Laporan Modul 3 Urogenital

Sistem UrogenitalModul Tutorial III

Kelompok 4Ketua : Fitria Dwi Ambarini (2013730145)

Sekretaris : Nadira Juanti Pratiwi (2013730160)

Citra Anestya

(2013730132)

Deni Nelissa

(2013730133)

Dyoza Ashara Cinnamon (2013730139)

Fikri Akbar (2013730143)

M. Zetvandi Ibrahim (2013730151)

Nabilla Rahmawati (2013730159)

Putri Dina Indrisia (2013730165)

RR. Hestin Diah Prasanty (2013730172)

Sabrina Qurrotaayun (2013730173)

Tutor: Dr. dr. Siti Airiza, Sp.S (K)Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015BAB I

PENDAHULUAN

TUJUAN PEMBELAJARANTujuan Instruksional Umum (TIU)Setelah mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan gejala sakit perut kanan, penyebab dan patomekanisme, gambaran klinik, cara diagnosis, penanganan dan pencegahan penyakit-penyakit yang menyebabkan sakit perut kanan.

Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah pembelajaran dengan modul ini mahasiswa diharapkan dapat :

1. Menguraikan struktur anatomi, histologi dan histofisiologi dari sistim uropoetika2. Menyebutkan fungsi masing-masing bagian dari nefron, fungsi sel-sel JGA dalam renin angiotensin system.3. Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi GFR, prinsip hukum Starling pada filtrasi ginjal, proses reabsorpsi dan sekresi ginjal.4. Menjelaskan perubahan biokimia urin dan kompensasi ginjal dalam keseimbangan asam basa.5. Menjelaskan penyakit-penyakit yang dapat memberikan gejala sakit perut kanan.6. Menjelaskan patomekanisme timbulnya gejala sakit perut kanan.7. Menjelaskan cara anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk mendiagnosis banding beberapa penyakit yang mempunyai gejala sakit perut kanan.8. Mampu melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan penyakit-penyakit system Urogenitalia, terutama yang memberikan gejala sakit perut kanan.9. Mampu menganalisa hasil laboratorium dan pemeriksaan radiologic (BNO dan IVP) pada penderita penyakit system Urogenitalia, terutama yang memberikan gejala sakit perut kanan.10. Menjelaskan penatalaksanaan penderita-penderita system Urogenitalia, terutama yang memberikan gejala sakit perut kanan.11. Menjelaskan asuhan nutrisi yang sesuai untuk penyakit-penyakit sistim Urogenitalia, terutama yang memberikan gejala sakit perut kanan.12. Menjelaskan epidemiologi dan tindakan-tindakan pencegahan penyakit-penyakit sistim urogenitalia terutama yang memberi gejala sakit perut kanan.BAB II

PEMBAHASAN

Skenario: Sakit Perut Bagian KananSeorang laki-laki, 35 tahun, datang ke RS dengan keluhan sakit di daerah perut kanan dan menjalar sampai kebawah 5 jam yang lalu. Sakitnya bersifat mendadak. Penderita merasa mual tapi tidak sampai muntah, tidak ada demam.Kalimat/kata Sulit : -Kalimat/kata kunci : Laki-laki 35 tahun Sakit perut kanan mendadak dan menjalar kebawah sejak 5 jam yang lalu

Mual tapi tidak muntah

Tidak ada demam

Mind Map

Pertanyaan1. Jelaskan anatomi, fisiologi dan histologi bagian abdomen!

2. Jelaskan klasifikasi nyeri perut!

3. Mengapa nyeri pada bagian perut kanan dapat dirasakan menjalar ke bagian bawah pada skenario?

4. Mengapa rasa sakit yang ditimbulkan bersifat mendadak pada skenario?

5. Apa hubungannya mual dengan nyeri perut kanan pada skenario?

6. Sebutkan penyakit yang berhubungan dengan sakit perut bagian kanan yang tidak disertai demam (definisi, etiologi, patofisiologi, gejala klinis)!

7. Jelaskan alur diagnosis pada skenario!

8. Jelaskan Differential Diagnosis 1 pada skenario!




Jawab :

Tutor : Dr. dr. Siti Airiza, Sp.S (K)Nama : Putri Dina Indrisia

NIM : 2013730165

1. Jelaskan anatomi, fisiologi dan histologi bagian abdomen!Anatomi dan Fisiologi

Gaster

Gaster merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar terletak di bagian atas abdomen. Gaster sibagi dalam bagian-bagian berikut :

Fundus : berbentuk kubah, menonjol ke atas, dan terletak disebelah kiri os. Cardiacum. Biasanya fundus penuh dengan udara.

Corpus : terbentang dari ostium cardiacum sampai incisura angularis

Antrum pyloricum : terbentang dari incisura angularis sampai pylorus.

Pylorus : bagian lambung yang berbentuk paling tubular

Fungsi dari gaster berperan dalam proses penyimpanan and pencernaan makanan. Sedangkan fungsi dari oesophagus menyalurkan makanan dari pharynx ke dalam gaster. Kontraksi bergelombang lapisan otot di sebut peristaltic yang mendorong makana kedepan.

Hepar

Hepar adalah kelenjar paling besar dalam tubuh, dan setelah kulit, merupakan satu-satunya organ yang paling besar. Berap hepar kira-kira 1500 gram dan mencakup sekitar 2,5% berat tubuh orang dewasa. Pada bayi yang agak besar, hepar yang berperan sebagai organ hematopoetik secara proposional berukuran dua kali lebih besar (5% bberat tubuh). Dari masa kanak-kanak dini sampai seterusnya, hepar mengisis hampir semua hypochondrium kanan dan epigastrium. Hepar memanjang ke dalam hypochondrium kiri, di sebelah inferior diaphragma, yang memisahkannya dari pleura, paru, pericardium, dan jantung. Kecuali untuk lemak, semua zat gizi yang diabsorpsi dari saluran pencernaan pada awalnya dibawa pertama kali ke hepar oleh sistem vena porta. Selain aktivitas metaboliknya banyak, hepar menyimpan glikogen dan menyekresi empedu. Empedu berjalan dari hepar melalui ductus biliaris-ductus hepaticus dexter dan sinister yang bergabung untuk membentuk ductus hepaticus communis, yang menyatu dengan ductus cysticus membentuk ductus biliaris. Hepar menghasilkan empedu secara kontinu; namun, di antara waktu makan, empedu menumpuk dan disimpan dalam vesica biliaris, di dalam vesica biliaris juga memekatkan empedu dengan mengabsorpsi daram dan air. Bila makanan tiba dalam duodenum, vesica biliaris mengirimkan empedu yang sudah dipekatkan melalui ductus biliaris ke duodenum.

Unit fungsional dasar hati adalah lobulus hati, yang berbentuk silindris dengan panjang beberapa milimeter dan berdiameter 0,8 sampai 2 milimeter. Hati manusia berisi 50.000 sampai 100.000 lobulus. Lobulus sendiri dibentuk terurama dari banyak lempeng sel hepar. Masing-masing lempeng hepar tebalnya satu sampai dua sel, dan diantara sel yang berdekatan terdapat kanakuli biliaris kecil yang mengalir ke duktus biliaris di dalam septum fibrosa yang memisahkan lobulus hati yang berdekatan. (Dorland, 2006; Guyton, 1998)

Fungsi dasar hati dapat dibagi menjadi

1. Fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah

2. Fungsi metabolisme yang berhubungan dengan sebagian besar sistem metabolisme tubuh

3. Fungsi sekresi yang berperan membentuk empedu yang mengalir melalui saluran empedu ke saluran pencernaan.

Dalam fungsi vaskularnya hati adalah sebuah tempat mengalir darah yang besar. Hati juga dapat dijadikan tempat penimpanan sejumlah besar darah. Hal ini diakibatkan hati merupakan suatu organ yang dapat diperluas. Aliran limfe dari hati juga sangat tinggi karena pori dalam sinusoid hati sangat permeable. Selain itu di hati juga terdapat sel Kupffer (derivat sistem retikuloendotelial atau monosit-makrofag) yang berfungsi untuk menyaring darah. (Guyton, 1998)

Fungsi metabolisme hati dibagi menjadi metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan lainnya. Dalam metablosime karbohidrat fungsi hati :

1. menyimpan glikogen

2. Mengubah galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa

3. Glukoneogenesis

4. Membentuk senyawa kimia penting dari hasil perantara metabolisme karbohidrat.

Dalam metabolisme lemak fungsi hati :

1. kecepatan oksidasi beta asam lemak yang sangat cepat untuk mensuplai energi bagi fungsi tubuh yang lain

2. Pembentukan sebagian besar lipoprotein

3. Pembentukan sejumlah besar kolesterol dan fosfolipid

4. Penguraian sejumlah besar karbohidrat dan protein menjadi lemak.

Dalam metabolisme protein hati berfungsi :

1. Deaminasi asam amino

2. Pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari dalam tubuh

3. Pembentukan protein plasma

4. Interkonversi diantara asam amino yang berbeda.

Fungsi sekresi hati membentuk empedu juga sangat penting. Salah satu zat yang dieksresi ke empedu adalah pigmen bilirubin yang berwarna kuning-kehijauan. Bilirubin adalah hasil akhir dari pemecahan hemoglobin. Bilirubin merupakan suatu alat mendiagnosis yang sangat bernilai bagi para dokter untuk mendiagnosis penyakit darah hemolitik dan berbagai tipe penyakit hati. (Guyton, 1998)

Histologi Hepar

Struktur HistologisHepar dibagi menjadi unit-unit berbentuk prisma polygonal yang disebut lobulus, terdiri atas parenchyma hepar dengan diameter 0,72 mm. pada potongan terlihat bahwa lobulus berbentuk sebagai segi enam dengan pembuluh darah yang terdapat di tengah,yang disebut vena sentralis.Batas-batas lobulus pada hepar manusia tidak jelas dipisahkan oleh jaringan pengikat. Pada sudut pertemuan antara lobuli yang berdekatan terdapat bangunan jaringan pengikat berbentuk segi tiga berisi saluran-saluran yang disebut Canalis Portalis yang terdiri dari pembuluh darah, pembuluh limfe, saluran empedu dan serabut saraf. Bangunan segitiga ini disebut Trigonum Kiernanni.

Jika mengingat hepar sebagai kelenjar maka apa yang disebut lobulus tadi tidak sesuai dengan lobulus pada kelenjar yang pada umumnya mempunyai saluran keluar yang terdapat di tengah-tengah lobulus.Pembagian lobulus hepar tersebut merupakan pembagian cara klasik yang mendasarkan atas aliran darah yang mengalir dari tepi lobulus yang kemudian berkumpul di tengah Vena Sentralis. Jika terjadi gangguan peredaran darah akan terjadi perubahan-perubahan di daerah perifer lobulus yang meluas ke pusat lobulus.UreterUreter adalah ductus muskular (panjang 25-30 cm) dengan lumen sempit yang membawa urin dari ren ke vesica urinaria. Ureter berjalan di inferior dari apeks pelvis renalis pada hilum renale, yang berjalan pada tepi pelvis (pelvic brim) pada bifurkasio arteria iliaca communis. Ureter berjalan di sepanjang dinding lateral pelvis dan masuk vesica urinaria. Bagian abdominal ureter menempel erat dengan peritoneum parietalis dan terletak retroperitoneal di sepanjang perjalanannya. Ureter secara normal mengalam konstriksi sampai berbagai derajat di tiga tempat :

1. Pada taut ureter dan pelvis renalis

2. Dimana ureter menyilang tepi apertura pelvis superior

3. Selama pasase melalui dinding vesica urinaria

Area-area yang mengalami konstriksi merupakan tempat potensial obstruksi oleh batu ureter.

Lapisan dinding ureter terdiri dari :

a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)

b. Lapisan tengah otot polos

c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesika urinaria).

Gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter yang dieskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung kemih.

Ureter berjalan hampir vertikal ke bawah sepanjang fasia muskulus psoas dan dilapisi oleh pedtodinium. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter terjadi pada tempat ureter meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf dan pembuluh sekitarnya mempunyai saraf sensorik.

Ginjal

Anatomi Ginjal

Ginjal terletak di dalam ruang retroperitoneum sedikit di atas ketinggian umbilikus dan kisaran panjang serta beratnya berturut-turut dari kira-kira 6 cm dan 24 g pada bayi cukup bulan sampai 12 cm atau lebih dari 150 g pada orang dewasa. Ginjal mempunyai lapisan luar, korteks yang berisi glomeruli, tubulus kontortus proksimalis dan distalis dan duktus kolektivus, serta di lapisan dalam, medula yang mengandung bagian-bagian tubulus yang lurus, lengkung (ansa) Henle, vasa rekta dan duktus koligens terminal.

Puncak piramid medulla menonjol ke dalam disebut papil ginjal yang merupakan ujung kaliks minor. Beberapa duktus koligens bermuara pada duktus papilaris Bellini yang ujungnya bermuara di papil ginjal dan mengalirkan urin ke dalam kaliks minor. Karena ada 18-24 lubang muara duktus Belini pada ujung papil maka daerah tersebut terlihat sebagai lapisan beras dan disebut juga dengan area kribosa

Antara dua piramid tersebut, terdapat jaringan korteks tempat masuknya cabang-cabang arteri renalis disebut kolumna Bertini. Beberapa kaliks minor membentuk kaliks mayor yang bersatu menjadi piala (pelvis) ginjal dan kemudian bermuara ke dalam ureter. Ureter kanan dan kiri bermuara di kandung kemih yang juga disebut buli-buli atau vesika urinaria. Urin dikeluarkan dari kandung kemih melalui urethra.

Sirkulasi Ginjal

Setiap ginjal menerima kira-kira 25% isi sekuncup janung. Bila diperbandingkan dengan berat organ ginjal hal ini merupakan suplai darah terbesar didalam tubuh manusia. Suplai darah pada setiap ginjal biasanya berasal dari arteri renalis utama yang keluar dari aorta ; arteri renalis multipel bukannya tidak lazim dijumpai. Arteri renalis utama membagi menjadi medula ke batas antara korteks dan medula. Pada daerah ini, arteri interlobaris bercabang membentuk arteri arkuata, dan membentuk arteriole aferen glomerulus. Sel-sel otot yagn terspesialisasi dalam dinding arteriole aferen, bersama dengan sel lacis dan bagian distal tubulus (mukula densa) yang berdekatan dengan glomerulus, membentuk aparatus jukstaglomeruler yang mengendalikan sekresi renin. Arteriole aferen membagi menjadi anyaman kapiler glomerulus, yang kemudian bergabung menjadi arteriole eferen. Arteriole eferen glomerulus dekat medula (glomerulus jukstamedullaris) lebih besar dari pada arteriole di korteks sebelah luar dan memberikan pasokan darah (vasa rakta) ke tubulus dan medula.

Struktur Nefron

Tiap ginjal mengandung kurang lebih 1 juta nefron ( glomerolus dan tubulus yang berhubungan dengannya). Pada manusia, pembentukkan nefron selesai pada janin 35 minggu. Nefron baru tidak dibentuk lagi setelah lahir. Perkembangan selanjutnya adalah hyperplasia dan hipertrofi struktur yang sudah ada disertai maturasi fungsional. Perkembangan paling cepat terjadi pada 5 tahun pertama setelah lahir. Oleh karena itu bila pada masa ini terjadi gangguan misalnya infeksi saluran kemih atau refluks, maka hal ini dapat mengganggu pertumbuhan ginjal.

Tiap nefron terdiri atas glomerolus dan kapsula bowman, tubulus proksimal, ansa henle dan tubulus distal. Glomerolus bersama kapsula Bowman juga disebut badan Malpigi. Meskipun ultrafiltrasi plasma terjadi di glomerolus tetapi peranan tubulus dalam pembentukkan urin tidak kalah pentingnya dalam pengaturan meliau internal. Fungsi ginjal normal terdiri atas 3 komponen yang saling berhubungan yaitu :

1. Ultrafiltrasi glomerolus

2. Reabsorbsi tubulus terhadap solute dan air

3. Sekresi tubulus terhadap zat-zat organic dan non-organik

Populasi glomerolus ada 2 macam :

1. Glomerolus korteks yang mempunyai ansa henle yang pendek berada dibagian luar korteks

2. Glomerolus jukstamedular yang mempunyai ansa henle yang panjang sampai ke bagian dalam medulla. Glomerolus semacam ini berada diperbatasan korteks dan medulla dan merupakan 20% populasi nefron tetapi sangat penting untuk reabsorpsi air dan solute.

Fisiologi Ginjal

Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volumer dan komposisi cairan ekstrasel dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpasi dan sekresi tubulus.

Fungsi Utama GinjalFungsi Ekskresi1. Mempertahankan osmolalitis plasma sekitar 258 m osmol dengan mengubah-ubah ekresi air.

2. Mempertahankan pH plasma skitar 7,4 dengna mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3.

3. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein, terutama urea, asam urat dan kreatinin.

Fungsi Non-ekskresi (Endokrin)1. Menghasilkan renin-penting untuk pengaturan tekanan darah.

2. Menghasilkan eritropoietin-faktor penting dalam stimulasi produk sel darah merah oleh sumsum tulang.

3. Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

4. Degenerasi insulin

5. Menghasilkan prostaglandin

Vesica Urinaria

Pada orang dewasa vesika urinaria erletak posterior terhadap symphisis pubis. Jika vesika urinaria terisi organ ini akan naik keluar dari pelvis dan masuk ke abdomen. Peritoneum yang meliputi vesica urinaria yang terisi menjadi terangkat dari dinding anterior abdomen sehingga permukaan vesica urinaria berhubungan langsung dengan dinding abdomen.

Colon

Kolon ascendensKolon ascendens (kanan) terletak vertikal di bagian paling lateral kanan dari rongga perut. Ujung proksimal yang buntuyang berbentuk dari kolon ascendens disebut caecum. Kolon ascendens berbelok tepat di bawah hati membentuk flexura coli dextra / flexura hepatica dan menjadi kolon transversum, yang memiliki jalur horizontal dari kanan ke kiri.

Kolon TransversusKolon transversus kemudian berjalan terus ke kiri dan kemudian berbelok tepat di bawah limpa membentuk flexura coli sinistra / flexura lienalis dan kemudian menjadi kolon descendens (kiri) yang terletak vertikal di bagian lateral paling kiri dari rongga perut. Kolon descendens mengarah ke kolon sigmoid yang berbentuk V terbalik, yang kemudian menjadi rektum di setinggi Vertebra Sacralis III. Kolon sigmoid ini disebut demikian karena bentuknya seperti huruf S.Fungsi utama kolon adalah (1) absorbsi air dan elektrolit dari kimus untuk membentuk feses yang padat dan (2) penimbunan bahan feses sampai dapat dikeluarkan. Setengah bagian proksimal kolon berhubungan dengan absorbsi dan setengah distal kolon berhubungan dengan penyimpanan. Karena sebagai 2 fungsi tersebut gerakan kolon sangat lambat. Tapi gerakannya masih seperti usus halus yang dibagi menjadi gerakan mencampur dan mendorong.

Gerakan Mencampur Haustrasi.

Gerakan segmentasi dengan konstriksi sirkular yang besar pada kolon, 2.5 cm otot sirkular akan berkontraksi, kadang menyempitkan lumen hampir tersumbat. Saat yang sama, otot longitudinal kolon (taenia koli) akan berkontraksi. Kontraksi gabungan tadi menyebabkan bagian usus yang tidak terangsang menonjol keluar (haustrasi). Setiap haustrasi mencapai intensitas puncak dalam waktu 30 detik, kemudian menghilang 60 detik berikutnya, kadang juga lambat terutama sekum dan kolon asendens sehingga sedikit isi hasil dari dorongan ke depan. Oleh karena itu bahan feses dalam usus besar secara lambat diaduk dan dicampur sehingga bahan feses secara bertahap bersentuhan dengan permukaan mukosa usus besar, dan cairan serta zat terlarut secara progresif diabsorbsi hingga terdapat 80-200 ml feses yang dikeluarkan tiap hari.

Gerakan Mendorong Pergerakan Massa.

Banyak dorongan dalam sekum dan kolon asendens dari kontraksi haustra yang lambat tapi persisten, kimus saat itu sudah dalam keadaan lumpur setengah padat. Dari sekum sampai sigmoid, pergerakan massa mengambil alih peran pendorongan untuk beberapa menit menjadi satu waktu, kebanyakan 1-3 x/hari gerakan.

Selain itu, kolon mempunyai kripta lieberkuhn tapi tidak ber-vili. menghasilkan mucus (sel epitelnya jarang mengandung enzim). Mucus mengandung ion bikarbonat yang diatur oleh rangsangan taktil , langsung dari sel epitel dan oleh refleks saraf setempat terhadap sel mucus Krista lieberkuhn. Rangsangan n. pelvikus dari medulla spinalis yang membawa persarafan parasimpatis ke separuh sampai dua pertiga bagian distal kolon. Mucus juga berperan dalam melindungi dinding kolon terhadap ekskoriasi, tapi selain itu menyediakan media yang lengket untuk saling melekatkan bahan feses. Lebih lanjut, mucus melindungi dinding usus dari aktivitas bakteri yang berlangsung dalam feses, ion bikarbonat yang disekresi ditukar dengan ion klorida sehingga menyediakan ion bikarbonat alkalis yang menetralkan asam dalam feses. Mengenai ekskresi cairan, sedikit cairan yang dikeluarkan melalui feses (100 ml/hari). Jumlah ini dapat meningkat sampai beberapa liter sehari pada pasien diare berat

Absorpsi dalam Usus BesarSekitar 1500 ml kimus secara normal melewati katup ileosekal, sebagian besar air dan elektrolit di dalam kimus diabsorbsi di dalam kolon dan sekitar 100 ml diekskresikan bersama feses. Sebagian besar absorpsi di pertengahan kolon proksimal (kolon pengabsorpsi), sedang bagian distal sebagai tempat penyimpanan feses sampai akhirnya dikeluarkan pada waktu yang tepat (kolon penyimpanan)

Absorbsi dan Sekresi Elektrolit dan Air.

Mukosa usus besar mirip seperti usus halus, mempunyai kemampuan absorpsi aktif natrium yang tinggi dan klorida juga ikut terabsorpsi. Ditambah taut epitel di usus besar lebih erat dibanding usus halus sehingga mencegah difusi kembali ion tersebut, apalagi ketika aldosteron teraktivasi. Absorbsi ion natrium dan ion klorida menciptakan gradien osmotic di sepanjang mukosa usus besar yang kemudian menyebabkan absorbsi air

Dalam waktu bersamaan usus besar juga menyekresikan ion bikarbonat (seperti penjelasan diatas) membantu menetralisir produk akhir asam dari kerja bakteri didalam usus besar

Kemampuan Absorpsi Maksimal Usus BesarUsus besar dapat mengabsorbsi maksimal 5-8 L cairan dan elektrolit tiap hari sehingga bila jumlah cairan masuk ke katup ileosekal melebihi atau melalui sekresi usus besar melebihi jumlah ini akan terjadi diare.

Kerja Bakteri dalam kolon.

Banyak bakteri, khususnya basil kolon, bahkan terdapat secara normal pada kolon pengabsorpsi. Bakteri ini mampu mencerna selulosa (berguna sebagai tambahan nutrisi), vitamin (K, B, tiamin, riboflavin, dan bermacam gas yang menyebabkan flatus di dalam kolon, khususnya CO, H, CH)

sadar dapat dihambat dengan menjaga agar sfingter eksternus tetap berkontraksi atau melemaskan sfingter dan megontraksikan otot abdomen.

Sebenarnya stimulus dari pleksus mienterikus masih lemah sebagai relfeks defekasi, sehingga diperlukan refleks lain, yaitu refleks defekasi parasimpatis (segmen sacral medulla spinalis). Bila ujung saraf dalam rectum terangsang, sinyal akan dihantarkan ke medulla spinalis, kemudian secara refleks kembali ke kolon descendens, sigmoid, rectum, dan anus melalui serabut parasimpatis n. pelvikus. Sinyal parasimpatis ini sangat memperkuat gelombang peristaltic dan merelaksasi sfingter ani internus. Sehingga mengubah refleks defekasi intrinsic menjadi proses defekasi yang kuat

Sinyal defekasi masuk ke medula spinalis menimbulkan efek lain, seperti mengambil napas dalam, penutupan glottis, kontraksi otot dinding abdomen mendorong isi feses dari kolon turun ke bawah dan saat bersamaan dasar pelvis mengalami relaksasi dan menarik keluar cincin anus mengeluarkan feses.

Histologi Colon

Kecuali appendix, seluruh colon dan caecum mempunyai struktur yang sama. Dari luar colon tampak segmen yang melintang menggelembung yang disebut haustra. Disamping itu tampak adanya tiga jalur sebagai pita yang memanjang mengikuti sumbu panjang colon yang disebut taenia coli.Di antara colon, yang terletak intraperitoneal ialah caecum dengan appendia, colon transversum dan colon sigmoideum. Sedang yang terletak retro peritoneal ialah conon ascendens dan colon descendens.Appendix

ANATOMI APPENDIX

Appendix adalah suatu pipa tertutup yang sempit yang melekat pada secum (bagian awal dari colon). Bentuknya seperti cacing putih. Secara anatomi appendix sering disebut juga dengan appendix vermiformis atau umbai cacing. Appendix terletak di bagian kanan bawah dari abdomen. Tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli. Muara appendix berada di sebelah postero-medial secum.

Penentuan letak pangkal dan ujung appendix yang normal adalah sebagai berikut :

Menurut garis Monroe Pichter

Garis yang menghubungkan SIAS dan umbilicus. Pangkal appendix terletak pada 1/3 lateral dari garis ini (titik Mc Burney).

Menurut garis Lanz

Diukur dari SIAS dextra sampai SIAS sinistra. Ujung appendix adalah pada titik 1/6 lateral dextra.

Seperti halnya pada bagian usus yang lain, appendix juga mempunyai mesenterium. Mesenterium ini berupa selapis membran yang melekatkan appendix pada struktur lain pada abdomen. Kedudukan ini memungkinkan appendix dapat bergerak. Selanjutnya ukuran appendix dapat lebih panjang daripada normal. Gabungan dari luasnya mesenterium dengan appendix yang panjang menyebabkan appendix bergerak masuk ke pelvis (antara organ-organ pelvis pada wanita). Hal ini juga dapat menyebabkan appendix bergerak ke belakang colon yang disebut appendix retrocolic. Appendix dipersarafi oleh saraf parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang mengikuti a. mesenterica superior dan a. appendicularis. Sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. thoracalis X. Karena itu nyeri viseral pada appendicitis bermula disekitar umbilicus.Vaskularisasinya berasal dari a.appendicularis cabang dari a.ileocolica, cabang dari a. mesenterica superior.

FISIOLOGI APPENDIX

Fungsi appendix pada manusia belum diketahui secara pasti. Diduga berhubungan dengan sistem kekebalan tubuh. Lapisan dalam appendix menghasilkan lendir. Lendir ini secara normal dialirkan ke appendix dan secum. Hambatan aliran lendir di muara appendix berperan pada patogenesis appendicitis.

Appendiks menghasilkan lendir 1 2 ml perhari yang bersifat basa mengandung amilase, erepsin dan musin. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam bumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks berperan pada patofisiologi appendiks.

Imunoglobulin sekretor yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk appendiks, ialah Ig A. Imunglobulin itu sangat efektif sebagai perlindungan terhadap infeksi tapi pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem Imunoglobulin tubuh sebab jaringan limfe kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah disaluran cerna dan seluruh tubuh. Histologi AppendixGambaran mikroskopis appendix vermiformis secara struktural mirip kolon , terdapat empat lapisan yaitu, mukosa, submukosa, tunika muskularis, dan tunika serosa. kecuali beberapa modifikasi yang khas untuk appendix.Terdapat beberapa persamaan antara mukosa appendix dan kolon: epitel pelapis dengan banyak sel goblet; lamina propria di bawahnya yang mengandung kelenjar intestinal (kripti lieberkuhn) dan mukosa muskularis. Kelenjar intestinal pada appendix kurang berkembang, lebih pendek, dan sering terlihat berjauhan letaknya. Jaringan limfoid diffus di dalam lamina propria sangat banyak dan sering terlihat sampai ke submukosa berdekatan.Di sini terdapat sangat banyak limfonoduli dengan pusat germinal, dan sangat khas untuk appendix. Noduli ini berawal di lamina propria namun karena ukurannnya besar, noduli ini meluas dari epitel permukaan sampai ke submukosa. Di tunika muskularis terdapat tempat pertemuan gabungan dari taenia coli.Submukosanya sangat vaskular dengan banyak pembuluh darah. Muskularis eksterna terdiri atas lapisan sirkular dalam dan longitudinal luar. Ketebalan lapisan otot ini bervariasi. Ganglia parasimpatis pleksus meienterikus Auerbach terlihat di antara lapisan sirkular dalam dan longitudinal luar. Lapisan terluar appendix adalah serosa. Tutor : Dr. dr. Siti Airiza, Sp.S (K)Nama : M. Zetvandi Ibrahim

NIM : 2013730151

2. Jelaskan klasifikasi nyeri abdomen! 1Klasifikasi nyeri pada abdomen!

Nyeri alihNyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari suatu daerah. Misalnya, diafragma yang berasal dari regio leher C3 C5 pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kolesistitis akut, nyeri dirasakan di daerah ujung belikat. Abses dibawah diafragma ata rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atau limpa atau hati juga dapat mengakibatkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pyelum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labium mayus atau pada testis pada pria.

Nyeri kontinyuNyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus-menerus karena berlangsung terus, misalnya pada reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.

Nyeri kolikNyeri kolik merupakan nyeri yang hilang timbul yang menunjukkan suatu obstruksi organ berongga (lumen), organ yang berdinding otot (usus, empedu, duktus biliaris, ureter) Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminar). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena kontraksi ini berjeda, kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan perdarahan dinding usus juga berupa kolik. Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual, bahkan sampai muntah. Dalam serangan, penderita sangat gelisah, kadang sampai berguling-guling di tempat tidur atau di jalan. Yang khas ialah trias kolik yang terdiri atas serangan nyeri yang kumat-kumatan disertai mual dan muntah dan gerak paksa.

Nyeri iskemikNyeri perut dapat juga berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan tidak menyurut. Nyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum, seperti takikardia, keadaan umum yang memburuk, dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis.

Nyeri pindah Kadang nyeri berubah sesuai perkembangan patologi. Misalnya pada tahap awal appendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan sekitar pusat disertai rasa mual karena appendiks termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi di seluruh dinding termasuk peritoneum viseral, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Pada saat ini, nyeri dirasakan tepat pada letak peritoneum yang meradang, yaitu diperut kanan bawah. Jika appendiks kemudian mengalami nekrosis dan gangren, nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak menyurut, kemudian penderita dapat jatuh dalam keadaan toksis. Pada perporasi tukak peptik duodenum, isi duodenum yang terdiri atas cairan asam garam dan empedu masuk rongga abdomen yang sangat merangsang peritoneum setempat. Pasien merasakan sangat nyeri di tempat rangsangan itu, yaitu diperut bagian atas. Setelah beberapa waktu, isi cairan lambung mengalir ke kanan bawah, melalui jalandisebelah lateral kolon asendens sampai ke tempat kedua, yaitu rongga perut kanan bawah, sekitar sekum. Nyeri itu kurang tajam dan kurang hebat dibandingkan nyeri pertama karena terjadi pengenceran. Pasien sering mengeluh bahwa nyeri yang mulai di ulu hati pindah ke kanan bawah. Proses ini berbeda sekali dengan proses nyeri pada appendisitis akut. Akan tetapi kedua keadaan ini, appendisitis akut maupun perporasi lambung atau duodenum, akan mengakibatkan peritonitis purulenta umum jika tidak segera ditanggulangi dengan tindakan bedah

Nyeri disertai rasa panasbiasanya mengindikasikan karena pengaruh asam dan berhubungan dengan lambung, duodenum atau bagian esofagus bawah

Nyeri tajam konstan dangkal karena iritasi peritoneal adalah khas ulkus perforasi atau usus buntu yang pecah, kista ovarium, atau kehamilan ektopik. Rasa sakit, mencengkeram pemasangan obstruksi usus kecil (dan kadang-kadang pankreatitis awal) biasanya terputus-putus, tidak jelas, mendalam, dan puncaknya pada awalnya, tetapi segera menjadi lebih tajam, tak henti-hentinya, dan lebih baik lokal. Tidak seperti sakit menggelisahkan tapi lumayan berhubungan dengan obstruksi usus, nyeri yang disebabkan oleh lesi occluding saluran yang lebih kecil (saluran empedu, tabung rahim, dan ureter) cepat menjadi gangguan yang tidak tertahankan. Kolik jika ada interval bebas nyeri yang mencerminkan kontraksi intermiten otot polos, seperti pada kolik uretra. Dalam arti sempit, yang kolik istilah empedu adalah keliru karena sakit empedu tidak mengampuni. Alasannya adalah bahwa kantong empedu dan saluran empedu, kontras dengan ureter dan usus, tidak memiliki gerakan peristaltik. Kolik biasanya segera diatasi dengan analgesik. nyeri iskemik karena usus terjepit atau trombosis mesenterika hanya sedikit diredakan bahkan oleh narkotika.Nyeri disebabkan oleh peritonitis lokal, terutama bila mempengaruhi organ-organ perut bagian atas, cenderung diperburuk oleh gerakan atau bernapas dalam-dala Nyeri visera

Nyeri visera padat: timbul bila ada peradangan atau peregangan pada membran serosa. Nyeri konstan yang di perberat pada gerakan

Nyeri visera berongga :karena peregangan visera karena obstruksi .intermiten, periodik ketika gelombang kontraksi meningkatkan tekanan inra lumen

Nyeri peritonium

Rongga peritonium berisi cairan atau pus. Bersifat konstan dan tumpul memberat bil ada pergerakan atau palapasi pada permukaan serosa yang meradang Nyeri kolik

Adanya obstruksi(batu, tumor,bekuan, darah ,dll)ketika ada kontraksi peristaltikdari saluran tersebut ( ureter , saluran empedu, dll)karena saluran terhambat disebabkan spasme otot otot polos sehingga sensasi nyeri dirasakan hilang timbul

1Lauralee, Sherwood. 2001. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta : EGCTutor : Dr. dr. Siti Airiza, Sp.S (K)

Nama : Citra Anestya

NIM : 2013730132

3. Mengapa nyeri pada bagian perut kanan dapat dirasakan menjalar ke bagian bawah pada skenario?

Nyeri yang biasa dirasakan pada pasien dengan batu ureter mengalami gejala klinis seperti contohnya nyeri pada perut bagian kanan bawah yang dirasakan menjalar yang bersifat kolik.

Nyeri kolik1,2Nyeri kolik merupakan nyeri yang hilang timbul yang menunjukkan suatu obstruksi organ berongga (lumen) dan organ yang berdinding otot (usus, empedu, duktus biliaris, ureter). Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminar). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena kontraksi ini berjeda, kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan perdarahan dinding usus juga berupa kolik. Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual, bahkan sampai muntah. Dalam serangan, penderita sangat gelisah, kadang sampai berguling-guling di tempat tidur atau di jalan. Yang khas ialah trias kolik yang terdiri atas serangan nyeri disertai mual dan muntah dan gerak paksa.

Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot polos yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong atau mengeluarkan sumbatan tersebut dari saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama peristaltik ureter.

Ureter memasuki kandung kemih menembus otot detrusor di daerah trigonum kandung kemih. Normalnya ureter berjalan secara oblique sepanjang beberapa sentimenter menembus kandung kemih yang disebut dengan ureter intramural kemudian berlanjut pada ureter submukosa. Tonus normal dari otot detrusor pada dinding kandung kemih cenderung menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik urine dari kandung kemih saat terjadi tekanan di kandung kemih. Setiap gelombang peristaltik yang terjadi sepanjang ureter akan meningkatkan tekanan dalam ureter sehingga bagian yang menembus kandung kemih membuka dan memberi kesempatan kandung urine mengalir ke dalam kandung kemihTidak jarang nyeri kolik disertai dengan gangguan pada saluran perncernaan, berupa mual dan muntah. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik yang meningkat. Hal ini akan menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri.

Lokasi dan penjalaran sakit tergantung letak sumbatan (obstruksi) :

Sumbatan pada ureter proksimal sering menyebabkan cresendolike di daerah pinggang,menjalar ke arah lateral perut, lipat (pangkal) paha, testis (pria) dan labia (wanita)

Sumbatan pada pertengahan ureter sering menyebabkan sakit yang menjalar ke daerah tungkai sebelah lateral dan perut

Sumbatan pada ureter distal (uretero vesical junction) menyebabkan keluhan-keluhan iritasi kandung kemih

Pada ureter, nyeri lokal yang dialami berhubungan dengan distribusi dari nervus ilioinguinal dan cabang nervus genitofemoral. Umumnya urolitiasis ditandai dengan nyeri yang beronset akut akibat obstruksi akut pula dan distensi traktus urinarius bagian atas.

1http://eprints.undip.ac.id/13795/1/1996FK296-13.pdf2 Leslie, SW. 2010.Nephrolithiasis,AcuteRenalColic. in E-Medicine.Tutor : Dr. dr. Siti Airiza, Sp.S (K)Nama : Nabilla Rahmawati

NIM : 2013730159

4. Mengapa rasa sakit yang ditimbulkan bersifat mendadak pada skenario? 1Terjadinya obstruksi di ureter atau tersumbatnya ureter yang umumnya disebabkan batu yang berasal dari ginjal dan turun ke ureter. Batu yang turun ke pertengahan ureter pada umumnya menyebabkan penjalaran nyeri ke pinggang sebelah lateral dan seluruh perut. Jika batu turun mendekati buli-buli biasanya disertai dengan keluhan lain berupa nyeri kencing dan urgensi. Nyeri pada kasus ini adalah nyeri kolik ureter. Faktor munculnya nyeri tersebut berdasarkan frekuensi kerja dari ureter dan sifat batu sumbatannya. Apabila batu sumbatan berukuran kecil ( 10.000 koloni tetapi

disertai gejala yang jelas dianggap ISK. Cara pengambilan sampel lain yaitu melalui

kateterisasi kandung kemih, pungsi suprapubik dan menampung urin melalui steril

collection bag yang biasa dilakukan pada bayi. Akurasi cara pengambilan urin tersebut

memberikan nilai intepretasi yang berbeda.

Pemeriksaan darah yang dapat dilakukan selain pemeriksaan rutin adalah: kadar

CRP, LED, LDH dan Antibody Coated Bacteria.

Pencitraan

ISK kompleks beruhubungan dengan adanya kelainan anatomi dan fungsi saluran

kemih. Pencitraan dilakukan dengan tujuan untuk:

Mendeteksi adanya kelainan struktural dan fungsional seperti obstruksi, RVU atau

gangguan pengosongan kandung kemih

Mendeteksi akibat dini dan lanjut ISK

Mendeteksi dan memonitor anak yang mempunyai risiko ISK

Terdapat beberapa kontroversi mengenai konsensus pemeriksaan pencitraan dalam

evaluasi ISK pada anak. Teknik pencitraan yang umum digunakan adalah sebagai

berikut.

Ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sering digunakan untuk menggantikan urografi

intravena sebagai skrining inisial, karena lebih cepat, non-invasif, aman, tidak mahal,

sedikit menimbulkan stres pada anak, dapat diulang untuk kepentingan monitoring dan

mengurangi paparan radiasi. Dengan pemeriksaan USG dapat terlihat formasi parut

ginjal, tetapi beberapa parut juga dapat luput dari pemeriksaan karena pemeriksaan USG

sangat tergantung dengan keterampilan orang yang melakukan USG tersebut. Dan

pemeriksaan dengan USG saja tidak cukup, kombinasi dengan pemeriksaan foto polos

abdomen dapat membantu memberikan informasi mengenai ukuran ginjal, konstipasi,

spina bifida occulta, kalsifikasi ginjal dan adanya batu radioopak. Secara teori, obstruksi

dan RVU dapat mudah dideteksi, tetapi kadang-kadang lesi yang ditemukan dikatakan

sebagai kista jinak atau penyakit polikistik apabila pemeriksaan USG tersebut tidak

diikuti dengan pemeriksaan radiologi.

Urogafi Intravena

Urografi intravena adalah pemeriksaan saluran kemih yang paling sering

dilakukan apabila dicurigai adanya refluks atau parut. Dengan urografi intravena dapat

diketahui adanya duplikasi ginjal dan ureter, dimana sangat sulit dideteksi dengan USG.

Kelainan lain yang dapat pula dideteksi dengan urografi adalah horseshoe kidney dan

ginjal/ureter ektopik. Kekurangan urografi intravena adalah kurang sensitif dibandingkan

Renal Scintigraphy dalam mendeteksi Pyelonephritis dan parut ginjal. Tingkat radiasi

yang tinggi dan risiko dari reaksi kontras juga menjadi hal yang harus dipertimbangkan.

Renal Cortical Scintragphy ( RCS)

Renal cortical scintragphy telah menggantikan urografi intravena sebagai teknik standard

dalam deteksi skar dan inflamasi ginjal. RCS dengan glucoheptonate atau

Dimercaptosuccinic acid (DMSA) yang dilabel dengan technetium yang memiliki

sensitifitas dan spesifitas yang tinggi. DMSA scan mempunyai kemampuan lebih baik

dalam deteksi dini perubahan inflamasi akut dan skar permanen dibandingkan dengan

USG atau urografi intravena. Computerized Tomography (CT) juga sensitif dan spesifik

dalam mendeteksi pielonephritis akut, tetapi belum terdapat penelitian yang

membandingkan CT dengan skintigrafi. CT juga lebih mahal dibandingkan skintigrafi

dan pasien terpajan radiasi dalam tingkat yang tinggi, selain itu penggunaanya belum

ditunjang oleh bukti penelitian.

Voiding Cystourethrography ( VCUG )

VCUG biasanya dilakukan apabila terdapat kelainan yang bermakna pada pemeriksaan

USG seperti hidronefrosis, disparitas panjang ginjal atau penebalan dinding kandung

kemih. VUR merupakan kelaianan yang paling sering ditemukan dengan VCUG yaitu

sekitar 40%. Kapan waktu yang tepat dilakukan VCUG masih kontroversi, mengingat

dapat timbulnya efek transien infeksi. Apabila tersedia, VCUG radionuklid lebih baik

dibandingkan VCUG kontras pada anak perempuan karena dapat mengurangi efek radiasi

pada gonad. Pemeriksaan VCUG merupakan tindakan invasif dan traumatik bagi anak,

sehingga tidak rutin dilakukan.

Isotope Cystogram

Meskipun Isotope Cystogram menyebabkan ketidaknyamanan seperti kateterisasi

kandung kemih pada VCUG, isotope cystogram memiliki dosis radiasi 1% dari VCUG,

dan monitoring kontinyunya juga lebih sensitif untuk identifikasi refluks dibandingkan

fluoruskopi, intermiten VCUG.

Penatalaksanaan.

Rawat jalan : bila tidak ada gangguan fungsi ginjal, dan pemeriksaan air kemih meragukan / kontaminasi (

Laporan Modul 3 Urogenital

Documents

Transcript of Laporan Modul 3 Urogenital