STANDAR MANAJEMEN RS

LUWIHARSIHBIDANG DIKLAT KARSSTANDAR MANAJEMEN RSI. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIENII. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RSIV. SASARAN PROGRAM MDGSIII. SASARAN KESELAMATAN PASIENSTANDAR AKREDITASI EDISI I

JCI EDISIIVTH2011

KELOMPOK IISTANDAR MANAJEMEN RSBABSTANDARIPeningkatan mutu & Keselamatan PasienPMKPIIPencegahan dan Pengendalian InfeksiPPIIIITata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan TKPIVManajemen Fasilitas dan KeselamatanMFKVKualifikasi dan Pendidikan Staf

KPSVIManajemen Komunikasi dan InformasiMKI

Gambaran umumStandar *Maksud dan tujuanElemen Penilaian (EP)*ISI SETIAP BAB

KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN

Standar PMKP.1 Mereka yg bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (pemilik dan pimpinan RS) berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program PMKP.Elemen penilaian PMKP.1Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program PMKPPimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance)PMKPELEMENPENILAIANTELUSUR LINGKUNGANTELUSUR STAF/PIMPINANTELUSUR PASIENSKOR = 10 TERCAPAI PENUH

SKOR 5 TERCAPAI SEBAGIAN

SKOR 0 TIDAK TERCAPAI

TIDAK APLIKABEL

TELUSUR DOKUMEN

BAB IPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN( PMKP )

LUWIHARSIHKOMISI AKREDITASI RS

Terdiri dari Sub bab :Kepemimpinan dan perencanaan (PMKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)Rancangan proses klinik dan manajemen (PMKP 2; 2.1)Pemilihan indikator dan pengumpulan data (PMKP 3; 3.1; 3.2; 3.3)Validasi dan analisis dari indikator penilaian (PMKP 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7; 8)Mencapai dan mempertahankan peningkatan (PMKP 9; 10;11)BAB IPENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )

KEPEMIMPINANRANCANGAN PROSES KLINIK & MANAJERIALPERENCANAANINDIKATOR/PENGUKURANVALIDASI & ANALISISPENCAPAIAN & PENINGKATAN

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1 Mereka yg bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (pemilik dan pimpinan RS) berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program PMKP.Elemen penilaian PMKP.1Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program PMKPPimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKPPimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance)STANDAR PMKP 1 (Pimp berpartisipasi) EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKPerencananXVVXPelaksanaan MonitoringXVVXMekanisme pengawasanXVVXPelaporanXVVX

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.1. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.- Elemen Penilaian PMKP.1.1.1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP. (lihat juga TKP 3.4, EP 2; KPS 11, EP 1; KPS 14,EP 1 dan KPS 17,EP1) 2.Program PMKP berlaku di seluruh RS3.Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP4.Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan PMKP. (lihat juga TKP 3.4,EP2 dan PPI 10,EP 1)5.Program PMKP menerapkan pendekatan sistematik dlm PMKP

STANDAR PMKP 1.1EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKPelaksanaan program PMKPXVVXPMKP seluruh RSXVVXProg PMKP sistem, design, re designXVVXKoordnasi semua komp keg ukur & dalinXVVXPendekatan sistematikXVVXKEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yg dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yg harus dilaksanakan. (prioritas proses risiko tinggi, kritikal, sarat dng masalah yg terkait dng PMKP)Elemen Penilaian PMKP.1.2.1. Pimp. menetapkan prioritas RS dlm keg evaluasi.2. Pimp menetapkan prioritas RS dlm kegiatan PMKP3. Sasaran keselamatan pasien internasional di tetapkan sebagai salah satu prioritas. (catatan : Sasaran Keselamatan Pasien ada di standar Kelompok III)

STANDAR 1.2EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKPrioritas Keg evaluasiVVVVPrioritas keg PMKPVVVVSKPVVVVKEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP.Elemen Penilaian PMKP.1.3.1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yg dibutuhkan untuk menelusuri & membandingkan hasil dari evaluasi 2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dng sumber daya yg ada

STANDAR PMKP 1.3EP(Menelusuri & membandingkan hasil dr evaluasi)TELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKMemahami teknologi & bantuan lainXVXXMenyediakan teknologi & dukunganXVVVKEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.4. PMKP di informasikan ke staf.Elemen Penilaian PMKP.1.4.1.Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf2.Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yg efektif. (mis : srt, edaran, rapat staf) Lihat juga TKP 1.6. EP 23.Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien internasional (mis : hasil analisis sentinel. KTD, riset, program percontohan)

STANDAR PMKP 1.4EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKInfo PMKP ke stafXVVXKomunikasi regulerXVVXKomunikasi kemajuan penerapan SKPXvvXKEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

Elemen Penilaian PMKP.1.5.1.Ada pelatihan bagi staf sesuai dng peranan mereka dalam program PMKP2. Seseorang individu yg berpengatuan luas memberikan pelatihan3.Staf berpartisipasi dalam pelatihan sbg bagian dari pekerjaan rutin mereka

STANDAR 1.5EPPMKP 2.1TELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKProgram pelatihan PMKP utk stafVVNS berpengetahuan luasVVStaf berpatisipasi dlm pelatihanVVRANCANGAN PROSES KLINIK & MANAJEMENStandar PMKP.2. RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.Elemen Penilaian PMKP.2.1.Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi2.Elemen dalam maksud & tujuan dari huruf a sampai huruf i digunakan apabila relevan dng proses yang dirancang atau yang dimodifikasi. Wawancara bgmn proses baru dirancang 3.Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. 4.Data sebagai indikator digunakan mengukur proses yg sedang berjalan

STANDAR PMKP 2EPTELUSUR PASIEN TELUSURStaf/pimpT ELUSURDOK.TELUSvR LINKPrinsip peningkatan mutu rancang mutu & modifkasiXVVSesuai a ) sd i)XVXDipilih indikatorXVVvData sbg indikator mengukur proses yg sedang berjlnXVVRANCANGAN PROSES yg BAIKa.Konsisten dng misi dan rencana organisasib.Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnyac.Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinikd.Sesuai dng praktek business yg sehate.Relevan dng informasi dari manajemen risikof.Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yg ada di RS.g.Berdasarkan praktek klinik yg baik/lebih baik/sangat baik dari RS lainh.Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkaiti.Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem

RANCANGAN PROSES KLINIK & MANAJEMENStandar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.1.Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area prioritas dng fokus penggunaan pedoman klinik, clinical pathways dan atau protokol (Cat : Dokumen area prioritas)2.RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h) yg diuraikan di maksud dan tujuan3.RS melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau protokol klinik di setiap area prioritas yg ditetapkan4.Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan pedoman klinik, clinical pathways dan atau protokol klinik telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

SASARAN RSStandarisasi dari proses asuhan klinikMengurangi risiko dalam proses asuhan klinik, terutama hal-hal yg terkait dng tahap pengambilan keputusanMemberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif dng menggunakan sumberdaya efisienSecara konsisten menghasilkan mutu layanan yg tinggi melalui cara-2 evidence-basedPEDOMAN PRAKTIK KLINIK, CLINICAL PATHWAYDipilih dari yg dianggap cocok dng pelayanan dalam RS dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yg wajib)Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannyaDisesuaikan jika perlu dng teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesional secara nasionalDinilai untuk bukti ilmiah merekaDisetujui secara formal dan resmiDiterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektifDidukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, danDiperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

STANDAR 2.1E PPed klini, C P, protokol klinisTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKMenetapkan 5 area prioritasXVVXProses penetapan sesuai a) sd h)XVVXMelaksanakanXVVVEvaluasi variasi dari proses & hasilXVVVPEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATAStandar PMKP.3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.Elemen Penilaian PMKP.3.1.Pimpinan RS menetapkan area sasaran dari PMKP.2.Penilaian merupakan bagian dari program PMKP3.Hasil dari penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik RS sesuai struktur organisasi yg berlaku.

STANDAR 3EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKArea sasaran utk penilaian & peningkatanXVVXPenilaian bagian program PMKPXVVXLap hasil penilaian ke Pimp RS & pemilik RSXVVXPEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATAStandar PMKP.3.1 Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.Elemen Penilaian PMKP.3.1. 1. Pimpinan departemen klinik menetapkan indikator di area yg disebut di 1) sampai 11) dari penjelasan yg dimuat di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit 5 dari 11 penilaian klinik harus dipilih.3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) yg mendukung setiap area yg dipilih.4.Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)5.Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian6.Data dari indikator klinik dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan mutu

PEMILIHAN INDIKATOR TERKAIT DNG UPAYA KLINIK MELIPUTI :Asesmen terhadap area klinikPelayanan laboratoriumPelayanan radiologi dan diagnostic imagingProsedur bedahPenggunaan antibiotika dan obat lainnyaKesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)Anestesi dan penggunaan sedasiPenggunaan darah dan produk darahKetersediaan, isi dan penggunaan catatan medikPencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporanRiset klinik

STANDAR PMKP 3.1EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKIndikator kunci area klinisXVVX5 dari 11 indikator klinisXVVXMemperhatikan evidence basedXVVXS P OXVVXCakupan, metodologi, frekwensiXVVXPengumpulan & analisaXVVXPEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATAStandar PMKP.3.2. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome manajemen.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.1.Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area yg diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. 2.Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) dalam memilih indikator3.Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)4.Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian5.Data manajemen dikumpulkan dan digunakan untuk evaluasi efektivitas dari peningkatan mutu

INDIKATOR TERKAIT UPAYA MANAJEMEN MELIPUTI :Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasienPelaporan yg diwajibkan oleh peraturan perundang-undanganManajemen risikoManajemen penggunaan sumber dayaHarapan dan kepuasan pasien dan keluargaHarapan dan kepuasan stafDemografi pasien dan diagnosis klinikManajemen keuangan danPencegahan dan pengendalian dari kejadian yg dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

STANDAR PMKP 3.2EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPTELUSURDOK.TELUSUR LINKIndikator kunci area manajemenXVVXEvidence basedXVVXS P - OXVVXCakupan, metodologi, frekwensiXVVXPengumpulan & analisaXVVXPEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATAStandar PMKP.3.3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasionalElemen Penilaian PMKP. 3.3.Pimpinan departemen manj & klinik menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien internasional. Penilaian sasaran keselamatan pasien termasuk area-2 yg ditetapkan di SKP I sd VIData penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan mutu

SASARAN KESELAMATAN PASIENKetepatan identifikasi pasienPeningkatan Komunikasi yang EfektifPeningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadaiKepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien OperasiPengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan KesehatanPengurangan Risiko Pasien JatuhSTANDAR PMKP 3.3EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKIndikator kunci SKPXVVXPenilaian SKPXVVXData penilaian utk menilaia efektifitas dari peningkatan mutuXVVXAlat ukur PMKP klinik/manajerialApaKategori alat ukur dan standar PMKP/alat ukur elemenSiapa(Pemilik-Nama Stf/Jabatan)Kapan(tanggal selesai)Nama alat ukur kinerja :Numerator:Denominator:Nama alat ukur kinerja :Numerator:Denominator:Indikator :Pertimbangan untuk memilih indikatorJenis indicator (pilih salah satu)X StrukturX ProsesX Hasil (outcome)X Proses dan outcomeJangka waktu laporan :Frekuensi asesmen dataX harian X Mingguna X BulananX lain, sebutkanMetodologi pengunpulan data :Cek salah satu X Retrospektif X BersamaanSasaran sampel dan besaran sampel (n):Daerah monitoring :Indikator sasaran dan/ atau ambang :Jelaskan pengumpulan data dan rencana analisisJelaskan bagaimana data akan di diseminasi ke stafNama alat audit atau nama file :Lampirkan formulir alat audit :Rencana Monitoring PMKP; Alat Ukur DokumentasiVALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.4. Orang dng pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.Elemen Penilaian PMKP.4.1.Data dikumpulkan, di analisis dan diubah menjadi informasi2.Orang yg mempunyai pengalaman manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses3.Metoda statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses.4.Hasil analisis dilaporkan pada mereka yg bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (Lihat juga TKP 3.4, EP 2)

STANDAR PMKP 4EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKData dikumpulkan, dianalisa, informasiXVVXOrg yg terlibat proses memp pengalaman klinis & manajerialXVVXMenggunakan statistikXVVXHasil analisis dilaporkan XVVXVALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.4.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dng proses yg sedang dikaji dan sesuai dng ketentuan RS.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.1.Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dng proses yg sedang dikaji2.Frekuensi dari analisis data sesuai dng ketentuan RS

STANDAR PMKP 4.1EP (Frekwensi analisis data)TELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKSesuai proses yg dikajiVVSesuai ketentuan RSVVVALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.4.2. Analisis dari proses dilakukan dng membandingkan secara internal, membandingkan dng RS lain, membandingkan dng standar dan membandingkan dng praktek yg ada

Elemen Penilaian PMKP.4.2.1.Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam RS2.Perbandingan dilakukan dng RS lain yg sama (Lihat juga MKI 20.2. EP 3), bila ada kesempatan3.Perbandingan dilakukan dng standar yg ada, bila memungkinkan4.Perbandingan dilakukan dng praktek yg telah diakui dapat digunakan

STANDAR PMKP 4.2EP (membandingkan data dng 4 cara)TELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKDr waktu ke waktu di dlm RSVVDng RS lain, sejenis, bila ada kesepampatanVVDng standar bila memungkinkanVVDng praktek yg baikVVVALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.5. RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi dataElemen Penilaian PMKP.5.1.RS melakukan integrasi kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.2.RS melakukan validasi data secara internal dan memasukkan hal-hal yg dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. (Cat : Dok proses validasi)3.Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yg dipilih seperti yg dimuat di PMKP.3.1.

STANDAR PMKP 5EP(Validasi data)TELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKIntegrasi validasi kedalam manj mutu & peningkatanVVProses validasi internal sesuai a) sp f)VVValidasi min indikator yg dipilih di PMKP 3.1VVElemen penting dari validasi data yg terpercaya mencakup sebagai berikut :Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yg tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnyaMenggunklan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.Membandingkan data asli dng data yg dikumpulkan kembaliKalkulasi akurasi dng membagi jumlah elemen data yg ditemukan dng total jumlah data elemen dikalikan dng 100. Untuk benchmark yg baik akurasi levelnya 90 %.Jika data yg diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksiKoleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yg diharapkan (lihat juga KPS 11 EP 4)

VALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.5.1. Pimpinan RS menjamin bahwa data yg dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya.

Elemen Penilaian PMKP.5.1.Pimpinan RS bertanggung jawab bahwa data yg disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).Data yg disampaikan kepada publik telah melalui evaluasi dari segi validitas dan ketepercayaannyaSTANDAR PMKP 5.1EP (data yg disampaikan ke publik)TELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKDapat dipertanggung jawabkanVVTelah di evaluasi dari segi validitas & realibitasVVVALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.6. RS menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.Elemen Penilaian PMKP.6.Pimpinan RS menetapkan definisi dari kejadian sentinel yg meliputi paling sedikit a) sampai d) yg dimuat di Maksud dan tujuan PMKP.6 (Cat : Dok Kebijakan definisi)RS melakukan RCA pada semua kejadian sentinel yg terjadi dlm batas waktu tertentu yg ditetapkanAnalisis dilakukan jika a) sampai d) terjadi Pimpinan RS melakukan tindak lanjut dr hasil RCA

Setiap RS menetapkan D.O dari kejadian sentinel yg meliputi :Kematian yg tidak diduga dan tidak terkait dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi yg mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)Kehilangan fungsi yg tidak terkait dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi yg mendasari penyakitnyaSalah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah danBayi yg diculik atau bayi yg diserahkan kepada orang yg bukan orang tuanya

STANDAREPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKDifinisi sentinelVVRCA semua kejadian sentinelVVKejadian dianalisis bila terjadiVVTindakan berdasarkan hasil RCAVVVALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.7. Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTDElemen Penilaian PMKP.7.Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola atau kecenderungan dari KTD terjadiSemua reaksi transfusi jika terjadi di RSSemua kesalahan pemberian obat dianalisis (Lihat juga MPO 7, EP 3)Semua kesalahan medis (medical error) yg menonjol di analisis (Lihat juga MPO 7.1, EP 1)Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis pra dan pasca operasi di analisisKTD atau pola KTD selama sedasi dan anestesi di analisisKTD lainnya yg ditetapkan oleh RS di analisis

STANDAR PMKP 7EP (Analisis)TELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKterjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan KTDRx transfusi di analisisReaksi obatKesalahan medisDx pra & post op yg bedaKTD sedasi & anestesiKejadian lainnyaVALIDASI & ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANStandar PMKP.8. RS menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC

Elemen Penilaian PMKP.8.RS menetapkan definisi KNC (Cat : Dok Kebijakan Definisi)RS menetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sebagai KNC (Lihat juga MPO 7.1, KNC bagi medikasi)RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (Lihat juga MPO 7.1, KNC bagi medikasi)Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (Lihat juga MPO 7.1, EP 3)

STANDAR PMKP 8EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKDifinisi KNCVVJenis kejadian yg hrs dilap sbg KNCVVPenetapan proses pelaporanVVAnalisis data & tindakanVVMENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATANStandar PMKP.9. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.RS membuat rencana dan melaksanakan PMKPRS menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area prioritas yg ditetapkan pimpinanRS menghasilkan dokumen perbaikan yg dicapai dan mempertahankannya.

STANDAR PMKP 9EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKRencana & melaksanakan PMKPVVProses yg konsisten utk melakukan identifikasi area prioritas utk perbaikanVVPerbaikan didokumentasi & dipertahankanVVMENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATANStandar PMKP.10. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yg ditetapkan pimpinanElemen Penilaian PMKP.10.Area yg dijadikan prioritas peningkatan yg ditetapkan pimpinan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (Lihat juga PMKP 3, EP 1)SDM atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan diberikan.Rencana peningkatan ditetapkan dan dikajiDilaksanakan perubahan yg menghasilkan peningkatanTersedia data yg menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgengPerubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana peningkatan dan mempertahankannya (Cat : Dok Kebijakan)Dokumen tersedia untuk membuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan

STANDAR PMKP 10 EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKArea yg ditetapkan dimasukan ke dlm kegiatan peningkatan VVSDM atau yg lainnya disediakanVVPerub-2 diren & diujiVVDilaksanakan perub yg menghasilkan peningkatanVPerubahan kebijakanVVPerubahan yg berhasil di dokumentasikanVVMENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATANStandar PMKP.11. Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yg tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.Elemen Penilaian PMKP.11.RS menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yg meliputi a) sampai f) yg dimuat di Maksud PMKP.1. (Cat : Dok Kerangka acuan)Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan membuat catatan secara proaktif tentang penggunaan alat untuk mengurangi risiko FMEABerdasar analisis, pimpinan RS membuat rancangan ulang dari proses yg mengandung risiko tinggi.

Identifikasi dari risikoMenetapkan prioritas risikoPelaporan tentang risikoManajemen risikoPenyelidikan KTD, danManajemen dari hal lain yg terkait

KERANGKA ACUAN MANAJEMEN RISIKOSTANDAR PMKP 11EPTELUSUR PASIENTELUSUR STAF/PIMPT ELUSURDOK.TELUSUR LINKKeranga acuan manajemen risikoVVFMEA setiap tahunVVRancang ulang proses yg berisiko tinggiVVDOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADAStandarElemen PenilaianJenis DokumenPMKP.1Pimpinan RS berpartisipasi meren canakan program PMKPRencana dan ProgramPMKP.2.12. Setiap tahun, pimpinan klinik menetapkan paling sedikit 5 prioritas penggunaan pedoman, clinical pathways, dan atau protokol klinikDaftar prioritasDOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADAStandarElemen PenilaianJenis DokumenPMKP.5Rumah sakit mempunyai data untuk melakukan proses validasi a) sampai f) di Maksud dan Tujuan ProsesPMKP.61. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel dan memasukkan paling sedikit a) sampai d) di Maksud dan TujuanDOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADAStandarElemen PenilaianJenis DokumenPMKP.8 RS menetapkan definisi kejadian nyaris cedera (KNC)Kebijakan definisiPMKP.10Kebijakan menetapkan perubahan rencana, pelaksanaannya dan kelangsungannyaKebijakanPMKP.11RS menetapkan kerangka acuan manajemen yang memuat a) sampaifF) di Maksud dan Tujuan Kerangka acuanPENETAPAN SKOR PMKP :Melalui kegiatan dari sistem telusur peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang terdiri dari :Kegiatan melalui forum pertemuan Orientasi Pelayanan RS dan Rencana Peningkatan MutuKegiatan melalui forum pertemuan Peningkatan Mutu dan Keselamatan PasienKegiatan melalui telusur setiap elemen penilaian yang ada di setiap standar.

TERIMA KASIH