “Neuro-Muskulo-Skeletal”,

kelompok TPP 9 mendapatkan tugas untuk melakukan evaluasi kasus Congenital

Talipes Equino Varus (CTEV).

Congenital Talipes Equinovarus atau lebih sering dikenal dengan nama

club foot merupakan suatu penyakit congenital pada bayi baru lahir, dimana

penyakit ini sebenarnya mudah diobati bila didiagnosis dalam usia yang sangat

dini, namun sering kali pasien datang pada saat sudah beranjak dewasa, dimana

pengobatan menjadi lebih sukar dilakukan. (Campbell, 1995)

Penyakit CTEV ini merupakan suatu penyakit yang berhubungan dengan

suatu deformitas yang bisa menyebabkan terjadinya kelainan pada kemampuan

kaki untuk melakukan fleksi baik pada bagian pergelangan kaki, inversi pada

tungkai, adduksi pada kaki depan, maupun rotasi pada bagian tibia. (Campbell,

1995)

Laporan TPP Blok IX “Evaluasi kasus Congenital Talipes Equino Varus (CTEV)” 1

Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu

kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-

nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (berbentuk seperti ekor kuda) +

varus (bengkok ke arah dalam/medial). Beberapa dari deformitas kaki termasuk

deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya

ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle tergantung dari

posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :

- Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam.

- Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar.

- Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit.

- Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

Kasus ini mengarah pada salah satu tujuan dari blok ini yaitu mahasiswa

diharapkan mampu memahami konsep penyakit yang berkaitan dengan Neuro-

Muskulo-Skeletal. Berdasarkan tujuan dari blok tersebut, maka kami dari

kelompok 9 bermaksud untuk melakukan kegiatan Tugas Pengenalan Profesi

(TPP) dengan judul yaitu “Evaluasi kasus Congenital Talipes Equino Varus

(CTEV)”.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis dapat merumuskan masalah

sebagai berikut :

1. Apa etiologi congenital talipes equino varus ?

2. Bagaimana manifestasi klinis congenital talipes equino varus ?

3. Bagaimana upaya penatalaksanaan terhadap congenital talipes equino varus ?

4. Apa komplikasi yang dialami pasien setelah mengalami congenital talipes

equino varus ?

5. Bagaimana prognosis congenital talipes equino varus ?


1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Melaksanakan Tugas Pengenalan Profesi Blok IX “Neuro-Muskulo-Skeletal”

dan mengevaluasi kasus congenital talipes equino varus.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui etiologi congenital talipes equino varus

2. Untuk mengetahui manifestasi klinis congenital talipes equino varus

3. Untuk mengetahui upaya penatalaksanaan terhadap congenital talipes equino

varus

4. Untuk mengetahui komplikasi yang dialami pasien setelah mengalami

congenital talipes equino varus

5. Untuk mengetahui prognosis congenital talipes equino varus

1.4 Manfaat

Adapun manfaat yang didapatkan dari pelaksanaan Tugas Pengenalan

Profesi kali ini adalah:

1. Mahasiswa mampu mengetahui etiologi congenital talipes equino varus

2. Mahasiswa mampu mengetahui manifestasi klinis congenital talipes equino

varus

3. Mahasiswa mampu mengetahui upaya penatalaksanaan terhadap congenital

talipes equino varus

4. Mahasiswa mampu mengetahui komplikasi yang dialami pasien setelah

mengalami congenital talipes equino varus

5. Mahasiswa mampu mengetahui prognosis congenital talipes equino varus

2. Mahasiswa mendapatkan pengalaman langsung dari orang yang pernah

menderita congenital talipes equino varus.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 CTEV

CTEV adalah salah satu anomali orthopaedic kongenital yang paling sering

terjadi seperti dideskripsikan oleh Hippocrates pada tahun 400 SM, dengan gambaran

klinis tumit yang bergeser kebagian dalam dan kebawah, forefoot juga berputar

kedalam. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000

kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan.

Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar

dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki

65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. (Shepherd, 1974)

Tanpa terapi, pasien dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar

kakinya, yang mungkin menimbulkan nyeri dan atau disabilitas. Meskipun begitu, hal

ini masih menjadi tantangan bagi keterampilan para ahli bedah orthopaedic anak

akibat adanya kecenderungan kelainan ini menjadi relaps, tanpa memperdulikan

apakah kelainan tersebut diterapi secara operatif maupun konservatif. Salah satu

alasan terjadinya relaps antara lain adalah kegagalan ahli bedah dalam mengenali

kelainan patoanatomi yang mendasarinya. clubfoot seringkali secara otomatis

diangggap sebagai deformitas equinovarus, namun ternyata terdapat pemutasi dan

kombinasi lainnya, seperti Calcaneovalgus, Equinovalgus dan Calcaneovarus yang

mungkin saja terjadi. (Shepherd, 1974)

2.2 Klasifikasi

Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok:

a. Tipe ekstrinsik/fleksibel

Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe

yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. Kaki dalam

posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil.

Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin.


Kelaian pada tulang tidak menyeluruh, tidak terdapat pemendekan jaringan lunak

yang berat. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar

pergelangan kaki.

b. Tipe intrinsik/rigid

Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Merupakan kasus resisten,

kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat.

Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus, tumit kecil dan tinggi, kaki lebih kaku dan

deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang

hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang

abnormal tampak waktu dilahirkan. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki.

2.3 Etiologi

Terdapat beberapa teori yang telah diajukan sebagai penyebab deformitas ini,

termasuk faktor genetic, defek sel germinativum primer, anomali vascular, faktor

jaringan lunak, faktor intrauterine dan faktor miogenik. Telah diketahui bahwa

kebanyakan anak dengan CTEV memiliki atrofi otot betis, yang tidak hilang setelah

terapi, karenanya mungkin terdapat hubungan antara patologi otot dan deformitas ini.

Beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab clubfoot. Mechanical factor in

utero Ini adalah teori tertua dan pertama diusulkan oleh Hippocrates. Dia percaya

bahwa kaki diposisikan dalam posisi equinovarus karena kompresi keadaan eksternal

rahim . Namun, Parker 1824 dan Browne pada tahun 1939 percaya bahwa penurunan

cairan ketuban, seperti dalam oligohidramnion, mencegah gerakan janin dan

membuat janin rentan terhadap tekanan ekstrinsik. (Ponseti, 2000)

a. Neuromuscular defect

Beberapa peneliti masih mempertahankan pendapat bahwa kaki equinovarus

selalu merupakan hasil dari defek dari neuromuskuler. Di sisi lain, Telah banyak

ditemukan bukti bukti bahwa tidak ada kelainan pada bagian histology dan

electromyographic pada pasien dengan kelainan ini.(Ponseti, 2000)


b. Primary Germ Plasma Defect

Irani dan Sherman telah melakukan operasi terhadap 11 orang pasien dengan

kelainan kaki CTEV dan 14 kaki normal. Teori embrionik ini membahas antara lain

defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan

Sherman) yang mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-

12 kehamilan. Dimana pada pasien dengan kelaian club foot mereka menemukan

kalau bagian leher dari talus selalu lebih pendek begitu pula juga dengan bagian

anterior yang berputar kearah medial dan plantar. Dimana Berdasarkan penelitian ini

mereka berhipotesis kelainan CTEV ini bisa disebabkan karena kelaianan pada

bagian primary germ plasma defek. (Bor, 2006)

c. Arrested fetal development

1) Intrauterine Enviroment

Pada tahun 1863, Heuter dan Von Volkman pertama mengusulkan bahwa fetal

development early dalam kehidupan embrio adalah penyebab clubfoot bawaan. Teori

ini kemudian dekembangkan oleh Bohm pada tahun 1929. Namun, para penentang

teori ini adalah Mau dan Bessel-Hagen. (Noonan, 2003)

2) Enviromental influences

Pengaruh berbahaya dari agen teratogenik terbukti berbahaya bagi

perkembangan janin baik dimana hal ini biasa disebabkan karena pengaruh rubella

dan thalidomide pada kehamilan. Banyak penulis percaya bahwa ada berbagai faktor

lingkungan bertanggung jawab atas penampilan club foot , seperti salah satu

contohnya adalah gangguan dari prose’s temporary growth arrest. (Docker, 2007)

d. Herediter

Clubfoot cenderung merupakan penyakit yang biasa disebabkan karena

herediter, dimana hal ini biasa diwariskan sebagai suatu kelainan yang memiliki sifat

multifaktorial polygenic . Wynne-Davis menyatakan bahwa warisan poligenik lebih

rentan terhadap pengaruh environmetal. Teori ini berhubungan dengan Teori


kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan muncul

sebelum fertilisasi.

e. Otogenik

Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain

hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7

sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas,

namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot

yang ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan

perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai “Cronon”. “Cronon” ini

memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa

perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal

maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon). (Docker,

2007)

2.4 Manifestasi Klinis

Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki

terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejala-gejala

lokalnya adalah sebagai berikut :

Inspeksi

Betis terlihat kurus, deformitas berupa equinus pada pergelangan

kaki, varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada

forefoot.

pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti

Palpasi Deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif.

Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam posisi

equinovarus, tetapi dapat didorsofleksikan sampai jari - jari

menyentuh bagian depan tungkai bawahnya.


Saat digerakkan

Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara

akurat. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk

memperoleh rontgen posisi AP dan lateral yang sederhana dan

mudah dilakukan.Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut

fleksi 45º-60º. Untuk posisi AP, ke-2 kaki dipegang berdekatan

dan taruh pada posisi plantarfleksi 30º di atas film. Posisi lateral,

kaki harus plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada

pergelangan kaki dan hindfoot.

Röntgen

Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk

penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada talus, calcaneus dan

cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai

tahun ketiga.

Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.

Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Pada kasus

bilateral, salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki

lainnya. Pada kasus unilateral, kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang

dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri.

(Bor, 2006)

2.5 Epidemiologi

Insidens congenital talipes equinovarus yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran

hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 50%

bersifat bilateral. Insiden clubfeet sendiri sangat bervariasi tergantung dari ras dan

jenis kelamin. Insiden keseluruhan clubfoot adalah 1 sampai 2 per seribu kelahiran

hidup . Kejadian di Amerika Serikat adalah sekitar 2,29 per 1000 kelahiran hidup ;

1,6 per seribu kelahiran hidup pada Kaukasia ; 0,57 per seribu di Orientals; 6,5

menjadi 7,5 per seribu di Maoris ; 0,35 per seribu dalam bahasa Cina; 6,81 per seribu


di Polinesia dan setinggi 49 per seribu kelahiran hidup pada fullblooded Hawaii.

(Chairuddin, 2009)

2.6 Anatomi

Penderita CTEV mengalami pemanjangan pada ligamen di bawah maleollus

literalis yakni ligamen calcaneofibulare,sehingga sendi diantara tulang-tulang tarsal

tidak bisa bergerak seperti seharusnya dan tulang-tulang pedis mengalami deformitas.

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu

jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki

cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian

belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit

transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot

betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. (Freedman, 2006)

Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan

dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang

kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau

positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi

normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat

didorsofleksikan ke posisi netral, bila didorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya

deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi

tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada plantar fleksi

dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat

tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya.

Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior

tulang calkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan

terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis

dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85°

menjadi 55° karena adanya perputaran subtalar ke medial. (Tachdjian, 2008)

Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-M.tibialis

anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot


peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot extensor jari kaki normal kekuatannya

tetapi otot-otot flexor jari kaki memendek. M.triceps surae mempunyai kekuatan yang

normal.

Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina

bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk

melihat adanya subluxasio atau dislocasi. Pemeriksaan penderita harus selengkap

mungkin secara sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut

sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan malformasi multiple.

2.7 Patofisiologi

Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya

normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang

terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu. Oleh karena itu, seperti

developmental hip dysplasia dan idiopathic scoliosis, clubfoot merupakan deformasi

pertumbuhan (developmental deformation). Bentuk sendi-sendi tarsal relative

berubah karena perubahan posisi tulang tarsal. Forefoot yang pronasi, menyebabkan

arcus plantaris menjadi lebih konkaf (cavus). Tulang-tulang metatarsal tampak flexi

dan makin ke medial makin bertambah flexi. (Sutherland, 1984)

2.8 Diagnosis

Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah :

Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin

Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan

lama (sampai selesai pertumbuhan 16 17 tahun)

Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut

dominant atau resesive / mutasi atau herediter. Dalam kaitan kemungkinan

mempunyai anak berikutnya. Apabila dapat dideteksi dini, maka banyak kelainan

bawaan yang memberi akibat buruk di usia lanjut dapat dihindari, seperti misalnya

CTEV atau pada keturunannya seperti muscular distrofi progressive. Dalam kata lain,


pencegahan kelainan bentuk pada keadaan dewasa terletak pada perbaikan,

pengaturan perkembangan anak secara baik. (Herbsthofer, 1998)

Untuk dapat mengenal keadaan abnormal, penting mengetahui apa yang

disebut ³dalam batas normal´, sehingga apabila dalam pemeriksaan diragukan normal

atau tidak, pemeriksaan perlu di ulang pada jangka waktu tertentu secara periodic.

Hal ini disebabkan karena definisi kelainan bawaan adalah ³kelainan bentuk dan

fungsi yang didapat sejak lahir´ (Salter). Disebut orthopedic check list, karena

pemeriksaan dilakukan secara teratur dari cranial turun ke kaudal, dimulai dari kepala

sampai ujung jari kaki, untuk mencari kelainan musculo skeletal. (Mcglynn,1995)

a. Anamnesa:

Keadaan kehamilan ibu (masa dalam kandungan)

Riwayat persalinan : normal atau tidak, langsung menangis atau tidak,

Berat badan dan panjang badan

Adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu

(pedigree / silsilah / keturunan)

Perkembangan anak.

b. Pemeriksaan Fisik

Look--Memperlihatkan keadaan anatomi, perhatikan anak dalam posisi pasif,

bayi tiduran telanjang dimeja operasi, dilihat mulai dari kepala sampai dengan

anggota bawah (kaki).

1) Kepala----Mata : juling, biru (blue sclerae), Mulut : terbelah (schiziis),

terbuka (open bite), Bentuk / perbandingan kepala ± badan : kecil

(microcephal), besar (macrocephal).

2) Leher---Bayi yang batu lahir, yang tiduran telentang, tak terlihat leher

bagian depan, oleh karena itu tidak banyak dapat dilihat kecuali

memperhatikan posisi kepala.

3) Anggota gerak atas--Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, bentuk dan

gerakannya.


4) Anggota gerak bawah--Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga

perbedaan panjang dan bentuk serta gerakan ± gerakan aktif. Adakah

perbedaan kulit antara sisi kanan dan kiri, bila terdapat selisih panjang.

5) Bagian punggung, dilihat ketika pasien dibalik.

Feel---Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. Raba benjolan yang ada.

Move

1) Kepala---Periksa apakah ubun´ masih terbuka (pada microcephal, ubun ±

ubun cepat menutup.

2) Leher : Kalau melihat posisi kepala terpaku, (fixed) pada sutu jurusan,

maka perlu dilihat dan diperhatikan apakah betul gerakannya terhambat.

Apabila tampak pendek dan gerakan terbatas, maka perhatian khusus

pada pemeriksaan otot sternocleidomastoideus. Untuk itu, maka bayi

diangkat dengan mengangkat punggung, sehingga kepala menengadah.

Perhatikan kembali kelainan yang tampak, benjolan yang fusiform di otot

sternocleidomastoideus disebut spindlelike tumor. Selain itu raba

ketegangan otot, kemudian gerakan kepala ke kanan, kekiri dan rotasi.

Kelainan yang ada didaerah ini pada umumnya perlu diperkirakan untuk

diagnosis banding dari keadaan leher pendek (brevii collis). Anggota

gerak atas, mulai dengan meraba daerah clavicula---Absen clavicula

(agenesis / aplasia clavicula), Craniocleido disostosis, Fraktur

clavicula,Bahu biasanya tak banyak kelainan, kecuali bila ada

kelumpuhan.,Siku Bayi baru lahir biasanya posisi siku flexi, akibat

kedudukan dalam rahim (foetal position), sehingga ekstensi tak pernah

maksimal, tetapi pronasi dan supinasi dapat penuh.

3) Antebrachii (lengan bawah)

Kelainan yang tampak adalah keadaan aplasia atau displasia dari

radius, sehingga tampak tangan deviasi kearah radius,tau disebut


radial club hand, yaitu suatu inkomplite / partial amputasi,

agenesis / aplasia tulang radius sebagian atau keseluruhan.

Madellung Deformity, adalah suatu keadaan congenital dislokasi

sendi radioulnar distal.

4) Tangan (Palydactyli,Syndactyli,X-ray)---yang penting pada pemeriksaan

tangan adalah memperhatikan ibu jari yang pada waktu jari di ekstensi

selalu dalam keadaan fleksi, perlu dicoba untuk ekstensi.

5) Tulang Belakang---bayi perlu dibalik, caranya adalah dengan memegang

leher bayi dari depan dan dibalik, dimana kedua anggota gerak bawah

disisi radius atau ulna lengan bawah pemeriksa.

6) Anggota Gerak Bawah--pada waktu bayi telungkup (prone) sekaligus

perhatikan keadaan sendi panggul dengan memperhatikan daerah

bokong dan perineum (simetri / jarak melebar), lipatan kulit paha,

panjang kedua ekstremitas

7) Panggul--diperiksa bersamaan antara sisi kanan & kiri untuk

membandingkan gerak kanan & kiri dgn memegang paha bayi.

8) Lutut--Seperti pada siku, posisi normal adalah flexi dan tidak bisa

ekstensi maksimal

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologis

Tiga komponen utama pada deformitas dapat terlihat pada pemeriksaan

radiologi. Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari calcaneus anterior (serupa

dengan kuku kuda) seperti sudut antara axis panjang dari tibia dan axis panjang dari

calcaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari 90°

Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia. Pada

penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan sudut panjang dari kalkaneus

(sudut talocalcaneal) adalah kurang dari 25°, dan kedua tulang mendekati sejajar

dibandingkan posisi normal.


Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah kurang dari 15°,

dan kedua tulang tampak melampaui normal. Juga axis longitudinal yang melewati

talus bagian tengah (midtalar line) melewati bagian lateral ke bagian dasar dari

metatarsal pertama, dikarenakan bagian depan kaki terdeviasi kearah medial.

Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai tangga.

Pengukuran Kaki Normal Clubfoot

Sudut tibiocalcaneal60-90° on lateral view>90° (hindfoot equinus) on lateral

view

Sudut Talocalcaneal25-45° on lateral view, 15-40°

on DP view<25° (hindfoot varus) on lateral view, <15° (hindfoot varus) on DP view

Metatarsal

convergence

Slight on lateral view, slight

on DP view

None (forefoot supination) on lateral view, increased (forefoot

supination) on DP view

- X – ray

Diperlukan terutama untuk evaluasi terapi

Posisi AP diambil dengan kaki 30º plantar flexi & tabung (beam)

membentuk sudut 30º.

Tarik garis melalui axis memanjang talus sejajar batas medial &

melalui axis memanjang calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut

talocalcaneal 20º.

Pada Clubfoot normal sejajar

Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorsi flexi.

Garis ditarik melalui axis mid longitudinal talus dan tepi bawah

calcaneus. Normalnya 40°.

2.9 Diagnosis banding

Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Akan tetapi ada

beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. Sedangkan untuk memberi


penanganan yang sesuai dengan kelainan ini, perlu mengetahui kelainan-kelainan lain

yang serupa untuk membedakannya. Beberapa diantaranya adalah:

a. Absensi atau hipoplasia tibia congenital

b. dislokasi pergelangan kaki kongenital

Pada keduanya, kaki tampak seperti clubfoot. Pemeriksaan yang perlu

dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:

a. Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan

medial

b. Pemeriksaan radiografi.

- Acquired type of clubfoot

Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe

kongenital, tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. Biasanya sering terjadi

karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot, antara lain:

myelomeningocele, tumor intraspinal, diasmatomyelia, poliomyelitis, atrofi muskular

progresif tipe distal, cerebral palsy dan penyakit Guillain-Barré. Pemeriksaan:

1) Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas

2) Muscle testing

3) Radiogram seluruh kolum vertebra

4) Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit

paralitik

5) Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+)

6) Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi

Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV,

antara lain:

a. Arthroghyposis multipleks kongenital

Anomali ini sering disertai CTEV, oleh karena itu untuk mendiagnosanya

perlu pemeriksaan:


- Sendi panggul, lutut, siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk

mencari adanya subluksasi atau dislokasi.

- Periksa LGS sendi-sendi perifer

- Kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal

Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan

massa otot dan fibrosis.

b. Amputasi congenital

c. Konstriksi pita annular kongenital (Streeter’s dysplasia)

d. Diasthrophic dwarfism

Bentuk tubuh kecil, masa kistik lunak pada daun telinga, palatum terbelah,

pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil, kontraktur fleksi dan

berbagai derajat webbing pada sendi lutut, panggul, siku, bahu dan interphalangeal.

Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral.

e. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome)

Wajah anak sangat khas. Dahi penuh, mata cekung kedalam, wajah bagian

tengah datar, mulut kecil dengan bibir maju seperti ‘bersiul’. Lipatan kulit berbentuk

huruf H pada dagu. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum

terbatas. Jari-jari tangan berdeviasi keatas. Deformitas equinus disebabkan karena

kontraktur fleksi jari-jari kaki.

f. Larsen’s syndrome

Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut, sendi panggul dan

siku), wajah datar, tulang hidung terdorong kedalam, dahi menonjol, jarak antar mata

lebar, metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok.

g. Möbius syndrome

Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan

paralisis nervus fasialis parsial atau komplit. Anomali lain adalah syndactyly dengan

ankilosis tulang sendi interphalangeal proksimal, absensi M.pectoralis mayor,

microdactylia dan kegagalan pembentukan semua phalanx.

h. Long arm 18 deletion syndrome

i. Aminopterine-induced syndrome


Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain, atau bayi terlihat tidak

normal, perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. Pengelolaan awal

talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa

anomali lain. Umumnya, mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini

akan membantu mengurangi keanehan di masa depan.

2.10 Penatalaksana

Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:

a. Mencapai reduksi konsentrik dislocation atau subluxatio sendi

talocalcaneonavikular

b. Mempertahankan reduksi

c. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang

normal

d. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor; dan otot

dorsiflexor dan plantarflexor

e. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang

normal


Gambar 19. Macam macam pengobatan CTEV

Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera sesudah

lahir. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period,

sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon

maternal. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat

dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. Jika mengharapkan metoda

reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan, inilah waktu yang tepat.(Perugia, 1976)


Segera setelah bayi lahir, dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal,

sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan. Mereka harus diberi

pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama, dapat berlanjut dalam periode

bertahun-tahun sampai dewasa, saat maturitas skeletal kaki terjadi, dan keharusan

perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium

pertumbuhan tulang.

Penatalaksanaan ada 2 cara, yaitu:

Konservatif

Operatif

a. Terapi Konservatif

Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe

postural, dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. Program

rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa fase, yaitu:

- Fisioterapi

1) Mobilisasi/manipulasi pasif

Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak

yang kontraktur. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai

pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki, ditambah

kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi.

Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. Jaringan

lunak, yaitu ligamen dan kapsul, bersifat kuat sedangkan jaringan keras, yaitu

kartilago persendian, bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik.

Manipulasi yang kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan.

Elongasi otot triceps Surae, kapsul posterior dan lig. pergelangan kaki dan

sendi subtalar

Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus

dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan, lalu tarik ke arah distal, sehingga tumit

tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular. Dengan tangan

yang lain, area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga seluruh


bagian kaki inversi ringan. Tidak boleh melakukan stretching bagian tengah kaki

dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau deformitas ‘rocker-bottom’

karena akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara transversal. Posisi yang telah diregang

dipertahankan dalam hitungan 10, kemudian dilepaskan. Stretching pasif ini diulang

20-30 kali tiap sesi.

Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis

Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia

posterior dan calcaneonavicular plantaris dan ligamen tibionavicularis. Untuk

melakukan stretching, os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1

tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal, sedangkan tangan yang lain menjepit

navicular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navicular dan midfoot kearah

distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. Corpus os.talus dipegang si tempat pada

lekukan pergelangan kaki. Penting untuk tidak melakukan rotasi lateral di lekukan

pergelangan kaki pada talus, karena dapat menyebabkan ‘patah’ sendi secara

horisontal.

Elongasi ligamen calcaneonavular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak

plantar

Lebih dari 100 tahun yang lalu, Hugh Owens Thomas menekankan

pentingnya jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. Akan tetapi,

baru akhir-akhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran

Wilbur Westin. Ligamen calcaneonavular plantaris harus dielongasi jika tulang

navicular harus diposisi diatas caput talus. Tehnik stretching manipulatifnya

sederhana saja: Dengan 1 tangan, tumit didorong naik, dan dengan tangan yang lain,

midfoot didorong ke arah dorsofleksi. (Gambar 8D) Ibu jari 1 tangan berada diatas

maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas navicular. Dan, harus dijaga

untuk tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk

pergelangan kaki. Deformitas iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari.

Seperti pada elongasi triceps surae, tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan

10, kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali.


Saat manipulasi, semua elemen jaringan lunak yang kontraktur

dielongasi. Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang menyatakan

bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang dan terapis tidak

boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas distalnya telah benar-benar

terkoreksi. Yang pertama dikoreksi adalah varus pada forefoot, kemudian inversi

pada hindfoot dan terakhir equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. Dia

memperingatkan akan bahaya dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah

transversal sendi midtarsal yang berakibat terjadinya ‘rocker-bottom’, yaitu

terbaliknya arkus longitudinal sehingga permukaan plantar berbentuk konveks,

bukannya konkav. Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang

menyatakan koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot. Sesuai dengannya adalah

observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan valgus atau

eversi jika masih dalam posisi equinus.

Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi

yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi. Hal ini untuk

menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. Jika kaki dieversi

dalam keadaan tungkai ekstensi, dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut

sehingga terjadi deformitas valgus.Resiko mencoba mengkoreksi terlalu kasar pada

elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan ‘pecahnya’ sendi midtarsal,

sehingga kaki akan berbentuk ‘rocker-shaped’. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika

terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot

dan peningkatan mobilitas daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat

koreksi yang terlalu besar.

Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular

Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi, langkah

selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi

talocalcaneonavicular. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal garis

deformitas. Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan, jari telunjuk diatas korpus

talus, sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari tangan yang sama

di anterior maleolus medial, mendorong navicular ke distal. Dengan tangan yang lain,


genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan telunjuk dan berikan traksi

longitudinal ke arah distal garis deformitas, yaitu posisi kaki equinus dan inversi.

Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi forefoot dan midfoot dari hindfoot dan

elongasi kaki. (Gambar 8F). Selanjutnya reduksi dislocasi talocalcaneonacikular

didapatkan dengan mengabduksikan midfoot, memindahkan navicular ke lateral dan

mendorong ujung anterior talus ke medial dengan ibujari lainnya. (Gambar 8G).

Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki didorsofleksi pada pergelangan kaki

dan sendi subtalarnya. Secara klinis, reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang

normal pada postur istirahat.

Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteroposterior

dan lateral yang dibuat dengan posisi standar. Dari anteroposterior menunjukkan

sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20º dan sudut talo-metatarsal I kurang dari

15º; Dari foto lateral, sudut talocalcaneus harus 30º-45º. Posisi kaki dan tehnik

radiografi yang benar sangat menentukan.

Metoda apapun yang dipakai, manipulasi pasif selalu dilakukan terlebih dahulu

segera sesudah lahir. Biasanya dilakukan pada hari ke-2 atau ke-3. Kombinasi

manipulasi dengan metoda strapping yang diulang tiap minggu, biasanya

menampakkan hasil dalam 3-6 minggu, tanpa memandang tipe deformitas mudah

atau resisten.

2) Koreksi aktif

Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. Mobilisasi

kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan

menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit. Jika kaki dapat

menapak, bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan

pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah, gerakkan dengan lembut dari sisi

ke sisi dan kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui

eversi dan dorsofleksi. Pada usia 5 bulan, bayi normal akan menjangkau dan

memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang, hal ini harus

diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan koreksi aktif. Perlu distimulasi untuk


memegang jari-jari sisi lateral untuk merangsang eversi. Saat mulai duduk pada usia

6-7 bulan, dia dirangsang bermain dengan kakinya. Menstimulasi sisi anterolateral

kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif. Banyak metoda lain yang dapat

dipakai untuk menstimulasi gerakan yang diinginkan, karena itu perlu eksplorasi oleh

terapisnya.

- Ortotik prostetik

1) Strapping dengan perban adhesif

Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai

dan dikonfirmasi dengan radiografi.

2) Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast

Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis.Aplikasi plaster cast yang

benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat

dan detail yang tepat.

Dibutuhkan kerjasama 3 orang, yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar

diam (karena mungkin bayi meronta-ronta), seorang asisten yang akan membantu

menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’ dan dokter yang memegang

dan membentuk gips.Gips harus terpasang sepanjang tungkai, dari jari kaki sampai ke

lipat paha dengan lutut fleksi 60º-80º untuk mengontrol tumit dan mencegah gips

tergelincir. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup dengan lembaran kapas

selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas,

lutut dan paha. Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus, tidak terlalu

kencang ataupun longgar. Gulungan harus licin dan tidak berkerut. Kemudian dokter

memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten

menggulungkan plaster of Paris cast, digulung melawan deformitas varus, dimulai

dari sisi lateral kaki, kedorsal, kemudian keplantar dan kembali ke lateral. Cast

diganti dengan interval 1 minggu pada bayi baru lahir, karena pertumbuhan kaki yang

cepat.

Yang perlu diingat, plaster of Paris cast adalah alat retentif, bukan korektif.

3) Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast


Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang diganti 2-3

hari sekali. Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah

atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsoflexor pergelangan

kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir.

Tehnik: pertama, sepanjang extremitas dicuci dengan air dan sabun,

kemudian dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. Tinktura benzoin dioleskan

pada kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu

3-5cm diatas lutut. Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan

strapping. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut

melingkar, tetapi tidak semuanya, sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah

dorsum kaki. Strapping sirkumferensial (Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3

minggu. Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap

adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang caput metatarsal dan secara dinamis

meregang forefoot keluar dari posisi equinus.

4) Tehnik strapping dan gesper

Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi, derajat koreksi

dapat diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper. Jika kaki dapat

dipertahankan dalam posisi eversi, akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan

dorsoflexor tiap kali bayi melakukan gerakan exstensi tungkai.

Metoda pemasangan: Strap dipotong menjadi beberapa bagian, gesper

dipasang, lalu strap dijahit. Sebelum memasang strap, terapis memobilisasi kaki.

Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering sebelum

strapping.

Tahap I

Potongan A dipasang pada kaki. Harus cukup lebar dan memanjang dari belakang

tumit sampai ujung proksimal. jari-jari. Potongan ini juga harus cukup panjang

sehingga menutupi dorsum pedis, melingkari sisi medial, permukaan plantar dan naik

lutut.


Tahap II

Potongan B dipasang pada dorsum pedis, mulai dari sisi medial melewati dorsum

pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral. Potongan ini disatukan dengan

potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke posisi dorsofleksi dan

eversi.

Tahap III

Potongan C dipasang. Titik dimana kedua potongan strap dijahit dipasang pada sisi

medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu jari melingkari tumit

sampai ke basis jari V. Potongan vertikal kemudian di taruh dibawah tumit dan

dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Potongan ini memperkuat tarikan

dorsofleksi dan eversi.

Tahap IV

Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut. Posisi

tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kaki.

Tahap V

Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian atas

untuk menahan potongan D pada posisinya. Pemasangan harus hati-hati, tanpa

tekanan, untuk menghindari oklusi sirkulasi. Potongan F tidak boleh dipasang di atas

fossa poplitea.

Tahap VI

Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper, harus dipotong bagian anterior

secukupnya. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot, maka bukan

bagian posterior yang dipotong.

Tahap VII


Gabungan potongan A, B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada

posisi koreksi.

Pada metoda ini, ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki

setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan kaki.

Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler

terhadap tekanan pada jari-jari. Jika jari menjadi berwarna gelap, sirkulasi normal

dikembalikan dengan melonggarkan strapping. Instruksi diberikan pada ibu bayi

untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. Harus dihindarkan

strapping basah saat ibu memandikan bayi, dan harus memasang popok dengan

kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah.

Jika kulit bayi alergi terhadap strapping, pertimbangkan metoda lain.

5) Splinting

- Split logam tipe Dennis Browne

Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate

dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai. Foot plate harus sesuai ukuran

kaki bayi, jika terlalu lebar, strapping tidak dapat mengontrol adduksi. Sedangkan

pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah. Jika terlalu pendek akan

mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan posisi eversi.

Pada deformitas unilateral, kaki yang normalpun harus dipasang splint. Splint

kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. Palang ini

ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . Palang dapat ditekuk

membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna maka

foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi ekstensi.

Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas. Ganjal/wedge kecil dari

lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan plantar

kaki. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan wedge,

tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan.

Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial

kaki dari ibu jari sampai calcaneus.


Untuk memasangnya butuh bantuan. Ibu bayi memegang kaki dengan

kencang pada splint untuk memperoleh koreksi yang diinginkan, terapis memasang

splint. Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan. Terapis memegang kaki

dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. Lutut yang

difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut, akan menjaga dorsofleksi maksimal

pergelangan kaki.Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung proksimal jari kaki

sampai lutut, wedge dipasang pada splint atau kaki, memanjang ke lateral dari cuboid

sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap eversi. Strapping diputar melingkar, tanpa

celah dimulai dari ujung proksimal jari-jari. Strapping dilakukan sedemikian rupa

hingga tercapai dorsofleksi maksimal pergelangan kaki, caranya dengan melilitkan

strap berulang kali melingkari pergelangan kaki dan dibawah tumit, dilanjutkan ke

atas menuju tungkai dan ujung atas splint.

Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit

sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. Sekrup dibawah foot

plate harus bebas dari strapping. Palang ditempelkan (jika melengkung, lengkungan

harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi external

maksimal.Sekrup kupu-kupu kemudian dikencangkan.

Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi, karena itu harus diperhatikan

warna jari-jari, dan harus diperiksa sampai periode 10 menit. Ibu bayi dianjurkan

untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah pemasangan.

Jika tampak adanya oklusi sirkulasi, jika obstruksi tidak dapat dikurangi, splint harus

dibuka dan dipasang kembali.

Splint dipasang selama 1 minggu. Di akhir minggu pertama, splint dilepas

dengan memotong strap sisi lateral. Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan bebas

selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali.

Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang

palang kembali perlu diberikan, karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu melepas

atau memakaikan pakaian bayi .

- Medial plaster splint


Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat

dimobilisasi sehingga strapping maupun splint tipe Dennis Browne tidak efektif dan

aman, yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa ancaman

kerusakan pada kaki bayi.

Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi

elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting yang

membantu koreksi aktif.

Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai

dengan permukaan anterior, medial dan posterior kaki dan tungkai, dari bawah

tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. Satu potongan yang menuruni sisi lateral

dibiarkan bebas. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. Plaster tebal dibasahi dan

ditaruh diatas busa, lalu kerutan dihaluskan. Gabungan plaster dan busa ini

menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. Deformitas

adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan

ditahan sampai plaster terpasang. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari. Saat

plaster masih basah, perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan disekeliling

splint dan kaki. Jari-jari dibiarkan terbuka.

- Posterior plaster splint

Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau

inversi dan dorsofleksi. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada tendensi

relaps, meskipun dengan pembalutan, tidak dapat mengontrol tendensi kembali ke

posisi equinovarus. Akan tetapi, splint ini berguna pada deformitas postural yang

ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat mengkoreksi sendiri, pada

bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid, keseimbangan otot tidak ada, dan

koreksi harus dipertahankan sampai operasi stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan.

- Dennis Browne night splint

Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan

koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne. Terdiri

dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas palang

melintang (Gambar 12)


Prinsipnya mirip dengan splint logam. Tungkai dipegang pada posisi rotasi

eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. Splint ini dipakai siang dan malam

atau saat malam hari hanya jika anak berjalan.

- Bell-Grice splint

Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki

keunggulan tertentu, yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga

pembalutan dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan ‘boating’ pada kaki tidak

terjadi. Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk

menekan sisi luar tungkai, sehingga kelemahan otot, antara lain evertor dapat

dihindari.

Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan

lapisan adhesif lipis lembaran kapas, 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada

sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup, 1 diantaranya lewat dari dalam keluar

melalui sisi bawah, yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas. Seorang asisten

menahan ekstremitas dan kaki bayi diletakkan pada bagian sol. Lalu dilakukan

strapping, melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki.

Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. Potongan ketiga

digunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan sepotong

strap yang melingkari ekstremitas. Kaki akan berposisi eversi maksimal dan terkunci

pada foot plate.

Aplikasi plaster seperti biasa. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid.

Pada anak, lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar

tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster, untuk mencegah anak menendang

plaster hingga lepas. Jika perlu, plaster diganti.

6) Koreksi Clobfoot dengan Gips Ponseti

Mulailah sedapat mungkin segera setelah lahir. Buat penderita dan keluarga

nyaman.

Menentukan letak kaput talus dengan tepat

Tahap ini sangat penting . Pertama, palpasi kedua malleoli (garis biru) dengan ibu jari

dan jari telunjuk dari tangan A sementara jari-jari dan metatarsal dipegang dengan


tangan B. Kemudian , geser ibu jari dan jari telunjuktangan A ke depan untuk dapat

meraba caput talus (garis merah) di depanpergelangan kaki. Karena navicular

bergeser ke medial dan tuberositasnyahampir menyentuh malleolus medialis, kita

dapat meraba penonjolan bagianlateral dari caput talus (merah) yang hanya tertutup

kulit di depan malleolus lateralis. Bagian anterior calcaneus dapat diraba dibawah

caput talus. Dengan menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral, kita

dapat meraba navicular bergeser -- meskipun sedikit -- didepan caput talussedangkan

tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah caput talus.

[3]


[4]

Manipulasi

Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki dibawah caput talus yang

telah distabilkan. Tentukan letak talus. Seluruh deformitas kaki pengkor, kecuali

equinus ankle, terkoreksi secara bersamaan. Agar dapat mengoreksi kelainan ini, kita

harus dapat menentukan letak caput talus,yang menjadi titik tumpu koreksi.

Mengoreksi (memperbaiki) cavus

Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan memposisikan kaki

depan ( forefoot ) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang ( hindfoot).

Cavus, yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [ 1 garislengkung

kuning], disebabkan oleh pronasi forefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu

supel pada bayi baru lahir dan dengan mengelevasikan jari pertama dan metatarsal

pertama maka arcus longitudinal kaki kembali normal [2 dan 3].

Forefoot disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat arcus plantar pedis

yang normal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar. Alignment (kesegarisan)

forefoot dan hindfoot untuk mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting

agar abduksi -- yang dilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif.

Langkah-langkah Pemasangan Gips


Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan

molding lebih presisi dibanding dengan fiberglass.

a) Manipulasi Awal Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih dahulu.

Tumit tidak disentuh sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama

dengan kaki.

b) Memasang padding Pasang padding yang tipis saja [5] untuk memudahkan

molding. Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan cara

memegang jari-jari dan counter pressure pada caput talus selama pemasangan

gips.

c) Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut lebih dulukemudian lanjutkan

gips sampai paha atas. Mulai dengan tiga atauempat putaran disekeliling jari-

jari kaki [6] kemudian ke proksimal sampai lutut [7]. Pasang gips dengan

cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips dikencangkan sedikit. Kaki

harus dipegang pada jari-jari, gips ”dilingkarkan” di atas jari-jari pemegang

agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

[1]

[2]


[3]

[4]

[5]


[6]

[7]

7) Molding gips

Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan menggunakan gips.

Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan menekan caput talus dengan ibu jari

terus menerus, tapi ”tekan-lepas-tekan” berulangkali untuk mencegah pressure sore.

Molding gips di atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi [1].

Perhatikan ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di atas caput talus sedangkan

tangan kanan molding forefoot (dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding

dengan baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit

dimolding dengan baik dengan ”membentuk” gips di atas tuberositas posterior


calcaneus. Malleolus dimolding dengan baik. Proses molding ini hendaknya

merupakan proses yang dinamik, sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk

menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat. Molding dilanjutkan sambil

menunggu gips keras.

Lanjutankan gips sampai paha Gunakan padding yang tebal pada proksimal

paha untuk mencegah iritasi kulit. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi

anterior lutut untuk memperkuat gips disisi anterior dan untuk mencegah terlalu

tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit pelepasan gips.

Potong gips Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-jari dan

potong gips dibagian dorsal sampai mencapai sendimetatarsophalangeal. Potong gips

dibagian tengah dulu kemudian dilanjutkan kemedial dan lateral dengan

menggunakan pisau gips. Biarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat

ekstensi penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama . Kaki equinus, dan forefoot

dalam keadaan supinasi.

Ciri dari abduksi yang adekuat

a) Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih dulu agar kita dapat melakukan

dorsofleksi kaki 0 sampai 5 derajat dengan aman sebelum melakukan

tenotomi.

b) Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat meraba processus

anterior calcaneus yang terabduksi keluar dari bawah talus.

c) Kaki dapat diabduksi sekitar 60 derajat terhadap bidang frontaltibia.

d) Calcaneus neutral atau sedikit valgus. Hal ini ditentukan dengan meraba

bagian posterior dari calcaneus.

e) Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas inidikoreksi

bersamaan. Koreksi dicapai dengan mengabduksi kaki dibawah caput talus.

Kaki samasekali tidak boleh dipronasikan.


Hasil akhir

Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi

abduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi.

Namun merupakan koreksi penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. Koreksi kaki

hingga mencapai abduksi yang penuh, lengkap dan dalam batas normal ini,

membantu mencegah rekurensi dan tidak menciptakan over-koreksi atau kaki pronasi.

[1]

[2]


[3]

[4]

[5]


BRACE

Pada akhir penggipan, kaki dalam posisi sangat abduksi sekitar 60-700 setelah

gips terakhir dipakai selama 5 minggu. Selanjutnya memakai brace untuk

mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar

(batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kakilurus dengan ujung

terbuka (straight-last open-toe shoe). Abduksi kaki dengan sudut 60-700 untuk

mempertahankan abduksi calcaneus dan forefoot serta mencegah kekambuhan.

Dengan menggunakan brace lutut tetap bebas sehingga anak dapat menendangkan

kaki kedepan sehingga meregangkan otot gastrosoleus. Abduksi kaki dalam brace

ditambah dengan bar yang sedikit melengkung akan membuat kaki dorsofleksi

sehingga membantu mempertahankan regangan pada otot gastrocnemius dan tendo

Achilles.

Penyebab tersering dari relaps dalah bracing yang tidak berjalan baik. Jika

relaps muncul pada anak bayi yang masih memakai brace maka penyebabnya adalah

ketidak seimbangan otot kaki yang dapat menyababkan kekakuan dan relaps.

Transfer Tendon Tibialis Anterior

- Indikasi

Transfer dilakukan jika anak telah berusia lebih dari 30 bulan dan mengalami relaps

yang kedua kalinya. Indikasinya adalah varus yang persisten dan supinasi kaki saat

berjalan dan terdapat penebalan kulit disisi lateral telapak kaki.

- Koreksi deformitas

Sebelum melakukan transfer, pastikan bahwa setiap deformitas yang menetap telah

dikoreksi dengan dua atau tiga gips. Biasanya varus dapat terkoreksi sedangkan

equines mungkin masih ada. Jika kaki mudah didorsofleksi sampai 100 hanya

dilakukan tendon transfer saja. Bila tidak maka dilakukan tenotomi Achilles.

Tindakan dilakukan dibawah anastesi umum, pasien telentang dengan tourniquet

paha. Dilakukan insisidorsilateral, dipusatkan pada cuneiform lateral. Lokasinya kira-

kira pada proyeksiproksimal metatarsal tiga di depan caput talus. Insisi dorsomedial

dilakukan diatas insersi tendo tibialis anterior. Buka tendo dan potong pada


insersinya. Hindari mengiris terlalu jauh ke distal untuk menghindari cedera pada

fisis metatarsal satu. Membuat anchoring suture dengan benang absorbable ukuran 0.

Lakukan penjahitan yang banyak sepanjang tendo agar dapat difiksasi yang kuat.

Tendo ditransfer secara subkutan ke insisi dorsolateral. Tendo tetap berada dibawah

retinakulum dan tendo ekstensor. Bebaskan jaringan subkutan sehingga tendo dapat

berjalan ke lateral secara langsung. Dengan mata bor membuat lubang ditengah

cuneiform lateral yang cukup untuk dilalui tendo. Ditiap-tiap ujung anchoring suture

dpasang jarum yang lurus. Masukkan jarum pertama ke dalam lubang. Dengan jarum

pertama masih didalam lubang, masukkan jarum kedua untuk menghindari

tertusuknya benang pertama oleh jarum kedua. Dengan kaki dalam posisi dorsofleksi,

tarik tendo kedalam lubang bor dengan menarik benang fiksasi kemudian diikatkan

benang-benang tersebut dengan multiple knots. Perkuat fiksasi dengan menjahitkan

tendo ke periosteum pada tempat masuknya tendo kedalam cuneiforme dengan

menggunakan benang absorbable yang besar. Tutup luka dengan jahitan subkutan

denagn benang absorbable. Perkuat dengan plester dan kassa serta pasang long leg

cast. Kaki tetap pada posisi abduksi dan dorsofleksi.

b. Perawatan pasca pembedahan

Biasanya pasien dirawat inap semalam. Lepas gips setelah 6 minggu. Anak

adapat berjalan dengan kaki menumpu berat badan sesuai toleransi. Setelah operasi

penderita tidak perlu menggunakan brace. Periksa pasien 6 bulan kemudian untuk

menilai efek dari transfer tendo. Pada beberapa kasus diperlukan fisioterapi untuk

memulihkan kembali kekuatan dan cara jalan yang normal.

- Okupasi Terapi

Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau

permainan.

- Sosial Medik


1) Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita

mengenai

2) Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab.

3) Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak

ditangani akan berakibat buruk.

4) Kemungkinan akan terjadi kekambuhan.

- Psikologis

Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan

anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan

apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan.

c. Perawatan Selama Terapi Konservatif

Metoda fiksasi apapun yang dipilih, perawatan yang perlu diingat dan

dilakukan adalah:

Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan, maka jangan pernah

memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin betul

bahwa sirkulasi jari kaki adekuat.Instruksikan ibu untuk mengamati jari kaki dan

segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi. Perlu antisipasi

pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna kemerahan saat jepitan

digital pada jari kaki dilepaskan. Pembengkakan menyeluruh bersama dengan

hilangnya warna yang harus diwaspadai. Fiksasi mungkin harus diperbarui, tapi tidak

boleh dilepas seluruhnya karena akan kehilangan posisi koreksi. Dinding plaster

posterior pada posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara.

- Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering. Saat penggantian splint, cuci

kaki dan tungkai dengan hati-hati, pertahankan posisi koreksi. Beri perhatian

khusus pada area-area yang menerima tekanan. Usahakan menjaga

pemasangan splint tetap kering. Sepotong lembaran kapas dapat dipakai untuk

melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan. Strapping yang baru tidak


dipasang pada area kulit yang sama dengan sebelumnya. Jangan

menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit. Melepaskan

kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih resisten terhadap

penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama sekali. Dinding

plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan posisi koreksi.

- Splinting harus dikombinasi dengan stretching pasif yang teratur oleh orang

tua bayi. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis Browne

terakhir yang dipakai bereversi 10º, splint dapat dihentikan tetapi stretching

pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan tidak tampak

tanda-tanda rekurensi.

- Jika rekurensi deformitas terjadi, dokter harus memutuskan apakah akan

diberikan tanbahan casting atau koreksi operatif.

d. Komplikasi Terapi Konservatif

Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki

dan kaki karena tindakan dalam terapi konservatif, antara lain sebagai berikut:

- Kegagalan koreksi deformitas equinovarus

- Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal

- Flat-top talus, yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral.

Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan

- Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu

lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal

- Deformitas rocker-bottom

- Subluksasi sendi cuboid

e. Terapi Operatif

Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi

yang terjadi setelah terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi operatif paling baik

dilakukan pada over ten rule , ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan

setelah menjalani terapi konservatif yang teratur.


Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. Pemilihan

prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

- Usia anak

- Derajat rigiditas

- Deformitas yang ditemukan

Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya

Prosedur terapi operatif adalah:

- Koreksi jaringan lunak

Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Pada

usia ini, biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki, bila dilakukan

operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak

yang masih rentan.

Koreksi dilakukan pada:

otot dan tendon

Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening)

Tendon M.tibialis posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer

Tendon M.Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi

Tendon M.Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik

pemanjangan atau reseksi muskulotendineus

Tendon M.Fleksor digitorum brevis

Kapsul dan ligamen

Talonavicular

Subtalar

Sendi calcaneocuboid

Kapsul pergelangan kaki, antara lain bagian dari lig. deltoid

Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi

subtalar:

Lig. calcaneofibular

Lig. Talofibular posterior


Retinakulum peroneal superior

Ligamen interoseus talocalcaneal

- Koreksi jaringan keras

Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun.

Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi

yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Tindakan berupa:

Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi

Wedge reseksi sendi calcaneocuboid

Osteotomi cuboid

Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan

Osteotomi tibia dan fibula, jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi)

Tindakan pada anak dengan usia lebih tua, lebih dari 10 tahun, biasanya:

Rekonstuksi tarsal, termasuk triple arthrodesis. Dilakukan pada kaki yang rigid dan

seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi

yang lain.

Osteotomi femur

f. Rehabilitasi

- Ortotik prostetik

1) Ortose

Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3

minggu. Saat cast diganti, luka diperiksa, jahitan diangkat, koreksi posisi, pasang

kembali short leg cast selama 3 minggu. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu.

Selanjutnya pasang splint Dennis Browne.

Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10

minggu, untuk konsolidasi bonegraft, sebelum weight bearing. Karena jika weight

bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah.

Dilakukan follow-up tiap bulan. Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan,

dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka keluar dengan thomas heel

terbalik.


2) Sepatu Koreksi

Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki

memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain

modifikasi sepatu:

Outflare last

High shoes

High and long lateral counter

Heel and sole modification

g. Fisioterapi

Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati.

2.11 Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi

konservatif mungkin dapat terjadi masalah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan

koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan

setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan

dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit

menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian

kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu,

dan jarang memerlukan cangkok kulit.

Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi

setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan tambahan

untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi.

Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan

saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh

tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki.

Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia

2.12. Prognosis


Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki;

walaupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering rekuren ,

terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit

neuromuskuler. Beberapa kasus menunjukkan respon yang positif terhadap

penanganan, sedangkan beberapa kasus lain menunjukkan respon yang lama atau

tidak berespon samasekali terhadap treatment. Orangtua harus diberikan informasi

bahwa hasil dari treatment tidak selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat

keparahan dari deformitas, umur anak saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan

syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah terapi secara umum baik tetapi hasil study

menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa akan menunjukkan kaki yang 10% lebih

kecil dari biasanya.

BAB III

METODE PELAKSANAAN


3.1 Lokasi Pelaksanaan

Tugas Pengenalan Profesi akan dilaksanakan di Dusun Pipa Putih, Palembang.

3.2 Waktu Pelaksanaan

Tugas Pengenalan Profesi telah dilaksanakan pada:

Hari : Sabtu

Tanggal : 15 November 2014

Pukul : 13.00 - selesai

3.3 Subjek Tugas Kelompok

Subjek tugas kelompok pada pelaksanaan TPP ini adalah adalah penderita

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV).

3.4 Alat dan Bahan

Alat dan bahan yang digunakan pada Tugas Pengenalan profesi kali ini

adalah panduan / check list, alat tulis, dan alat perekam.

3.5 Langkah-Langkah Kerja

Langkah kerja yang dilakukan adalah:

1. Membuat proposal Tugas Pengenalan Profesi.

2. Menyiapkan daftar tilikan dalam melakukan observasi.

3. Konsultasi kepada pembimbing.

4. Menyiapkan surat permohonan izin melakukan kegiatan Tugas Pengenalan

Profesi ke Poliklinik

5. Membuat janji dengan pihak Poliklinik.

6. Melakukan evaluasi.

7. Mencatat kembali hasil evaluasi.

8. Membuat laporan hasil Tugas Pengenalan Profesi.

9. Membuat kesimpulan.


BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN


4.1 Hasil

1) Nama : Fadil Anugerah Putra

Usia : 3 bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Dusun 5 Pipa Putih RT 01, Palembang

Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

1. Look Deformitas

berupa

equinus pada

pergelangan

kaki

Abnormal

Atrofi otot

betis

Normal

Ukuran

ekstremitas

bawah

(Apakah

sama antara

kanan dan

kiri ?)

Normal

2. Feel Raba

benjolan

yang ada

Normal


3. Move Leher yang

pendek

Normal

Ibu jari

tangan yang

normal

Normal

Jarak lebar /

simetri

bokong

Normal

Jarak lebar /

simetri

panggul

Normal

Lutut yang

flexi

Normal

2) Nama : Trisari

Usia : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun 5 Pipa Putih RT 01, Palembang

Status : Ibu dari pasien

Hasil Wawancara :

a) Riwayat Kehamilan

- Saat hamil menginjak usia 8 bulan, ibu Sari mengalami trauma (jatuh) dan

menyebabkan seluruh ekstremitas kanannya kebiruan


- Selama hamil tidak pernah menderita penyakit dan tidak pernah

mengkonsumsi obat

b) Riwayat Persalinan

- Ibu Sari melahirkan secara caesar dan mengaku bayinya lahir dalam keadaan

sungsang (kaki di bawah, kepala di atas) serta tertelan cairan ketuban

- Kepala bayi mengalami pembesaran

- Berat badan dan panjang badan bayi

Berat badan : 31 kg

Panjang badan : 45 cm

c) Riwayat Penyakit Menurun (Herediter)

- Tidak ada kelainan yang sama pada keluarga

4.2 Pembahasan

Dari hasil evaluasi yang kami lakukan tentang kasus Congenital Talipes

Equino Varus (CTEV) yang dilaksanakan hari Sabtu tanggal 15 November 2014 di

Dusun Pipa Putih Palembang, didapatkan 1 anak dengan kelainan CTEV.

Hasil evaluasi menunjukkan Fadil (3 bulan) mengalami deformitas berupa

equinus pada pergelangan kaki bagian kanan. Dari wawancara, diketahui bahwa Ibu

dari pasien mengalami trauma pada saat usia kehamilan menginjak 8 bulan dan

menyebabkan ekstremitas bawah bagian kanannya juga kebiruan. Hal tersebut sesuai

dengan teori dimana salah satu penyebab dari CTEV adalah lingkungan dari

intrauterine sendiri yang dimana hal tersebut bisa terganggu akibat trauma yang

dialami ibu dari pasien.

Fadil juga lahir dalam kondisi belum genap 9 bulan disertai dengan keadaan

tertelannya air ketuban sehingga harus masuk ke ruangan khusus di RS. Selain itu,

Fadil lahir secara caesar dan dalam keadaan sungsang dimana kaki berada di bawah

dan kepala berada di atas.


Pada saat lahir, didapati bahwa Fadil mempunyai ukuran kepala yang lebih

dari normal namun sekarang kondisi kepala Fadil sudah normal. Bentuk pergelangan

kaki sebelah kanan Fadil mengalami pembengkokan ke dalam dan bentuknya melebar

seperti tangan.

Selama hamil, Ibu dari pasien mengaku bahwa tidak pernah menderita

penyakit maupun mengkonsumsi obat-obatan. Didapati juga tidak adanya keluarga

dengan kelainan yang serupa.

Saat kami mendatangi kediaman Ibu Sari, kami melihat kaki kanan Fadil

dalam kondisi di gips. Ibunya menceritakan bahwa setiap 1x seminggu mereka harus

ke RS. Lebih tepatnya setiap senin pagi kaki Fadil harus dilepas gips dari minggu

sebelumnya dan dipasang kembali. Minggu depan merupakan minggu terakhir dari

Fadil untuk di gips. Bila masih belum normal, dokter menyarankan Ibu Sari agar

membeli sepatu khusus untuk Fadil. Namun dari pengamatan yang kami lakukan,

kaki Fadil tidak terlalu mengalami pembengkokan yang dalam. Hal tersebut mungkin

dikarenakan penatalaksanaan dini pada Fadil sehingga cepat membaik. Bila

penanganan terlambat ataupun dilakukan saat dewasa maka kemungkinan

prognosisnya buruk sedangkan penatalaksanaan lebih dini yang dilakukan terhadap

Fadil dapat memberikan prognosis yang baik.

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan


Berdasarkan observasi yang telah dilakukan di dusun Pipa Putih

Palembang mengenai evaluasi kasus Congenital Talipes Equino Varus

(CTEV) diperoleh kesimpulan sebagai berikut:

1. Terdapat beberapa teori yang diajukan sebagai penyebab dari Congenital

Talipes Equino Varus (CTEV). Namun yang kami temui pada kasus

adalah CTEV dikarenakan trauma pada ibu dari pasien.

2. Gejala pasti yang didapati pada CTEV adalah adanya deformitas atau

pembengkokan ke bagian dalam pada kaki.

3. Kebanyakan tatalaksana yang diberikan pada pasien CTEV adalah di gips.

4. Komplikasi jarang terjadi pada pasien dengan CTEV dikarenakan

komplikasi terjadi selama dan sesudah operasi dimana operasi dilakukan

bila pasien sudah dewasa karena pengobatan lebih sukar untuk dilakukan.

5. Bila penanganan terlambat ataupun dilakukan saat dewasa maka

kemungkinan prognosisnya buruk sedangkan penatalaksanaan lebih dini

yang dilakukan terhadap Fadil dapat memberikan prognosis yang baik.

5.2 Saran

Dalam pelaksanaan Tugas Pengenalan Profesi Blok IX kelompok TPP

9 memberikan saran sebagai berikut:

1. Mahasiswa diharapkan mempersiapkan dengan baik segala keperluan

yang dibutuhkan beberapa hari sebelum melakukan kegiatan TPP.

2. Untuk Tugas Pengenalan Profesi berikutnya diharapkan mahasiswa bisa

mengambil setiap pelajaran maupun ilmu pengetahuan yang didapatkan

dari observasi yang telah dilakukan.

3. Mahasiswa sebaiknya memikirkan segala hambatan yang mungkin terjadi

pada saat melakukakan kegiatan TPP.


LAMPIRAN

1) CHECKLIST TPP

Nama :


Usia :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

1) Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

2) Meminta izin untuk melakukan anamnesis

Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan

4. Look Deformitas

berupa

equinus pada

pergelangan

kaki

Atrofi otot

betis

Ukuran

ekstremitas

bawah

(Apakah

sama antara

kanan dan

kiri ?)

5. Feel Raba

benjolan

yang ada


6. Move Leher yang

pendek

Ibu jari

tangan yang

normal

Jarak lebar /

simetri

bokong

Jarak lebar /

simetri

panggul

Lutut yang

flexi

2) CHECKLIST WAWANCARA UNTUK IBU PASIEN

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Status :

a) Riwayat Kehamilan

b) Riwayat Persalinan

c) Riwayat Penyakit Menurun (Herediter)


3) DOKUMENTASI


Gambar kelainan pada kasus CTEV


Gambar penetalaksanaan

Gambar surat rujukan pasien

Gambar Rontgen

DAFTAR PUSTAKA

Cahyono, B.C. 2012. Congenital Talipes Equivano Varus (CTEV). CDK-191/vol 39

no.3. Fakultas Kedokteran Universitas Jember : Jember

Departemen Kesehatan RI, 2009. Profil Kesehatan Indonesia 2008. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.


Dorland, Newman., 2012. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC.

Isselbacher, Braundwald and Wilson dkk., 2012. Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC.

Katzung, B. G., 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik, edisi II. Jakarta, Salemba Medika.

Miedzybrodzka Z. 2003. Congenital talipes Equino-Varus (Clubfoot): a disorder of the foot but not the hand. J Anat 202:37–2.

Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi Manusia. Jakarta : EGC.

Sudoyo, aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing.

Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3, 2009. Jakarta : PT. Yarsif Watampone

Roye BD, Hyman J, Roye DP Jr. 2004. Congenital idiopathic talipes equino-varus. Pediatri Rev ;25:124–30.


Laporan Tpp Blok 9

Documents

Transcript of Laporan Tpp Blok 9