LAPORAN PENDAHULUAN - sofaners | Perawat …€¦ · Web view · 2013-03-24Kategori Tahapan...

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : CRF(CHRONIC

RENAL FAILURE)

Disusun Guna Memenuhi Tugas Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu

Rini Indriyani, S. Kep, Ns

AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 02

BENDA SIRAMPOG BREBES

2012

KONSEP DASAR

I. DEFINISI

Merupakan ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan keseimbangan lingkungan internal tubuh yang muncul secara bertahap sebelum jatuh ke fase penurunan faal ginjal tahap akhir

Merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh penurunan fungsi gunjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut.

Penurunan semua faal ginjal yang bertahap, diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

II. ETIOLOGI

Penyebab Gagal Ginjal Kronik , menurut Ignativicius, D. 1999 adalah dilihat dari a. Morfologi

1. Penyakit di Glomerulus:Glomerulonefritis, Penyakit membrane basal, syndrome Goodpasture, glomerulosklerosis interkapiler

2. Penyakit di TubulerHiperkalsemia kronik, hipokalemi kronik, syndrome Fanconi, keracuanan logam berat

3. Penyakit Vaskuler Ginjal :Penyakit Iskemik Ginjal, stenosis arteri ginjal bilateral, nefrosklerosis, hiperparatiroid

4. Penyakit Saluran Kemih :Obstruktif uropathy

5. Kelainan Kongenital :Hipoplastik ginjal, penyakit systic medular, penyakit ginjal polikistik

b. Etiologi :1. Infeksi :

Pielonefritis, tuberculosis2. Penyakit Vaskuler Sistemik ;

Hipertensi intrarenal, hipertensi ekstrarenal3. Penyakit Metabolik Ginjal :

Amyloidosis, Gout, nefropaty diabetic, syndrome Milk-Alkali, Sarcoidosis

4. Penyakit Jaringan Konektif :Sklerosis sistemik progresif, SLE, poliartritis

III. PATHOFISIOLOGI

Pathofisiologi Gagal Ginjal Kronik sangat kompleks dan bertahap berdasarkan tingkatan gagal ginjalBlack & Matassarin menjelaskan patofisiologi gagal ginjal kronik sebagai berikut:

Penurunan aliran renal, karena :Penyakit ginjal priimer;

Kerusakan dari penyakit lain’Obstruksi aliran urin

↓Penurunan LFG

(BUN↑, Creatinin↑ )↓

Hiepertrofi sisa nefron↓

Ketidakmampuan mengkonsentrasi urin(urin encer, Poliuri →dehidrasi, Na urin hilang , )

↓Kerusakan fungsi nefron lebih lanjut

Kerusakan Fungsi Non-ekstkretori Kerusakan Fungsi Excretori↓ ↓

Gangguan reproduksi Penurunan ekskresi hydrogen(Pe ↓ libido, infertilitas) (metabolic asidosis)

↓ ↓Gangguan imunitas Penurunan ekskresi phospat(Penyembuhan luka lama, infeksi) (hiperfosfatemia, penurunan

absosbsi kalsium,hipoklasemi→ Hiperparatiroid,→ Pe ↓ ekskresi kalium

↓Pe↑produksi lemak→aterosklerosisPenurunan ekskresi Kalium(Hiperkalemi)

↓Gangguan fungsi insulin(Kadar glukosa fluktuatif)Pe ↑ reabsorbsi Na di tubulus→retensi cairan (hipertensi,edema, gagal jantung

↓Kerusakan produksi eritropoetin (Anemia, pucat) Pe↓ ekskresi sisa Nitrogen

→ Uremia (BUN î,Creatinin↑,Kerusakan mengubah bentuk uric acid↑, proteinuri,Inaktif kalsium pericarditis,perubahan

Nervusperifer, perubahan SSP,

(Pe kalsium absorbsi : prurirus, perdarahan,ggn rasa

osteodistrofi, hipokalsemi )

Kategori Tahapan Gagal Ginjal Konik menurut Ignativicius, 1999:1. Tahap I : Penurunan Faal Ginjal

Penurunan fungsi ginjal, tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic Nefron yang sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak Penurunan kemampuan mengkonsentrasi urin, menyebabkan

nocturia dan poliuri Pemeriksaan CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan

fungsi2. Tahap II : Insufisiensi Ginjal

Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi

Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan berat,

tergantung dari LFG Perlunya pengobatan medis

3. Tahap III : End-Stage Renal Disease Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum dan

kreatinin dalam darah Ginjal tdak mampu mempertahankan homeostatis Pengobatan dengan dialisa atau penggantian ginjal

Karakteristik Gagal Ginjal Kronik :Onset : Gradual ( bulan sampai tahun )Presentasi nefron yang rusak : 90-95 %Durasi : PermanenPrognosa : Fatal bila tidak dilakukan terapi penggantian

Ginjal seperti dialisa dan transplantasi ginjal

Menurut Suyono, S. 2001, tahapan gagal ginjal terbagi atas:Tahapan GFR

(ml/mnt)Manifestasi

Fungsi ginjal berkurang

80-50 Tidak ada

Ringan 50-30 Hipertensi, hiperparatiroidisme sekunderSedang 10-29 s.d.a + anemiaBerat < 10 s.d.a + retensi air dan garam, mual, muntah, nafsu makan

turun, penurunan fungsi mentalTerminal < 5 s.d.a + edema paru, koma, kejangh, asidosis metabolic,

hiperkalemia, kematian

IV. MANIFESTASI KLINIK

a. Neurologis bila terjadi uremi sindrom manifestasi neurologis sangat bervariasi,

tergantung dari : sisa metabolic, keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Gejala yang timbul adalah : gangguan konsentrasi,

tremor, asterixis, lemah, letargi, kejang, koma bila terjadi ensephalopati uremikum

b. Kardiovaskuler Kelebihan volume cairan, hipertensi, CHF, pericarditis uremikum,

disritmia disertai hiperkalemia, edema perifer, peningkatan JVP, paroxysmal nocturna dispnea.

Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam, serta peningkatan system Renin Angiotensin Aldosteron

Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat atherosclerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.

Gangguan irama jantung akibat atherosclerosis dini, gangguan elektrolit dan kalsifikasi metastatik.

c. Respiratory Nafas pendek ( pernafasan Kussmaul) , tachypnea, hyperpnea,

edema pulmonal

d. Hematologi Anemia, perdarahan abnormal ( purpura, echymosis, petechie ),

kelelahan, pucat, letargi, pusing, perdarahan membran mukosa, peradarahan saluran cerna

Anemia dapat disebabkan oleh:i. berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan

eritropoesis sumsum tulang menurunii. hemolisis karena berkurangnya masa hidup eritrosit dalam

suasana uremik toksikiii. Defisiensi besi, asam folat karena anoreksiaiv. Perdarahan pada saluran cerna dan kulitv. Fibrosis sumsum tulang karena hiperparatiroidisme

Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia menyebabkan perdarahan akibat agregasi dan adhesi trombosit yang berkurang serta menurunnya faktor Trombosit III dan ADP ( Adenosine Diphosphate)

Gangguan fungsi leukosit: Fagositosis dan kemotaksis berkurang, fungsi limfosit menurun, sehingga imunitas menurun

e. Gastrointestinal Mulut bau busuk (ureum), ulkus di daerah mulut, mual, mutah, bisa

terjadi uremik colitis, gastritis erosive, ulkus peptik Anoreksia , mual, muntah bisa disebabkan karena gangguan

metabolisme protein di usus, ternbentuknya zat toksik akibat metabolisme bakteriusus seperti ammonia dan metal guanidine, serta sembabnya mukosa usus.

Fetor uremik disebabkan ureum yang >> pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi ammonia sehingga nafas berbau ammonia

f. Urinari

Sangat bergantung pada tingkat kerusakan ginjal, bisa terjadi oliguri dan non oliguri, yang perlu diperhatikan adalah jumlah, frekuensi dan konsistensi urin

g. Integumen

Kulit tampak seperti tembaga, anemia menyebabkan kulit pucat, , turgor dan kelembaban kulit menurun, pruritus, bruises, purpura. Uremic Frost , disebabkan oleh kristalisasi yang ada pada keringat

bisa terlihat di wajah, alis mata, axilla, dan selangkangan kaki bila terjadi uremik sindrom

h. Sistem endokrin Ganggaun seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-

laki akibat produksi testoteron dan spermatogenesis yang menurun, sebab lain dihubungkan dengan metabolic tertentu (seng, hormon paratiroid). Pada wanita terjadi gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai amenore

Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut ( CCT , 15 ml/menit) terjadi penurunan klirens metabolic insulin menyebabkan waktu paruh hormone aktif memanjang

Gangguan metabolisme lemak, menyebabkan hiperlipidemia Gangguan metabolisme vitamin D, menyebabkan osteomalacia

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang ;1. Pemeriksaan Laboratorium2. Laboratorium darah :

BUN, Kreatinin, elektrolit ( Na, K, Ca, Phospat ), Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit ), protein, antibody ( kehilangan protein dan immunoglobulin )

3. Pemeriksaan Urin

Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, Glukosa, Protein, Sedimen, SDM, Ketan, SDP, TKK/CCT

4. Pemeriksaan EKGUntuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditid, aritmia, dan gangguan elektrolit ( hiperkalemi, hipokalsemia )

5. Pemeriksaan USGMenilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate

6. Pemeriksaan Radiologi Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal aretriografi dan venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan roentgen dada, pemeriksaan roentgen tulang, foto polos abdomen

VI. KOMPLIKASI1. Hiperkalemia

Terjadi karena penurunan ekskresi K, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diet berlebih

2. Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantungTerjadi akibat retensi produk sampah uremik dan dialisa yang tidak akurat

3. HipertensiDisebabkan oleh retensi Na dan cairan, nalfungsi system RAA

4. AnemiaAkibat penurunan eritropoetin, perdarahan gastrointestinal

5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastasikAkibat retensi fosfat, kadar kalsium yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal, penurunan kadar aluminium

VII. PENATALAKSANAAN MEDIKPrinsip penatalaksanaan pada GGK adalah:

1. Memperlambat progresi gagal ginjal, dengan: Pengobatan hipertensi,sampai 140/90 mmHg Pembatasan asupan protein Restriksi Fosfor Mengurangi proteinuria Mengendalikan hiperlipidemia

2. Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut: Mencegah kekurangan cairan Sepsis, dengan pemberian antibiotic yang sesuai Hipertensi yang tidak terkendali, diberikan furosemid, Beta

blocker, vasodilator, antagonis calsium, penghambat Alfa Obat nefrotoksik, hindari pemakaian NSAID, kontras radiologi

3. pengelolaan uremia dan komplikasinya: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, pembatasan cairan ,

<1 L/hari dan pada keadaan berat cairan yang diberikan < 500ml/hr, Natrium (NaCl) dibatasi <2-4 gram/hari

Asidosis metabolic, pemberian Na bicarbonate bila terjadi penurunan serum bicarbonate sampai < 15-17 mEq/L

Hiperkalemia, diatasi dengan:- Ca Glukonas 10%, 10 ml dalam 10 menit

intravena- Na Bicarbonat 50-150 mEq intravena dalam

waktu 15-30 menit- Insulin dan glukosa: 6 unit insulin dan

glukosa 50 gr dalam 1 jam- Kayeexalat (resin pengikat kalium) 25-50

gram oral/rectal Diet rendah protein : Kalori diberikan sekitar 35 Kal/KgBB/hari,

protein 0,6 gram/KgBB/hari, nilai biologis tinggi (40% asam amino esensial )

Anemia : bila Hb , 8 gr/dl bisa diberikan eritropoetin, transfuse darah hanya diberikan bila sangat dibutuhkan dan bisa memperbaiki keadaan klinis secara nyata

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CRF DI RUANG C2 LII

PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 november 2012 jam 08.00 WIB

I. Identitas Klien

Nama : Tn. M

Umur : 43 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Buruh Penggergajian kayu

Alamat : Juwono RT 3 RW 1 Juwono Pati

Tanggal Masuk : 10 november 2012 jam 10.00 WIB

DX Medis : CRF

No RM : 5100369

Keluhan utama:

Perut membesar.

Riwayat Penyakit Sekarang:

± 2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di

rumah bisa sembuh, satu tahun kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di

rumah sakit Pati, kemudian diberi obat bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri

kemudian periksa lagi diberi obat nyeri bisa hilang, kemudian bila klien

mengkonsumsi obat tersebut perut terasa perih dan muka jadi sembab.

± 5 bulan yang lalu klien merasa perutnya semakin lama bertambah

membesar sehingga aktivitas terganggu, mual +, muntah +, sesak +, pusing,

bila untuk beraktivitas cepat lelah, kemudian diperiksakan ke dokter belum

ada perubahan, kemudian disarankan dibawa ke RSDK Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan

klien

II. Pemeriksaaan Fisik

a. Tanda-tanda vital:

TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C

b. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing -

c. Mata

Konjungtiva tampak anemis, sklera tak icterik, kelopak mata tampak sayu

d. Hidung

Tidak ada discharge, septum simetris, persepsi penciuman baik.

e. Telinga

Discharge -, persepsi pendengaran baik, telinga kanan dan kiri simetris.

f. Mulut

Mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap, tidak ada caries.

g. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba

h. Dada; bentuk simetris

Paru:

Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama

Palpasi : tidak ada fremitus kanan dan kiri

Perkusi : timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada

kiri, timpani IC 4-6 kanan.

Auskultasi : vesikuler +, wheezing -, creekles -, ronchi basah halus pada IC

7 dada kiri.

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada IC 5 mid clavicula

Perkusi : konfigurasi jantung kearah lateral

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallops -, mur-mur -.

i. Abdomen

Inspeksi : cembung mengkilat, tampak asites

Auskultasi : bising usus +.

Perkusi : pekak seluruh area abdomen

Palpasi : nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -.

j. Ekstremitas

Tidak ada oedema, dapat bergerak aktif

k. Integumen

Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat, hingga

sulit tidur, tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung,

pipi kanan dan kiri.

l. Genitalia

Impoten tidak ada, aktivitas seksual tidak dilakukan selama sakit (± 5 bulan)

m. Anus

Ada benjolan keluar dari anus, tidak nyeri,

Pola Fungsi:

1. Pola Nutrisi

Sebelum sakit: makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang,

minum 10 gelas lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang.

Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa

mual-mual, kadang muntah.

Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa

penuh di perut, bisa mual-mual kenapa?

Klien makan hanya ¼ porsi dari yang disajikan

2. Pola Eliminasi

BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit

tidur karena sering kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.

BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan

dalam anus.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikit-

sedikit dan gatal-gatal.

Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal

4. Kebersihan diri

Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya),

gosok gigi 2X perhari.

5. Lingkungan/Sosial

Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi

alkohol

Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.

6. Spiritual

Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan

Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur

7. Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat

Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan

pengobatan, karena merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.

Pemeriksaan Penunjang:

1. Laborat tanggal 10 november 2012

Darah :Hb : 8 gr % LHt : 23, 4 % LEritrosit : 3,15 jt/mmkMCH : 25.30 pgMCV : 75.00 FLMCHC : 33.80 gr/dlLeukosit : 3,400 /mmk LTrombosit : 200.000 /mmkUrea : 106 mg/dl HCreatinin : 3,72 mg/dl HNatrium : 137 mmol/LKalium : 6,5 mmol/L HChlorida : 120 mmol/L HKalsium : 2,09 mmol/L LGDN : 67,0 mg/dl2JPP : 114,0 mg/dl

Urin:PH : 6.00Protein : > 300 mg/dl (+)Reduksi : negatifSedimen Epitel : 5-6 LPKErit : 1-2 LPBLeuco : 4-6 LPBCa Ox : negAs. Urat : negTriple fosfat : negAmorf : positifSel hialin : - LPKSil granula : 1-2 LPK

Hasil BGA:

Temp : 37,2 0CFi O2 : 28 %Hb : 8 gr%PH : 7,318PCO2 : 30,2 mmHgPO2 : 115,0 mmHgHCO3 : 15,60 mmol/L

TCO2 : 16,50BE : - 8,8BE Effective : - 10,70SBC : 18,1O2 Sat : 98,1 %AaDO2 : 49,00RI : 0,43

2. Hasil USG:

Hepar : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi

pleura sinestra; Ke 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek

dan medulla sulit dibedakan.

Kesan :

1. Asites luas (transudat?)

2. Proses lesi parenkim hati difus.

DD: OK albumin yang rendah asites luas

3. Proses difus kronis ke 2 ginjal

3. Hasil konsul mata:

Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi

Laboratorium Tanggal 11 november 2012

Fosfat organik 5,20 mg/dl HEosinofil : 5 %Basofil : 0Batang : 3 %Segmen : 67 %Limfosit : 24 %LED I : 23 mm HLED II : 53 mmGDS : 132 mg/dlCholesterol : 211 mg/dl HTrigiseride : 167 mg/dl H

Uric acid : 6,5 mg/dlHDL Chol : 7 mg/dl LLDL Chol : 141 mg/dl HBil. Total : 0,56 mg/dlBil. Direk : 0,20 mg/dlSGOT : 36 U/LSGPT : 30 U/LAlkali Fosfat : 70,0 U/LGamma GT : 69 U/LMg : 1,01 mmol/L

Apus Tepi:

Eritrosit : anisositosis sedang (makrosit-mikrosit) Hipokromasi sedang,

porkilositosis berat (Ovalosit, Anulosit, Fragmentosit, Ciger

Cell, Burr Cell, Acontosit).

Trombocyt : jumlah normal bentuk besar +, Giant +.

Leukosit : jumlah tampak menurun

4. Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2005:

Cor: membesar ringan

Pulmo: tak tampak kelainan

Program Terapi:

Infus D5 % - 12 tts/mnt

CaCO3 3 X 500 mg

Captopril 3 x 12,5 mg

Kalitake 3 X 1

Ciprofloxacin 2 X 500 mg

Furosemide 2 X 1 tb

III. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem1 DS:

BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit

DO: Urea: 106 mg/dl Creatinin: 3,72 mg/dl Abdomen: cembung mengkilat,

tampak asites USG: Asites luas (transudat?);

Proses difus kronis ke 2 ginjal

Penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal

Kelebihan volume cairan

2 DS: Klien mengatakan nafsu makan

kurang, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual, kadang muntah

DO: Klien makan hanya ¼ porsi dari

yang disajikan

Katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, muntah

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

3 DS: Selama sakit dimandikan

keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X perhari.

DO: Hb : 8 gr %

Penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi produk sampah

Intoleransi aktivitas

4 DS: Klien menanyakan mengapa kok

makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa

Keterbatasan kognitif, kurang dan misintepretasi informasi

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan

mual-mual kenapa?DO: Klien menanyakan tentang pola

makannya Klien menanyakan kenapa dia

sering kencing dan gatal-gatal

kebutuhan pengobatan

5 DS: Kulit kering, terasa gatal-gatal

seluruh tubuh apalagi bila berkeringat

DO: Tampak bercak kehitaman pada

kedua lengan atas, dada, punggung, pipi kanan dan kiri

Gangguan status metabolic, kulit kering, pruritus

Kerusakan integritas kulit

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi cairan dan

natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.

2. Perubahan pola nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme protein,

pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, dan muntah.

3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi

produk sampah.

4. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, kulit pruritus kering.

5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d

keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi informasi.

V. Rencana Keperawatan

No

DPTujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Tujuan:

Pasien menunjukkan pengeluaran

urin tepat seimbang dengan

Mandiri:

a. Monitor BP, HR, RR, Temp

b. Catat intake & output cairan

pemasukan, setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3 x 24 jam

Kriteria Hasil :

Hasil laboratorium BUN, creatinin

BJ urin, normal

BB stabil

Tanda vital dalam batas normal

Tidak ada edema, asites

berkurang/hilang

c. Awasi BJ urin

d. Batasi masukan cairan

e. Monitor rehidrasi cairan dan berikan

minuman bervariasi

f. Timbang BB tiap hari dengan alat

g. Auskultasi paru dan bunyi jantung

h. Kaji tingkat kesadaran : selidiki

perubahan mental, adanya gelisah

Kolaborasi :

a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki

perfusi ginjal, me ↑ COP

b. Pantau hasil pemeriksaan Na dan

Kreatinin, Urine Na serum, Kalium

serum Hb/ Ht

c. Usulkan Rongent Dada

d. Berikan terapi furosemide 40 mg dan

captopril 12,5 mg

e. Usulkan pemasangan kateter kalau

perlu.

2 Tujuan :

Mempertahankan status nutrisi

adekuat, setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3 x 24 jam

Kriteria hasil :

Berat badan stabil

Tidak ditemukan edema

Albumin dalam batas normal.

Mandiri:

a. Kaji status nutrisi

b. Kaji/catat pola dan pemasukan diet

c. Kaji factor yang berperan merubah

masukan nutrisi : mual, anoreksia

d. Berikan makanan sedikit tapi sering,

sajikan makanan kesukaan kecuali

kontra indikasi

e. Lakukan perawatan mulut, berikan

penyegar mulut

f. Timbang BB tiap hari

Kolaborasi ;

a. Awasi hasil laboratorium : BUN,

Albumin serum, Na, K

b. Konsul ahli gizi untuk mengatur diet

c. Berikan diet 1700 kalori, ↓ protein,

hindari sumber gula pekat

d. Batasi K, Na, dan Phospat

e. Berikan obat sesuai indikasi : sediaan

besi; Kalsium; Vitamin D dan B

kompleks; Antiemetik

3 Tujuan:

Kerusakan kulit tidak terjadi,

setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam

Kriteria hasil

Kulit hangat, utuh, turgor baik,

tidak ada lesi

a. Inspeksi kulit terhadap perubahan

warna, turgor, vaskuler, ekimosis,

kerusakan, suhu

b. Pantau intake & output cairan, hidrasi

kulit dan membrane mukosa

c. Jaga kulit tetap kering dan bersih

d. Ubah posisi tidur dengan sering, beri

bantalan pada penonjolan tulang

e. Beri perawatan kulit, batasi sabun,

olesi lotion, salep, krim; tangani area

edema dengan hati-hati

f. Pertahankan linen kering dan kencang

g. Anjurkan menggunakan kompres

lembab dan dingin pada area pruritus

h. Anjurkan menggunakan bahan katun,

Berikan kasur dekubitus

4 Tujuan :

Klien mampu berpartisipasi dalam

aktifitas yang dapat ditoleransi,


keperawatan 1 x 24 jam

Kriteria Hasil:

Klien mampu melakukan ADL

sesuai dengan kemampuannya,


keperawatan 3 x 24 jam.

a. Kaji tingkat kelelahan,

tidur , istirahat

b. Kaji kemampuan toleransi

aktivitas

c. Identifikasi faktor yang

menimbulkan keletihan

d. Rencanakan periode

istirahat adekuat

e. Berikan bantuan ADL dan

ambulasi

f. Tingkatkan aktivitas sesuai

toleransi, anjurkan aktifitas

alternative sambil istirahat

5 Tujuan :

Klien menyatakan pemahaman

kondisi/proses penyakit dan

pengobatan

Kriteria hasil:

Klien melakukan dengan benar

prosedur yang perlu, perubahan

perilaku hidup

a. Kaji ulang pengetahuan klien tentang

proses penyakit/prognosa

b. Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat

dan Mg

c. Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi

karbohidrat, rendah protein, rendah

natrium sesuai indikasi

d. Diskusikan terapi obat, nama obat,

dosis, jadwal, manfat dan efek

samping

e. Diskusikan tentang pembatasan cairan

f. Kaji ulang tindakan mencegah

perdarahan : sikat gigi halus

g. Identifikasi tanda dan gejala yang

memerlukan evaluasi medik segera :

Demam, menggigil, perubahan urin/

sputum, edema,ulkus,kebas,spasme

pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit

kepala, penglihatan kabur, edema

periorbital/sacral, mata merah

VI. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal 13 Juni 2005

No DP Wkt Implementasi & Respon Klien (R) Evaluasi ttd

1 08.00

08.0008.00

08.00

Memonitor BP, HR, RR, TempR: 170/100 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,5 0C Menimbang BB ; R: 56 kg Memberikan obat pagi captopril

12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac

R: obat diminum, tidak muntah Melakukan auskultasi paru dan

12 November 2012 Jam 13.45S: Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besarO: TD: 170/100 mmHg, HR:

88 x/mnt, RR: 20 x/mnt Klg & klien mengangguk Asites masih ada

08.00

11.00

12.00

12.30

12.15

13.00

bunyi jantungR: RBH paru kiri, BJ normal Memberitahukan jumlah minuman

maks. 3 gls R: klg & klien mengangguk Mengikuti visite dokterR: cek lab. Protein, LE Test, ANA Memonitor BP, HR, RR, TempR: 160/90 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt,

36,3 0C Mengkaji adanya demam,

menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe↓ ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah

R: urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing)

Memberikan obat catopril 12,5 mgR: obat diminum tidak muntah Mencatat intake & output cairan R: intake: 600 cc, output: 750 cc

selama 24 jam

BB: 56 kgA:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan internvensi : Pantau balance cairan Pantau tanda2 vital Lakukan auskultasi paru

dan jantung Berikan program diuretic

dan anti HT Ukur lingkar perut Timbang BB

2 08.00

08.15

08.00

12.30

Memberikan makan pagi dan mencatat makanan yang dihabiskan

R: klien makan hanya ¼ porsi Mengkaji factor yang berperan

merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia

R: adanya asites perut terasa penuh Menimbang BB R: BB: 56 kg Mencatat makanan yang

dihabiskan R: klien makan masih ¼ porsi, msh

terasa penuh bila ditambah lagi.

12 November 2012 Jam 13.45S: Klien mengatakan msh

terasa penuh bila makannya ditambah lagi

O: Klien makan masih ¼

porsi Adanya asites BB: 56 kgA: Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensi Catat porsi makan yang

dihabiskan klien Kaji makanan yang disukai

dan tidak suka oleh klien Usulkan pemberian

antiemetik, roborantia.3 08.00

08.00

Mengganti linen kering dan kencang

R: linen tampak kering dan kencang Melakukan inspeksi kulit terhadap

perubahan warna, turgor, vaskulerR: kulit masih tampak kering dan

12 November 2012 Jam 13.45S: Kulit gatal2O: Linen tampak kering dan

kencang; kulit masih

08.00

09.00

09.00

13.30

warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup

Memberitahukan klien untuk menjaga kulit tetap kering dan bersih

R: klien dapat mengerti Memberitahu klien dan klg

merubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang

R: klien mengangguk kepala Menanyakan perawatan yang

pernah dilakukan sebelum di RSR: klien pernah memakai salep dari

dokter kulit, stlh habis salep gatal lagi

Memantau membran mukosaR: mukosa lembab

tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.

A: Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensi: Usulkan konsul ahli kulit Pantau perkembangan

system integumennya

4 08.00

08.00

09.00

09.00

Mengkaji tingkat kelelahan, tidur, istirahat klien

R: klien mengatakan tidurnya terganggu dengan gatal dan sering kencing

Mengkaji kemampuan toleransi aktivitas

R: klien dapat melakukan aktivitas di sekitar ruangan/kamar

Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan keletihan

R: asupan makanan masih sedikit dan tidur yang kurang

Memberikan bantuan ADL dan ambulasi dini

R: Klien mampu bergerak aktif dengan hati-hati/pelan-pelan

13 Juni 2005 Jam 13.45S: Klien mengatakan badan

lemes tidak spt kemarinO: Klien mampu bergerak

aktif dengan hati-hati/pelan-pelan

Klien dapat melakukan aktivitas di sekitar ruangan/kamar

A: Masalah teratasiP: Pertahankan intervensi

5 08.30

08.30

O8.40

Mengkaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa

R: klien mengatakan belum jelas dengan penyakitnya Mendiskusikan masalah

nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai indikasi

R: klien dan klg dapat mengerti, menganggukkan kepala. Mendiskusikan terapi obat, nama

obat, dosis, jadwal, manfaat dan efek samping

R: klien tampak senang mendapat

13 Juni 2005 Jam 13.45S: Klien mengatakan jelas

dengan penyakitnya

O: Klien tampak senang

mendapat penjelasan dari perawat ttg obat dan penyakitnya.

Klien mengatakan dapat mengerti dan memahami penjelasan dengan menganggukkan kepala.

09.00

penjelasan dari perawat ttg obat dan penyakitnya. Mendiskusikan tentang

pembatasan cairan.R: Klien mengatakan dapat mengerti dan memahami penjelasan dengan menganggukkan kepala.

A: Masalah teratasi P: Lanjutkkan intervensi

untuk penjelasan perkembangan penyakit dan hasil2 pemeriksaan



1 08.00

08.0008.00

08.00

08.00

08.00

12.00

12.30

12.15

13.00

Memonitor BP, HR, RR, TempR: 150/100 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,6 0C Menimbang BB ; R: 56,5 kg Memberikan obat pagi captopril


R: obat diminum, tidak muntah Melakukan auskultasi paru dan

bunyi jantungR: RBH paru kiri, BJ normal Menanyakan jumlah minuman

yang minum klien R: klien minum ½ gelas tiap makan Mengambil darah utk

pemeriksaan protein, LE test, ANA

R: material di kirim di lab. luar Memonitor BP, HR, RR, TempR: 160/90 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,3 0C Mengkaji adanya demam,



Memberikan obat catopril 12,5 mg

R: obat diminum tidak muntah Mencatat intake & output cairan R: intake: 1000 cc, output: 550 cc

selama 24 jam

14 Juni 2005 Jam 13.45S: Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besarO: TD: 150/90 mmHg,

HR: 72 x/mnt, RR: 18 x/mnt

Klg & klien mengangguk

Asites masih ada BB: 56,5 kg Albumin 1,4A:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan internvensi : Pantau balance cairan Pantau tanda2 vital Lakukan auskultasi

paru dan jantung Berikan program

diuretic dan anti HT Ukur lingkar perut Timbang BB Pantau hasil lab.

2 08.00

08.15

08.00

12.30

12.40

Memberikan makan pagi dan mencatat makanan yang dihabiskan



R: adanya asites Menimbang BB R: 56,5 kg Mencatat makanan yang

dihabiskan R: klien makan masih ¼ porsi, msh

terasa penuh bila ditambah lagi. Mencatat makanan yg disukai

klien R: semua makanan suka, asal tidak melanggar norma agama

14 Juni 2005 Jam 13.45S: Klien mengatakan msh



porsi Adanya asites BB: 56,5 kgA: Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensi Catat porsi makan yang

dihabiskan klien.

3 08.00

08.00

08.00

09.00

12.30

Mengganti linen kering dan kencang

R: linen tampak kering dan kencang Melakukan inspeksi kulit

terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler

R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup

Mengingatkan klien dan klg merubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang

R: klien sudah melakukan terus Memantau membran mukosaR: mukosa lembab Mengikuti visite dokterR: konsul kulit

14 Juni 2005 Jam 13.45S: Klien mengatakan

merasa nyaman dengan linen yang baru diganti

O: Linen tampak kering

dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.

A: Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensi: Pantau perkembangan

system integumennya



1 14.30 Memonitor BP, HR, RR, Temp 15 Juni 2005 Jam 20.00

14.45

17.0018.15

19.45

19.45

R: 170/110 mmHg, 84 x/mnt 18 x/mnt, 36,5 0C Melakukan auskultasi paru dan

bunyi jantungR: RBH paru kiri, BJ normal Mengikuti visite dokterR: terapi tetap Menimbang BB ; R: 56,8 kg Memberikan obat pagi captopril


R: obat diminum, tidak muntah Memonitor BP, HR, RR, TempR: 160/100 mmHg, 88 x/mnt 18 x/mnt, 36,3 0C Mengkaji adanya demam,



Mencatat intake & output cairan R: intake: 900 cc, output: 600 cc

selama 24 jam

S: Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besarO: TD: 160/100 mmHg,

HR: 88 x/mnt, RR: 18 x/mnt

Asites masih ada BB: 56,8 kg intake: 900 cc, output:

600 cc selama 24 jamA:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan internvensi : Pantau balance cairan Pantau tanda2 vital Lakukan auskultasi

paru dan jantung Berikan program

diuretic dan anti HT Ukur lingkar perut Timbang BB Usulkan cek ulang

BUN, kreatinin, Na, K, Ca

Usulkan cek EKG2 17.00

18.00

18.15

Menimbang BB R: 56,8 kg Memberikan makan sore dan

mencatat makanan yang dihabiskan



R: masih ada asites

15 Juni 2005 Jam 20.00S: Klien mengatakan msh



porsi Adanya asites BB: 56,8 kgA: Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensi Catat porsi makan yang

dihabiskan klien. Timbang BB tiap hari Usulkan konsul gizi

3 14.30

14.30

Memantau linen yang dipakai klien

R: linen tampak kering dan kencang

15 Juni 2005 Jam 20.00S: Gatal2 berkurang

19.00

19.00

19.45

Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler

R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup

Memantau posisi klien R: klien sudah melakukan terus,

melakukan gerak aktif. Memantau membran mukosaR: mukosa lembab Memonitor pemberian salep

biocream 20 gr, desofex 10 gr.R: salep digunakan klien, gatal2

berkurang.

O: Linen tampak kering

dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab.

A: Masalah teratasi

sebagianP:Lanjutkan intervensi: Pantau efektifitas

pemberian terapi kulit

LAPORAN PENDAHULUAN - sofaners | Perawat …€¦ · Web view · 2013-03-24Kategori Tahapan...

Documents

Transcript of LAPORAN PENDAHULUAN - sofaners | Perawat …€¦ · Web view · 2013-03-24Kategori Tahapan...