Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
Transcript of Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 1/95
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU 2014
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 2/95
OUTLINE
PENCAPAIAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
MANAJEMEN RISIKO
ROOT CAUSE ANALYSIS FMEA
PENERAPAN CLINICAL PATHWAY
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 3/95
INDIKATOR PMKP 2014 (1)
INDIKATOR AREA KLINIS
Laboratorium Angka Kesalahan Penyediaan Sample
Radiologi Angka dilakukannya review expertise
pemeriksaan radiologi
Prosedur bedah Angka kepatuhan proses time out pre operasi
Penggunaan antibiotika Angka operasi bersih tanpa antibiotika
Medication error Angka ketepatan peresepan obat
Penggunaan anestesi dan sedasi Angka ketidaklengkapan dokumen pre anestesi
Darah dan produk darah Kejadian reaksi transfusi
Rekam medis Angka Kelengkapan pengisian dan pencatatan
medis
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1 Angka Infeksi Luka Infus
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 2 Angka Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 4/95
INDIKATOR PMKP 2014 (2)
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Pengadaan rutin ALKES dan Obat Angka ketersedian obat / ALKES emergensi di
semua unit perawatan
Pelaporan Angka tidak dilakukannya tindak lanjut hasil
rapat kerja
Manajemen Resiko 1 Angka kejadian tertusuk jarum suntik
Manajemen Resiko 2 Pemeliharaan alat medis di ruang ICU dan
IGD
Manajemen Sumber Daya Angka pemanfaatan CT Scan
Kepuasan Pasien Angka kepuasan pasien
Kepuasan Staf Angka kepuasan pegawai
Manajemen keuangan Angka Cost Recovery Rate
Demografi dan diagnosis klinis 10 penyakit terbanyak
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 5/95
INDIKATOR PMKP 2014 (3)
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE SET
Acute myocardial Penggunaan aspilet pada kasus AMI
Heart failure
Penggunaan furosemide pada kasus HF
Nursing sensitive care
Kasus ILI
Perinatal care
ASI eksklusif
Stroke
Penggunaan CT scan pada kasus stroke
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 6/95
HASIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Jan Peb Mar Apr
Angka tidak dilakukannya tindaklanjut hasil rapat kerja
6,00% 18,00% 21% 18,00%
Angka pemanfaatan CT-Scan 78% 83% 91% 67%
Angka Cost Recovery Rate -22,8% -4,60% 13,8% 11,50%
Angka Kepuasan Staf Blm Blm Blm Blm
Angka kepuasan pasien rawat inap 85% 83% 89% 93%
Angka ketersediaan obat / alkes
emergency di semua unit perawatan
92,5% 66% 89% 89%
Angka kejadian tertusuk jarumsuntik
0 0 0 2
Pemeliharaan alat medis di ruangICU dan IGD
73,33 73,33 73,33 73,33
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 7/95
6%
18%21%
18%
78%83%
91%
67%
-23%
-5%
14%12%
93%
66%
89% 89%
73% 73% 73% 73%
-40%
-20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Januari Februari Maret April
Angka tidak dilakukannya tindaklanjut hasil rapat kerja.
Angka pemanfaatan CT-Scan.
Angka Cost Recovery Rate
Angka ketersediaan obat / alkes
emergensi di semua unitperawatan
Pemeliharaan alat medis diruangICU dan IGD
GRAFIK INDIKATOR AREA MANAJEMEN
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 8/95
Nama IndikatorHasil Pencapaian
Januari Februari Maret April
Angka kepatuhan proses time outpre operasi
90,20% 85,60% 87,60% 89,30%
Angka operasi bersih tanpa
antibiotika61,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Angka ketepatan peresapan obat 97,00% 99,95% 99,89% 99,96%
Tidak Ada Kejadian Reaksi Transfusi 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%Angka kelengkapan pengisian dan
pencatatan medis (KLPCM)87,71% 96,64% 96,64% 69,39%
HASIL INDIKATOR AREA KLINIS (1)
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Jan Feb Mar Apr
Angka kepatuhan proses time outpre operasi
Angka operasi bersih tanpaantibiotikaAngka ketepatan peresapan obat
Tidak Ada Kejadian ReaksiTransfusiAngka kelengkapan pengisian danpencatatan medis (KLPCM)
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 9/95
Nama IndikatorHasil Pencapaian
Januari Februari Maret April
Angka kesalahan penyediaansampel.
0,00% 2,02% 1,22% 0,59%
Angka ketidaklengkapan dokumen
pre anestesi0,00% 30,37% 5,26% 4,27%
Angka infeksi luka infus (ILI) 3,80% 5,60% 4,30% 3,90%
Angka Hospital Aquired Pneumonia
(HAP)
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
HASIL INDIKATOR AREA KLINIS (2)
3,80%5,60% 4,30% 3,90%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
Jan Feb Mar Apr
Angka kesalahan penyediaansampel.
Angka ketidaklengkapan
dokumen pre anestesi
Angka infeksi luka infus (ILI)
Angka Hospital AquiredPneumonia (HAP)
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 10/95
TINDAK LANJUT (PDSA)
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 11/95
NO INDIKATOR /
PENGUKURAN HASIL ANALISIS PENYEBAB MASALAH SOLUSI JADWAL
1
Angka ILI 5,6% naik dari
3,8%
Pemakaian obatkonsentrat tinggi.obat
iv lebih 3 macam
koordinasi dgnDALIN,usul pemasangan
cvc utk pemberiancairan osmolaritas tinggi
MulaiMaret
2014
2 Penurunanketepatanpemberian obat
99,89 Turundibandingfeb'14
peningkatan insidenreport berhubungandengan adanya trialsistem UDD sesuai
kebutuhan akreditasi,tenaga tidakmencukupi sehinggaterjadi keterlambatanpelayanan yang sangat
besar
Penambahan tenaga 2orang AA untuk farmasirawat inap
2014
3
ketersediaanfasilitas danperalatan ruang
ICU
73,33%
Dari 15 itemstandar alatyang hrstersedia
pencapaianmsh 11 item
Pengajuan permintaan barang belumdilakukan (tunggu jadwal pengadaan barang)
Pengajuan Barang 2014
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 12/95
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 13/95
KETEPATAN IDENTITAS PASIEN
Target Jan Feb Mar Apr
Ketepatan identitas. 100% 98,50% 98,46% 98,98% 99.36%
Terpasang gelang identitaspasien rawat inap.
100% 99,70% 99,48% 99,49% 99,36%
Konfirmasi identitas 100% 100,00
%
100,00%
100,00%
99,00%
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 14/95
KOMUNIKASI EFEKTIF
Target Jan Feb Mar Apr
Pelaksanaan Komunikasi Efektif 100% 83,00% 87,83% 85,60% 100,00%
Ketepatan penyampaian hasil
laboratorium
100% 99,96% 100,00% 99,23% 99,68%
Pelaporan nilai kritis 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Ketepatan penyampaian hasil radiodiagnostik 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Komunikasi efektif pasien daftar rawatinap
100% 99,42% 99,74% 98,98% 98,41%
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 15/95
MEDIKASI
Target Jan Feb Mar Apr
Ketepatan pemberian obat. 100% 97,00% 97,94% 97,46% 96,51%
Ketepatan tranfusi. 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 16/95
KETEPATAN TINDAKAN OPERATIF
Target Jan Feb Mar Apr
Pelaksanaan sign in, time out,sign out
100% 90,00% 82,79% 87,00% 89,30%
Pemberian tanda pada sisipasien operasi
100% 9,09% 36,11% 41,46% 73,17%
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 17/95
PENCEGAHAN INFEKSI
Target Jan Feb Mar Apr
ILI 3,80% 5,60% 4,30% 3,60%
ILO 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
HAP 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
TERTUSUK BENDA TAJAM 0 0 0 2
ISK 1,50% 0,00% 1,30% 0,00%
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 18/95
PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Target Jan Feb Mar Apr
Pasien Jatuh. 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 19/95
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 20/95
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Total Biru Hijau Kuning Merah
33
1815
0 0
52
36
16
0 0
76
56
20
0 0
43
31
12
0 0
Insidens (Grading )
JAN
FEB
MAR
APRIL
0
10
20
30
40
50
60
70
80
33
3
14 16
0 0
52
5
16
31
0 0
76
11
55
10
0 0
43
0
29
14
0 0
Insiden berdasarkan tipe
JAN
FEB
MAR
APRIL
0
10
2030
40
50
60
70
80
33
14 11
0 2 0 1 1 4
52
18 20
0 2 04
08
76
34
21
3
14
0 2 0 2
43
2413
1 3 0 1 1 0
Klasifikasi Insiden
JAN
FEB
MAR
APRIL
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 21/95
INVESTIGASI – SOLUSI –
TINDAK LANJUT – EVALUASI (ISTE)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
INSIDEN INVESTIGASI DAN SOLUSI TINDAK LANJUT
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 22/95
INSIDEN INVESTIGASI DAN SOLUSI TINDAK LANJUT
PX DR IGD TDK DIANTAR PERAWAT,TANPA
GELANG,TANPA STATUS
PX ANAK DTG SENDIRI LEWAT SELASAR TANPA
PERWATA TANPA STATUS TANPA GELANG,SDH
TERPASANG IV,DR PX MENGATAKAN DISURUH
PETUGAS,TP HASIL INVESTIGASI PX MSH DISURUH
MENUNGGU KRN BERKAS BLM LENGKAP DAN HASIL LAB
BLM ADA,TANPA SEPENGETAHUAN PETUGAS PX KE
RUANGAN SENDIRI
MEMPERTAHANKAN PROSES DAN ALUR YG SDH BAIK
SALAH MENDAFTAR
SALAH MENJADWALKAN K3
K3 DARi DPJP 15/4,TTPI SAMA PERAWAT DI K3 14/4 KRN
PERMINTAAN PX SPY LBH AWAL KRN MAU KE
MANADO,DAN PERAWAT TDK KONFIRMASI KE DPJP KRN
LUPA
HARUS KONFIRMASI KE DPJP DULU,TEGURAN LISAN KPD
PERAWAT
PESANAN DOKTER BLM DITULIS DI LMBR
OBAT+KARTU
TULISAN PADA GELANG IDENTITAS TDK JELASGELANG IDENTITAS TDK JELAS KRN PX MRS TGL 18/3
KRS 17/4 DAN SDH DIGANTI 2X
USUL UTK LABEL ANTI GORES.KOORDINASI DGN MR AKAN
EVALUASI KUALITAS LABEL
PX MASIH OPNAME DIDAFTARKANPX RI (DIAGNOSTIK) RENCANA KRS TANPA
SEPENGETAHUAN PERAWAT DAFTAR SENDIRI KE MR
USUL UTK PX YG DIAGNOSTIK TDK DI MRS KAN,KRN PX TANPA
INFUS DAN BEBAS KEMANA2
SALAH PEMBERIAN LMBR RESIKO JATUH PX UMUR 96 TH DIBERI LMBR RESIKO JATUH DEWASA SOSIALISASI ULANG LEWAT PERTEMUAN INTERNAL
SALAH PENULISAN DOSIS OBAT PERAWAT SALAH MENULIS DOSIS ?
SALAH TULIS TERAPI
PEMBERIAN TX LANJUTAN PLAVIX 300MG DAN ASPILET
320 MG (BIASANYA UTK TX AWAL SJ),SITUASI IGD
RAMAI DAN FLEKSI RUSAK,HRS TELP LEWAT OPERATOR
CROSCEK ULANG,UTK TX YG SDH DIBERIKAN/BLM DI IGD
DIKOMUNIKASIKAN SAAT VTRANSFER,TINGKATKAN FUNGSI
BARRIER
PAMPERS KOTOR TDK DIGANTI
PX PINDAHAN RUANG LAIN,SAAT OPERAN PAMPERS
PENUH BAK DAN BAB YG SDH KERING,PX DIPASANG
CATH SEBELUM PINDAH
TEGURAN LISAN KPD YBS
TDK MEMBUANG KARTU OBAT YG TDK DIPAKAI
ADA 2 PESANAN OBAT YG SAMA DGN DOSIS
BERBEDA,SPIRONOLACTON 1X100MG DAN 1X300MG,TP
KARTU OBAT TDK DIBUANG
CROSCEK ULANG OLEH PERAWAT YG BERBEDA,TEGURAN
LISAN
TDK MENGERJAKAN ADVIS DOKTER 1 TDK DIBUANGSAAT SERAH TERIMA SEMUA DIDOKUMENTASIKAN DAN
DIKOMUNIKASIKAN
ADVIS DOKTER SDH DIKERJAKAN BLM
DITANDATANGANI
PERAWAT KURANG TELITI SAAT MENGERJAKAN
PESANAN DOKTERCROSCEK OLEH PERAWAT YG BERBEDA
HIPERTERMI TRANSFUSI DIMASUKKANTRANFUSI MASUK TANPA CEK SUHU YG TERNYATA
TINGGI,SEBELUMNYA PX DPT TX PARACETAMOL DRIP
SOSIALISASI ULANG SPO PEMBERIAN TRANSFUSI,TEGURAN
LISAN
DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN JANUARI 2014
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 23/95
DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN JANUARI 2014
SERTA RENCANA TINDAK LANJUT.
NO TINDAK LANJUT KETERANGAN PIC TANGGAL
REALISASI
SUDAH
REALISASI
. Melakukan briefing ulang dalam forum rapat internal
IGD setiap bulannya selama 2 bulan berturut-turut,kalau tetap punishment
Punishment dalam bentuk
penambahan beban tanggung jawab.oncall selama 1 minggu
Ka Instalasi IGD √
. Membiasakan baca ulang minimal 3 kali
Memaksimalkan fungsi distribusi sebelum DRM
didistribusikan harus selalu mengecek kelengkapan
dan kebenaran
Setiap briefing pagi selalu
diingatkan
Ka instalasi MR √
. Memberikan masukan data pada petugas BPJS yang
berkaitan dengan data base peserta BPJS yang banyaktidak sesuai dengan identitas yang ada pada KTP
Sudah koordinasi dengan
LPA.Solusi yang sudah dilakukanmeminta keterangan dari desa
sebagai data pembanding
Ka Instalasi MR √
. Koordinasi dengan Farmasi dan Dalin untuk
pengadaan buffer savlon di IGD dan ruang bersalin
Sudah koordinasi langsung dengan
Farmasi dan Dalin
Ka Instalasi Ibu
Anak
30 Januari 2014 √
. Mengingatkan secara lisan kepada semua personal IGD
tentang cecking 2 kali sebelum pasien MRS
Sudah disampaikan di rapat
internal IGD
Ka Instalasi IGD √
. Dikomunikasikan ulang tentang SPO serah terima
dalam forum rapat IGD
SDA Ka Instalasi IGD √
. Pengadaan LIS Sudah direncanakan oleh lab Ka Instalasi Lab
. Penjelasan ulang tentang sasaran keselamatan pasien
RSBB (SBAR) dalam forum rapat interna IGD
Sudah disampaikan di rapat
internal IGD
Ka Instalasi IGD √
. HP harus aktif 24 jam selama jaga oncall
ambulance,bila ada keperluan harus menghubungi KP jaga
Sudah disampaikan di pertemuan
IRNA
KP √
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 24/95
MANAJEMEN RESIKO
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 25/95
K O M U N I K A S I D A
N K O N S U L T A S I
M O N I T O R D A N R E V I E W
TEGAKKAN KONTEKS
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
ASESMEN RISIKO
RISK REGISTER
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 26/95
MANAJEMEN RISIKO RS BAPTIS BATU
RANGKING RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO
PENGELOLAAN RISIKO DALAM PROGRAM
KERJA
- MENGUMPULKAN RISIKO TIAP UNIT
- TERKUMPUL 365 RISIKO
- Asesmen terhadap 24 risiko
- menilai alternatif solusi yang diberikan , disesuaikan dengan sumber
daya yang dimiliki RS semua risiko dikelola
Semua Risiko dikelola dalam bentuk program kerja yang
dievaluasi secara berkala
- FGD manajer dan kepala unit / instalasi- diperoleh 24 risiko di tingkat RS
UNIT
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 27/95
NO
UNIT
KERJARISIKO DAMPAK P F A R KRITERIA
1 ICU Tenaga perawat tidak sesuai standar kompetensi Kerugian pada pasien Rumah sakit 5 5 100 2500 sangat tinggi
2 ICUPeral atan belum sesuai standar (DC Shock cuma 1 dan
rusak)Kerugian pada pasien Rumah sakit 5 5 100 2500 sangat tinggi
3 KKPRS Kesalahan pemberian obat Kerugian pada pasien & rumah sakit 5 5 100 2500 sangat tinggi
4 IRNA Pasien komplain karena Tenaga yang kurang Kerugian pada pasien 5 5 100 2500 sangat tinggi
5 P2K3 Pengelolaan IPAL yang tidak adekuat. Kerugian pada RS & Pasien 5 5 100 2500 Sangat Tinggi
6 P2K3 Penanganan kebakaran yg tidak adekuat. Kerugian pada RS & Pasien 5 5 100 2500 Sangat Tinggi
7 P2K3 Pemeliharaan Alat Medis yg tidak adekuat Kerugian pada RS & Pasien 5 5 100 2500 Sangat Tinggi
8 P2K3 Manajemen tanggap darurat yg tidak adekuat Kerugian pada RS & Pasien 5 5 100 2500 Sangat Tinggi
9 FARMASI Salah pemberian obat Kerugian pada RS 4 4 100 1600 sangat tinggi
10 AkuntansiLaporan Penagihan Pihutang Jamkesmas yang
terlambatKerugian pada pasien dan RS 4 4 100 1600 sangat tinggi
11 KKPRS Salah identitas Kerugian pada pasien & rumah sakit 5 3 100 1500 sangat tinggi
12 BPS Listrik Padam Kerugian pada RS & Pasien 5 3 100 1500 Sangat tinggi
13 KKPRS Tidak terpasang gelang identitas Kerugian pada pasien & rumah sakit 5 2 100 1000 sangat tinggi
14 KKPRS Hands off comunication error Kerugian pada pasien & rumah sakit 5 5 40 1000 sangat tinggi
15 KKPRS Kesalahan pemberian transfusi Kerugian pada pasien & rumah sakit 5 2 100 1000 sangat tinggi
16 IRNA APD yang tidak lengkap Kerugian pada pasien dan RS 5 5 40 1000 sangat tinggi17 IRNA Ruang isolasi tidak sesuai standar Kerugian pada pasien dan RS 5 5 40 1000 sangat tinggi
18 LAB Pengetikan ulang hasi l Kerugian pada pasien & RS 3 3 100 900 sangat tinggi
19 IRNA Insiden penggunaan antibiotika double Kerugian pada pasien 5 4 40 800 sangat tinggi
20 P2K3 PLN / Listrik Tidak Stabil Kerugian pada RS & Pasien 5 4 40 800 Sangat Tinggi
21 KKPRS Pasien jatuh Kerugian pada pasien & rumah sakit 5 1 100 500 sangat tinggi
22 Administrasi Dokumen tidak tersampaikan ke tujuan kerugian pada RS & personal 4 3 40 480 sangat tinggi
23 MR Ketidakjelasa n penulisan catatan medis / diagnosapasien
Bagi pasien dan RS 4 3 40 480 sangat tinggi
24 IRNA Tulisan tan an an tidak terbaca ada rekam medik Keru ian ada asien dan RS 4 3 40 480 san at tin i
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 28/95
ASESMEN RISIKO
N
o
Nama
Risiko
Alternatif
solusi
Hambatan Respon thd masalah
SDMSarana
/PrasaranaKeuangan Diterima Dikelola Ditolak
1Penculikan Bayi
Bila ada bayi di
R. bayi hrs adapetugas jaga
V
V
Pemantauanpada saat rawatgabung danmemberiperingatankepada pasien
V
MemasangCCTV
V V
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 29/95
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 30/95
PASIEN JATUH
ROOT CAUSA ANALYSIS (RCA)
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 31/95
MASALAH
Pasien jatuh→Meninggal
MENGAPA ? Pasien BAK sambil berdiri
MENGAPA ?
Pasien tidak bisa BAK sambil berbaring &
tidak terpasang DC
MENGAPA ?
Pasien menolak tindakan DC, tetapi tidak
ada TTD penolakan tindakan
MENGAPA ?
Edukasi yang tidak adekuat
MENGAPA ?
Kurangnya pemahaman perawat tentang
edukasi pasien
N AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGG WAKTU SUMBER BUKTI PAR
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 32/95
N
O
AKAR
MASALAH
TINDAKAN TINGKAT
REKOMEN
DASI (
INDIVIDU,
TIM,
DIREKTOR
AT,RS )
PENANGG
UNG
JAWAB
WAKTU SUMBER
DAYA
YANG
DIBUTUH
KAN
BUKTI
PENYELES
AIAN
PAR
AF
1. Komunikasi
antaradokter &
perawat
Revisi
kebijakanICU
Tim ICU Ka. Instal
ICU &Penanggu
ng jawab
ICU
2mgg SK
kebijakanICU
2 Komunikasi
perawat
dengan
pasien/kelu
arga
Pemberian
edukasi &
informasi
terdokume
ntasi &
melibatkan
pasien &
keluarga
Tim ICU Ka. Instal
ICU
1mgg Notulen
pertemua
n ICU
Dokument
asi edukasi
pasien
3 Komunikasi
antar
perawat
Refreshing
penulisan
NCP,
Monitoring
& evaluasi
Serah
terima &
kelengkapa
n
dokumenta
si
Tim ICU Ka. Instal
ICU
1mgg Notulen
pertemua
n
Dokument
asi asuhan
keperawat
an
4 Belum ada
SPO
penatalaksa
naan jatuh
Buat SPO Tim KKPRS Ketua
KKPRS
2mgg SPO
5 Pelimpahan
tugas
kewenanga
Buat
kebijakan
pelimpaha
Tim komite
medis
Ketua
komite
medis dan
1bulan ?
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 33/95
FMEA1. SISTEM PELAYANAN KEMOTERAPI
2. SISTEM MEDIKASI
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 34/95
ALASAN PEMILIHAN PROSES
URGENCYSistem pelayanan kemoterapi merupakan isu utama yang
harus diselesaikan dalam 1 - 3 tahun ke depan
POTENSI DAMPAKIsu ini akan berdampak pada satu atau lebih populasi
khusus terutama populasi penderita keganasan
ACTION YANG
VISIBEL
Ada peluang untuk menyelesaikan isu ini dengan cara
pelatihan
SUMBER DAYA Ada dana, staf dan pakar untuk menyelesaikan kasus ini
KESIAPAN
MASYARAKAT
Isu ini merupakan hal penting dalam masyarakat dan
masyarakat tertarik dengan isu ini
INTEGRASI Kolaborasi dengan tim paliatif
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 35/95
TIM FMEA
KETUA dr. Dolly Irbantoro
ANGGOTA Ayun Suherweni (Apoteker)Diba Yuswanto (Perawat)
Dwi Wulan Fitriani (Perawat)
Eva Yuliatin (Perawat – KKPRS)
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 36/95
LANGKAH 2 & 3PENGADAAN PERESEPAN PELAYANAN PENGIRIMAN / DISTRIBUSI PEMBERIAN
PEMBUANGANLIMBAH
SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES
Apoteker / AA melakukanperencanaan pembelian
Dokter menulis reseppemakaian obat sitostatika
di resep
Farmasi menerima resep
Farmasi mengirimkan hasilcampuran obat kemoterapi ke
perawatan disertai label, dibungkuskantong hitam atau aluminium foil
bila obat harus terlindung daricahaya.
Perawat menerima obat darifarmasi
Menempatkan limbahpada wadah buangan
tertutup, dengan logositostatika
Pembelian melakukan order kedistributor Dokter menulis advis distatus
Apoteker melakukanscanning dan telaah resep
Perawat melakukan check
label, menyimpan padakondisi yang sesuai.
Membawa limbahdengan troli tertutup
Distributor mengirim obat kegudang
Perawat membuat kartuobat pemakaian obat
Apoteker menghitung dosisobat
Memberikan obat kepadapasien sesuai dengan ruteyang tepat (iv bolus, infus
intermiten, infus kontinyu,injeksi intratekal, injeksi sub
kutan atau injeksiintramuskular)
Memusnahkan limbahdengan incenerator
1000°C
Petugas gudang menerima obat,membuat LPB
Farmasi menulis di KPOharian pasien
Apoteker / AA melakukanproses pencampuran obat
Stok bertambah, obat disimpandi Farmasi
Apoteker / AA menentukan batas waktu kestabilan obat
Apoteker / AA menentukankondisi penyimpanan obat
yang sudah dicampur
Melakukan penanganantumpahan, bila terjadi
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 37/95
Apoteker / AAmelakukan perencanaan
pembelian
Pembelian melakukan
order ke distributor
Distributor mengirim
obat ke gudang
Petugas gudangmenerima obat,
membuat LPB
Stok bertambah, obat
disimpan di Farmasi
MODUS KEGAGALANMODUS
KEGAGALANMODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
MODUSKEGAGALAN
Salah perhitungan jumlahyg diorder.
Barang kosong Salah kirimSalah pengiriman yg
tidak terdeteksiKesalahan tempat
penyimpanan
Salah jenis item barang ygdiorder.
SP tidak sampai kedistributor
Faktur dan barang tidaksama
Salah entri LPBKesalahan kondisi
penyimpanan
Lupa order. SMS tidak sampai Terhambat oleh cuacaObat EDnya terlalu
pendek
Terhambat oleh lalin Kemasan rusak
Kesalahan menempelkan barcode
Kerusakan komputer
Listrik padam
SUB PROSES 1
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 38/95
SUB PROSES 2
Dokter menulis resep pemakaian
obat sitostatika di resepDokter menulis advis di status
Perawat membuat kartu obat
pemakaian obat
Farmasi menulis di KPO
harian pasien
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Resep tidak terbaca Advis tidak terbacaTulisan tidak terbaca teman
yang lainTulisan tidak jelas.
Salah tulis nama obat Salah DRM pasien Salah tulis nama obat KPO hilang.
Resep tidak lengkap (dosis, rute,bentuk sediaan, jumlah dan Signa)
Advis tidak lengkapPenulisan tidak lengkap (dosis,rute, bentuk sediaan, jumlah
dan signa)Tulisan tidak lengkap.
Identitas pasien tidak ada / tidaklengkap
Paraf + nama tidak ada Advis tidak dikerjakan. Advis tidak ditulis.
Identitas dokter penulis reseptidak ada
Tanggal pemberian advis tidakada
Salah identitas pasien di kartuobat.
KPO tertukar
Resep hilang Kartu obat hilang. Advis ditulis > 1x
Kartu obat dibawa pulang.
Salah warna kartu obat.
SUB PROSES 3
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 39/95
SUB PROSES 3
Farmasi menerimaresep
Apoteker melakukanscanning dan telaah
resep
Apotekermenghitung dosis
obat
Apoteker / AAmelakukan prosespencampuran obat
Apoteker / AA
menentukan bataswaktu kestabilan
obat
Apoteker / AA
menentukan kondisipenyimpanan obat
yang sudah dicampur
Melakukan
penanganantumpahan, bila
terjadi
MODUSKEGAGALAN
MODUSKEGAGALAN
MODUSKEGAGALAN
MODUSKEGAGALAN
MODUSKEGAGALAN
MODUSKEGAGALAN
MODUSKEGAGALAN
Resep hilangKemampuan Apt dan
AA yg kurangTidak hafal kekuatan
obat
Tidak ada lemariBiological Safety
Cabinet
Tidak bisamenghitung masa
berlaku campuranobat.
Tidak tahu kondisipenyimpanan dan
masa berlakucampuran obat.
Tidak adasarana
penanganantumpahan
Tidak hafal kekuatanobat
Tidak bisamenghitung dosis
obat
Tidak tahu carapencampuran obat
Tidak tahu carapenanganantumpahan.
Tidak hafal stok Tidak ada kalkulatorTidak tahu pelarut
obat
Tidak hafal obat ygditanggung asuransi
Gagal mendeteksi
kesalahan identitaspasien
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 40/95
SUB PROSES 4
Farmasi mengirimkan hasil campuran obat kemoterapi ke perawatandisertai label, dibungkus kantong hitam atau aluminium foil bila obat
harus terlindung dari cahaya.
MODUS KEGAGALAN
Kantung hitam / aluminium foil habis Tidak tahu cara pengemasan
Tidak tahu mana yang harus terlindung dari cahaya
Salah label pasien
Salah label obat
Salah tujuan ruangan pengiriman
Obat tumpah / jatuh
Salah serah terima
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 41/95
SUB PROSES 5
Perawat menerima obat darifarmasi
Perawat melakukan check label,menyimpan pada kondisi yangsesuai.
Memberikan obat kepada pasiensesuai dengan rute yang tepat(iv bolus, infus intermiten, infuskontinyu, injeksi intratekal,injeksi sub kutan atau injeksiintramuskular)
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Serah terima yg tidak lengkap Perawat tidak melakukan checklabel
Salah rute
Tidak ada tempat khusus untukobat kemo
Tidak tahu kondisi penyimpanan Salah dosis
Label tidak ada Salah pasien
Salah obat
Salah jadwal pemberian. Lama pemberian.
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 42/95
SUB PROSES 6
Menempatkan limbah pada wadah buangantertutup, dengan logo sitostatika
Membawa limbah dengantroli tertutup
Memusnahkan limbahdengan incenerator1000°C
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Tidak ada tempat pemisahan limbah. Troli tidak tertutup Suhu incenerator tidakadekuat.
Tidak ada logo Tidak ada troli (rusak) Incenerator rusak
Tidak mengerti cara pembuangan
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 43/95
SUB PROSES 5 DIPILIH
UNTUK PROSES SELANJUTNYA
KARENA ?
Proses terakhir sebelum obat diberikan kepada pasien.
Frekuensi kegagalan pada proses ini sering terjadi dan berakibat fatal.
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 44/95
ANALISIS HAZARD TINGKAT BAHAYA)
DAMPAK MINOR 1 MODERAT 2 MAYOR 3 KATASTROPIK 4
(Kegagalan yang tidak
disadari oleh pasien dan
tidak menimbulkan
dampak dalam pelayanan
kesehatan)
(Kegagalan dapat
mempengaruhi proses
pelayanan kesehatan
tetapi menimbulkan
kerugian minor)
(Kegagalan menyebabkan
kerugian yang lebih besar
terhadap pasien)
(Kegagalan menyebabkan
kematian atau kecacatan)
Pasien
Tidak ada cedera, atau
tidak adanya
perpanjangan hari rawat
Perpanjangan hari rawat
atau perpanjangan
kualitas pelayanan
untuk 1 atau 2 pasien
Kerugian terhadap fungsi
organ tubuh (sensorik,
motorik, psycologic atau
intelektual), diperlukan
operasi lebih lanjut,
perpanjangan hari rawat untuk
3 atau lebih pasien,
peningkatan level pelayanan
untuk 3 atau lebih pasien :
Kematian atau kerugian
permanent terhadap fungsi
tubuh (sensorik, motorik,
physiologic atau intelektual),
bunuh diri, pemerkosaan,
reaksi transfuse, operasi pada
bagian atau pada pasien yang
salah, pemberian bayi pada
orang tua yang salah
Pengunjung Dievaluasi dan tidak
dibutuhkan penanganan
Evaluasi dan
penanganan untuk 1
atau 2 pengunjung
Perawatan untuk 1 atau 2
pengunjung
Kematian; atau perawatan 3
atau lebih
Staf Hanya penanganan ringantanpa kerugian waktu atau
tidak menimbulkan
kecelakaan kerja
Pengeluaran Medis,kehilangan waktu atau
ada kecelakaan kerja
untuk 1 atau 2 staf
Perawatan 1 atau 2 staf atau 3atau lebih, terjadi kecelakaan
kerja
Kematian atau perawatan 3
atau lebih staf
Fasilitas atau
Perlengkapan
Kesehatan
Kerusakan kurang dari
$10,000 atau tanpa
menimbulkan dampak
terhadap pasien
Kerusakan lebih dari
$10,000 tetapi kurang
dari $100,000
Kerusakan sama dengan atau
lebih dari $100,000
Kerusakan sama dengan atau
lebih dari $250,000
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 45/95
LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun) 3 Kadang-kadang (Occasional) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 HampirTidak Pernah
(Remote)
Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK
4
MAYOR
3
MODERAT
2
MINOR
1
SERING
4
16 12 8 4
KADANG
3
12 9 6 3
JARANG
2
8 6 4 2
HAMPIR TIDAK PERNAH
1
4 3 2 1
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
ANALISIS HAZARD TINGKAT PROBABILITAS)
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 46/95
Apakah bahaya ini SERING terjadi dan berbahaya sehingga harus di kontrol ?
(nilai hazard berkisar antara 8 ataulebih)
Apakah hazard ini merupakan pointtunggakelemahan l dalam proses?(contoh: kalau hazard terjadi, akan terjadikegagalan sistem )
(KRITIS)
Apakah terdapat pengendalian efektif berupa KONTROL untuk mengidentifikasihazard ini?
Apakah hazard sudah sedemikiannyata sehingga tidak perlu dikontrol ?
PROSESDilanjutkan ke AMKD langkah 5
STOP
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
example, momentary
interruption of the powersupply that would result in
loss of data.
example, an
anesthesiology machine
may prevent cross
connection of medical
gases through the use of
pin indexing and
connectors that have
different threads
POHON KEPUTUSAN DECISION TREE)
AMKD Langkah 4 - Analisi s Hazard AMKD Langkah 5 - Identi fikas i Tindakan &Outcome
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 47/95
MODUS POTENSI HAZARD
SKORING
Analisis Pohon Keputusan
Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)
Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri
U k u r a n O u t c o m e
Y a n g B e r t a n g g u n g J a w a b
D u k u n g a n M a n a j e m e nKegagalan : PENYEBAB
Evaluasi
awal modus
kegagalansebelum K e g
a w a t a n
P r o b
a b i l i t a s
N i l a i H a z a r d
P o i n
T u n g g a l
K e l e m a h a n ?
A d
a k a h
K o n t r o l / P
e n g e n d a l i a n
?
A p a k a h
m u d a h d i
d e t e k s i ?
P r o
s e s ?
Salah
rute
Salah baca
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Baca dengan
suara keras 3x,
didampingi
dengan perawat
lain.
Tidak terjadi
salah baca
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Salah tulis
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Ada kroscek
dengan teman
lain
Tidak terjadi
salah tulis
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Interupsi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Memakai BAND
perawat khusus
pemberi obat
Tidak ada
interupsi
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Petugas
tidak
konsentrasi K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Diganti petugas
lain yang lebih
siap
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Tidak tahu
rute
K a t
a s t r o p i k
K a
d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Edukasi dan
orientasi rute
obat
Tahu rute
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &Outcome
MODUS POTENSI HAZARD A li i P h K t Ti d k /
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 48/95
MODUS POTENSI HAZARD
SKORING
Analisis Pohon Keputusan
Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)
Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri
U k u r a n O u t c o m e
Y a n g B e r t a n g g u n g J a w a b
D u k u n g a n M a n a j e m e nKegagalan : PENYEBAB
Evaluasi
awal modus
kegagalan
sebelum K e g
a w a t a n
P r o b
a b i l i t a s
N i l a i H a z a r d
P o i n
T u n g g a l
K e l e m a h a n ?
A d a k a h
K o n t r o l / P
e n g e n d a l i a n
?
A p a k a h
m u d a h d i
d e t e k s i ?
P r o s e s ?
Salah
Dosis
Salah baca
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Baca dengan
suara keras 3x,
didampingi
dengan perawat
lain.
Tidak terjadi
salah baca
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Salah tulis
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Ada kroscek
dengan teman
lain
Tidak terjadi
salah tulis
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Interupsi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Memakai BAND
perawat khusus
pemberi obat
Tidak ada
interupsi
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Petugas
tidak
konsentrasi K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Diganti petugas
lain yang lebih
siap
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Salah baca
K a t a s t r o p i k
K a
d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Baca dengan
suara keras 3x,
didampingi
dengan perawatlain.
Tidak terjadi
salah baca
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
AMKD Langkah 4 - Analisi s Hazard AMKD Langkah 5 - Identi fikas i Tindakan &Outcome
MODUS POTENSI HAZARD A li i P h K t Ti d k /
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 49/95
MODUS POTENSI HAZARD
SKORING
Analisis Pohon Keputusan
Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)
Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri
U k u r a n O u t c o m e
Y a n g B e r t a n g g u n g J a w a b
D u k u n g a n M a n a j e m e nKegagalan : PENYEBAB
Evaluasi
awal modus
kegagalansebelum K e g
a w a t a n
P r o b
a b i l i t a s
N i l a i H a z a r d
P o i n
T u n g g a l
K e l e m a h a n ?
A d
a k a h
K o n t r o l / P
e n g e n d a l i a n
?
A p a k a h
m u d a h d i
d e t e k s i ?
P r o s e s ?
Salah
Pasien
Salah baca
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Baca dengan
suara keras 3x,
didampingi
dengan perawat
lain.
Tidak terjadi
salah baca
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Salah tulis
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Ada kroscek
dengan teman
lain
Tidak terjadi
salah tulis
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Interupsi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Memakai BAND
perawat khusus
pemberi obat
Tidak ada
interupsi
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Petugas
tidak
konsentrasi K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Diganti petugas
lain yang lebih
siap
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Salah baca
K a t a s t r o p i k
K a
d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Baca dengan
suara keras 3x,
didampingi
dengan perawatlain.
Tidak terjadi
salah baca
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
AMKD Langkah 4 - Analisi s Hazard AMKD Langkah 5 - Identi fikas i Tindakan &Outcome
MODUS POTENSI HAZARD A li i P h K t Ti d k /
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 50/95
MODUS POTENSI HAZARD
SKORING
Analisis Pohon Keputusan
Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)
Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri
U k u r a n O u t c o m e
Y a n g B e r t a n g g u n g J a w a b
D u k u n g a n M a n a j e m e nKegagalan : PENYEBAB
Evaluasi
awal modus
kegagalansebelum K e g
a w a t a n
P r o b
a b i l i t a s
N i l a i H a z a r d
P o i n
T u n g g a l
K e l e m a h a n ?
A d
a k a h
K o n t r o l / P
e n g e n d a l i a n
?
A p a k a h
m u d a h d i
d e t e k s i ?
P r o s e s ?
Salah
Obat
Salah baca
K a t a s t r o p i k
S e r i n g
16 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Baca dengan
suara keras 3x,
didampingi
dengan perawat
lain.
Tidak terjadi
salah baca
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Salah tulis
K a t a s t r o p i k
S e r i n g
16 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Ada kroscek
dengan teman
lain
Tidak terjadi
salah tulis
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Interupsi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Memakai BAND
perawat khusus
pemberi obat
Tidak ada
interupsi
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Petugas
tidak
konsentrasi K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Diganti petugas
lain yang lebih
siap
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Salah baca
K a t a s t r o p i k
S
e r i n g
16 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Baca dengan
suara keras 3x,
didampingi
dengan perawatlain.
Tidak terjadi
salah baca
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
AMKD Langkah 4 - Analisi s Hazard AMKD Langkah 5 - Identi fikas i Tindakan &Outcome
MODUS POTENSI HAZARD A li i P h K t Ti d k /
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 51/95
MODUS POTENSI HAZARD
SKORING
Analisis Pohon Keputusan
Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)
Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri
U k u r a n O u t c o m e
Y a n g B e r t a n g g u n g J a w a b
D u k u n g a n M a n a j e m e nKegagalan : PENYEBAB
Evaluasi
awal modus
kegagalan
sebelum K e g
a w a t a n
P r o b
a b i l i t a s
N i l a i H a z a r d
P o i n
T u n g g a l
K e l e m a h a n ?
A d a k a h
K o n t r o l / P
e n g e n d a l i a n
?
A p a k a h
m u d a h d i
d e t e k s i ?
P r o s e s ?
Salah
Jadwal
Pembe
rian
Salah baca
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Baca dengan
suara keras 3x,
didampingi
dengan perawat
lain.
Tidak terjadi
salah baca
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Salah tulis
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Ada kroscek
dengan teman
lain
Tidak terjadi
salah tulis
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Petugas
tidak
konsentrasi K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Diganti petugas
lain yang lebih
siap
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Salah baca
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Baca dengan
suara keras 3x,
didampingi
dengan perawat
lain.
Tidak terjadi
salah baca
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
AMKD Langkah 4 - Analisi s Hazard AMKD Langkah 5 - Identi fikas i Tindakan &Outcome
MODUS POTENSI HAZARD Analisis Pohon Keputusan Tindakan / b
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 52/95
MODUS POTENSI HAZARD
SKORING
Analisis Pohon Keputusan
Tipe
Tindakan
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)
Tindakan /
Alasan untuk
mengakhiri
U k u r a n O u t c o m e
Y a n g B e r t a n g g u n g J a w a b
D u k u n g a n M a n a j e m e nKegagalan : PENYEBAB
Evaluasi
awal modus
kegagalan
sebelum K e g
a w a t a n
P r o b
a b i l i t a s
N i l a i H a z a r d
P o i n
T u n g g a l
K e l e m a h a n ?
A d a k a h
K o n t r o l / P
e n g e n d a l i a n
?
A p a k a h
m u d a h d i
d e t e k s i ?
P r o s e s ?
Salah
Lama
Pembe
rian
Salah baca
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Baca dengan
suara keras 3x,
didampingi
dengan perawat
lain.
Tidak terjadi
salah baca
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Salah tulis
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Ada kroscek
dengan teman
lain
Tidak terjadi
salah tulis
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Interupsi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Memakai BAND
perawat khusus
pemberi obat
Tidak ada
interupsi
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
Petugas
tidak
konsentrasi K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya Tidak Tidak Tidak Kontrol
Diganti petugas
lain yang lebih
siap
KaInstall
& Manajer
IRNA
Ya
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 53/95
Failure
ModeCAUSE
Recommend
ation(s)
Act ion(s) to
achieve
recommend
ations
(How)
Implement
ation by
Whom
Implement
ation by
when
Implement
ation of
the place
(Where)
Resour
ce
require
d (Time)
Resource
required
(Money)
Evidence
of
completio
n
Monitori
ng &
evaluatio
n
arrange
ments S i g n - o f f b y
S i g n - o f f D a t e
Salahdosis
Salah baca
Baca dengan
suara keras3x,
didampingi
dengan
perawat lain.
SPOMembaca
dgn keras +
Sosialisasi
Komite
Keperawat
an
Jun-14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar Absen +
SPO +
Notulen
Setiap
pelaksan
aan
kemoterapi
didampin
gi PJ
Shift.
K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Salah tulis
Ada kroscek
dengan
teman lain
SPO
Readback +
Sosialisasi
KPPRS Jun-14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +
Notulen K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Interupsi
Memakai
BAND
perawat
khusus
pemberi obat
SPO
penggunaan
BAND +
Sosialisasi
Komite
Keperawat
an
Jun-14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +
Notulen K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Petugas tidak
konsentrasi
Diganti
petugas lain
yang lebihsiap
Penggantian
petugas
Kepala
Instalasi
Jun-14Ruang
Rapat
1 jamSnack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +Notulen K a
I n s t a l l
J u l - 1 4
ACTION PLAN :
SISTEM PELAYANAN KEMOTERAPI
ACTION PLAN :
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 54/95
Failure
ModeCAUSE
Recommend
ation(s)
Act ion(s) to
achieve
recommend
ations
(How)
Implement
ation by
Whom
Implement
ation by
when
Implement
ation of
the place
(Where)
Resour
ce
require
d (Time)
Resource
required
(Money)
Evidence
of
completio
n
Monitori
ng &
evaluatio
n
arrange
ments S i g n - o f f b y
S i g n - o f f D a t e
Salah
Pasien
Salah baca
Baca dengan
suara keras3x,
didampingi
dengan
perawat lain.
SPOMembaca
dgn keras +
Sosialisasi
Komite
Keperawat
an
Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar Absen +
SPO +
Notulen
Setiap
pelaksan
aan
kemoterapi
didampin
gi PJ
Shift.
K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Salah tulis
Ada kroscek
dengan
teman lain
SPO
Readback +
Sosialisasi
KPPRS Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +
Notulen K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Interupsi
Memakai
BAND
perawat
khusus
pemberi obat
SPO
penggunaan
BAND +
Sosialisasi
Komite
Keperawat
an
Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +
Notulen K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Petugas tidak
konsentrasi
Diganti
petugas lain
yang lebihsiap
Penggantian
petugas
Kepala
Instalasi
Jun 14Ruang
Rapat
1 jamSnack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +Notulen K a
I n s t a l l
J u
l - 1 4
ACTION PLAN :
SYSTEM PELAYANAN KEMOTERAPI
ACTION PLAN :
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 55/95
Failure
ModeCAUSE
Recommend
ation(s)
Act ion(s) to
achieve
recommend
ations
(How)
Implement
ation by
Whom
Implement
ation by
when
Implement
ation of
the place
(Where)
Resour
ce
require
d (Time)
Resource
required
(Money)
Evidence
of
completio
n
Monitori
ng &
evaluatio
n
arrange
ments S i g n - o f f b y
S i g n - o f f D a t e
SalahObat
Salah baca
Baca dengan
suara keras3x,
didampingi
dengan
perawat lain.
SPOMembaca
dgn keras +
Sosialisasi
Komite
Keperawat
an
Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar Absen +
SPO +
Notulen
Setiap
pelaksan
aan
kemoterapi
didampin
gi PJ
Shift.
K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Salah tulis
Ada kroscek
dengan
teman lain
SPO
Readback +
Sosialisasi
KPPRS Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +
Notulen K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Interupsi
Memakai
BAND
perawat
khusus
pemberi obat
SPO
penggunaan
BAND +
Sosialisasi
Komite
Keperawat
an
Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +
Notulen K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Petugas tidak
konsentrasi
Diganti
petugas lain
yang lebihsiap
Penggantian
petugas
Kepala
Instalasi
Jun 14Ruang
Rapat
1 jamSnack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +Notulen K a
I n s t a l l
J u
l - 1 4
ACTION PLAN :
SYSTEM PELAYANAN KEMOTERAPI
ACTION PLAN :
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 56/95
Failure
ModeCAUSE
Recommend
ation(s)
Act ion(s) to
achieverecommend
ations
(How)
Implementation by
Whom
Implementation by
when
Implement
ation of
the place
(Where)
Resour
ce
require
d (Time)
Resourcerequired
(Money)
Evidence
of
completio
n
Monitori
ng &
evaluatio
n
arrange
ments S i g n - o f f
b y
S i g n - o f f D
a t e
SalahPemb
erian
Obat
Salah baca
Baca dengan
suara keras
3x,
didampingi
dengan
perawat lain.
SPO
Membaca
dgn keras +
Sosialisasi
Komite
Keperawat
an
Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +
NotulenSetiap
pelaksan
aan
kemotera
pi
didampin
gi PJ
Shift.
K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Salah tulis
Ada kroscek
dengan
teman lain
SPO
Readback +
Sosialisasi
KPPRS Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +
Notulen K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Petugas tidak
konsentrasi
Diganti
petugas lain
yang lebihsiap
Penggantian
petugas
Kepala
Instalasi
Jun 14Ruang
Rapat
1 jamSnack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +Notulen K a
I n s t a l l
J u
l - 1 4
ACTION PLAN :
SYSTEM PELAYANAN KEMOTERAPI
ACTION PLAN :
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 57/95
Failure
ModeCAUSE
Recommend
ation(s)
Act ion(s) to
achieve
recommend
ations
(How)
Implement
ation by
Whom
Implement
ation by
when
Implement
ation of
the place
(Where)
Resour
ce
require
d (Time)
Resource
required
(Money)
Evidence
of
completio
n
Monitori
ng &
evaluatio
n
arrange
ments S i g n - o f f b y
S i g n - o f f D a t e
Salah
LamaPemb
erian
Salah baca
Baca dengan
suara keras3x,
didampingi
dengan
perawat lain.
SPOMembaca
dgn keras +
Sosialisasi
Komite
Keperawat
an
Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar Absen +
SPO +
Notulen
Setiap
pelaksan
aan
kemoterapi
didampin
gi PJ
Shift.
K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Salah tulis
Ada kroscek
dengan
teman lain
SPO
Readback +
Sosialisasi
KPPRS Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +
Notulen K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Interupsi
Memakai
BAND
perawat
khusus
pemberi obat
SPO
penggunaan
BAND +
Sosialisasi
Komite
Keperawat
an
Jun 14Ruang
Rapat1 jam
Snack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +
Notulen K a I n s t a l l
J u l - 1 4
Petugas tidak
konsentrasi
Diganti
petugas lain
yang lebihsiap
Penggantian
petugas
Kepala
Instalasi
Jun 14Ruang
Rapat
1 jamSnack +
Aqua
Daftar
Absen +
SPO +Notulen K a
I n s t a l l
J u
l - 1 4
ACTION PLAN :
SYSTEM PELAYANAN KEMOTERAPI
LANGKAH 1 :
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 58/95
LANGKAH 1 :
PILIH PROSES
JUDUL PROSES : KESALAHAN MEDIKASI DI RS. BAPTIS BATU
LANGKAH 2 :
MEMBENTUK TIM
KETUA : dr Dolly Irbantoro
ANGGOTA 1. Ayun Suherweni 3. Diba Yusanto 5. Maria Arum
2. Dwi Wulan Fitriani 4. Eva Yuliatin 6. Yogi SatrioWibowo
NOTULEN : Ayun Suherweni
PROJECT STATUS
: FINISH
LANGKAH 3 :
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 59/95
LANGKAH 3 :
ALUR PROSES
PROSES 3A
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENULISAN RESEPSERAH TERIMA
RESEP
SKREENING
RESEP
DISPENSING
OBAT
CEK
DISPENSING
OBAT
PENGIRIMAN
OBAT
SERAH
TERIMA
OBAT
PENYIAPAN
OBAT
PEMBERIAN
OBAT
PROSES 3B
SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES
aPerawat menerima advis via
telpon
Resep
diserahkan
sirkuler keFarmasi
Resep dikroscek
dengan terapi
sebelumnya diKPO
Membaca KPO
Cek obat yang
disiapkan juru
racik
Obat dikirimkan
oleh sirkuler ke
ruangan
Obat
diterima oleh
perawat
Mencocokka
n kartu obat
dengan advis
dokter di
DRM
Identifikasi
pasien
bMeminta resep untuk
dituliskan dokter IGD
Apt/AA
menerima
resep
Menulis
tambahan
terapi di KPO
Mengambil
obat
Memberi
identitas obat
Perawat cek
obat
Mencocokka
n kartu obat
di lembar
administrasi
obat
Komunikasi
yang efektif
tentang obat
yang akan
diberikan
c
Kroscek dengan
advis dokter di
DRM
Memberi label
barcode obat
Menulis di
lembar serah
terima (7
benar)
Isi lembar
serah terima
obat (7
benar)
Mencocokan
kartu obat
dengan
sediaan obat
Obat
diberikan
d Dokumentasi
pemberian
obat di DRM
PROSES 3C
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 60/95
Membaca KPO Mengambil obatMemberi label
barcode obat
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Tulisan tidak jelasSalah ambil jenis
obat
Salah masukkan
kode barcode
Terburu - buruSalah ambil jumlah
obatGaptek
Penerangan kurangMengganti obat yg
diminta tanpa ijinListrik mati
Tulisan tidak lengkap Kerusakan alatbarcode
Petugas racik kurang kompeten
Barcode tertukar
dengan barcode
obat lain
Lupa tidak memberi
barcode
Malas print barcode
Kertas label
barcode habis
Ukuran barcode
lebih besar dari
obat
Kualitas barcode
kurang bagus
PROSES 4A
Salah ambil jenis obat Salah ambil jumlah obatMengganti obat yg
diminta tanpa ijin
PROSES 4B
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 61/95
PROSES 4B
AMKD Langkah 4 - Analis is Hazard AMKD Langkah 5 - Identif ikasi Tind akan & Outcome
MODUS POTENSI HAZARD SKORING Analis is Pohon Keputus an
Tipe Tindakan(Kontrol, terima,
Eliminasi)
Tindakan / Alasan unt uk
mengakhiri
U
k
u
r
a
n
Ou
t
c
o
m
e
Y
a
n
g
B
e
r
t
a
n
gg
u
n
g
J
a
w
a
b
D
u
k
u
n
g
a
n
Ma
n
a
j
e
m
e
n
Kegagalan : PENYEBAB
Evaluasi awal moduskegagalan sebelum
K
e
g
a
w
a
t
a
n
P
r
o
b
a
bi
l
i
t
a
s
N
i
l
a
i
H
a
z
a
r
d
P
o
i
n
Tu
n
g
g
a
l
K
e
l
e
m
a
h
a
n
?
K
e
g
a
w
a
t
a
n
P
r
o
b
a
bi
l
i
t
a
s
N
i
l
a
i
H
a
z
a
r
d
P
o
i
n
Tu
n
g
g
a
l
K
e
l
e
m
a
h
a
n
?
A
d
ak
a
h
K
o
n
t
r
o
l
/
P
en
g
e
n
d
a
l
i
a
n
?
A
p
a
k
a
h
m
u
d
a
h
d
i
d
e
t
e
k
s
i
?
P
r
o
se
s
?
Salah ambil jenis
obat
Terburu-buru
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 tidak ya ya Tidak kontrol
petugas
mengenakanband "tidak boleh
diganggu"
terpasang band
pada lenganatas
Ka Instalfarmasi
ya
Berasumsi
K a t a s t r
o p i k
K a d a n
g 2
12 Ya
K a t a s t r
o p i k
K a d a n
g 2
12 tidak ya ya Tidak Kontrol
petugas
mengenakanband "tidak boleh
diganggu"
terpasang band
pada lenganatas
Ka Instalfarmasi
ya
Interupsi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 tidak ya ya Tidak Kontrol
petugas
mengenakanband "tidak boleh
diganggu"
terpasang bandpada lengan
atas
Ka Instalfarmasi
ya
Petugas tidak
konsentrasi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 tidak ya ya Tidak Kontrol
petugasmengenakan
band "tidak boleh
diganggu"
terpasang bandpada lengan
atas
Ka Instal
farmasiya
Letak obat
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 tidak tidak tidak Tidak Kontrol
meletakkan obat
sesuai prosedurhigh alert dan lasa
terssusun obat
sesuai prosedur
Ka Instal
farmasiya
Salah ambil jumlah
obat
Obat kosong
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 tidak ya ya Tidak Kontrolperubahan sistem
pengadaan
semua obattersedia sesuai
Formularium
Ka Instal
FarmasiYa
Berasumsi
K a t a s t r o p
i k
K a d a n g 2
12 Ya
K a t a s t r o p
i k
K a d a n g 2
12 tidak ya ya Tidak Kontrol Ada kroscekdengan teman
lain
tidak terjadikesalahan
jumlah obat
ka instal
farmasiYa
salah baca
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 tidak ya ya Tidak Kontroltulisan denganhuruf balok dan
angka romawi
tidak dakesalahan baca
ka instalfarmasi
Ya
Mengganti obat yg
diminta tanpa ijin
kedisplinan kurang
K a t a s t r o p
i k
K a d a n g 2
12 Ya
K a t a s t r o p
i k
K a d a n g 2
12 Ya ya ya Tidak Kontrolevaluasi
pelaksanaan SPO
tidak adapelanggaran
SPO
Ka Instalfarmasi
Ya
komunikasi
berjenjang tidakberjalan
K a t a s t r o p
i k
K a d a n g 2
12 Ya
K a t a s t r o p
i k
K a d a n g 2
12 Ya ya ya Tidak Kontrol
sosialisasi
komunikasiberjenjang
terjalinkomunikasi
Ka Instalfarmasi
Ya
Petugas tidak
konsentrasi
K a t a s t r o p
i k
K a d a n g 2
12 Ya
K a t a s t r o p
i k
K a d a n g 2
12 Ya ya ya Tidak Kontrolpetugas memakaiband " tidak boleh
diganggu "
terpasang bandpada lengan
atas
Ka Instal
farmasiYa
Action Plan : Sistem dispensing obat di ruangfarmasi
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 62/95
Failure Mode CAUSERecommendatio
n(s)
Act ion (s) to
achieve
recommendatio
ns (How)
Implementation
by Whom
Implementation
by when
Implementation
of the place
(Where)
Resource
required (Time)
Resource
required
(Money)
Evidence of
completion
Salah
ambil
jenis
obat
Terburu-buru
petugasmengenakan
band "tidak boleh
diganggu"
membuat banddan memasang
pada lengan atas
petugas
KaInstal Farmasipertengahan april
14Ruang Farmasi
1 minggu utkmerancang dan
membuat band
Rp100.000,00terpasang bandpada lengan atas
petugas
Berasumsi
petugas
mengenakan
band "tidak bolehdiganggu"
membuat band
dan memasang
pada lengan ataspetugas
KaInstal Farmasipertengahan april
15 Ruang Farmasi
1 minggu utk
merancang danmembuat band
Rp100.000,00
terpasang band
pada lengan ataspetugas
Interupsi
petugas
mengenakan
band "tidak bolehdiganggu"
membuat band
dan memasang
pada lengan ataspetugas
KaInstal Farmasipertengahan april
16Ruang Farmasi
1 minggu utk
merancang dan
membuat band
Rp100.000,00
terpasang band
pada lengan atas
petugas
Petugas tidak
konsentrasi
petugas
mengenakan
band "tidak bolehdiganggu"
membuat band
dan memasang
pada lengan ataspetugas
KaInstal Farmasipertengahan april
17Ruang Farmasi
1 minggu utk
merancang dan
membuat band
Rp100.000,00
terpasang band
pada lengan atas
petugas
Letak obat
meletakkan obat
sesuai prosedur
high alert dan
lasa
pembuatan spo
dan sarana
peletakan obat
KaInstal Farmasipertengahan april
18Ruang Farmasi 1 bulan` 1.000.000
spo dan rak
sesuai aturan
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 63/95
Failure Mode CAUSERecommendat
ion(s)
Action(s) t o
achieve
recommendati
ons (How)
Implementatio
n by Whom
Implementatio
n by when
Implementatio
n of t he place
(Where)
Resource
required
(Time)
Resource
required
(Money)
Evidence of
completion
Salah
ambil
jumlah
obat
Obat kosong
perubahan
sistem
pengadaan
konsolidasi
pengadaan
obat dengan
tim pengadaanrs
tim pengadaan
obat Apr-14
Instalasi
Farmasi1 minggu -
tersedia obat
yang sesuai
formularium RS
Berasumsi
Ada kroscek
dengan teman
lain
SPO Readback
+ Sosialisasi +
pelaksanaanny
a
Staf IFRS Apr-14 Ruang Farmasi 1 jam NihilDaftar Absen +
SPO + Notulen
salah baca
tulisan dengan
huruf balok dan
angka romawi
SPO Penulisan
obat saat
Dispensing +
sosialisasi
Staf IFRS Apr-14 Ruang Farmasi 1 jam NihilDaftar Absen +
SPO + Notulen
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 64/95
Failure
ModeCAUSE
Recommend
ation(s)
Act ion(s) to
achieve
recommenda
tions (How)
Implementati
on by Whom
Implementati
on by when
Implementati
on of the
place
(Where)
Resource
required
(Time)
Resource
required
(Money)
Evidence of
completion
Mengga
nti obat
yg
diminta
tanpa
ijin
Kedisplinan
kurang
Evaluasi
pelaksanaan
SPO
SPO
Membaca dgn
keras +
Sosialisasi
Staf IFRS Apr-14 Ruang IFRS 1 jam Nihil
Daftar Absen
+ SPO +
Notulen
Komunikasiberjenjang
tidak
berjalan
Komunikasi
efektif
SPO
komunikasi
berjenjang +sosialaisasi +
pelaksanaann
ya
Staf IFRS Apr-14 Ruang IFRS 1 jam nihil
Daftar Absen
+ SPO +
Notulen
Petugas
tidak
konsentrasi
Terpasang
band pada
lengan atas
membuat
band dan
memasang
pada lengan
atas petugas
KaInstal
Farmasi
pertengahan
april 17
Ruang
Farmasi
1 minggu utk
merancang
dan membuat
band
Rp100.000,00
terpasang
band pada
lengan atas
petugas
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 65/95
PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY
Komite Medis
RS Baptis Batu
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 66/95
PEMILIHAN 5 AREA PRIORITAS
Dasar pemilihan :
a. Pelayanannya memiliki pola tertentu
b. Populasi pasiennya bisa didefinisikan dengan jelas
c. Outcomenya bisa diprediksi
d. Biasa dijumpai (common)e. Jumlah pasiennya banyak (high volume)
f. Biayanya mahal
RS Baptis Batu memilih :
SC, Appendiktomi, Herniotomi, Stroke infark, Typhus padaanak
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 67/95
Menyusun Pathway
Pengenalan Clinical Pathway di rapat Komite Medik(notula rapat 18 Juli 2012)
Menerangkan maksud dan tujuan pathway (notula rapat18 Juli 2012)
Dipilih 5 tindakan / diagnosis yang akan dibuat pathway(notula rapat 18 Juli dan 1 Agst 2012)
Masing-masing dokter yang bersangkutan membuat
pathway (tdk ada tim CP)
JANUARI APRIL 2014
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 68/95
JANUARI – APRIL 2014
64
0
50
60
24 25
54
0 0 0 0 0
18
0 0 04
0
33
0
50
14
25
11
SC Hernia Apendiktomi CVA inf typhus anak DHF dws
Januari Februari Maret April
S
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 69/95
PEMBAHASAN
Pelaksanaan CP bulan Januari relatif lebih baik dibandingkantahun 2013, tapi menurun pada bulan Februari dan Maret.
April mulai meningkat tapi tidak sebaik bulan Januari
Kendala :
Dokter tidak mengerti manfaat CP dan tidak peduli
Perawat tidak menyiapkan lembar CP , tidak mengingatkandokter
Monitoring pelaksanaan kurang berjalan dengan baik
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 70/95
SOLUSI
Monitoring pelaksanaan CP dilakukan oleh manager kasus dandata evaluasi bulanan diambil dari Rekam Medik
Evaluasi pelaksanaan CP tiap bulan , laporkan di rapat dokter tiap
hari Rabu minggu ke 1 (setelah visite besar) oleh sub komitemutu profesi komite medik
Refreshing tentang CP di rapat dokter
TINDAK LANJUT
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 71/95
TINDAK LANJUT
DAN
RENCANA EVALUASI
Buat memo internal di tujukan kepada manager kasus untukmonitoring pelaksanaan CP
Buat memo internal kepada Rekam Medis untuk laporanpelaksanaan CP kepada sub komite mutu komite mediktembusan kepada Ka Komite medik
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 72/95
KOMITE MEDIK RS. BAPTIS BATU
SUB KOMITE MUTU
AUDIT CLINICAL PATHWAYS
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 73/95
JUMLAH PASIEN
Sectio
Caesaria
Append
isitis
akut
HerniaThyfoid
fever
anak
Stroke
infark
Januari 26 4 1 25 5Februari 26 2 4 38 1
Maret 22 5 1 25 6
April 30 6 0 20 14
jumlah 104 17 6 108 26
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 74/95
PENGAMBILAN SAMPEL
Dilakukan secara acak dari rekam medis januari 2014 – april2014
Besar sampel adalah 20 persen dari jumlah total
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 75/95
THYPOID FEVER PADA ANAK
Jumlah sampel 21
14 pasien tanpa penyakit penyerta
5 pasien dengan diagnosa tambahan ispa 1 pasien dengan diagnosa tambahan scabies
1 pasein degan diagnosa tambahan DHF
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 76/95
NO LAMA RAWAT
PMX
PENUNJANG
AWAL
OBAT DI
RUANGAN
OBAT
PULANGVARIASI
1 4 Tidak ada
2 3 +
3 3 SE
Tidak ada
4 4 NS1 +
5 3 +
6 3 NS1
Tidak ada
7 5 Tidak ada
8 5 NS1, SE
+
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 77/95
NO LAMA RAWAT
PMX
PENUNJANG
AWAL
OBAT DI
RUANGAN
OBAT
PULANGVARIASI
9 3 Widal - Tidak ada
10 3 SE, FL
Lacto-b
Lacto-b, oralit
Tidak ada
11 3 Tidak ada
12 4 Tidak ada
13 3 Tidak ada
14 3 Tidak ada
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 78/95
KETERANGAN
# Dari 14 pasien didapatkan 6 pasien yang menerima pemeriksaanpenunjang tidak sesuai clinical pathway
@ 1 pasien mendapat tambahan SE@ 1 pasien mendapat tambahan NS1 dan SE
@ 2 pasien mendapat tambahan NS1@ 1 pasein mendapat tambahan SE dan FL@ 1 pasien diperiksa CBC dan widal
# Dari 14 pasien didapatkan 1 pasien yang menggunakan antibiotikacefotaxime saat rawat inap
# Dari 14 pasien didapatkan 1 pasien yang mendapat obatpulang tambahan berupa oralit dan Lacto-b# Dari 14 pasien didapatkan 4 pasien mendapatkan domperidone syrupsesuai bb dalam 3 dosis terbagi
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 79/95
STROKE INFARK
Jumlah sampel 5
2 pasien dengan penyakit penyerta HT
1 pasien dengan diagnosa tambahan DM, Pneumonia,hematuria
1 pasien dengan diagnosa tambahan DM, hipokalemia
1 pasien dengan diagnosa tambahan DM
NO PMX PMX OBAT OBAT PULANG NUTRISI
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 80/95
PENUNJA
NG HARI
KE - 1
PENUNJA
NG HARI
KE - 2
RAWAT
INAP
1 Tidak sesuai( - UL)
- Tidak sesuai# tidak diberikanciticoline 1x500mg# amlodipine 1x5mguntuk HT
2
-
Tidak sesuai# tidak diberikanciticoline 1x500mg#amlodipine 1x5mguntuk ht
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 81/95
NO
PMXPENUNJA
NG HARI
KE - 1
PMXPENUNJA
NG HARI
KE - 2
OBAT
RAWAT
INAP
OBAT PULANG NUTRISI
3 Tidak sesuai
#tidakdiperiksakansgot, sgpt#pemeriksaan tambahanHbA1C,
GD12
Terapitambahanuntuk DM
Tidak sesuai
#tidak diberikanciticoline 1x500#terapi untuk DM
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 82/95
APPENDISITIS AKUT
Jumlah sampel 4
2 pasien tanpa penyakit penyerta
1 pasien dengan diagnosa tambahan HT 1 pasien dengan diagnosa tambahan unstable lumbosacral
joint
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 83/95
NO PMX PENUNJANG LAMARAWAT
OBAT PRE-OP
OBATPOST-OP
OBATPULANG
1 ul
3 -
2
Ul
3 -
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 84/95
KETERANGAN
2 pasien dari 2 pasien mendapat pemeriksaan penunjangtambahan UL
2 pasien dari 2 pasien mendapat obat pulang asam mefenamat
sebagai pengganti ketoprofen
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 85/95
HERNIA Jumlah sampel 3
1 pasien tanpa penyakit penyerta
1 pasien dengan diagnosa tambahan sepsis 1 pasien dengan diagnosa tambahan HT
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 86/95
N
O
PMXPENUNJAN
G
LAMA
RAWAT
OBATPRE-
OP
OBAT POST-OP OBAT PULANG
1 Tidak sesuai( - EKG)
3 Tidak sesuai( - Ranitidin iv)
Tidak sesuai#Cefixime digantiamoxiclav#Ketoprofen diganti asammefenamat#Tidak mendapatranitidin
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 87/95
SECTIO CAESARIA
Jumlah sampel 21
14 pasien tanpa penyakit penyerta 4 pasien dengan diagnosa PEB
3 pasien dengan diagnosa PER
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 88/95
N
O
LAMA
RAWAT
PMX
PENUNJA
NG PRE-
OP
OBAT
PRE-
OP
PMX
PENUNJAN
G POST-OP
OBAT POST-
OP
HARI 0
OBAT
POST-OP
HARI 1
OBAT
PULANG
1 2
Tidak sesuai# dosis metylergometrin 3x1diganti 4x1# asammefenamat 4x1
diganti denganmeloxicamrectal 4x1
-
Tidaksesuai#tidakmendapatmethyl
ergometrin
2 3 idem Idem
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 89/95
N
O
LAMA
RAWAT
PMX
PENUNJA
NG PRE-
OP
OBA
T
PRE-
OP
PMX
PENUNJA
NG POST-
OP
OBAT
POST-
OP
HARI 0
OBAT
POST-OP
HARI 1
OBAT
PULANG
3 3 idem Idem
4 3
Cefadroxil
3x500mg
Idem, denganvariasi
cefadroxil 3x
500mg
5 4 idem
Amoxiclav
3x1
Tidak sesuai#tidakmendapatmethyl
ergometrin# amoxiclavmenggantikancefadroxil
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 90/95
NOLAMA
RAWAT
PMX
PRE-
OP
OBAT PRE-OP
PMX
POST
-OP
OBAT
POST-
OP
HARI 0
OBAT
POST-OP
HARI 1
OBAT
PULANG
6 3 Mendapattambahan ranitidin1ampul danmetoclopramid 1amp
Idem Tidak sesuai#tidakmendapatmethylergometrin
7 3 Idem Idem
8 3 Idem Idem
9 2 Idem - Idem
10 3 Idem Idem
LAMAPMX
OBAT PREPMX
OBAT
POSTOBAT
OBAT
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 91/95
NOLAMA
RAWATPRE-
OP
OBAT PRE-
OPPOST-
OP
POST-
OP
HARI 0
POST-OP
HARI 1
OBAT
PULANG
11 3
Idem
Amoxiclav3x1
Tidak sesuai#tidak mendapatmethylergometrin# amoxiclavmenggantikan
cefadroxil# mendapattambahanlactofar 2x1
12 3 Idem
Tidak sesuai#tidak mendapatmethylergometrin
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 92/95
NOLAMA
RAWAT
PM
X
PRE
-OP
OBAT PRE-OP
PMX
POST
-OP
OBAT
POST-
OP
HARI 0
OBAT
POST-OP
HARI 1
OBAT
PULANG
13 3 Idem Idem
14 3 idem Idem, mendapat
tambahanlactofar 3x1
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 93/95
KETERANGAN
Dari 14 pasien post op hari-0 penggunaan asam mefenamat4x500mg po digantikan dengan meloxicam supp 4x1
Dari 14 pasien didapatkan 14 pasien yang obat pulang tidak
mendapat metyilergotamin Dari 14 pasien didapatkan 2 orang apsein yang mendapat
lactofar
Dari 14 pasien ada 3 orang memerlukan terapi antibiotika.
Dari ke-3 orang itu hanya 1 pasien yang mendapat terapicefadroxil, 2 yang lainnya menggunakan amoxiclav
KESIMPULAN
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 94/95
PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAYS
1. RS. Baptis Batu sudah melaksanakan 5 Clinical Pathways,yaitu SC, Appendicitis Acute tanpa komplikasi, Herniatanpa komplikasi, Stroke Infark dan Thypoid Fever padaanak.
2. Pelaksanaan Clinical Pathways belum sesuai yangditetapkan.
3. Perlu evaluasi bersama dengan Kelompok Staf Medik yangterkait.
4. Revisi Clinical Pathways.
5. Kepatuhan untuk melakukan Clinical Pathways perluditingkatkan.
7/23/2019 Presentasi Panitia Mutu (PMKP) 21 Mei 2014
http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-panitia-mutu-pmkp-21-mei-2014 95/95
TERIMA KASIH