LAPORAN KASUS EVALUASI 2 MINGGUAN

SEORANG BAYI USIA 4 HARI DENGAN KELAHIRAN PRETERM, BERAT LAHIR RENDAH,

VIGOROUS BABY

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

KARTIKA CINDY FS 22010110200081

NAELA FADHILA 22010110200102

NAFISA AYU FITRIANI 22010110200102

NANDINI PHALITA L 22010110200104

Penguji :

dr.GATOT IRAWAN SAROSA, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2011

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : Bayi Danik Irifianti

Umur / tanggal lahir : 18 Februari 2011

Jenis kelamin : Laki - laki

Pendidikan : -

Alamat : Ngablak Indah

Orang tua

Nama Ayah : Indra

Umur : 25 tahun

Pendidikan : STM

Agama : Islam

Pekerjaan : Marketing mobil

Alamat : Ngablak Indah

Nama Ibu : Danik

Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMEA

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Ngablak Indah

Masuk PBRT : 18 Februari 2011 No.CM : 6499098

DATA DASAR

Anamnesis tanggal : 22 Februari 2011

(Alloanamnesis dengan ibu pasien ditambah informasi dari

catatan medik)

Keluhan utama : berat lahir rendah

Riwayat penyakit sekarang :

Tanggal 18 Februari 2011, lahir bayi laki-laki dari ibu G4P2A3, 32 tahun, Ante

Natal Care (+), Ante Natal Bleeding (+), riwayat trauma (-), riwayat penyakit

kehamilan (+) (Preeklamsia Berat). Dirawat di RS William Both 5 hari karena

tekanan darah tidak turun dengan terapi, kejang (-). Penderita lalu dirujuk ke RSDK.

Riwayat injeksi kortikosteroid (+).

Air ketuban jernih, jumlah cukup, lahir bayi laki-laki secara Sectio Caesaria di

kamar operasi IBS RSDK ditolong dokter, langsung menangis. Apgar Score 8-9-10.

Berat badan lahir = 1250 g. Plasenta lahir secara manual, infark (+), hematom (-).

a. Riwayat Penyakit Dahulu : (-)

b. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat kelahiran ibu :

1. Anak I : Laki – laki, 7 bulan IUFD (RS Pekalongan, 2007)

2. Anak II : Abortus 3 bulan, kuret (Pekalongan, akhir 2007)

3. Anak III : laki – laki, 3400 gr, aterm (usia sekarang: 2 tahun)

4. Hamil saat ini : Ibu PreEklampsia Berat, anak laki – laki

c. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai marketing mobil. Ibu sebagai ibu rumah tangga

Penghasilan ayah kurang lebih Rp. 800.000,00.

Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri.

Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas.

Kesan sosial ekonomi : kurang.

d. Riwayat pemeliharaan prenatal

Pemeliharaan prenatal di bidan > 4x, mendapat imunisasi TT

2x. Selama hamil ibu penderita tidak menderita penyakit infeksi, ibu

menderita pre eklampsia berat (tekanan darah: 190/100). Minum

vitamin dan tablet tambah darah.

e. Riwayat kelahiran

Bayi lahir di RSDK pada usia kehamilan 31 minggu lahir melalui

sectio sesaria trans peritoneal atas indikasi ibu Pre-Eklampsia berat.

Berat badan lahir 1250 g

Panjang badan lahir 38 cm

f. Riwayat Pemeliharaan Postnatal: Dirawat di BBRT RSDK

g. Riwayat kontrasepsi

Ibu penderita tidak mengikuti KB

h. Riwayat Imunisasi

Polio : -

Hepatitis B : -

Kesan : Imunisasi belum dilakukan.

i. Riwayat Makan dan Minum anak

Anak mendapatkan ASI sejak hari kedua.

2. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 22 Februari pukul 14.00 WIB)

Seorang anak perempuan, umur 4 hari,

Berat Badan Lahir = 1250 gram

Berat Badan Sekarang = 1240 gram

Panjang Badan (PB) = 38 cm

Keadaan umum : sadar, kurang aktif, nafas spontan (+) adekuat, tanda

prematuritas (+), takipneu (-), sianosis (-), kutis mamorata

(-), mekonium staining (-)

Tanda vital : Heart Rate : 144 x/menit

Nadi : isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 40 x / menit

Suhu : 36,5°C.

Kepala : lingkar kepala : 28 cm.

Sutura tidak melebar

Rambut : Hitam, mudah dipilah.

Mata : Conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tak ikterik,

pupil isokor 2 mm/ 2 mm, reflek cahaya +/+

(normal), reflek kornea +/+ (normal), reflek bulu mata

+/+ (normal).

Telinga : tulang rawan belum sempurna, discharge -/-

Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), mimisan (-)

Mulut : sianosis (-).

Tenggorok : T1-1 hiperemis (-)

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

Dada :

Inspeksi : Simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal

waktu bernafas, tidak ada retraksi.

Palpasi : Sulit dinilai

Perkusi : Sulit dinilai

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran -/-.

Vesikuler, ST (-)

Vesikuler, ST (-)

VesikulerST (-)

Parudepan Parubelakang

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : sulit dinilai

Perkusi : sulit dinilai

Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, gallop , bising .

M1>M2, A1<A2, P1<P2

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi tidak ada.

Palpasi : supel, turgor cukup,

hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : tympani normal

Auskultasi : bising usus normal.

Ekstremitas :

superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Oedema - / - - / -

Capillary refill <2” <2”

Reflek moro

Reflek sucking (+)

Reflek rooting (+)

Palmar Grasp (+)

Plantar Grap (+)

Genital : Laki – laki, adesensus testis, rugae belum sempurna

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan darah rutin ( 19 Februari 2011)

Hb : 16 g/dl (13,6-19,6)

Ht : 47% (44-62)

Eritrosit : 4,37 juta/ mm3(4-6,1)

Lekosit : 4.840 / mm³ (29.000-36.000)

Trombosit : 115.000 /mm³ (150.000 – 400.000)

Kesan : Leukopeni, Trombositopeni

b. Pemeriksaan elektrolit darah (19 Februari 2011)

Na : 131 mmol/l (135 - 151 mmol/l)

K : 3,0 mmol/l (3,5 - 5,1 mmol/l)

Cl : 97 mmol/l (98 - 107 mmol/l)

Ca : 2,05 mmol/L ( 2,12 – 2,52 mol/l)

Kesan : elektrolit darah dibawah normal

c. Pemeriksaan Kimia darah ( 22 Juni 2009)

GDS : 642 mg / dl ( 70 - 100 mg / dl )

Gula darah stick = 100 mg/dl

Kesan : hiperglikemi

4. Lain-lain

(bayi perempuan, BBL= 1250 gr, BBS=1260 gr, PB=38cm,

Lingkar kepala = 28cm)

Status anthropometri menurut kurva Lubchenko

BB: Persentil 25

PB: Persentil 50

LK: Persentil 50-75

Kesan: besar bayi sesuai masa kehamilan

New Ballard Score

Neuromuscular maturity

1. Posture : 2

2. Square window : 2

3. Arm recoil : 1

4. Popliteal angle : 2

5. Scarf sign : 1

6. Heel to ear : 2

Physical Maturity

1. Skin : 1( cracking pale areas rare veins )

2. Lanugo : 2 ( thinning )

3. plantar surface : 2 ( creases anterior 2/3 )

4. breast : 2 ( stippled areola 1-2 mm bud )

5. eye/ear : 2( formed and firm, instant recoil)

6. genital (male) : 1 (testes in upper canal, rare rugae)

Total: 20

Minggu: 31 minggu

Faktor Resiko Sepsis Neonatorum

1. Air ketuban keruh : 0

2. Leukositosis ibu : 1 (12.700 /ml)

3. Asfiksia : 0

4. Ketuban pecah dini : 0

Total : 1

Laboratorium

1. Peningkatan PMN matur : 0

2. Jumlah leukosit meningkat: 0

3. Vakuolisasi : 0

Total : 0

Kesimpulan : Tidak ada faktor risiko infeksi neonatorum

C. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tgl No. Masalah Pasif Tgl1.2.

Neonatus pretermBerat lahir sangat rendah

22/02/201122/02/2011

1. Vigorous baby 18/02/2011

D. DIAGNOSIS

A. Diagnosis Banding

I. Bayi Berat lahir sangat rendah

DD: Faktor ibu

Faktor bayi

Faktor plasenta

II. Neonatus preterm

DD: Faktor plasenta

Faktor ibu

Faktor bayi

III. Vigorous Baby

B. Diagnosis Sementara

I. Bayi Berat lahir sangat rendah

II. Neonatus preterm

III. Vigorous Baby

E. PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa

b. Diit

Kebutuhan 24 jam Cairan (150cc) Energi (100 kkal) Protein (2gr)

D10%ASI

12080

20,450,4

-

TOTAL 200 70,8 1,16

% AKG 133,3% 70,8% 58 %

c. Perawatan

Penderita dirawat di bangsal PBRT

F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH ( INITIAL PLAN )

1. Assesment : Bayi Berat Lahir sangat rendah

Initial Dx: S : -

O : (laboratorium sudah diperiksa)

Rx : - Diet : ASI peras melalui pipa lambung

- Pantau kecukupan nutrisi, cairan, dan elektrolit

Mx : Mempertahankan suhu normal, pengawasan tanda vital

(pernapasan, denyut jantung, warna kulit, dan aktifitas),

pemantauan berat badan.

Ex: : Memberi tahu orang tua, terutama ibu pasien, untuk

memberikan ASI eksklusif dan penyapihan pada waktunya.

Memberi tahu orang tua untuk memantau tumbuh kembang

(berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala, tes

perkembangan, Denver development screening test)

2. Assesment : Neonatus Preterm

Initial Dx : S : -

O : (labolatorium sudah diperiksa)

Rx : - O2 headbox 6L/menit

- infuse D10%

- injeksi vitK 1 x 1mg

Mx : evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda distress respirasi

Ex : Ibu tetap memberikan ASI, berikan dukungan kepada ibu dan

anggota keluarga.

3. Assesment : Vigorous Baby

Initial Dx: S : -

O :

Rx : Perawatan neonatal essensial

Pemberian Vitamin K, 1mg (im)

Perawatan mata dengan tetes mata antibiotika tetrasiklin

Perawatan tali pusat

Pemberian Imunisasi

Mx : Pemantauan tanda bahaya (hipotermia, hipoglikemia,

gangguan napas.

Pemantauan tumbuh kembang

Ex : Ibu tetap memberikan ASI dan perhatian kepada bayinya,

menjaga kehangatan bayi, dan ikut memantau keadaan

bayinya.

Memberi tahu orang tua untuk memantau tumbuh kembang

bayi di poliklinik perinatologi dan poliklinik tumbuh

kembang