LAPORAN MUTU PMKP REVISED · 2020. 10. 23. · PMKP 3. Melaksanakan validasi data indikator mutu...

Jakarta, 7 Februari 2020

Nomor :

Lamp. : 1 (satu) rangkap

Hal : Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Bulan Januari 2019 – Januari 2020

Kepada Yth.

Direktur RSKGM FKG UI

di Jakarta

Dengan hormat, sehubungan dengan dilakukannya kegiatan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien di RSKGM FKG UI, berikut ini kami laporkan hasil kegiatan selama

bulan Januari 2019 – Januari 2020. Kami mohon saran dan masukan sesuai laporan

terlampir.

Demikian laporan ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite PMKP,

drg. Siti Aliyah Pradono, Sp.PM(K) NIP 195011041978022001

LAPORAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

EVALUASI HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS,

MUTU UNIT DAN MUTU NASIONAL

BULAN JANUARI 2019 – JANUARI 2020

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS INDONESIA

2020

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia (RSKGM FKG UI) disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medis, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien membuat program peningkatan mutu dimana salah satu kegiatannya adalah pemantauan indikator mutu rumah sakit. Untuk mengetahui pencapaian indikator mutu, maka dilakukan pelaporan terhadap kegiatan pemantauan indikator mutu.

1.2 Tujuan a. Sebagai masukan kepada Direktur RSKGM FKG UI untuk menentukan

kebijakan selanjutnya dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien

b. Dasar perencanaan tindak lanjut dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSKGM FKG UI

1.3 Dasar a. Undang-Undang RI no. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; b. Undang-Undang RI no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang

Standar Pelayanan Kedokteran; d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi

Rumah Sakit; e. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang

berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit.

2

BAB II

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien perlu dilaksanakan monitoring, penilaian dan evaluasi program yang terus menerus. Direktur Rumah Sakit dan Komite PMKP RSKGM FKG UI telah menentukan 3 (tiga) area indikator antara lain Area Klinis, Area Manajemen dan Area Keselamatan Pasien. Berikut adalah uraian dari masing-masing indikator: Tabel 1. Indikator Area Klinik

No. Indikator Area Klinis Judul Indikator Target 1. Asesmen Pasien Angka kelengkapan asesmen awal

medis pasien klinik konservasi gigi 100%

2. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging

Angka pengulangan pemeriksaan radiologi pasien konservasi gigi

£5%

3. Penggunaan Anestesi Lokal Angka kelengkapan asesmen pre anestesi lokal pasien konservasi gigi

³90%

4. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya

Ketepatan tehnik irigasi menggunakan NaOCl 2,5% sehingga tidak menyebabkan nyeri paska tindakan

100%

5. Ketersediaan, isi, penggunaan catatan tentang pasien

Angka ketepatan pengembalian rekam medis rawat jalan (kurang dari 24 jam)

100%

Tabel 2. Indikator Area Manajemen

No. Area Manajemen Judul Indikator Target 1. Pengadaan Rutin Peralatan

Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien

Terpenuhinya pengadaan medikamen dan siler saluran akar

100%

2. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

Demografi kelainan jaringan keras gigi dan penyakit pulpa di klinik konservasi gigi

Ada

3. Angka Kepuasan Pasien Survey kepuasan asuhan dokter, perawat dan nakes lainnya

³80%

4. Manajemen Risiko Pembuatan FMEA dengan judul “Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS”

Ada

5. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga, dan Staf

Pola pemahaman dokter, perawat, nakes lainnya dan peserta didik dalam melaksanakan cara cuci tangan yang benar.

³80%

3

No. Area Manajemen Judul Indikator Target 6. Pelayanan pemeliharaan Sarana

Rumah Sakit Kecepatan waktu menanggapi dan memperbaiki kerusakan alat di klinik konservasi gigi.

³80%

7. Waktu Tunggu Pelayanan Rata-Rata

Angka waktu tunggu perawatan di klinik

4

BAB III

PELAKSANAAN PENGAMBILAN DATA UNIT KERJA

No. Kegiatan Indikator Pencapaian 1. Penetapan pic di masing-masing unit SK dibuat bulan Januari 2019 2. Pengumpulan data, analisa, tindak

lanjut indikator mutu unggulan, mutu unit dan mutu nasional dari tiap unit kerja dan dilaporkan kepada Direktur RSKGM FKG UI

Setiap unit melaporkan mutu PMKP

3. Melaksanakan validasi data indikator mutu unggulan terdiri dari 5 area klinik, 6 area manajemen, 6 area keselamatan pasien; indikator mutu unit dan indikator mutu nasional

Hasil validasi indikator baru atau meragukan hasil mutu

4. Pelaksanaan rapat mutu (Komite PMKP dan unit kerja)

Pelaksanan rapat yang dihadiri oleh pimpinan, komite PMKP dan unit kerja

5. Melaksanakan orientasi pegawai baru Orientasi dan sosialisasi dilakukan oleh SDM

6. Membuat program kerja PMKP tahun 2019

Dibuat bulan Januari 2019

7. Melaksanakan audit panduan praktik klinis dan audit protokol klinis

Dalam proses

8. Melaksanakan perbandingan data validasi dengan rumah sakit setingkat

Telah dilakukan terhadap RSKGM FKG USAKTI

5

BAB IV

HASIL REKAPITULASI KEGIATAN PMKP

Komite PMKP telah melakukan pengambilan data indikator mutu unit bulan Januari 2019 s/d Januari 2020 dengan hasil sebagai berikut:

Hasil Penilaian Mutu Prioritas (Unit Konservasi Gigi)

A. Indikator Area Klinis

No

Indikator Penilaian

Mutu

Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan 20

PJ

1. Angka kelengkapan asesmen awal medis pasien klinik konservasi gigi

100% 15% 17% 15% 50% 94% 99% 99% 100% 100% 100% 100%

100%

99% Unit Konservasi Gigi

2. Angka pengulangan pemeriksaan radiologi pasien konservasi gigi

≤5% 4% 0% 0% 5% 14% 17% 24% 7% 6,7% 6% 5,6% 7,5% 37% Unit Konservasi Gigi

3. Angka kelengkapan asesmen pre anestesi lokal pasien konservasi gigi

≥90% 0% 4% 0% 12% 33% 68% 87% 91% 94 % 94% 93,4%

92,5%


4. Ketepatan teknik irigasi menggunakan NaOCl 2,5% sehingga tidak menyebabkan nyeri paska tindakan

100% 0% 0% 0% 11% 38% 68% 76% 84% 87% 90% 90,14%

90% 94% Unit Konservasi Gigi

5. Angka ketepatan pengembalian rekam medis rawat jalan (kurang dari 24 jam)

100% 0% 85% 100%

100%

100%

100%

100%

100% 100% 100% 100%

100%


B. Indikator Area Manajemen

No

Indikator Penilaian Mutu


PJ

1. Terpenuhinya pengadaan medikamen dan siler saluran akar

100% 100% 89% 66% 86% 93% 93% 98% 98% 99% 100% 100%

100%


2. Demografi kelainan jaringan keras gigi dan penyakit pulpa

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Unit Konservasi Gigi

6

No

Indikator Penilaian Mutu


PJ

diklinik konservasi gigi

3. Survei kepuasan asuhan dokter

≥80% 0% 0% 0% 99% 96% 96% 96% - - - - - 100%

Unit Konservasi Gigi

4. Pembuatan FMEA dengan judul “Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS”

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Semua Unit

5. Pola pemahaman dokter, perawat, nakes lainnya dan peserta didik dalam melaksanakan cara cuci tangan yang benar.

≥80% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 71% 80% 78% 87% 83% 89% 93% Unit Konservasi Gigi

6. Kecepatan waktu menanggapi dan memperbaiki kerusakan alat di klinik konservasi gigi 2x24jam.

≥80% 0% 0% 6% 38% 58% 64% 72% 80% 84% 88% 89% 87,5%


7. Angka waktu tunggu perawatan di klinik

7

No Indikator Penilaian

Mutu


PJ

4. Angka kelengkapan penandaan site marking odontogram sebelum tindakan di unit pelayanan konservasi gigi.

100% 44% 16% 56% 84% 89% 90% 96% 98% 99% 98% 99% 95% 100%

Unit Konservasi Gigi

5. Angka kepatuhan cuci tangan oleh DPJP, perawatan, nakes lainnya dan peserta didik di unit konservasi gigi.

≥80% 58% 60% 58% 67% 75% 75% 79% 73% 80% 75% 83% 85% 79% Unit Konservasi Gigi

6. Terpasangnya pita kuning pada pasien risiko jatuh.

100% 0% 0% 0% 9% 22% 47% 7% 61% 74% 79% 82% 78% 95% Unit Konservasi Gigi

Benchmark (Perbandingan dengan Rumah Sakit Lain) Angka Pengulangan Pemeriksaan Radiologi Konservasi Gigi

2019 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan 20

Standar £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5%

RSKGM USAKTI 4% 5% 4% 5% 5% 5% 5% 5% 4% 5% 5% 5% 4%

RSKGM UI 20% 4% 5% 13% 24% 18% 24% 7% 6,7% 6.05% 5,63% 6% 37%

0

20

40

Janua

ri

Febru

ari

Maret Ap

ril Mei

Juni

Juli

Agst

Sept Ok

tNo

vDe

s

Jan-20

STANDAR £5%

RSGM USAKTI RSKGM FKG UI

8

Angka Ketepatan Identifikasi Pasien Konservasi Gigi Sebelum Perawatan

2019 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan

20 Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

RSKGM USAKTI

96% 98% 97% 96% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 96%

RSKGM UI 0% 36% 72% 89% 99% 96% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 98%

Analisis: Pada Januari 2020, capaian angka pengulangan radiologi konservasi gigi RSKGM FKG UI masih belum mencapai standar dan masih lebih rendah dari capaian RSGM USAKTI. Capaian angka ketepatan identifikasi pasien konservasi gigi belum mencapai standar, namun telah melebihi standar RSGM acuan.

Hasil Penilaian Indikator Mutu Unit

050

100150

Janua

ri

Febru

ari

Maret Ap

ril Mei

Juni

Juli

Agst

Sept Ok

tNo

vDe

sJan

-20

STANDAR 100%

RSGM USAKTI RSKGM FKG UI

No Indikator Penilaian

Mutu

Target Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan 20

PJ

1. Angka Kelengkapan Penulisan Diagnosa Bedah Mulut dan Maksilofasial

100% 100% 91,3% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Unit Bedah Mulut

2. Tidak Adanya Infeksi Pasca tindakan Odontektomi Gigi Impaksi

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 96% 97% 98% Unit Bedah Mulut

3. Angka Kepatuhan Penggantian Tip Scaler dan Wrapping Handle Scaler setiap Pergantian Pasien

100% 0% 0% 80% 100% 100% 97,3% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Unit Periodonsia

9

Hasil Penilaian Mutu Nasional

No Indikator

Penilaian Mutu Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan

20 1. Kepatuhan

Identifikasi Pasien Sebelum Tindakan

100% 0% 96% 96% 93% 86% 86% 99% 99% 99% 100% 100% 100% 100%

2. Waktu Tunggu Rawat Jalan

10

No Indikator Penilaian Mutu


(Perio) 0% 0% 0% 20% 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 12% 0% (Endo) 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19%

4. Kepatuhan Penggunaan Formularium

100% 0% 100% 100% 85% 66% 80% 98% 98% 100% 99% 100% 100% 100%

5. Kepatuhan Cuci Tangan (DPJP)

≥80% 40% 53% 66% 72% 75% 69% 70% 80% 84% 87% 86% 95% 87%

(Ko-ass) 26% 20% 58% 71% 76% 73% 82% 81% 93% 98% 92% 92% 92%

(Perawat) 64% 74% 76% 89% 89% 97% 95% 93% 100% 100% 93% 86% 70%

(Residen) 25% 31% 40% 77% 76% 73% 85% 88% 91% 91% 95% 95% 69%

6. Kepuasan Pasien dan Keluarga

≥80% 100% 100% 100% 100% 76% 86% 95% 88% 96% 99% 100% 100% 99%

7. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

100% 100% 72% 93% 96% 98% 100% 100% 100% 91% 38% 35% 100% 33%

8. Kepatuhan terhadap panduan praktik klinik

100% 100% 72,2% 93% 96% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 98%

11

BAB V

ANALISIS DATA MUTU PRIORITAS

Analisis, Rekomendasi dan Tindak Lanjut Mutu Prioritas Unit Konservasi Gigi. Hasil evalusasi penilaian indikator mutu prioritas area klinis, area manajemen dan area keselamatan pasien diperoleh uraian sebagai berikut: A. Indikator Mutu Prioritas Area Klinis

IAK 1. Kelengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Klinik Konservasi

ANALISIS : Angka kelengkapan asesmen awal medik pada Januari 2020 menurun dibandingkan bulan-bulan sebelumnya dan belum mencapai target. Hal tersebut terjadi karena pemahaman operator tentang kelengkapan awal medik kurang baik dan kurangnya kedisiplinan DPJP dan PPDGS Konservasi Gigi dalam pengisian rekam medik.

TINDAK LANJUT : Optimalisasi kembali sosialialisasi kepada seluruh DPJP dan PPDGS Konservasi Gigi mengenai pengisian kelengkapan asesmen awal serta monitoring dan evaluasi pengisian tersebut secara berkala.

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 15% 17% 15% 50% 94% 99% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 99%

PLAN Rencana meningkatkan kelengkapan asesmen awal medis pasien KG dengan cara melakukan uji coba pengisian rekam medik yang baru pada DPJP dan PPDGS Konservasi Gigi DO Membandingkan pelaksanaan pengisian form asesmen awal medis pasien sebelum (form asesmen awal medis lama) dan setelah bulan Maret 2019 (form asesmen awal medis baru) STUDY 1. Evaluasi pengisian form asesmen awal

medis pada rekam medik lama (sebelum Maret 2019)

2. Evaluasi pengisian form asesmen awal medis pada rekam medik baru (setelah Maret 2019)

3. Mengamati pengisian form asesmen awal medis pasien dan mengevaluasi masukan DPJP tentang form awal medis pasien

ACTION Kami merekomendasikan: 1. Rekam medik yang baru lebih mudah

diisi (lebih banyak check list dibanding isian)

2. Sosialisasi intensif kepada seluruh DPJP KG mengenai pengisian form asesmen awal dengan lengkap

3. Optimalisasi fungsi unit rekam medik untuk mengevaluasi kelengkapan asesmen awal medik oleh DPJP setiap hari

4. Monitoring dan evaluasi pengisian asesmen awal medis secara berkala

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

12

IAK 2. Angka Pengulangan Pemeriksaan Radiologi Pasien Konservasi Gigi

ANALISIS : Angka pengulangan pemeriksaan radiologi Konservasi menunjukkan peningkatan persentase yang artinya semakin menjauhi target pada bulan Januari 2020. Hal tersebut terjadi karena:

- Dokter gigi PPDGS Konservasi Gigi kurang menguasai teknik pengambilan foto radiograf

- Tidak adanya kontrol terhadap pengambilan foto radiograf

TINDAK LANJUT : • Meningkatkan kemampuan operator terkait teknik pengambilan radiograf dengan cara

pelatihan • Monitoring dan evaluasi terhadap pengambilan foto radiograf yang dilakukan PPDGS

Konservasi Gigi

IAK 3. Angka Kelengkapan Asesmen Pre-Anestesi Lokal Pasien Konservasi Gigi

0%5%10%15%20%25%30%35%40%

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20Target Pencapaian

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20

Target ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% Capaian 4% 0% 0% 5% 14% 17% 24% 7% 6,7% 6.05% 5,63% 7,5% 37%


Target ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90%

≥90%

Capaian 0% 4% 0% 12% 33% 68% 87% 91% 93,8% 93,97% 94,37% 9,25%

98%

13

ANALISIS : Selama Januari 2019 - Januari 2020 menunjukkan tren meningkat dan telah mencapai target. Hal tersebut disebabkan oleh beberapa faktor: • Operator telah menjalani pre-anestesi lokal sesuai SPO yang berlaku. • Kelengkapan alat untuk melakukan asesmen pre-anestesi telah lengkap • Telah tersedianya alat yang diperlukan seperti termometer dan tensimeter • Prosedur permintaan alat (sudah dilakukan)

TINDAK LANJUT : Monitoring dan evaluasi pelaksanaannya secara berkala untuk mempertahankan capaian target.

IAK 4. Angka Ketepatan Irigasi NaOCl 2,5% sehingga Tidak Menyebabkan Nyeri Pasca Tindakan

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun JulAgsts Se

pt Okt

Nov

DesJan-20

Target Pencapaian


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 0% 0% 11% 38% 68% 76% 84% 87% 89,66% 90,14% 90% 94%

14

ANALISIS : Berdasarkan grafik, terlihat bahwa angka ketepatan irigasi NaOCl 2,5% sehingga tidak menyebabkan nyeri pasca tindakan terus meningkat hingga Januari 2020, namun masih belum mencapai target, hal ini disebabkan oleh:

- Faktor operator: teknik irigasi yang kurang tepat - Faktor manajemen:permintaan alat tersebut kurang terpenuhi - Faktor alat:tidak menggunkaan jarum khusus untuk irigasi saluran akar

TINDAK LANJUT :

1. Sosialisasi teknik irigasi yang benar dengan menggunakan alat yang benar 2. Penyediaan alat yang dibutuhkan 3. Supervisi pelaksanaan irigasi

IAK 5. Angka Ketepatan Pengembalian Rekam Medis Rawat Jalan (

15

ANALISIS : Angka ketepatan pengembalian rekam medis rawat jalan pada Januari 2020 menurun dibandingkan bulan sebelumnya dan belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh :

- Perubahan tata cara pengisisan dan pengembalian RM - PPA kurang bekerjasama dalam manajemen RM - Petugas rekam medik belum melaksanakan tugasnya dengan baik.

TINDAK LANJUT : Monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan capaian target.

B. Indikator Prioritas Area Manajemen

IAM 1. Terpenuhinya Pengadaan Medikamen dan Siler Saluran Akar

0%20%40%60%80%100%120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agsts Se

pt Okt

Nov

DesJan-20

Target Pencapaian


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 100% 89% 66% 86% 93% 93% 98% 98% 99,48% 96,55% 100% 100% 98%

16

ANALISIS : Persentase terpenuhinya pengadaan medikamen dan siler saluran akar pada bulan Januari 2020 menurun dan belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh:

- Unit belum dapat menentukan jumlah kebutuhan alat dan bahan yang diperlukan setiap bulan

- Medikamen tidak tersedia di unit dan logistik

TINDAK LANJUT: • Unit menentukan kebutuhan per bulan alat dan bahan yang diperlukan, disesuaikan dengan

perkiraan jumlah pasien yang ada • Unit mengajukan kebutuhan per bulan akan alat bahan yang dibutuhkan ke logistik • Pihak RSKGM FKG UI menyediakan alat dan bahan sesuai kebutuhan yang diajukan unit

IAM 2. Demografi Kelainan Jaringan Keras Gigi dan Penyakit Pulpa di Klinik Konservasi

ANALISIS: Berdasarkan grafik tersebut, terlihat bahwa angka sebaran kelainan jaringan keras gigi dan penyakit pulpa pada bulan Januari 2020, menunjukkan 2 kasus dengan presentasi tertinggi berada pada nekrosis pulpa sebesar 24,39%, dan periodontitis kronis sebesar 18,29%.

0%

50%

100%

150%

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20

Target Pencapaian

17

IAM 3. Angka Kepuasan Pasien Terhadap Asuhan Dokter

IAM 4. Pembuatan FMEA dengan Judul “Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS”: terlampir

IAM 5. Pola Pemahaman Dokter, Perawat, dan Nakes dalam melaksanakan Cuci

Tangan yang Benar

ANALISIS: Berdasarkan grafik, terlihat bahwa tingkat pemahaman hand hygiene petugas RSKGM FKG UI terus meningkat hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini disebabkan karena :

- Petugas telah paham dengan 6 langkah cuci tangan dan momen-nya.

- Petugas telah mengetahui waktu durasi cuci tangan baik handrub maupun hand wash.

TINDAK LANJUT: Sosialisasi intensif mengenai pentingnya, momen, waktu dan cara/langkah cuci tangan yang tepat sehingga dapat optimal terlaksana dan capaian target dapat dipertahankan.

IAM 6. Kecepatan Waktu Menanggapi dan Memperbaiki Alat di Klinik Konservasi (2x24 Jam)

0%

50%

100%

150%


Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan

20 Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

Pencapaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 71% 80% 78% 87% 83% 89% 100%


Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

Capaian 0% 0% 6% 38% 58% 64% 72% 80% 84% 87,93% 88,73% 87,5% 98%

18

ANALISIS: Berdasarkan grafik, terlihat bahwa tingkat pemahaman hand hygiene petugas RSKGM FKG UI terus meningkat hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini disebabkan karena :

- Petugas telah paham dengan 6 langkah cuci tangan dan momen-nya. - Petugas telah mengetahui waktu durasi cuci tangan baik handrub maupun hand

wash.

TINDAK LANJUT : • Pengadaan suku cadang yang sering mengalami kerusakan • Pemeliharaan alat secara berkala • Monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan capaian target

IAM 7. Angka Waktu Tunggu Perawatan di Klinik Konservasi Gigi

19

ANALISIS: Angka waktu tunggu perawatan di unit Konservasi Gigi menurun pada Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh:

- Pengaturan waktu perawatan oleh operator ke pasien dengan perjanjian - Waktu kerja operator yang tepat waktu - Pengawasan DPJP sebagai time keeper telah optimal - Antisipasi jumlah pasien yang banyak setiap hari dengan pengaturan waktu kerja

operator

TINDAK LANJUT : • Pengawasan dan evaluasi terhadap waktu kerja operator • Penyediaan jumlah fasilitas sesuai kebutuhan

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1. Angka Ketepatan Identifikasi Pasien Sebelum Tindakan

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


Target Pencapaian


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 36% 72% 89% 99% 96% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 98%

20

ANALISIS : Berdasarkan grafik, angka ketepatan identifikasi pasien pada Januari 2020 menurun dan belum mencapai target. Hal ini terjadi disebabkan oleh komitmen dan kesadaran operator dan DPJP belum konsisten.. TINDAK LANJUT : • Sosialisasi berkala pentingnya identifikasi pasien • Monitoring dan evaluasi secara periodik

ISKP 2. Angka Ketepatan Pengisian CPPT oleh DPJP

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

0%20%40%60%80%100%120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun JulAgsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 9% 47% 80% 88% 88% 86% 91% 92,26% 93,10% 94,37% 92,5% 98%

21

ANALISIS : Berdasarkan grafik, terlihat bahwa angka ketepatan pengisian CPPT hingga Januari 2020 terus meningkat, namun belum mencapai target. Hal ini dikarenakan DPJP dan PPA yang kurang disiplin dalam pengisian CPPT. TINDAK LANJUT : - Sosialisasi secara terus menerus sehingga tidak lagi terjadi kelalaian dalam mengisi

CPPT. - Evaluasi dan monitoring secara periodic untuk mempertahankan capaian target.

ISKP 3. Angka Kelengkapan Penandaan Label High Alert di Klinik Konservasi Gigi

ANALISIS : Angka kelengkapan penandaan label high alert di klinik konservasi terus meningkat hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini disebabkan karena:

- Tingginya perhatian DPJP dalam memperhatikan label high alert pada wadah dan alat yang digunakan peserta didik dalam melakukan irigasi menggunakan NaOCl2.5%

- Petugas farmasi telah melakukan pengawasan pemberian label high alert - Petugas obat di unit telah tertib dalam pemberian label high alert

TINDAK LANJUT : • Sosialisasi SPO penandaan label high alert • Penyediaan tanda/ label high alert oleh petugas farmasi

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


Target Pencapaian


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 0% 0% 28% 55% 48% 79% 83% 85,05% 86,21% 88,73% 88% 100%

22

• Petugas farmasi memberi kewenangan kepada petugas obat di unit untuk mengawasi dan berftanggung jawab terhadap pemberian tanda/ label high alert

• Monitoring dan evaluasi berkala untuk mempertahankan capaian target

ISKP 4. Angka Kelengkapan Penandaan Site Marking Odontogram Sebelum Tindakan

ANALISIS : Berdasarkan grafik diatas, terlihat bahwa grafik kelengkapan penandaan site marking odontogram sebelum tindakan pada Januari 2020 telah mencapai target. Tercapainya target dikarenakan operator telah disiplin untuk melakukan penandaan site marking odontogram sebelum tindakan. TINDAK LANJUT : Sosialisasi dan monitoring terus menerus dalam pelaksanaan penandaan site marking odontogram sebelum perawatan.

ISKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun JulAgsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 44% 16% 56% 84% 89% 90% 96% 98% 98,97% 98,28% 99,3% 95% 100%


Trgt ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

Capaian 58% 60% 58% 67% 75% 75% 79% 73% 80% 75% 83% 85% 79%

23

ANALISIS : Angka kepatuhan cuci tangan menurun pada bulan Januari 2020 dan belum mencapai

target. Hal ini disebabkan oleh rata-rata petugas yang lupa saat moment pertama untuk

melakukan cuci tangan dengan alasan:

- Terbiasa cuci tangan ketika setelah kontak dengan pasien saja atau jika terkena

cairan tubuh pasien saja.

- Petugas kurang pemahaman.

TINDAK LANJUT :

1. Melakukan reedukasi rutin 2. Membuat stiker cuci tangan, yang nantinya akan diberikan kepada setiap petugas

yang sudah bisa melakukan cuci tangan dengan baik dan benar, serta dapat menyebutkan 5 momen cuci tangan

3. Melakukan monitoring sarana dan prasarana untuk cuci tangan. 4. Menempel poster hand hygiene 5. Membagikan brosur/leaflet hand hygiene 6. Untuk pelaksanaan hand hygiene agar maksimal maka rumah sakit perlu

menyediakan fasilitas cuci tangan yang memadai

ISKP 6. Terpasangnya Pita Kuning pada Pasien Resiko Jatuh

0%20%40%60%80%100%

Jan FebMarAprMeiJun Ju

lAgstSept Ok

tNov

Des

Jan-20

Target Pencapaian


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 0% 0% 0% 9% 22% 47% 18% 61% 74% 79,31% 81,69% 78% 95%

24

ANALISIS : Berdasarkan grafik diatas, terlihat bahwa angka terpasangnya pita kuning pada pasien risiko jatuh terus meningkat hingga Januari 2020, namun masih belum mencapai target. Hal ini dapat terjadi karena kurangnya ketelitian operator ketika melakukan asesmen awal keperawatan dalam mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh. TINDAK LANJUT: • Memastikan ketersediaan yang memadai pita kuning di unit oral diagnostik • Sosialisasi tentang kategori pasien risiko jatuh • Sosialisasi rutin kepada seluruh PPA mengenai pemasangan pita kuning pada pasien

risiko jatuh • Monitoring dan evaluasi rutin untuk terpasangnya pita kuning pada pasien risiko jatuh.

0%20%40%60%80%100%120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun JulAgsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

25

BAB VI

ANALISIS DATA MUTU UNIT

Analisis, Rekomendasi dan Tindak Lanjut Mutu Unit Hasil evaluasi penilaian indikator mutu unit diperoleh uraian sebagai berikut:

A. UNIT BEDAH MULUT • Angka Kelengkapan Penulisan Diagnosa Bedah Mulut dan Maksilofasial


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 100% 91,29% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS : Berdasarkan grafik, angka penulisan diagnosa bedah mulut dan maksilofasial menujukkan tren yang stabil hingga Januari 2020 dan mencapai target. Hal ini disebabkan oleh rekam medik sudah lengkap karena cara pengisian sudah disosialisasikan terus menerus TINDAK LANJUT : Monitoring, sosialisasi dan evaluasi secara berkala dari kelengkapan penulisan diagnosa bedah mulut dan maksiolofasial agar dapat mempertahankan capaian target. • Tidak Adanya Infeksi Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Impaksi


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 96% 97% 98%

86%88%90%92%94%96%98%100%102%


26

ANALISIS: Berdasarkan grafik, angka tidak adanya infeksi pasca tindakan odontektomi gigi pamenunjukkan tren fluktuatif hingga Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal ini menunjukkan bahwa operator belum optimal menjalankan prosedur tindakan odontektomi sesuai SPO. TINDAK LANJUT : Pengawasan dan evaluasi rutin dari prosedur tindakan odontektomi secara berkala agar selalu sesuai SPO sehingga infeksi pasca odontektomi dapat dieliminasi dan target pun dapat dicapai kembali.

B. UNIT PERIODONSIA

• Kepatuhan Penggantian Tip Scaler dan Wrapping Handle Scaler Setiap Pergantian Pasien

94%

96%

98%

100%

102%



20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 0% 0% 80% 100% 100% 97,3% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

27

ANALISIS: Grafik evaluasi kepatuhan waktu penggantian tip scaler dan wrapping handle setiap pergantian pasiendi unit Periodonsia terus meningkat sejak Februari 2019 dan stabil hingga Januari 2020 serta telah mencapai target. Hal ini disebabkan kesadaran operator sudah baik dalam penggantian tip scaler dan wrapping handle scaler. TINDAK LANJUT: Monitoring dan evaluasi oleh DPJP kepada PPDGS untuk mengganti tip scaler dan wrapping handle scaler setiap pergantian pasien serta memastikan tip scaler dan wrapping selalu tersedia di unit periodonsia.

C. UNIT ORTODONSIA

• Waktu Tunggu Pasien dari Asesmen Awal sampai Rencana Perawatan < 1 bulan


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 25% 33,3% 42,86% 75% 33% 100% 67% 67% 75% 73% 86% 73% 100%

0%

50%

100%

150%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun JulAgsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

28

ANALISIS: Berdasarkan grafik, angka waktu tunggu pasien dari asesmen awal sampai rencana perawatan

29

ANALISIS: Berdasarkan grafik diatas, angka kelengkapan asesmen tambahan IKGA telah mencapai target sejak Mei 2019 dan stabil hingga Januari 2020. Hal ini disebabkan karena form rekam medis baru sudah tersosialisasikan dengan baik. TINDAK LANJUT: Melakukan monitoring dan evaluasi rutin untuk mempertahankan pengisian rekam medis yang lengkap. E. UNIT PROSTODONSIA

• Ketersediaan DPJP Utama

0%20%40%60%80%100%120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 0% 72% 75% 88% 100% 100% 81% 100% 100% 100% 100% 100% !00%

30

ANALISIS : Grafik capaian pada Januari 2020 menurun dan tidak mencapai target (0%) karena belum ada data yang diinput oleh unit Prostodonsia. TINDAK LANJUT : Perlu dilakukan sosialisasi dan pengawasan kepada DPJP Utama agar dapat berkomitmen dan mempertahankan keberadaannya di unit Prostodonsia sehingga capaian dapat diperbaiki di bulan selanjutnya.

F. UNIT ORAL DIAGNOSTIK

• Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 90% 90% 91% 96% 94% 100% 96% 100% 100% 100% 100% 88% 90%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


Target Pencapaian

31

ANALISIS: Berdasarkan grafik, terlihat tren kelengkapan asesmen awal keperawatan fluktuatif hingga Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal ini dikarenakan pengisian asesmen keperawatan belum tersosialisasi dengan baik kepada perawat dan pelaksanaan belum konsisten. TINDAK LANJUT: Monitoring, sosialisasi, dan evaluasi kelengkapan asesmen awal keperawatan agar pengisian selalu lengkap dan capaian dapat ditingkatkan.

G. UNIT RADIOLOGI

• Angka Kejadian Kegagalan Hasil Pemeriksaan Radiograf

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan 20

Target ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% Pencapaian 5,9% 9% 7,15% 4,1% 5,1% 4,9% 4,5% 4,99% 6,1% 4,9% 4,8% 5,3% 3%

80%

85%

90%

95%

100%

105%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

32

ANALISIS: Berdasarkan grafik diatas, terlihat bahwa angka kejadian kegagalan hasil pemeriksaan radiograf fluktuatif hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini dikarenakan kesalahan pada teknik pengambilan foto radiograf maupun kesalahan pada saat pemrosesan foto radiograf dapat diminimalisir. TINDAK LANJUT:

• Operator lebih teliti dalam mengambil foto radiograf dengan teknik yang benar • Operator lebih teliti dalam melakukan pemrosesan foto radiograf dan mengganti

cairan developer atau fixer yang sudah lama yang dapat menyebabkan pemrosesan foto tidak maksimal

H. UNIT FARMASI

• Penulisan Resep Sesuai dengan Telaah Resep


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 100% 95% 93% 68% 30% 56% 95% 98% 99% 99% 99% 100% 100%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

33

ANALISIS : Penulisan resep yang sesuai dengan telaah resep di unit farmasi menunjukkan tren meningkat hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini dikarenakan sudah mulai tersosialisasikan dengan optimal mengenai pengisian resep sesuai telaah resep kepada operator di setiap unit. TINDAK LANJUT : Monitoring dan evaluasi secara berkala kepada DPJP agar menulis resep sesuai telaah resep.

I. UNIT PENYAKIT MULUT

• Angka Kelengkapan Asesmen Medis Unit Penyakit Mulut Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan

20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 60% 100% 100% 100% 83% 100% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agus

Sept Ok

tNov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

34

ANALISIS : Berdasarkan grafik, terlihat bahwa angka kelengkapan asesmen medis unit penyakit mulut tetap stabil hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini terjadi karena kedisplinan DPJP dan PPDGS dalam melengkapi asesmen medis sudah terbentuk optimal.

TINDAK LANJUT : Monitoring, evaluasi dan sosialisasi pengisian rekam medis ke DPJP dan PPDGS agar dapat mempertahankan capaian target.

• Angka Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri


20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 70% 100% 44% 33,33% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%100%120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

35

ANALISIS : Angka kepatuhan pemakaian alat pelindung diri hingga bulan Januari 2020 stabil dan sudah mencapai target. Hal ini disebabkan sudah tersosialisakan secara optimal mengenai kepatuhan pemakaian alat pelindung diri kepada DPJP dan peserta didik. TINDAK LANJUT: Monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap kepatuhan pemakaian alat pelindung diri supaya dapat mempertahankan capaian target.

0%20%40%60%80%100%120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agsts Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

36

BAB VII

ANALISIS DATA MUTU NASIONAL

Analisis, Rekomendasi dan Tindak Lanjut Mutu Nasional. Hasil evaluasi penilaian indikator mutu nasional diperoleh uraian sebagai berikut: A. Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum Dilakukan Tindakan


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 0% 96% 96% 93% 86% 86% 99% 99% 99% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS: Angka ketepatan identifikasi pasien hingga Januari 2020 memperlihatkan tren meningkat dan telah mencapai target. Hal ini terjadi disebabkan komitmen dan kesadaran operator dan DPJP yang konsisten. TINDAK LANJUT: • Sosialisasi berkala pentingnya identifikasi pasien • Monitoring dan evaluasi secara periodik agar dapat mempertahankan target

B. Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Profesi

Profesi Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan

20 Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

DPJP 40% 53% 66% 72% 75% 69% 70% 80% 84% 87% 86% 95% 40%

Ko ass 26% 20% 58% 71% 76% 73% 82% 81% 93% 98% 92% 92% 26%

Perawat 64% 74% 76% 89% 89% 97% 95% 93% 100% 100% 93% 86% 64%

0%20%40%60%80%100%120%

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des

Target Pencapaian

37

Residen 25% 31% 40% 77% 76% 73% 85% 88% 91% 91% 95% 95% 25%

ANALISIS: Grafik penundaan operasi elektif kasus Bedah di RSKGM belum seluruhnya mencapai target di bulan Januari 2020, hanya unit Periodonsia yang mencapai target. TINDAK LANJUT: • Sosialisasi terus menerus kepada seluruh kelompok profesi • IPCLN melakukan simulasi hand hygiene kepada setiap PPA • IPCLN menugaskan satu orang khusus untuk mengamati kepatuhan cuci tangan kepada

setiap PPA tanpa ada tugas tambahan lain • Monitoring dan evaluasi rutin dilakukan agar target tercapai pada semua kelompok PPA

C. Kepatuhan Terhadap Panduan Praktik Klinis

No. PPK Target

100%

Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Jan 20

Unit

1. Karies Dentin

100% 100% 100% 100% 100% 199% 97% 100% 97% KG

2. Pulpitis reversibel

100% 99% 99% 99% 100% 100% 0% 99% 97% KG

3. Pulpitis ireversibel (akar ganda)

99% 99% 98% 100% 98% 100% 98% 100% 100% KG

4. Nekrosis pulpa (akar ganda)

99% 100% 100% 100% 100% 99% 99% 100% 100% KG

0102030405060708090

100

Jan Feb

Mart

Aprl

Mei

Jun JulAg

stSe

ptOk

tNo

vDe

s

Jan-20

Std DPJP Ko-as Perawat

38

No. PPK Target

100%

Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Jan 20

Unit

5 Abses periapikal (akar ganda)

99% 97% 100% 100% 96% 100% 100% 100% 100% KG

6. Odontektomi impaksi molar tiga bawah

89% 90% 89% 91% 91% 98% 99% 100% 99% BM

7. Control pasca operasi impaksi molar tiga bawah

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% BM

8. Ekstraksi sederhana gigi gangren radiks

88% 89% 92% 92% 93% 99% 99% 100% 99% BM

9. Ekstraksi komplikasi gigi nekrosis pulpa

93% 89% 89% 90% 92% 99% 99% 98% 99% BM

10. Oral hygiene buruk

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% No data

Perio

11. Gingivitis plaque induce

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Perio

12. Periodontitis grade C stage 3-4

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Perio

13. Abses periodontal

100% 100% No data

100% 100% 100% 100% 100% 100% Perio

14. Erythema multiforme

No data

No data

No data

No data

100% 100% 100% No data

No data

IPM

ANALISIS: Berdasarkan tabel tersebut terlihat periode Januari 2020 terlihat ada beberapa PPK yang belum mencapai target. Hal ini terjadi karena:

- DPJP belum patuh terhadap PPK unit - DPJP belum optimal mengawasi pelaksanaan PPK unit - PPK belum tersosialisasi dengan baik

TINDAK LANJUT: • Sosialisasi mengenai pengisian PPK/SPK pada SIM-RS • Monitoring oleh kepala unit dan komite medik terhadap DPJP agar patuh terhadap

PPK/SPK dalam melakukan tindakan medis • Monitoring terhadap PIC agar selalu mengisi PPK/SPK pada SIM-RS

39

• Monitoring dan evaluasi rutin oleh komite medik dengan melakukan audit medik/audit klinik agar target dapat tercapai

D. Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasien < 60 menit

ANALISIS: Grafik waktu tunggu perawatan di RSKGMFKG UI bulan Januari 2020 terlihat belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh:

- Pengawasan DPJP sebagai time keeper belum optimal - DPJP tidak selalu berada di tempat - Jumlah pasien yang banyak setiap hari - Fasilitas DU yang belum memadai

TINDAK LANJUT: • DPJP aktif mengatur distribusi pasien dan kerja operator. • DPJP selalu ada di tempat sesuai jadwal • Memiliki SOP yang sama setiap tindakan. • Monitoring waktu tindakan operator. • Perbaikan fasilitas DU agar kerja operator optimal

95%96%97%98%99%100%101%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agst

Sept Ok

tNov

Des

Jan-20

Target Pencapaian


20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 100% 100% 100% 99% 97% 98% 99% 98% 100% 100% 99% 99% 99%

40

E. Penundaan Operasi Elektif Untuk Kasus Bedah Mulut, Bedah Perio, dan Bedah Endo


Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Bedah Mulut

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19%

Bedah Perio

0% 0% 0% 20% 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 12% 0%

Bedah Endo

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19%

ANALISIS:

Grafik penundaan operasi elektif kasus Bedah di RSKGM belum seluruhnya mencapai target di bulan Januari 2020, hanya unit Periodonsia yang mencapai target. TINDAK LANJUT: Monitoring dan evaluasi untuk dapat mempertahankan pencapaian target.

F. Kepatuhan Penggunaan Formularium


Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 0% 100% 100% 88% 66% 80% 98% 98% 100% 99% 100% 100% 99%

TargetPerio

0%

20%

Jan FebMarAprMeiJun Jul

AgstSept

OktNov

Des

Jan-20

Target BM Perio Endo

41

ANALISIS: Grafik kepatuhan penggunaan formularium pada bulan Januari 2020 menurun dan menunjukkan target yang belum tercapai. Hal tersebut disebabkan oleh kurangnya komitmen DPJP untuk menggunakan obat sesuai formularium yang ditetapkan oleh Kemenkes telah merata.

TINDAK LANJUT: § Sosialisasi dari petugas farmasi ke DPJP § Monitoring dan evaluasi agar dapat mencapai target.

G. Kepuasan Pasien dan Keluarga


Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 76% 86% 95% 88% 96% 99% 100% 100% 99%

0%20%40%60%80%100%120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agus

Sept Ok

tNov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

42

ANALISIS: Grafik kepuasan pasien dan keluarga menunjukkan target yang tercapai pada Januari 2020 dengan angka yang cukup tinggi. TINDAK LANJUT: Monitoring dan evaluasi untuk dapat mempertahankan pencapaian target.

H. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun JulAgus Se

pt Okt

Nov

Des

Jan-20

Target Pencapaian

0%

50%

100%

150%

Jan Feb

Mar

Apr

Mei

Jun Jul

Agus

Sept Ok

tNov

Des

Jan-20

Target Pencapaian


20

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 91% 38% 35% 100% 33%

43

ANALISIS: Grafik kecepatan waktu tanggap komplain menunjukkan tren yang fluktuatif hingga Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal tersebut disebabkan oleh manajemen terhadap komplain belum konsisten dilakukan secara optimal. TINDAK LANJUT: Monitoring dan evaluasi agar dapat kembali mencapai target.

H. ISKP dari Peserta Didik Komkordik beserta kepala unit melakukan pengawasan dan bertanggung jawab atas proses belajar mengajar peserta didik yang melakukan Pendidikan klinis di RSKGM FKG UI. Indikator mutu yang masih belum tercapai terus diupayakan oleh kepala unit Integrasi untuk mencapai target. Komkordik bertanggung jawab dan membuat laporan peserta didik kepada Direktur RSKGM FKG UI.

No

Judul Indikator Jan Feb Mrt Apr

Mei Jun Jul Agsts Sept

Okt Nov

Des Jan 20 Target

1 Angka Ketepatan Identifikasi Sebelum Tindakan

Klinik PPDGS 0% 100%

100% 100%

99,4%

100 100% 100% 100%

100%

100%

100% 100% 100%

Klinik Integrasi 0% 0% 0% 99,7%

100%

100% 100% 100% 100%

100%

100%

100% 100% 100%

2 Evaluasi KIE terhadap pasien

PPDGS

Profesi

0% 100%

99,4% 99,4%

100%

96,7%

100% 100% 100%

100%

100%

99,4%

100% 100%

Klinik Integrasi 0% 0% 98,5% 98,5%

99,4%

100% 99,% 97% 97,5%

97%

100%

98% 96,5% 100%

3 Adanya Label LASA pada Kemasan NaOCl dan NaCl

PPDGS

Profesi

0% 0% 90% 92,0%

100%

100% 100% 100% 100%

97,5%

95,3%

100% 100% 100%


72,0%

79,2%

79% 50% 86,5%

75%

98,5%

91,5%

100% 100%

4 Kelengkapan Penandaan Lokasi Gigi dan Kelengkapan Surgical Safety List sebelum Tindakan Pencabutan Gigi

PPDGS

Profesi

0% 0% 90,7% 87,2%

100%

100% 98,5%

93% 99,2%

99,3%

100%

100% 100% 100%

Klinik Integrasi 0% 0% 99,3% 91,9%

100%

100% 98,5%

93% 97,5%

87,5%

97,5

94% 78% 100%

5 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

PPDGS

Profesi

0% 100%

100% 100%

100%

96,7%

100% 100% 100%

100%

100%

100% 100% 100%

Klinik Integrasi 0% 0% 0% 100%

100%

100% 100% 100% 100%

100%

100%

100% 100% 100%

6 Kepuasan Pasien Terhadap Perawatan

PPDGS

Profesi

0% 100%

98%

98%

99%

100%

100% 95,4%

100%

100%

100%

100% 100% >80%

Klinik Integrasi 0% 87%

83% 87%

86%

89% 100% 99% 100%

99%

100%

100% 100% >80%

7 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit

PPDGS

Profesi

0% 99,4%

99,4% 94,9%

97,96%

93%

100% 100% 99,8%

100%

100%

100% 100% 100%


93%

88%

92,5%

92,5%

98,5%

97,5%

99,5%

96,5%

97,5% 100%

44

Komkordik beserta kepala unit melakukan pengawasan dan bertanggung jawab atas proses belajar mengajar peserta didik yang melakukan Pendidikan klinis di RSKGM FKG UI. Indikator mutu yang masih belum tercapai terus diupayakan oleh kepala unit Integrasi untuk mencapai target. Komkordik bertanggung jawab dan membuat laporan peserta didik kepada Direktur RSKGM FKG UI.

I. Hasil Epidemiologi Pasien Herpes Simpleks tahun 2019- 2020

Jan 19

Feb 19

Mar 19

Apr 19

Mei 19

Jun 19

Jul 19

Agst 19

Sept 19

Okt 19

Nov 19

Des 19

Jan 20

Integrasi B - 1 - 1 2 2 3 - 1 1 - - -

L 1 - - - 2 - - 1 - - 1 - -

Unit IPM B - - 1 1 - - 1 2 2 - - - -

L - - - 2 - - - - - - 1 - -

Klinik Eksekutif

B - - - - - - - - - - - 1 -

L - - - - - - - - - - - - -

45

BAB VIII

INSIDEN KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT

A. IKP

Bulan Januari 2020, dilaporkan terjadinya insiden di RSKGM FKG UI.

Unit Jenis Insiden

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des Jan 20

Integrasi KNC 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 KTC 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 KTD 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Konservasi Gigi

KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KTC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 KTD 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0 0 0 0 Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 K3RS KNC 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 KTC 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden keselamatan yang terjadi di RSKGM FKG UI sejak bulan Januari sampai dengan Januari 2020 terdapat 11 insiden dengan katagori kejadian tidak diharapkan (KTD), 3 insiden kategorin kejadian nyaris cedera (KNC) dan 4 insiden kategori kejadian tidak cedera (KTC). Insiden terjadi pada pasien, petugas, maupun pekerja bangunan di lingkungan RSKGM. Grading faktor risiko bila dilihat dari probabilitas/ frekwensi dan dampak yang terjadi, maka seluruh kejadian tersebut masih di grade biru dan hijau. Sehingga yang tim KPRS dan tim K3 lakukan adalah investigasi sederhana dalam 2 minggu sejak kejadian terjadi. Penanganan setelah investigasi dapat terlaksanan sesuai dengan analisis dan rencana tindak lanjut. Hasil investigasi untuk mencari akar masalah (RCA) insiden keselamatan pasien (IKP) yang terjadi di RSKGM FKG UI selama bulan Januari 2019 – Januari 2020 didapatkan penyebab terjadinya IKP di RS adalah sebagai berikut: § Penyebab perforasi orifis SA (1-7-2019) diantaranya sebagai berikut:

1. Operator kurang terampil 2. Penggunaan bur tidak sesuai indikasi

§ Penyebab file patah (8-7-2019) diantaranya sebagai berikut : 1. Teknik penggunaan yang salah 2. File yang sudah fatigue karena penggunaan yang berkali-kali 3. Penggunaan file tidak sesuai indikasi

§ Penyebab overinstrumentasi SA (10-7-2019) diantaranya sebagai berikut :

46

1. Perhitungan panjang kerja SA yang salah 2. Hasil foto radiograf yang tidak baik (distorsi) menyebabkan kesalahan perhitungan panjang kerja

§ Penyebab gusi terkena bur (31-7-2019) diantaranya sebagai berikut: 1. Operator kurang terampil/hati-hati dalam bekerja

§ Penyebab over preparasi (1-8-2019) diantaranya sebagai berikut: 1. Operator kurang terampil. 2. Penggunaan bur tidak sesuai indikasi.

§ Penyebab mixing slab terjatuh dan pecah (1-8-2019) diantaranya sebagai berikut: 1. Peserta didik bekerja kurang hati-hati. 2. Mixing slab tidak diletakkan dengan baik di meja kursi gigi.

§ Penyebab pasien pingsan di selasar unit radiologi (7-8-2019) diantaranya sebagai berikut : 1. Kondisi pasien tidak prima dan belum makan pagi. 2. Dilakukan beberapa tindakan dan harus kebeberapa ruangan di lantai berbeda.

§ Penyebab perforasi orifis SA (7-8-2019)diantaranya sebagai berikut: 1. Operator kurang terampil. 2. Penggunaan bur tidak sesuai indikasi.

§ Penyebab keluarga pasien hampir terjatuh (27-8-2019) diantaranya sebagai berikut: 1. TIdak ada tanda pada lantai yang berbeda ketinggian.

Tindak lanjut untuk penanggulangan dan pencegahan IKP yang sama berulang kembali dilakukan evaluasi dan pengawasan oleh setiap kepala unit, kepala bidang dan direksi RS. Hasil investigasi untuk mencari akar masalah (RCA) insiden yang dilaporkan ke unit K3RS yang terjadi di RSKGM FKG UI selama bulan Januari 2019 – Januari 2020 didapatkan penyebab terjadinya insiden di RS adalah sebagai berikut: § Penyebab petugas RM kejatuhan berkas RM (16-7-2019):

1. Rak penyimpanan RM tidak mencukupi sehingga jumlah RM yang disimpan melebihi kapasitas. Saat menarik satu RM akanmenyebabkan RM yang lainnya ikut tertarik dan jatuh dari rakdanmenimpa petugas.

§ Penyebab satu pekerja bangunan renovasi gd C salah satu mata terpecik material pipa yang digrinda (6-9-2019):

1. Pekerja bangunan tidak menggunakan kaca mata pelindung saat memotong pipa dengan gerinda, sehingga partikel pipa masukke salah satu matanya. Pekerja tsb tidak merasa sakit sampai saat akan tidur malamhari.

2. Pekerja tersebut dibawa ke RSM SMEC Rawamangun, dan setelah ditangani dapat segera pulang.

§ Penyebab genangan air di ruang radiologi gd C lt 1(16-9-2019): 1. Pipa saluran air lt 4 gd C (yang sedang direnovasi) pecah setelah pembobokan.

Banjir yang menggenangi lt 4 (sd pukul 18.00) berlanjut ke lantai satu ruang radiologi, sehingga terdapat genangan.

2. Genangan air diketahui pertama kali oleh petugas cleaning service, dan segera dikeringkan sebelumpetugas klinik maupun pasien datang.

§ Penyebab tangan peserta didik terbakar lengannya (1-10-2019):

47

1. Penutup lampu dental unit tidak ada/ rusak sehingga lampu terbuka 2. Peserta didik tidak hati-hati saat mengoperasikan lampu dental unit yang tidak ada

cover-nya § Penyebab petugas medis tertimpa plafon (10-10-2019):

1. Kelalaian pekerja bangunan renovasi sehingga ada bata yang jatuh di area atap plafon ruang unit diagnosis

2. Petugas medis tidak memakai APD saat memasuki Gedung yang sedang direnovasi

Tindak lanjut untuk penanggulangan dan pencegahan insiden K3RS yang sama tidak berulang kembali dilakukan evaluasi dan pengawasan oleh setiap kepala unit, kepala bidang dan direksi RS. 7.2 Budaya Keselamatan Budaya keselamatan di RSKGM FKG UI tidak terdapat laporan ataupun keluhan antara staf RSKGM FKG UI sampai dengan Januari 2020. Tidak terdapat keributan/ perkelahian antara staf yang mempengaruhi kinerja staf yang berdampak pada pelayanan pasien, berdasarkan tidak adanya laporan baik dari pasien, keluarga pasien maupun staf yang diterima oleh customer service maupun direksi RSKGM FKG UI.

48

BAB IX

EVALUASI

A. EVALUASI 1. Hasil evaluasi indikator mutu PMKP di bulan pertama 2020 masih belum konsisten

ke arah capaian target, terbukti dengan masih adanya pencapaian yang tidak sesuai

target.

2. Indikator mutu yang mencapai target:

a. Mutu Prioritas:

• IAK:

- Angka kelengkapan asesmen pre anestesi lokal

• IAM :

- Demografi kelainan jaringan keras gigi dan pulpa

- Angka kepuasan pasien terhadap asuhan dokter, perawat, dan nakes

Lainnya

- FMEA “Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

(SIMRS) dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS”

- Pola pemahaman dokter, perawat, dan nakes dalam melaksanakan cuci

tangan yang benar

- Kecepatan waktu menanggapi dan memperbaiki kerusakan alat di unit

KG (2x24 jam)

• ISKP:

- Kejadian kesalahan label high alert di klinik konservasi gigi

- Kelengkapan penandaan site marking odontogram sebelum tindakan di

unit konservasi gigi

b. Mutu Unit:

- Unit Bedah Mulut

- Unit Periodonsia

49

- Unit IKGA

- Unit Penyakit Mulut

- Unit Farmasi

- Unit Radiologi

c. Mutu Nasional:

- Kepatuhan identifikasi pasien

- Kepatuhan penggunaan formularium

- Kepatuhan cuci tangan DPJP dan koas

- Kepuasan pasien dan keluarga

3. Kesadaran dan pengetahuan PPA masih belum tertanam dan terbentuk.

4. Cara kerja dan tanggung jawab PPA yang meningkat membuat suasana lingkungan

kerja menjadi berbeda.

B. ANALISIS 1. Kesadaran PPA belum terbentuk. 2. Rasa tanggung jawab PPA masih belum konsisten. 3. Rasa tanggung jawab manajemen RS masih belum konsisten. 4. Ketrampilan PPA belum semua sesuai standar 5. PPA kurang mengedukasi pasien. 6. Kerjasama antar PPA belum konsisten. 7. Formulir isi RM mulai tersosialisasi secara luas. 8. Perubahan kebijakan menyangkut PMKP belum tersosialisasi secara meluas ke

seluruh PPA.

C. LANGKAH PERBAIKAN

1. Sosialisasi dan edukasi terhadap PPA harus gencar dan berkesinambungan 2. Kesadaran PPA harus ditanamkan dan terbentuk dengan konsisten 3. Rasa tanggung jawab PPA dan manajemen RS harus ditingkatkan sehingga

capaian target bisa berhasil

50

BAB X

KESIMPULAN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan akreditasi suatu rumah sakit. Perubahan yang sangat besar dialami oleh pihak manajemen RSKGM FKG UI, profesional pemberi asuhan, sarana dan prasarana RSKGM FKG UI, serta manajemen administrasi PMKP (Pedoman, SK, SPO, formulir di rekam medik, tatacara pelaksanaan pengambilan data mutu, monitoring, evaluasi, analisis, rencana tindak lanjut dsb.).

Perubahan kebijakan RSKGM FKG UI menjadikan pasien sentral dari pelayanan terapi pasien membuat manajemen RSKGM FKG UI dan PPA di dalamnya harus bekerja dengan lebih baik, tersantar, dan terukur. Pelayanan pasien yang paripurna diharapkan dapat tercapai di RSKGM FKG UI. Pencapaian tujuan layanan paripurna dapat terlaksana jika RS melaksanakan program PMKP. Program PMKP menyangkut area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan pasien yang tertuang dalam pelaksanaan mutu prioritas, mutu unit dan mutu nasional.

Hasil dari evaluasi pelaksanaan program PMKP di unit-unit, terlihat bahwa sebagian besar belum mencapai target. Pelaksanaan program PMKP harus dilaksanakan oleh seluruh civitas RSKGM FKG UI tanpa terkecuali, dilaksanakan dengan kesadaran dan bersinambungan.

Direktur RSKGM FKG UI dan Komite PMKP harus melakukan monitoring dan evaluasi rutin terhadap terlaksananya program PMKP, capaian target, dan mengajak seluruh staf RSKGM FKG UI untuk mendukung pelaksanaan program PMKP.

51

BAB XI

PENUTUP

Demikian laporan Komite PMKP periode Januari 2019 – Januari 2020, semoga dapat

menjadi masukkan yang bermanfaat untuk peningkatan mutu di RSKGM FKG UI.

Jakarta, 7 Februari 2020

Mengetahui,

Ketua Komite PMKP

drg. Siti Aliyah Pradono, Sp.PM(K)

NIP 195011041978022001

LAPORAN MUTU PMKP REVISED · 2020. 10. 23. · PMKP 3. Melaksanakan validasi data indikator mutu...

Documents

Transcript of LAPORAN MUTU PMKP REVISED · 2020. 10. 23. · PMKP 3. Melaksanakan validasi data indikator mutu...