BAB I

PENDAHULUAN

Kelahiran preterm merupakan hal yang berbahaya karena potensial meningkatkan

kematian perinatal sebesar 65%-75%, umumnya berkaitan dengan berat lahir rendah.

Berat lahir rendah dapat disebabkan oleh kelahiran preterm dan pertumbuhan janin

terhambat. Keduanya sebaiknya dicegah karena dampaknya yang negatif; tidak hanya

kematian perinatal tetapi morbiditas, potensi generasi yang akan datang, kelainan mental

dan beban ekonomi bagi keluarga dan bangsa secara keseluruhan 1.

Kelahiran preterm juga menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas di Amerika

Serikat. Lahir prematur juga menyebabkan morbiditas neonatal utama jangka panjang,

termasuk penyakit paru-paru kronik, gangguan pendengaran dan penglihatan, gagal

pertumbuhan, dan cerebral palsy 2.

Kelahiran sebelum kehamilan 37 minggu disebut prematur; bagaimanapun,

morbiditas dan mortalitas tinggi terjadi pada bayi yang lahir sebelum kehamilan 32

minggu. Perawatan perinatal dan neonatal dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas

yang berhubungan dengan prematuritas 3.

Kira- kira 45% kelahiran preterm yang terjadi disertai persalinan spontan, dan

30% disertai ruptur membran. Beberapa kemajuan dibuat pada dekade terakhir dalam

menentukan penyebab persalinan preterm spontan dan ruptur membran 4.

Bagaimanapun juga, dengan mengetahui patogenesis dari komplikasi kehamilan

adalah penting sebelum kita mengidentifikasi wanita yang beresiko dan mengembangkan

terapi yang efektif utuk mencegah kelahiran preterm 4.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Pada literatur lama, prematuritas dan berat badan lahir rendah tidak dibedakan.

Bayi yang lahir dengan berat kurang dari 2500 g tidak selalu prematur. Sekitar satu

pertiga dari berat badan lahir rendah umumnya mengalami pertumbuhan terhambat

daripada preterm, dan morbiditas yang berhubungan dengan dua kondisi ini umumnya

tidak sama. Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan 37

minggu, tanpa memperhatikan ukuran bayi. Persalinan yang terjadi sebelum usia

kehamilan 20 minggu disebut abortus daripada persalinan preterm. Bayi dengan berat

badan lahir rendah adalah bayi dengan berat kurang dari 2500 g, bayi dengan berat badan

lahir sangat rendah adalah bayi dengan berat kurang dari 1500 g, dan bayi dengan berat

lahir sangat rendah sekali adalah bayi dengan berat kurang dari 1000 g. Pembagian

tersebut berguna untuk mengetahui morbiditas dan mortalitas bayi 2.

Pada haid yang teratur, persalinan preterm dapat di definisikan sebagai persalinan

yang terjadi antara usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir

(ACOG,1997). Menurut Wibowo (1997) yang mengutip pendapat Herron,dkk ,

persalinan prematur adalah kontraksi uterus yang teratur setelah kehamilan 20 minggu

dan sebelum 37 minggu, dengan interval kontraksi 5 hingga 8 menit atau kurang dan

disertai dengan satu atau lebih tanda berikut : (1) perubahan serviks yang progresif, (2)

dilatasi serviks 2 sentimeter atau lebih, (3) penipisan serviks 80 persen atau lebih.

Firmansyah (2006) mengatakan  partus prematur adalah kelahiran bayi  pada saat

masa kehamilan kurang dari 259 hari dihitung dari hari terakhir haid ibu. Menurut

Mochtar (1998) partus prematurus yaitu persalinan pada kehamilan 28 sampai 37

minggu, berat badan lahir 1000 sampai 2500 gram. Partus prematurus adalah persalinan

pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu atau berat badan lahir antara 500 sampai

2499 gram (Sastrawinata, 2003). Sedangkan menurut Manuaba (1998) partus prematurus

adalah persalinan yang terjadi di bawah umur kehamilan 37 minggu dengan perkiraan

berat janin kurang dari 2.500 gram.

2

Jadi dari beberapa pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa Partus Prematurus

adalah persalinan yang terjadi pada saat usia kehamilan ibu 20 sampai  37 minggu dengan

berat badan bayi kurang dari 2500 gram 4.

2.2 Morbiditas dan Mortalitas Perinatal

Semua bayi yang lahir sebelum usia kandungan 37 minggu mempunyai berbagai

komplikasi karena prematuritas, termasuk perdarahan intraventrikuler, sindrom distress

pernafasan, displasia bronkhopulmoner, necrotizing enterocolitis, sepsis, patent ductus

arteriosus, apnoe dan bradikardi, dan prematuritas retinopati 2. Sepsis terjadi rata-rata 10

% pada semua persalinan preterm dan tergantung pada umur kehamilan. Pada umur

kehamilan kurang dari 29 minggu, kejadian sepsis neonatal adalah 35-45 %; setelah 29

minggu kurang dari 10 %. Resiko sepsis neonatal meningkat 6 kali lipat pada

korioamnionitis. Morbiditas yang berat lebih banyak terjadi pada neonatus ang lahir pada

umur awal kehamilan. Angka kejadian sindrom distress pernafasan menurun 100 % pada

umur kehamilan 25 minngu mendekati 0 % pada umur kehamilan 37 minggu. Angka

kejadian perdarahan intraventrikuler, patent ductus arteriosus, necrotizing enterocolitis,

dan sepsis secara pasti menurun setelah umur kehamilan 32 minggu dan mencapai 5 %

setelah 34 minggu 5. Bayi yang bertahan hidup pada semua komplikasi ini mempunyai

masalah jangka panjang yang meliputi panyakit paru kronik, kelainan neurologi seperti

retardasi mental, cerebral palsy, kejang, kebutaan, dan ketulian 2.

Pada bayi preterm, angka kelangsungan hidup berbanding terbalik dengan umur

kehamilan. Angka mortalitas berkisar antar 90 % pada umur kehamilan 24 minggu,

kurang dari 1 % pada umur kehamilan 35 minggu, yang mempunyai kemampuan hidup

lebih dari 90 % pada umur kehamilan 30 minggu 5. Bagaimanapun juga, usia kandungan

dan berat lahir yang kurang, umumnya pada usia kandungan kurang dari 28 minggu atau

berat kurang dari 1000 g, angka morbiditas, juga angka mortalitas umumnya meningkat.

Kelahiran preterm khususnya sebelum usia kandungan 32 minggu akan meningkatkan

disabilitas jangka panjang dan kematian. Untuk 2000, 18 % bayi preterm (kurang dari

usia kandungan 32 minggu) meninggal pada tahun pertama hidupnya, 1 % bayi preterm

(usia kandungan 32-36 minggu), dan 0,03 % kelahiran bayi (usia kandungan 37-41

minggu) 3.

3

2.3 Penyebab Kelahiran Preterm

Pada kebanyakan kasus, penyebab pasti kelahiran preterm tidak diketahui.

Berbagai sebab dan faktor demografik diduga sebagai penyebab kelahiran preterm,

seperti: solutio placenta, kehamilan ganda, kelainan uterus, polihidramnion, kelainan

kongenital janin, ketuban pecah dini dan lain-lain. Penebab kelahiran preterm bukan

tunggal tetapi multikompleks, antara lain karena infeksi. Infeksi pada kehamilan akan

menyebabkan suatu respon imunologik spesifik melalui aktivasi sel limfosit B dan T

denagn hasil akhir zat-zat yang menginisiasi kontraksi uterus. Terdapat makin banyak

bukti yang menunjukkan bahwa mungkin sepertiga kasus kelahiran preterm berkaitan

dengan infeksi membran korioamnion 4.

Komplikasi Medis dan Obtetrik

NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Networks telah menganalisis penyebab

kelahiran sebelum 37 minggu. Dilaporkan juga oleh Meis dan kawan-kawan bahwa 28

persen dari kelahiran preterm tunggal atas indikasi beberapa faktor; sekitar setengahnya

akibat preeclampsia; seperempatnya akibat gawat janin; dan seperempatnya akibat

pertumbuhan janin terhambat, abrupsi plasenta, atau kematian janin. Jadi, 72 persen

dikarenakan persalinan spontan prematur, dengan atau tanpa ruptur membran

sebelumnya. Kimberlin dan kawan-kawan meneliti 411 bayi baru lahir yang memiliki

berat badan 1000 g atau kurang dan menemukan bahwa hasilnya sama saja jika kelahiran

prematur atas indikasi atau terjadi secara spontan 1.

Abortus yang Mengancam

Perdarahan dari jalan lahir pada awal kehamilan berhubungan dengan

meningkatnya angka kejadian efek samping. Weiss dan kawan-kawan melaporkan data

bahwa perdarahan dari jalan lahir yang terjadi pada 6 hingga13 minggu awal kehamilan

terjadi pada hampir 14.000 wanita. Baik hanya perdarahan sedikit (dideskripsikan sebagai

bercak-bercak) atau perdarahan dengan jumlah banyak (seperti saat menstruasi)

berhubungan dengan keguguran sebelum 24 minggu, kelahiran prematur, dan abrupsi

plasenta 1.

4

Faktor Gaya Hidup

Merokok, pertambahan berat badan saat kehamilan yang tidak memadai, dan

penggunaan obat-obatan terlarang memainkan peranan penting pada baik insidensi

maupun kelahiran neonatus dengan berat badan lahir yang rendah. Beberapa dari efek ini

menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, tetapi Hickey dan kawan-kawan

menghubungkan kenaikan barat badan ibu sebelum melahirkan dengan kelahiran

prematur. Faktor ibu yang lain yaitu usia ibu yang terlalu muda atau terlalu tua;

kemiskinan; tinggi badan rendah; defisiensi vitamin C; dan faktor pekerjaan seperti

berjalan atau berdiri dalam waktu yang lama, kondisi pekerjaan yang menekan, dan jam

kerja yang panjang. Santiago dan kawan-kawan menemukan tidak ada peningkatan

insidensi terjadinya kelahiran prematur berulang pada wanita dengan riwayat pernah

melahirkan prematur dan yang bekerja di luar rumah selama kehamilan.

Tekanan psikologis dan psikis jarang diteliti secara mendalam tetapi sebenarnya

hal ini penting, Baik tekanan dan tingginya level kortisol dalam serum ibu berhubungan

dengan terjadinya persalinan prematur secara spontan. Neggers dan kawan-kawan

menemukan hubungan yang signifikan antara berat badan lahir rendah dan kelahiran

prematur oada wanita yang terluka karena kekerasan fisik. McCollum dan kawan-kawan

melaporkan bahwa depresi pada ibu tidak berhubungan dengan kelahiran sebelum 35

minggu.

Hubungan yang jelas antara merokok dan pertumbuhan janin terhambat. Pengaruh

merokok selama kehamilan dilaporkan oleh March of Dimes. Secara spesifik, 20 persen

neonatus dengan berat badan lahir rendah, 8 persen kelahiran prematur, dan 5 persen

kematian perinatal disebabkan oleh rokok. Merokok berhubungan dengan meningkatnya

resiko ruptur membran sebelum waktunya hingga 2-5 kali lipat, terjadinya kelahiran

prematur 1.2-2 kali lipat, dan terhambatnya pertumbuhan janin 1.5-3.5 kali lipat. Castle

dan kawan-kawan juga melaporkan bahwa merokok meningkatkan insidensi kehamilan

ektopik, abrupsi plasenta, dan plasenta previa 1,8.

Faktor Genetik

Terjadinya kelahiran prematur berulang, familial, dan pada ras tertentu

memastikan pengaruh genetik memainkan peranan penting. Gen untuk relaksin desisual

5

merupakan penentunya. Kelainan protein mitokondria janin atau polimorfisme pada

interleukin-1, β2 adrenergik, atau TNF-α mungkin berperan pada ruptur membran

prematur. Sebagai contohnya oleh Bytautine dan kawan-kawan merangsang reaksi alergi

pada babi guinea yang hamil dan hal ini menyebabkan kelahiran prematurm mereka

menemukan bahwa kejadian ini dapat berkurang 3 kali lipat dengan pemberian

antihistamin dan kromolin sulfat sebelumnya 1,5.

Korioamnionitis

Infeksi pada membran dan cairan amnion disebabkan berbagai mikroorganisme

menimbulkan penjelasan yang mungkin dari beberapa kasus ruptur membran, kelahiran

prematur, atau keduanya. Bakteri ditemukan dengan melakukan amniosentesis

transabdominal dari sebanyak 20 persen wanita dengan kelahiran prematur tanpa infeksi

klinis yang jelas dan dengan membran yang utuh. Virus juga ditemukan. Infeksi tidak

terbatas pada cairan amnion. Pada penelitian yang dilakukan pada persalinan dengan

operasi sesar pada 609 wanita dengan membran yang utuh, Hauth dan kawan-kawan

mengkonfirmasi bahwa organism ditemukan pada korioamnion meningkat secara

signifikan dengan kelahiran prematur. Seperti pada Gambar 36-6, hubungan patogen

yang ditemukan berkebalikan dengan umur kehamilan.

Jalan masuk bagi bakteri untuk memasuki cairan amnion pada membran yang

utuh tidak jelas. Gyr dan kawan-kawan menunjukkan bahwa Escherichia coli dapat

menembus membran; jadi, membran bukan barier yang pasti terhadap infeksi

asenden.Cox dan kawan-kawan menemukan bahwa jaringan sitokin dari sel imunitas

dapat diaktifkan di dalam jaringan desidua yang terletak pada membran janin. Dalam hal

ini, produk bakteri seperti endotoksin merangsang monosit desidua untuk menghasilkan

sitokin, yang merangsang asam arakidonat, lalu produksi prostaglandin. Prostaglandin E2

dan F2α berperan dalam kelenjar parakrin untuk merangsang miometrium yang berdekatan

untuk berkontraksi 1,5.

6

Identifikasi Wanita yang Beresiko Terjadinya Kelahiran Prematur Spontan

Langkah pertama dalam mencegah terjadinya kelahiran prematur adalah dengan

identifikasi dini wanita-wanita yang beresiko. American College of Obstetricians and

Gynecologists melakukan penelitian terhadap faktor-faktor resiko yang dapat

menyebabkan kelahiran prematur spontan.

Sistem Skoring

Telah ada sistem skoring yang dapat dipertanggungjawabkan dalam menilai

wanita dengan resiko-resiko tinggi terjadinya kelahiran prematur. Hueston dan kawan-

kawan menemukan tidak ada keuntungan dari pendekatan ini. Mercer dan kawan-kawan

menyimpulkan bahwa penilaian resiko mengalami kegagalan untuk mengidentifikasi

kebanyakan wanita yang melahirkan bayi prematur. Penelitian lain, Klerman dan kawan-

kawan mengatakan 619 wanita kulit hitam yang memenuhi syarat dengan modifikasi

sistem skoring penilaian resiko untuk kelahiran prematur mendapat nilai 10 atau lebih

untuk menerima perawatan prenatal tambahan. Rata-rata berat badan lahir dan insidensi

kelahiran prematur dan neonatus dengan berat badan lahir rendah hampir sama pada

kedua kelompok dan juga pada populasi umum 1.

Kelahiran Prematur Sebelumnya

Kelahiran prematur sebelumnya berhubungan kuat dengan terjadinya kelahiran

prematur yang berikutnya. Terlihat di Tabel 36-2, insidensi terjadinya kelahiran prematur

berulang pada hampir 16.000 wanita yang melahirkan di Rumah Sakit Parkland. Resiko

terjadinya kelahiran prematur berulang untuk wanita yang yang melahirkan anak pertama

prematur meningkat tiga kali lipat dibandingkan dengan wanita yang melahirkan aterm.

Lebih dari sepertiga wanita yang melahirkan kedua anak pertama prematur akan

melahirkan anak ketiga prematur juga. Mayoritas (70 persen) dari kelahiran berulang

pada penelitian ini terjadi dalam waktu kurang dari 2 minggu umur kehamilan

dibandingkan kelahiran prematur sebelumnya. Terpenting, penyebab kelahiran prematur

sebelumnya (misalnya kelahiran prematur dengan membran yang utuh, ruptur membran

sebelumnya, atau indikasi untuk melahirkan) juga berulang. Walaupun wanita yang

sebelumnya melahirkan prematur memiliki resiko terjadi kembali, mereka hanya

menyumbang 10 persen dari total kelahiran prematur. Jadi, 90 persen kelahiran prematur

7

di Rumah Sakit Parkland tidak dapat diperkirakan berdasarkan kelahiran prematur

sebelumnya 1,10.

Tabel 2.1 Kelahiran Preterm

Kelahiran Preterm Spontan Berulang berdasarkan Hasil

Hasil Kelahiran Kelahiran kedua ≤34 minggu

Kelahiran pertama ≥35 minggu 5

Kelahiran pertama ≤34 minggu 16

Kelahiran pertama dan kedua ≤34 minggu 41

Inkompeten Cervix

Inkompeten cervix didiagnosis bila terdapat kejadian berulang, dilatasi cervix

tanpa nyeri, dan terjadi kelahiran spontan trimester kedua tanpa adanya ruptur membran

spontan, perdarahan, atau infeksi 1.

Dilatasi Cervix

Dilatasi cervix asimptomatis setelah pertengahan kehamilan perlu diperhatikan

sebagai faktor resiko terjadinya kelahiran prematur, walaupun beberapa dokter

mengatakan hal ini tergantung dari variasi anatomi, terutama sekali pada wanita yang

telah melahirkan. Penelitian terbaru, menyarankan bahwa paritas sendiri tidak cukup

untuk menjelaskan dilatasi cervix yang terjadi pada awal trimester. Cook dan Ellwood

mengevaluasi keadaan cervix dengan ultrasonografi transvaginal antara 18 hingga 30

minggu pada baik nulipara dan multipara yang setelahnya melahirkan secara aterm.

Panjang dan diameter cervix dihitung pada minggu-minggu kritis ini. Hasil pemeriksaan

cervix secara rutin saat kehamilan 26 hingga 30 minggu pada 185 wanita yang dirawat di

Rumah Sakit Parkland dapat dilihat pada Tabel 36-3. Kira-kira 25 persen wanita yang

memiliki dilatasi cervix 2 atau 3 cm melahirkan sebelum 34 minggu. Banyak dari wanita

ini memiliki komplikasi yang sama pada kehamilan sebelumnya. Peneliti lain meneliti

dilatasi cervix sebagai predictor meningkatnya resiko kelahiran prematur.

Walaupun wanita dengan dilatasi cervix pada trimester ketiga mengalami

peningkatan resiko terjadinya kelahiran prematur, tidak membuat peningkatan deteksi

8

kehamilan prematur meningkat. Buekens dan kawan-kawan menyarankan 2719 wanita

untuk memeriksakan cervix dengan rutin pada setiap kunjungan prenatal dan

membandingkan mereka dengan 2721 wanita tanpa dilakukan pemeriksaan. Pengetahuan

akan dilatasi cervix tidak mempengaruhi hasil persalinan berhubungan dengan kelahiran

prematur atau frekuensi dari intervensi persalinan prematur. Peneliti juga melaporkan

bahwa pemeriksaan cervix tidak berhubungan terjadinya ruptur membran 1,3.

Pengukuran Panjang Cervix dengan Ultrasonografi

Probe vaginal ultrasonografi untuk menilai cervix telah dilakukan beberapa

decade sebelumnya. Teknik yang digunakan sangat penting, dan Yost dan kawan-kawan

memperhatikan bahwa diperlukan keahlian special. Iams dan kawan-kawan mengukur

panjang cervix sekitar umur kehamilan 24 minggu dan dilakukan lagi 28 minggu pada

2915 wanita yang tidak beresiko terjadinya kelahiran prematur. Rata-rata panjang cervix

pada umur kehamilan 24 minggu sekitar 35 mm dan wanita yang memiliki panjang

cervix lebih pendek memiliki insidensi meningkat terjadinya kelahiran prematur. Pada

wanita dengan kelahiran sebelumnya sebelum 32 minggu, dilaporkan oleh Owen dan

kawan-kawan bahwa ada hubungan yang signifikan antara panjang cervix pada umur

kehamilan 16 hingga 24 minggu dan kelahiran prematur yang berikutnya sebelum 35

minggu. Data ini kemudian dianalisis oleh Yost dan kawan-kawan yang menemukan

bahwa dilatasi 2-4 mm yang diidentifikasi selama trimester kedua dengan ultrasonografi

cervical meramalkan meningkatnya kelahiran prematur sebelum 35 minggu. Owen dan

kawan-kawan menyimpulkan bahwa penilaian panjang cervix untuk memprediksikan

kelahiran sebelum 35 minggu terjadi hanya pada wanita dengan resiko tinggi kelahiran

prematur (Tabel 36-4).

9

Untuk mengevaluasi pengaruh penjahitan cervix pada wanita dengan

ultrasonografi mengukur dilatasi cervix, peneliti menyimpulkan 5 retrospektif kelompok

dan 2 percobaan acak. Empat dari tujuh laporan menyebutkan efek menguntungkan dan

tiga di antaranya menunjukkan tidak menguntungkan.

Hal ini menunjukkan bahwa pengukuran cervix dengan ultrasonografi dapat

meningkatkan kemampuan untuk memprediksi kelahiran spontan sebelum 35 minggu

pada wanita beresiko tinggi. Ultrasonografi cervix secara rutin tidak berperan untuk

menyaring wanita tanpa resiko 1,2,3.

Pemantauan Rahim

Pemantauan aktivitas rahim telah diperhatikan. Tokodinamometer eksternal

dipasang mengelilingi perut dan terhubung kepada alat pencacat elektronik di pinggang.

Aktivitas rahim dilaporkan melalui telepon setiap harinya. Wanita diajarkan untuk

mengenali tanda dan gejala persalinan prematur, dan dokter tetap memantau.

American College of Obstetricians and Gynecologists menyimpulkan bahwa

penggunaan alat ini yang mahal, besar, dan menyita waktu ternyata tidak mengurangi

kejadian persalinan prematur. Iams dan kawan-kawan menganalisis hampir 35.000 jam

dari pemantauan sehari-hari dari 306 wanita. Mereka membuktikan bahwa frekuensi

kontraksi meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan tetapi bukan merupakan

pertanda persalinan prematur 1,3.

10

Fetal Fibronectin

Glikoprotein ini dihasilkan di 20 molekul berbeda oleh berbagai tipe sel, termasuk

hepatosit, fibroblast, dan sel endothelial, dan oleh cairan amnion. Didapatkan dengan

konsentrasi tinggi pada darah ibu dan cairan amnion, hal ini berperan penting dalam

adhesi intraselular selama implantasi dan dalam mengatur perlekatan plasenta pada

desisua. Fetal fibronectin dideteksi pada sekresi crvicovaginal wanita yang hamil normal

dengan membran yang utuh saat cukup bulan, dan muncul untuk menggambarkan

remodeling stroma dari cervix sebelum terjadinya persalinan.

Lockwood dan kawan-kawan melaporkan bahwa deteksi fibronectin pada sekresi

cervicovaginal sebelum ruptur membran merupakan tanda yang dapat dilakukan untuk

meramalkan kelahiran prematur. Fetal fibronectin diukur menggunakan ELISA dan

memberikan hasil positif bila hasilnya lebih dari 50 ng/mL. Kontaminasi saa

pengambilan sampel dengan cairan amniom dam darah ibu harus dihindari.

Nilai positif untuk cervical atau vaginal fetal fibronectin dapat terjadi pada awal

kehamilan seperti saat 8 hingga 22 minggu, merupakan tanda yang sangat bermakna dari

terjadinya kelahiran premature.

Penelitian sebelumnya dari cervical fibronectin menunjukkan penilaian yang lebih

baik sebagi nilai positif atau negatif. Swammy dan kawan-kawan menemukan bahwa

pada 404 kehamilan, hasil positif didapatkan pada 22 hingga 34 minggu menunjukkan

hasil prediksi positif terjadinya kelahiran kurang dari 1 minggu dari 30 persen atau

kurang dari 2 minggu pada 41 persen. Hasil negatif 98 dan 96 persen. Rendahnya hasil

positif dihasilkan dari berbagai faktor seperti manipulasi cervix dan infeksi, di mana

dapat mengeluarkan fibronectin 1.

Intervensi dengan Hal Positif Fibronectin Penetapan kadar

Karena nilai hal positif beserta bukti bahwa suatu penetapan kadar fibronectin

yang positif menunjukkan infeksi/peradangan, Andrews dan kawan-kawan meneliti

efektivitas dari anti mikroba untuk mengurangi terjadinya kelahiran preterm. Dari 16,317

wanita-wanita diperiksa fibronectin janin antara 21 dan 26 minggu, 66 persen mempunyai

suatu hasil yang positif. Wanita yang diberi pengobatan atau plasebo anti mikroba, tidak

ada perbedaan-perbedaan terjadinya kelahiran preterm yang secara spontan sebelum 37

11

minggu (144 (melawan 124 persen), sebelum 35 minggu (69 (melawan 75 persen), atau

sebelum 32 minggu (43 (melawan 22 persen) 1.

Vaginosis Bakteri

Vaginosis bakteri bukanlah satu infeksi atau peradangan tetapi merupakan

kondisi yang normal, hidrogen peroxide yang dihasilkan laktobasilus, yang merupakan

flora utama normal vaginal digantikan dengan bakteri anaerob, Gardnerella vaginalis,

Mobiluncus, dan Mycoplasma hominis. Menggunakan Pewarnaan Gram, konsentrasi-

konsentrasi relatif karakteristik morphotypes yang hasil bakteri dari vaginosis hasil

bakteri ditentukan dan yang dinilai sebagai skore Nugent.

Vaginosis bakteri dihubungkan dengan terjadinya aborsi spontan, kelahiran

preterm, dan ruptur membran preterm, chorioamnionitis, dan infeksi/peradangan cairan

amnionic. Vaginosis bakteri mempercepat kelahiran preterm oleh suatu mekanisme

serupa dengan infeksi/peradangan cairan amnion. Dalam 3600 wanita-wanita orang

Denmark, bagaimanapun, ketika vaginosis bakteri dideteksi sebelum 24 minggu, tidak

dihubungkan dengan ruptur membran preterm sebelum 37 minggu atau dengan berat

bedan lahir yang rendah.

Laporan-laporan berhubungan dengan hasil diagnosa yang tidak tepat/tidak jelas

dari vaginosis bakteri. Wanita-wanita dengan vaginosis bakteri dimana cairan vagina

mengandung sialidase, tetapi bukan prolidase, meningkatkan resiko terjadinya kelahiran

preterm dengan pasti. Akhirnya, ilmu pengobatan memodifikasi kondisi-kondisi, dan

perawatan dengan metronidazole mengurangi konsentrasi cervix dari interleukin-1β, -6,

dan - 8.

Faktor lingkungan berperan penting di dalam pengembangan dari vaginosis

bakteri. Tekanan yang terus-menerus , perbedaan-perbedaan kesukuan, dan seringnya

irigasi vagina telah dihubungkan dengan meningkatnya kondisi ini. Meskipun ini, studi-

studi prospektif dari wanita-wanita yang secara teratur melakukan irigasi vagina

dilaporkan tidak berhubungan dengan kelahiran preterm. Suatu interaksi lingkungan

diungkapkan oleh Macones dan kawan-kawan, 2004. Wanita-wanita dengan vaginosis

bakteri yang mempunyai suatu TNF genotype yang peka menyebabkan timbulnya

kelahiran preterm yang meningkat sembilan kali lipat. Romero dan kawan-kawan sudah

12

meninjau vaginosis bakteri dan peran dari epidemiologi yang genetik di dalam

pencegahan kelahiran preterm.

Dari semua penelitian ini tidak diragukan efek flora vaginal , seperti di dalam

vaginosis bakteri, dihubungkan dengan kelahiran preterm yang spontan. Sayangnya,

sampai saat ini, pemeriksaan dan perawatan belum ditunjukkan untuk mencegah preterm

kelahiran 1.

Infeksi Traktus Genitalis Bagian Bawah

Beberapa peneliti sudah melibatkan sejumlah infeksi/peradangan genital yang lain

sebagai suatu penyebab kelahiran preterm. Meis dan kawan-kawan mengevaluasi 2929

wanita-wanita pada 24 dan 28 minggu untuk jenis Trichomonas atau Candida. Wanita-

wanita yang mempunyai satu atau kedua-duanya organisme-organisme ini tidaklah pada

resiko yang lebih besar untuk kelahiran preterm. Dan sebaliknya, Cotch dan kawan-

kawan menemukan bahwa neonatal dari wanita-wanita dengan Trichomonas telah

meningkat resiko dari mempunyai berat badan lahir rendah, 30 persen meningkat resiko

terjadinya kelahiran preterm, dan suatu resiko dua kali lipat dari kematian perinatal.

Laporan yang yang didasarkan pada ini, Klebanoff dan kawan-kawan mengevaluasi 617

wanita-wanita yang asimptomatik dengan trikomoniasis di trimester kedua. Kelahiran

prematur lebih besar terjadi pada wanita-wanita yang menerima metronidazole

dibandingkan dengan yang menerima plasebo (19 dibanding 11 persen).

Chlamydia trachomatis mungkin tidak berperan dalam meningkatnya kelahiran

preterm. MFM Units Network sudah menemukan tidak ada hubungan kelahiran preterm

pada wanita-wanita trimester kedua dengan infeksi chlamydial. Dengan cara yang sama,

Goepfert dan kawan-kawan menemukan timbulnya-timbulnya yang serupa dari kelahiran

preterm pada wanita-wanita dengan dan tanpa infeksi/peradangan chlamydial atau

trichomonal. Di dalam Vaginal Infections dan Prematurity Study, 414 wanita-wanita

dengan infeksi/peradangan chlamydial secara acak yang terpilih untuk menerima yang

eritromisin atau placebo. Martin dan kawan-kawan menemukan timbulnya insedensi

yang serupa dari kelahiran preterm. Sekarang ini, penyaringan dan pengobatan untuk

mencegah kelahiran preterm pada wanita-wanita dengan Chlamydia trachomatis ataupun

Trichomonas vaginalis tidak direkomendasikan.

13

Akhirnya, studi-studi lain mencakup penanda-penanda tidak spesifik infeksi/peradangan

dalam meningkatkan resiko dari kelahiran preterm. Di suatu studi dari 3160 wanita-

wanita yang asymptomatic, Ramsey dan kawan-kawan menemukan bahwa suatu Gram-

stained midtrimester pada vagina dengan peningkatan sel polymorphonuclear :

meningkatnya perbandingan epithelial prediksinya dari kelahiran sebelum 35 minggu.

Knudtson dan kawan-kawan melaporkan wanita-wanita tidak hamil dengan endometritis

interpartum kronis, yang ditandai oleh sel plasma, adalah 25 kali lebih mungkin untuk

melahirkan sebelum 35 minggu pada kehamilan yang berikut 1,10.

Estriol pada Saliva

Goodwin, Heine, dan kawan-kawan menggambarkan hubungan antara konsentrasi

estriol pada saliva ibu dengan kelahiran preterm berikut. Test ini memerlukan evaluasi

lebih lanjut, sebelum itu dapat direkomendasikan karena penggunaan klinis 1.

Penyakit Periodontal

Bakteri rongga mulut, terutama Fusobacterium nucleatum dan Capnocytophaga

dihubungkan dengan infeksi/peradangan saluran genital bagian atas pada wanita-wanita

yang hamil. Offenbacher dan kawan-kawan menemukan wanita-wanita dengan

periodontitis mempunyai suatu resiko tujuh kali lipat dari kelahiran preterm bandingkan

dengan kontroli. Hauth dan kawan-kawan menetapkan hal ini dengan percobaan yang

prospektif pada 1300 wanita-wanita pada trimester kedua dengan terjadinya inflamasi

periodontal. Pada setiap kategori umur kehamilan, penyakit periodontal dihubungkan

dengan meningkatnya kelahiran preterm (Tabel 36–5).Sebanyak 24 dari 28 wanita-

wanita yang melahirkan sebelum 32 minggu mempunyai periodontitis; meningkat empat

kali lipat dibandingkan dengan wanita-wanita tanpa penyakit. Goepfert dan kawan-

kawan mengamati bahwa wanita-wanita yang melahirkan secara spontan sebelum 32

minggu memiliki penyakit periodontal yang parah; sulit; keras; berat dibanding kontrol.

Boggess dan kawan-kawan menemukan bayi preterm dari para ibu dengan penyakit

periodontal adalah memiliki berat badan 23 persen lebih kecil dibanding mereka yang

dari ibu tanpa penyakit. Devine dan kawan-kawan sudah mengusulkan bahwa hal ini

berhubungan dengan penurunan titer antibody ibu 1,2,3.

14

Perawatan untuk Periodontitis

Jeffcoat dan kawan-kawan secara acak meneliti 366 wanita-wanita hamil dengan

periodontitis pada trimester kedua dengan satu dari tiga protocol l: pembersihan gigi

sederhana dan pelapisan (perlindungan dari penyakit) ditambah plasebo anti mikroba,

scaling akar mendalam dan perencanaan (intervensi) dengan metronidazole , atau scaling

akar mendalam dan perencanaan (intervensi) dengan plasebo anti mikroba. Timbulnya

kelahiran preterm sebelum 35 minggu adalah 49 persen di dalam wanita-wanita yang

mempunyai perlindungan dari penyakit; 33 persen bagi mereka yang mempunyai

intervensi dan metronidazole; dan hanya 8 persen kepada mereka yang mempunyai

intervensi dan plasebo. Ada dengan mantap lebih sedikit kelahiran-kelahiran sebelum 37

minggu di dalam wanita-wanita yang mempunyai intervensi dan plasebo (41 persen)

bandingkan dengan wanita-wanita yang mempunyai intervensi dan metronidazole (125

persen).

Dua percobaan multicenter yang disponsori oleh National Institute Dental dan

Craniofacial Research sedang berlangsung untuk menentukan apakah identifikasi pada

trimester kedua dan perawatan dari wanita-wanita dengan penyakit periodontal mencegah

preterm kelahiran 1,2.

2.4 Gejala dan Tanda

Karena dirasakan kontraksi rahim tidak atau sedikit nyeri, gejala seperti

penekanan pada panggul, rasa keram seperti menstruasi, kelainan pengeluaran cairan

vagina, dan nyeri di pinggang menurut pengalaman berhubungan dengan kelahiran

prematur yang akan terjadi. Gejala-gejala seperti itu didapatkan juga pada kehamilan

15

normal sehingga sering diabaikan oleh pasien, dokter, dan perawat. Yang terpenting dari

tanda dan gejala ini merupakan pertanda dari persalinan telah dijelaskan oleh beberapa

peneliti. Iams dan kawan-kawan menemukan bahwa tanda dan gejala menandai kelahiran

prematur, termasuk kontraksi rahim, timbul kurang dari 24 jam sebelum kelahiran

berlangsung 1,4,7.

2.5 Peran dari Progesteron dalam Pemeliharaan Kehamilan

Sekarang ini, itu diterima bahwa di dalam kehamilan primata, termasuk

kehamilan pada manusia, penurunan progesteron tidak mendahului permulaan proses

kelahiran. Progesteron dalam plasma ibu meningkat sepanjang kehamilan. Meskipun ini,

pemakaian progesteron untuk memelihara kepasifan rahim dan untuk menghambat

permulaan persalinan oleh Csapo berhak atas evaluasi yang dilanjutkan. Level

progesteron dan estrogen bervariasi, tetapi akan bertambah sesuai umur kehamilan.

Diambil bersama-sama, studi-studi digunakan untuk mendukung efek perbandingan

progesteron:estrogen untuk menjelaskan kelahiran preterm. Lebih dari itu, pemberian

antagonis progesteron pada kehamilan aterm meningkatkan kejadian dari persalinan

spontan. Penelitian pada binatang, pemberian medroxyprogesterone mencegah kelahiran

dan memiliki aktivitas anti-intlamasi in vivo. Pengaktifan keduanya sitokin TH1 dan

TH2 dihambat dalam rahim dan cervix. Sitokin-sitokin ini dipikirkan berperan dalam

pemeliharaan dari kehamilan, dan kemudian dalam permulaan proses kelahiran.

Penggunaan progestin paling umum dalam uji klinis terhadap manusia adalah 17α-

hydroxyprogesterone kaproat. Pemberian intramuskular mingguan kepada wanita-wanita

beresiko melahirkan prematur menyebabkan rendahnya kelahiran prematur dan mortalitas

perinatal bila dibandingkan dengan pemberian plasebo. Hasil dari laporan yang terbaru

oleh Meis dan kawan-kawan ditunjukkan di Tabel 36–6. Sebagai tambahan, da Fonseca

dan kawan-kawan melaporkan efektivitas dari supositoria 100-mg vaginal progesteron

alami untuk mengurangi kelahiran preterm pada wanita-wanita dengan resiko yang

tinggi 1,2.

16

2.6 Intervensi-intervensi untuk Menunda Kelahiran Preterm

Pemberian Anti mikroba

Seperti dengan ruptur membran prematur, anti mikroba telah diberikan untuk

menunda kelahiran preterm, ternyata hasilnya mengecewakan. Meta-analisis Cochrane

oleh King dan Flenady melakukan 10 percobaan secara acak dan menemukan tidak ada

perbedaan pada insidensi sindrom distress pernafasan atau sepsis antara pemberian

placebo dan anti mikroba, tetapi ditemukan peningkatan morbiditas perinatal pada

kelompok dengan anti mikroba. Kenyon dan kawan-kawan untuk ORACLE

Collaborative Group, meneliti 6295 wanita-wanita yang melahirkan preterm dengan

membran yang utuh dan tanpa adanya infeksi secara klinis. Wanita secara acak dinilai

untuk pemberian terapi dengan placebo atau anti mikroba. Hasilnya terhadap kematian

neonatus, penyakit paru kronis, dan kelainan mayor serebral sama saja pada kedua

kelompok tersebut. Pada penelitian ini, Goldenberg juga menyimpulkan bahwa

pengobatan dengan anti mikroba pada persalinan preterm untuk tujuan mencegah

kelahiran tidak direkomendasikan 1,7.

Darurat Cerclage

Beberapa peneliti mendukung pandangan bahwa inkompeten cervix dan kelahiran

preterm bukan kejadian yang terpisah melainkan suatu kesatuan terjadinya persalinan

preterm. Peneliti telah mengevaluasi peranan cerclage dalam perawatan dan pencegahan

kelahiran preterm. Harger menyimpulkan bahwa jika inkompeten cervix digunakan untuk

perawatan kelahiran preterm, cerclage darurat dapat digunakan, walaupun dengan resiko

cukup besar dari infeksi dan abortus, Althuisius dan kawan-kawan meneliti 23 wanita

dengan ikompeten cervix sebelum 27 minggu untuk tirah baring, dengan atau tanpa

17

keadaan darurat tindakan cerclage McDonald. Persalinan dapat ditunda secara signifikan

lebih besar pada kelompok wanita dengan cerclage dibandingkan dengan hanya tirah

baring saja (54 dibandingkan 24 hari). Terkildsen dan kawan-kawan meneliti 116 wanita

yang menjalani darurat cerclage pada trimester kedua. Nulipara, membran diperluas

melewati lubang eksternal cervix, dan cerclage dilakukan sebelum 22 minggu

berhubungan dengan penurunan secara signifikan kehamilan hingga 28 minggu atau lebih

1.

Terapi untuk Vaginosis Bakteri

Vaginosis bakteri berhubungan dengan peningkatan terjadinya kelahiran

prematur. Sejumlah penelitian mengevaluasi mengenai efek dari bermacam-macam anti

mikroba. Metronodazole telah dievaluasi lebih ektensif. Pemberian oral metronidazole

sebagai terapi vaginosis bakteri diberikan selama 10 minggu pada 78 persen wanita hamil

dalam pengobatan dibandingkan dengan penyembuhan spontan pada hanya 37 persen

yang diberikan placebo.

Penelitian klinis dilakukan untuk mengevaluasi berbagai pengobatan. Baik

penelitian oleh McDonald dan kawan-kawan maupun oleh NICHD Maternal–Fetal

Medicine Units Network oleh Carey dan kawan-kawan tidak menemukan keuntungan

diberikannya metronodazole selama perinatal. Sebaliknya, Hauth dan kawan-kawan

menemukan bahwa insidensi kelahiran prematur lebih rendah pada wanita yang diberikan

baik dengan metronidazole dan eritromisin maupun metronidazole dan azitromisin

dibandingkan dengan placebo.

Kebanyakan penelitian yang dilakukan secara acak menunjukkan bahwa

pemberian krim clindamisin intravaginal yang digunakan untuk mengobati vaginosis

bakteri tidak mencegah persalinan prematur. Penelitian yang dilakukan sebelumnya lebih

menjanjikan. Ugwumadu dan kawan-kawan secara acak memilih 494 wanita dengan

vaginosis bakteri untuk menerima 300 mg clindamisin oral atau placebo 2 kali sehari

selama 5 hari. Kelompok yang diberikan clindamisin memiliki angka keguguran lebih

rendah antara 13 hingga 24 minggu dan lebih rendah terjadinya persalinan prematur.

Ugwumadu dan kawan-kawan melaporkan bahwa pemberian clindamisin oral sebelum

20 minggu mengeradikasi vaginosis bakteri dan bakteri intermediate pada 90 persen

18

wanita dibandingkan dengan penyembuhan spontan pada 31 persen. Lamont dan kawan-

kawan juga melaporkan bahwa kelahiran prematur berkurang secara signifikan pada

wanita yang diterapi dengan krim clindamisin vaginal sebelum 20 minggu (dari 10

hingga 4 persen). Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi bahwa terapi

untuk vaginosis bakteri dengan clindamisin baik yang oral maupun yang vaginal

memberikan keuntungan.

Ralph dan kawan-kawan mendeteksi vaginosis bakteri pada wanita saat terjadi

fertilisasi in vitro. Wanita dengan vaginosis bakteri memiliki kesempatan yang sama

terjadinya konsepsi tetapi resiko terjadinya keguguran meningkat pada trimester pertama

dibandingkan dengan wanita yang tidak terinfeksi 1,3,9.

2.7 Pencegahan Terjadinya Persalinan Prematur

Walaupun sejumlah obat-obatan dan intervensi lain telah digunakan untuk

mencegah terjadinya persalinan prematur, tidak ada yang menunjukkan hasil yang benar-

benar efektif. Karena ketidaktentuan ini, American College of Obstetricians dan

Gynecologists merekomendasikan bahwa pemberian tokolitik dipertimbangkan ketika

terdapatnya kontraksi rahim yang teratur disertai perubahan cervix atau adanya dilatasi

dan pendataran cervix yang cukup besar 1.

Tirah Baring

Keberhasilan tirah baring baik di rumah sakit maupun di rumah untuk mencegah

terjadinya persalinan prematur diteliti oleh Goldenberg dan kawan-kawan, yang

menemukan tidak ada bukti yang dapat dipercaya bahwa hal tersebut membantu.

Kovacevich dan kawan-kawan melaporkan bahwa tirah baring selama 3 hari atau lebih

meningkatkan terjadinya komplikasi tromboemboli 16 dari 1000 wanita dibandingkan

dengan hanya 1 dari 1000 wanita dengan kegiatan yang normal 1,8.

Hidrasi dan Sedasi

Helfgott dan kawan-kawan membandingkan hidrasi dan sedasi dengan tirah

baring pada percobaan acak 119 wanita yang sedang dalam perawatan kelahiran

19

prematur, Wanita dipilih secara acak untuk menerima 500 ml kristaloid lebih dari 30

menit dan 8 hingga 12 mg morfin sulfat intramuskular memiliki hasil akhir yang sama

dibandingkan dengan mereka yang dengan tirah baring. Walaupun wanita dengan

kontraksi prematur diterapi dengan 0.25 mg terbutaline subkutan mungkin dapat terjadi

kontraksi yang berhenti lebih cepat secara signifikan dibandingkan dengan wanita yang

tidak mendapatkan terapi, hasil akhirnya ternyata serupa 1,9.

Reseptor Beta-Adrenergik

Sejumlah komponen bereaksi dengan β-adrenergik reseptor untuk mengurangi ion

kalsium intraselular dan mencegah aktivasi protein kontaktil myometrium. Di Amerika

Serikat, ritodrine dan terbutaline telah digunakan pada obstetric, tetapi hanya ritodrine

yang digunakan untuk kelahiran prematur oleh U.S. Food dan Drug Administration.

Ritodrine

Percobaan pada banyak pusat penelitian, bayi baru lahir yang ibunya diterapi

dengan ritodrine untuk mencegah kelahiran prematur memiliki mortalitas dan distress

pernafasan yang lebih rendah dan bayi tersebut lebih banyak mencapai umur kehamilan

hingga 36 minggu atau memiliki berat badan lahir 2500 g dibandingkan dengan bayi

yang ibunya tidak diterapi. Pada percobaan secara acak di Rumah Sakit Parkland, Leveno

dan kawan-kawan meneliti 106 wanita dengan umur kehamilan antara 24 dan 33 minggu

untuk menerima ritodrine intravena atau tanpa tokolitik. Walupun terapi ini menunda

kelahiran selama 24 jam, tetapi tidak ditemukan keuntungan lainnya. Efek tokolitik

sementara dari ritodrine dan kegagalan untuk menghentikan kelahiran mungkin karena

desentisasi β-adrenergik reseptor.

Pemberian β-adrenergik agonis intravena telah menghasilkan pada frekuensi dan

waktu, terjadinya efek samping yang serius dan fatal (Tabel 36-7). Tokolitik merupakan

penyebab tersering ketiga menyebabkan distress pernafasan akut dan kematian pada

wanita hamil selama 14 tahun periode di Mississippi. Penyebab edema paru dipengaruhi

banyak faktor, dan resiko termasuk terapi tokolitik dengan β-adrenergik reseptor agonis,

hamil ganda, terapi bersamaan dengan glukokortikoid, pemberian tokolitik lebih dari 24

jam, dan pemberian kristaloid intravena dalam volume yang besar. Karena β-agonis

20

menyebabkan retensi dari natrium dan air dengan waktu (biasanya 24 hingga 48 jam),

dapat menyebabkan volume cairan berlebihan. Obat ini berhubungan sebagai penyebab

meningkatnya permeabilitas kapiler, gangguan irama jantung, dan iskemia myocardial.

Sepsis pada ibu meningkatkan terjadinya resiko ini 1,3.

Terbutaline

β-agonis ini umumnya digunakan untuk mencegah persalinan prematur. Seperti

ritodrine, obat ini dapat menyebabkan edema paru. Pemberian terbutaline jangka panjang

dan dosis kecil dengan pompa subkutan pada 9 wanita hamil dilakukan oleh Lam dan

kawan-kawan. Perusahaan Tokos menjual obat ini antara tahun 1987 hingga 1993, pompa

ini digunakan pada hampir 25.000 wanita dengan tanda-tanda persalinan prematur. Efek

samping yang terjadi dari pemberian pompa terbutaline yaitu kematian ibu mendadak dan

nekrosis myocardial pada janin yang ibunya menggunakan obat ini selama 12 minggu.

Dua percobaan yang dilakukan secara acak menemukan tidak ada keuntungan

terapi ponpa terbutaline ini. Wenstrom dan kawan-kawan menilai secara acak 42 wanita

dengan persalinan prematur terhadap pemberian pompa terbutaline, normal salin, atau

21

terbutaline oral. Guinn dan kawan-kawan memberikan terapi pada 52 wanita dengan

terbutaline atau normal salin. Terbutaline tidak memperpanjang kehamilan dengan

signifikan, mencegah persalinan prematur atau perbaikan pada neonatus pada kedua

percobaan ini.

Pemberian terbutaline oral untuk mencegah kelahiran prematur tidak efektif. Pada

percobaan acak bersamaan, Lewis dan kawan-kawan meneliti 203 wanita yang menunda

kelahiran prematur pada 24 hingga 34 minggu. Mereka diteliti secara acak untuk

menerima terbutaline tablet 5 mg atau placebo setiap 4 jam. Angka persalinan 1 minggu

setelahnya serupa pada kedua kelompok ini, ketika rata-rata masa laten, rata-rata umur

kehamilan ketika persalinan, dan insidensi terjadinya persalinan prematur berulang 1,2,3.

2.8 Tinjauan Obat-obatan β-adrenergik untuk Mencegah Persalinan Preterm

Analisis penggunaan β-agonis parenteral untuk mencegah persalinan preterm

telah dikonfirmasi dapat menunda kelahiran sedikitnya 48 jam. Sayangnya, penundaan ini

tidak terbukti memberikan keuntungan. Macones dan kawan-kawan menggunakan meta-

analisis untuk menilai keberhasilan terapi β-agonis oral dan menemukan tidak ada

keuntungan. Keirse menyarankan bahwa hasil ini dapat menfasilitasi transport ibu atau

efek terhadap pematangan paru janin dengan glukokortikoid. Walaupun data ini menarik

perhatian, tidak ada data yang mendukung hal ini.

Magnesium Sulfat

Ion magnesium dengan konsentrasi yang cukup tinggi dapat merubah kontraksi

myometrium. Perannya sebagai suatu kalsium antagonis. Observasi klinis bahwa

magnesium dengan dosis farmakologi dapat mencegah persalinan. Steer dan Petrie

menyimpulkan bahwa pemberian magnesium sulfat intravena dengan dosis awal 4 g

diikuti dengan pemberian dengan infuse terus menerus 2 g per hari biasanya mencegah

persalinan. Pada penelitian retrospektif, Elliott menemukan pemberian tokolitik dengan

magnesium sulfat 87 persen efektif, merupakan tingkat keberhasilan yang luar biasa.

Telah ada 2 penelitian kontrol yang dilakukan secara acak dari tokolitik dengan

magnesium sulfat. Cotton dan kawan-kawan membandingkan magnesium sulfat,

ritodrine, dan placebo pada 54 wanita dengan persalinan preterm. Mereka

22

mengidentifikasi beberapa perbedaanhasil akhir. Cox dan kawan-kawan secara acak

menilai 156 wanita untuk menerima magnesium sulfat atau infuse normal saline. Wanita

ini berada pada keadaan resiko tinggi, dan beberapa mencapai 33 minggu. Wanita yang

diberikan terapi magnesium dan janin mereka menunjukkan hasil yang bermakna jika

dibandingkan dengan wanita yang diberi placebo. Karena penelitian ini, metode

pemberian tokolitik diabaikan di Rumah Sakit Parkland.

Wanita yang menerima magnesium sulfat harus dipantau dengan ketat terjadinya

hipermagnesia 1,2,3.

Efek Magnesium Terhadap Neonatus

Neonatus dengan berat badan lahir sangat rendah (kurang dari 1500 g) yang

ibunya diterapi dengan masgnesium sulfat untuk mencegah persalinan preterm atau

preeclampsia mengurangi insidensi terjadinya cerebral palsy saat berusia 3 tahun.

Walaupun mereka mencoba untuk menghubungkan hal ini sebagai penyebab dan efek,

penelitian dari Inggris, di mana magnesium tidak digunakan secara luas untuk

preeclampsia, Murphy dan kawan-kawan mengobservasi bahwa preeclampsia berat atau

operasi sesar sendiri melindungi dari terjadinya cerebral palsy. Kimberlin dan kawan-

kawan menyimpulkan bahwa tokolitik dengan magnesium tidak berhubungan dengan

meningkatnya keberhasilan pada 308 bayi baru lahir dengan berat badan lahir kurang dari

1000 g. Hasil dari penelitian NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network dirancang

untuk menyelidiki apakah ada keuntungan pada neonatus dengan pemberian magnesium

sulfat antenatal.

Crowther dan kawan-kawan baru-baru ini melaporkan hasil dari Australian

Collaborative Trial dari Magnesium Sulfat. Mereka menggambarkan hasil-hasil lebih dari

1050 wanita-wanita yang melahirkan sebelum 30 minggu dan yang secara acak menerima

magnesium sulfat intravena atau suatu plasebo normal saline. Jumlah mortalitas neonatus

dan cerebral palsy saat beusia 2 tahun lebih jarang terjadi pada bayi yang diberikan

magnesium, walaupun tidak memberikan perbedaan yang signifikan. Penemuan yang

signifikan bahwa lebih sedikit bayi yang terpapar magnesium yang mengalami disfungsi

motorik saat berusia 2 tahun dibandingkan dengan mereka pada kelompok kontrol (3.4

dibandingkan dengan 6.6 persen) 1,2,3.

23

Inhibitor Prostaglandin

Obat-obatan yang menghambat prostaglandin telah dipertimbangkan digunakan

karena prostaglandin terlibat dengan erat dalam kontaksi persalinan normal. Aksi

antagonis dengan menghambat sintesis prostaglandin atau dengan memblok aksinya pada

target organ. Kelompok dari enzim yang disebut sintesis prostaglandin bertanggung

jawab untuk perubahan asam arakidonat bebas menjadi prostaglandin. Sejumlah obat

yang memblok sistem ini, termasuk asetil salisilat dan indometasin.

Indometasin pertama kali digunakan sebagai tokolitik pada 50 wanita oleh

Zuckerman dan kawan-kawan. Penelitian dilaporkan bahwa keberhasilan indometasin

dalam memberhentikan kontraksi dan menunda kelahiran prematur. Morales dan kawan-

kawan membandingkan pemberian indometasin baik dengan ritodrine ataupun

magnesium sulfat dan menemukan tidak ada perbedaan keberhasilan untuk menunda

persalinan preterm.

Pemberian inndometasin dapat secara oral atau rektal. Dosis sebesar 50 hingga

100 mg diberikan total selama 24 jam tidak lebih dari 200 mg. Konsentrasi serum

biasanya mencapai puncak 1 hingga 2 jam setelah pemberian secara oral, dengan

pemberian secara rektal mencapai puncak sedikit lebih cepat. Kebanyakan penelitian

telah membatasi pemberian indometasin 24 hingga 48 jam karena bahaya terjadinya

oligohidramnion, di mana dapat berkembang dengan dosis ini. Jika cairan amnion

dipantau, oligohidramnion dapat dideteksi lebih dini, dan dapat kembali dengan

diskontinuitas dari indometasin.

Penelitian terhadap kontol telah dilakukan untuk menilai efek neonatus terhadap

pemberian indometasin yang diberikan untuk persalinan preterm. Pada penelitian dari

neonatus yang lahir sebelum 30 minggu, Norton dan kawan-kawan mengidentifikasi

necrotizing enterokolitis pada 30 persen dari 37 bayi baru lahir yang terpapar indometasin

dibandingkan dengan 8 persen dari 37 bayi baru lahir sebagai kontrol. Insidensi lebih

tinggi juga dilaporkan pada kelompok indometasin. Tidak terdapat pelaporan terhadap

dampak durasi terapi dan waktunya berhubungan dengan persalinan. Nyatanya, beberapa

peneliti menantang hubungan antara paparan terhadap indometasin dan terjadinya

necrotizing enterokolitis. Akhirnya, Gardner dan kawan-kawan dan Abbasi dan kawan-

24

kawan menunjukkan tidak ada hubungan antara penggunaan indometasin dan perdarahan

intraventricular, patent ductus arteriosus, sepsis, necrotizing enterekolitis, atau kematian

neonatal.

Schmidt dan kawan-kawan meneliti 574 bayi yang baru lahir yang dinilai secara acak

untuk menerima baik indometasin atau plasebo untuk mencegah hipertensi pulmonal dari

patent ductus arteriosus. Bayi dengan berat badan 500 hingga 1000 g dipantau hingga

berusia 18 bulan. Mereka yang diberikan indometasin memiliki berkurangnya insidensi

secara signifikan dari terjadinya patent ductus dan juga perdarahan intraventikular yang

berat. Bertahan tanpa perburukan, bagaimanapun, sama pada kedua kelompok. Peck dan

Lutheran melaporkan bahwa terapi indometasin selama 7 hari atau lebih sebelum 33

minggu tidak meningkatkan resiko masalah medis pada neonatus atau anak-anak 1,2,3.

Calsium Channel Blocker

Aktivitas myometrium secara langsung berhubungan dengan sitoplasmik kalsium

bebas dan pengurangan konsentrasinya menghambat kontraksi. Calsium channel blocker

beraksi untuk menghambat dengan berbagai mekanisme, masuknya kalsium melalui jalur

pada membran sel. Mereka berkembang untuk mengobati hipertensi. Bagaimanapun,

penggunaan mereka untuk menghambat persalinan preterm menjadi sumber penelitian

sejak akhir tahun 1970.

Menggunakan data dari Cochrane, Keirse membandingkan nifedipin dan β-agonis

dan menyimpulkan bahwa walaupun nifedipin mengurangi angka kejadian neonatus yang

memiliki berat badan kurang dari 2500 g, hal ini diakui secara signifikan untuk perawatan

intensif. Peneliti lain juga menyimpulkan bahwa calcium channel blocker, terutama

nifedipin, merupakan tokolitik yang lebih aman dan lebih efektif daripada beta-mimetik.

Nifedipin oral, bagaimanapun, tidak memperpanjang kehamilan secara signifikan pada

wanita yang awalnya diberikan terapi magnesium sulfat intravena untuk persalinan

preterm.

Nifedipin mengurangi resistensi vaskular dan dapat menyebabkan hipotensi dan

mengurangi perfusi uteroplasenta. Parisi dan kawan-kawan menggambarkan hiperkapnia,

asidosis, dan hipoksemia pada janin dari biri-biri betina yang hipertensi dan diberikan

nikardipin. Hal yang sama diungkapkan Lirette dan kawan-kawan mengobservasi

25

penurunan aliran darah uteroplasenta pada kelinci yang hamil. Childress dan Katz dan

Papatsonis dan kawan-kawan bagaimanapun tidak menemukan efek samping pada janin

ini.

Kombinasi nifedipin dengan magnesium untuk tokolitik secara potensial

membahayakan. Ben-Ami dan kawan-kawan dan Kurtzman dan kawan-kawan

melaporkan bahwa nifedipin merangsang efek bloking neuromuscular dari magnesium

yang dapat mengganggu fungsi paru-paru dan jantung. Smith dan kawan-kawan

menyimpulkan bahwa nifedipin efektif untuk hipertensi gestasional yang berat atau

persalinan preterm tetapi diperlukan penelitian acak yang lebih lanjut 1,2,3.

Atosiban

Analog oksitosin nonpeptida ini merupakan kompetitif antagonis dari oksitosin

yang merangsang kontraksi. Godwin menggambarkan farmakokinetik zat ini pada wanita

hamil. Pada penelitian klinik secara acak, atosiban gagal untuk memperbaiki keadaan

akhir neonatus dan berhubungan dengan morbiditas neonatal secara signifikan. US Food

dan Drug Administration menolak penggunaan atosiban untuk mencegah persalinan

preterm karena keberhasilan dan keamanan janin dan bayi baru lahir 1,9.

Donor Nitrir Oksida

Zat relaksan otot polos yang poten ini mempengaruhi vaskular, usus, dan uterus.

Penelitian klinik secara acak, nitrogliserin diberikan secara oral, transdermal, atau

intravena tidak efektif atau tidak bermanfaat untuk tokolitik lain. Hipotensi pada ibu

merupakan efek samping yang umum 1.

Ringkasan Penggunaan Tokolitik untuk Persalinan Preterm

Pada kebanyakan wanita, tokolitik menghentikan kontraksi untuk sementara tetapi

jarang mencegah kelahiran prematur. Dengan meta-analisis untuk terapi tokolitik,

Gyetvai dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa walaupun persalinan dapat ditunda

cukup panjang untuk penggunaan kortikosteroid, pengobatan tidak memperbaiki

keberhasilan perinatal. Berkman dan kawan-kawan meninjau 60 pelaporan dan

menyimpulkan bahwa tokolitik dapat memperpanjang masa kehamilan, tetapi beta-

26

mimetik tidak lebih baik dibandingkan obat lain dan memiliki potensi membahayakan

ibu. Mereka juga menyimpulkan bahwa tidak ada keuntungan dari pemberian terapi

tokolitik.

Sebagai peraturan umum, jika tokolitik diberikan, mereka harus diberikan

bersamaan dengan kortikosteroid. Jarak umur kehamilan untuk penggunaannya

diperdebatkan, tetapi karena kortikosteroid tidak digunakan secara umum setelah 33

minggu, dan karena keberhasilan perinatal pada neonatus prematur secara umum baik

setelah waktu ini, kebanyakan dokter tidak merekomendasikan penggunaan tokolitik pada

atau setelah 34 minggu 1,2,3.

2.9 Manajemen rekomendasi untuk Persalinan Preterm

Pertimbangan di bawah ini harus diberikan pada wanita dengan persalinan preterm :

1. Konfirmasi persalinan preterm secara lengkap.

2. Untuk kehamilan kurang dari 34 minggu pada wanita tanpa indikasi maternal dan janin

dilakukannya persalinan, observasi ketat dengan meninjau kontraksi rahim dan denyut

jatung janin sudah tepat dan pemeriksaan serial dilakukan untuk menilai perubahan

cervix.

3. Untuk kehamilan kurang dari 34 minggu, glukokortikoid diberikan untuk merangsang

pematangan paru janin.

4. Untuk kehamilan kurang dari 34 minggu pada wanita yang tidak menunjukkan

kemajuan persalinan, beberapa dokter mempercayai kemungkinan untuk mencoba

mencegah kontraksi untuk menunda kelahiran ketika wanita diberikan glukokortikoid

dan profilaksis B streptococcus. Walaupun terapi tokolitik tidak digunakan di Rumah

Sakit Parkland, tetapi diberikan di University of Alabama di Rumah Sakit

Birmingham.

5. Untuk kehamilan 34 minggu atau lebih, wanita dengan persalinan preterm dipantau

untuk kemajuan persalinan dan keadaan janin.

6. Untuk persalinan aktif, anti mikroba diberikan untuk mencegah infeksi streptococcus

grup B pada neonatus 1.

Manajemen Intrapartum

27

Secara umum, usia janin yang lebih tidak matang, menyebabkan lebih banyak

resiko dari persalinan.

Persalinan

Baik persalinan yang diinduksi maupun spontan, abnormalitas dari denyut jantung

janin dan kontraksi rahim harus ditemukan. Kami lebih menyukai pemantauan kontinu

elektronik. Takikardia janin, terutama dengan ruptur membran, diperkirakan adanya

sepsis. Ada bukti bahwa asidemia intrapartum mungkin meningkatkan beberapa

komplikasi neonatus biasanya ada menyertai persalinan preterm. Sebagai contoh, Low

dan kawan-kawan meneliti asidosis intrapartum, pH darah arteri umbilical kurang dari

7.0 memiliki peranan yang penting dalam komplikasi neonatus. Hal yang serupa

diungkapkan oleh Kimberlin dan kawan-kawan bahwa meningkatnya asidemia arteri

umbilical berhubungan dengan penyakit respirasi yang berat pada neonatus preterm.

Meskipun begitu, tidak ada efek yang ditemukan pada jangka pendek neurologis

termasuk perdarahan intracranial 1,2,3,10.

Pencegahan Infeksi Streptococcus grup B terhadap Neonatus

Infeksi streptococcus grup B sering terjadi dan membahayakan bayi prematur.

Sejak tahun 1996, Centers for Disease Control and Prevention, bersama American

College of Obtetricians and Gynecologists merekomendasikan penggunaan penisilin G

atau ampisilin intravena setiap 6 jam hingga persalinan untuk wanita dengan kelahiran

premature 1.

Persalinan

Saat tidak terjadi relaksasi pada jalan lahir, perlu dilakukan episiotomi ketika

kepala bayi mencapai perineum. Hasil data perinatal tidak mendukung digunakannya

forceps secara rutin untuk melindungi kepala janin prematur yang rentan. Tenaga

kesehatan yang ahli melakukan teknik resusitasi sebanding dengan umur kehamilan bayi

baru lahir dan berorientasi penuh terhadap masalah spesifik harus dipersiapkan saat

persalinan. Pentingnya kesediaan personil ahli dan fasilitas dalam merawat bayi prematur

28

ditekankan pada kemampuan bertahan neonatus ketika mereka dilahirkan pada pusat

kesehatan tingkat tiga 1,3.

Pencegahan Terjadinya Perdarahan Intrakranial pada Neonatus

Bayi prematur seringkali memiliki perdarahan matrix germinal yang dapat meluas

menjadi perdarahan intraventrikular yang serius. Terdapat hipotesis bahwa operasi sesar

dilakukan untuk meniadakan trauma dari persalinan pervaginam dapat mencegah

komplikasi ini. Malloy dan kawan-kawan menganalisis 1765 bayi baru lahir dengan berat

badan kurang dari 1500 g dan menemukan bahwa operasi sesar tidak menurunkan resiko

terjadinya kematian atau perdarahan intrakranial. Anderson dan kawan-kawan membuat

observasi yang menarik mengenai peranan operasi sesar dalam mencegah perdarahan

intrakranial pada neonatus. Perdarahan ini berhubungan dengan atau tanpa keadaaan

subjektif dari janin terhadap fase aktif dari persalinan, didefinisikan sebagai sebelum

pembukaan 5 cm. Mereka menekankan bahwa menghindari fase aktif persalinan

merupakan hal yang tidak mungkin pada kebanyakan kelahiran prematur karena jalur

persalinan tidak dapat diputuskan hingga fase aktif persalinan benar-benar terjadi 1,5.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham M.D, et all. 2005. Preterm Birth. In: Williams Obstetrics. 23nd ed.

McGraw- Hill.

2. Goepfert A.R. 2001. Preterm Delivery. In: Obstetrics and Gynecology Principle for

Practise. McGraw-Hill.

3. Iams J.D. 2004. Preterm Labor and Delivery. In: Maternal-Fetal Medicine. 5th ed.

Saunders.

4. Jafferson Rompas. 2004. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/145-11Persalinan

preterm.pdf/145.

29

5. Medlinux. 2007. http://medlinux.blogspot.com/2007/11/ruptur membran - pre-

persalinan.html

6. http://www.nichd.nih.gov/health/topics/Preterm_Labor_and_Birth.cfm

7. http://en.wikipedia.org/wiki/Premature_birth

8. http://www.marchofdimes.com/professionals/14332_1157.asp

9. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=920

10. http://www.babycenter.com/0_preterm-labor-and-birth_1055.bc?page=4

DAFTAR ISI

HalamanDaftar isi i

Daftar Tabel ii

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2

2.1 Definisi 2

30

2.2 Morbiditas dan Mortalitas Perinatal 3

2.3 Penyebab Kelahiran Preterm 4

2.4 Gejala dan Tanda 16

2.5 Peran dari Progesteron dalam Pemeliharaan Kehamilan 16

2.6 Intervensi-intervensi untuk Menunda Kelahiran Preterm 17

2.7 Pencegahan Terjadinya Persalinan Prematur 19

2.8 Tinjauan Obat β-adrenergik untuk Mencegah Persalinan Preterm 22

2.9 Manajemen rekomendasi untuk Persalinan Preterm 27

DAFTAR PUSTAKA 30

i

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1 Kolonisasi bakteri korioamnion terhadap usia kandungan 7

Tabel 2 Resiko berulangnya kelahiran preterm 8

Tabel 3 Dilatasi cervix antara 26 dan 30 usia kandungan 9

Tabel 4 USG panjang cervix dengan kelahiran preterm 10

31

Tabel 5 Kelahiran preterm pada wanita dengan Penyakit Periodontal 15

Tabel 6 Efek 17 alfa Hydroxyprogesteron caproate dan placebo 17

Tabel 7 Komplikasi dari Tokolitik 21

ii

REFERAT

KELAHIRAN PRETERM

32

Pembimbing:

Dr. Rimonta, SpOG

Oleh:Rizky Noviantoro (0610083)

Bagian Obstetri dan GinekologiFakultas kedokteran

Universitas Kristen MaranathaRumah Sakit Immanuel

Bandung2011

33