BAB IIILAPORAN KASUS3.1 Anamnesa PribadiNama:Anton MangunsongUmur :31 TahunJenis Kelamin:Laki-LakiStatus Kawin:Belum menikahAgama:KristenPekerjaan :WiraswastaAlamat :Jln. Tangguk, Bongkar VII, no. 82. MedanSuku :Batak

3.2 Anamnesa PenyakitKeluhan Utama: BatukTelaah : Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu, batuk dirasakan os berdahak dan dahaknya berwarna hijau. Os juga mengatakan tidak nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan yang drastis. Os mengaku mengalami penurunan berat badan 20 kg dalam waktu 3 bulan. Os juga mengeluhkan demam, Demam dirasakan os hilang timbul sejak 3 bulan ini. Dan sekarang OS sedang tidak demam. Demam tidak disertai dengan menggigil. Dan sering berkeringat pada malam hari. BAK (+) normal, mual (-), muntah (-).

RPT:(-)RPO:salbutamol,, amoxisilinRPK:ayah os menderita TB3.3 Anamnesa Umum-Badan Kurang Enak: Ya- Tidur: Terganggu-Merasa capek / lemas: Ya- Berat Badan: menurun-Merasa Kurang sehat: Ya- Demam: Tidak-Menggigil: Tidak- Pening: Tidak-Nafsu Makan: Berkurang- Malas: Ya

3.4 Anamnesa Organ1. Cor-Dyspnoe d effort: Tidak-Cyanosis: Tidak-Dyspnoe d repos: Tidak-Angina Pectoris: Tidak-Oedema: Tidak- Palpitsi Cordis: Tidak-Nycturi: Tidak- Asma Cardial: Tidak

2. Sirkulasi Perifer-Claudicatio intermiten: Tidak-gangguan tropis: Tidak-Sakit waktu istirahat: Tidak-kebas kebas: Tidak-Rasa mati ujung jari: Tidak

3. Tractus respiratorius-Batuk: Ya-Stridor: Tidak-Berdahak: Ya-Sesak Nafas: Tidak-Hemaptoe: Tidak- Suara Parau: Tidak-Pernapasan cuping hidung : Tidak-Sakit dada waktu bernafas : tidak

4. Tractus DigestivusA. Lambung-Sakit di epigastrium - Sendawa: TidakSebelum / sesudah makan : Tidak- Anoreksia: Tidak- Rasa panas di epigastrium : Tidak-dysphagia: Tidak- Muntah (freq, warna, isi, ): Tidak- Foetor ex ore: Tidak-Mual Mual: tidak -pyrosis: Tidak-Hematemesis: Tidak-Ructus: TidakB. Usus-Sakit di abdomen: Tidak- melena: Tidak-Borborygmi: Tidak- tenesmi: Tidak-Defekasi: Ya-flatulensi: Tidak- Obstipasi: Tidak-haemorrhoid: Tidak- Diare (freq, warna, konsistensi) : Tidak

C. Hati dan Saluran Empedu-Sakit perut kanan: Tidak-gatal gatal di kulit: Tidak-memancar ke: Tidak-asites: Tidak-kolik: Tidak-oedema: Tidak-icterus: Tidak-berak dempul: Tidak

5. Ginjal dan Saluran kencing-Muka Sembab: Tidak -sakit pinggang memancar ke : Tidak-Kolik: Tidak -oligouria : Tidak-miksi ( freq, warna, sebelum/ - Anuria : TidakSesudah miksi mengedan) : Ya - Polakisuria : Tidak-polyuria: Tidak

6. Sendi-Sakit: Tidak- Sakit di gerakkan: Tidak-Sendi Kaku: Tidak-bengkak: Tidak-Merah: Tidak- Stand Abnormal: Tidak7. Tulang-Sakit: Tidak-Fraktur Spontan: Tidak-Bengkak: Tidak-Deformitas: Tidak

8. Otot-Sakit: Tidak-Kejang Kejang: Tidak-Kebas kebas: Tidak-atrofi: Tidak

9. Darah-Sakit di mulut dan lidah: Tidak-muka pucat: Tidak-mata berkunang kunang: Tidak-bengkak: Tidak-pembengkakan kelenjar: Tidak-Penyakit darah: Tidak-merah di kulit: Tidak-perdarahansubkutan: Tidak

10. EndokrinA. Pankreas- Polidipsi: Tidak-pruritus:Tidak -Poliuri:Tidak-Polifagi : Tidak-pyorrhea: Tidak

B. Tiroid- Nervositas: Tidak-Struma: Tidak-Exoftalmus: Tidak-Miksodem: TidakC. Hipofisis-Akromegali: Tidak- distrofi adipos congenital : Tidak

11. Fungsi genital-menarche: -- Ereksi: TDT-siklus haid: -- libido sexual: TDT-menopause: -- coitus: TDT-G / P / A: - /- /-

12. Susunan Saraf-Hipoatesia: Tidak- sakit kepala: Tidak-Parastesia: Tidak- gerakan tics: Tidak- Paralisis: Tidak

13. Panca Indra-pengelihatan: Normal -pengecapan: Normal-pendengaran: Normal-perasaan: Normal-penciuman: Normal

14. Psikis-Mudah tersinggung: Tidak-Pelupa: Tidak-Takut: Tidak-Lekas marah: Tidak-Gelisah: Tidak

15. Keadaan Sosial-Pekerjaan:Wiraswasta-Hygiene: Kurang baik

3.5 Anamnesa Penyakit Terdahulu: (-)3.6 RiwaYat Pemakaian Obat: Salbutamol, amoxisilin3.7 Anamnesa Penyakit Veneris-Bengkak kelenjar regional:TDT-pyuria:TDT-Luka luka di kemaluan:TDT-bisul bisul: TDT

3.8 Anamnesa Intoksikasi: -

3.9 Anamnesa Makanan-Nasi : freq3x sehari- sayur sayuran: Ya-ikan : Ya- daging: Ya

3.10 Anamnesa Family-Penyakit Penyakit family : Ya, ayah os -Penyakit seperti orang sakit : Ya, TB Paru-Anak anak -, Hidup - , Mati -

STATUS PRESENT3.11 Keadaan Umum Sensorium: compos mentis Tekanan Darah: 100/60 mmHg Temperature : 36.2C Pernafasan:21x/menit, reg/irreg, tipe pernapasan abdominothorakal Nadi: 80x/menit,equal/inaqul, teg/vol sedang,lemah,keras

3.12 Keadaan Penyakit-Anemis: tidak - eritema: Tidak-ikterus: Tidak- turgor: baik-sianose: Tidak- gerakan aktif: baik-dispnoe: Tidak- sikap tidur paksa: Tidak-edem: Tidak

3.13 Keadaan GiziBB: 50 kgTB: 180 cmRBW {Kesan: UNDERWEIGHT}

3.14 Pemeriksaan Fisik1.Kepala-Pertumbuhan Rambut: normal-Sakit kalau di pegang: Tidak-Perubahan local: Tidak

a. Muka- sembab: Tidak- parase: Tidak- pucat: Tidak- gangguan local: Tidak- Kuning: Tidak

b. Mata- stand mata: normal- ikterus: Tidak- gerakan: normal- anemia: Tidak- exoftalmus: Tidak- reaksi pupil: isokor ka: ki- ptosis: Tidak - gangguan local: Tidak

c. Telinga- Sekret: Tidak- bentuk: normal- radang: Tidak- atrofi: Tidak

d. Hidung- Sekret: Tidak- benjolan benjolan: Tidak-Bentuk: normal

e. Bibir-Sianosis: Tidak- kering: Tidak-pucat: Tidak- radang: Tidak

f. Gigi-Karies: Tidak- jumlah: 32 gigi-pertumbuhan : normal- pyorroe alveolaris : Tidak

g. Lidah-kering: Tidak- beslag: Tidak-pucat: Tidak- tremor: Tidak

h. Tonsil-merah: Tidak- membrane: Tidak-bengkak: Tidak- angina lacunaris : Tidak-beslag: Tidak

2. LeherInspeksi :-struma: Tidak- venektasi: Tidak-kelenjar bengkak: Tidak- torticolis: Tidak-pulsasi vena: TidakPalpasi :-Posisi trakea: medial - tekanan vena jugularis: R-2cm H2O-sakit / nyeri tekan: Tidak - kosta servikalis: Tidak3. Thorak DepanInspeksi :- bentuk: fusiformis- venektasi: Tidak- simetris / asimetris: simetris- pembengkakan: Tidak- bendungan vena: Tidak- pulsasi verbal: Tidak- ketinggalan bernafas: Tidak- mammae: normal

Palpasi : - Nyeri tekan : Tidak- iktus: Tidak teraba- fremitus suara : simetris kanan = kiria. Lokalisasi: -- fremissement : Tidakb. Kuat angkat: -c. Melebar: -d. Iktus Negatif: -Perkusi :-suara perkusi paru: sonor memendek di lapang atas dan tengah kedua paru-batas paru hatia. Relativ: ICS Vb. Absolut: ICS VI-peranjakan: 2 cm- Batas Jantung: Atas: ICS II SinistraKanan : Linea parasternal Dextra Kiri : 2cm medial linea midclavicula sinistra

Auskultasi Paru Paru- Suara Pernafasan : Bronkhial di lapang atas dan tengah kedua paru - Suara Tambahan: a. Ronchi basah: + gel. Kecil, sedang, besar b. Ronchi kering: - sonores / sibilantes c. Krepitasi: -d. Gesek Pleura: - Cor- Heart Rate: 80 x/ menit , reg/ireguler- Suara Katup: M1 > M2A2 > A1 P2 > P1A2 > P2- Suara Tambahan: Tidak Desah jantung fungsional / organis: Tidak Gesek pericardial / pleurocardial: Tidak

4. Thorak BelakangInspeksi- Bentuk : Fusiformis- scapula alta: Tidak- Simetris / asimetris: simetris kanan = kiri- venektasi: Tidak- ketinggalan bernafas: Tidak- Benjolan benjolan: Tidak

Palpasi - Nyeri Tekan : Tidak- penonjolan penonjolan: Tidak- Fremitus Suara: simetris ka = ki

Perkusi - Suara Perkusi Paru: Sonor memendek di lapang atas dan tengah kedua paru- gerakan bebas : 2 cm- Batas bawah parua. Kanan : proc. Spin. Vert. thy : IXb. Kiri: proc. Spin. Vert. thy : X

Auskultasi- Suara Pernafasan: Bronkhial di lapang atas dan tengah kedua paru kanan / kiri- Suara Tambahan: Ronchi basah

5. AbdomenInspeksi- Bengkak: Tidak- Venektasi / pembentukan vena: Tidak- Gembung: Tidak- Sirkulasi collateral: Tidak- Pulsasi: Tidak

Palpasi - Defens Muskular: Tidak- Nyeri Tekan: Tidak- Lien: Tidak teraba- Ren: Tidak teraba- Hepar Tidak teraba , pinggir Tidak teraba , konsistensi permukaan Tidak, Nyeri tekan (-)

Perkusi - Pekak Hati: Ya- Pekak Beralih: Tidak

Auskultasi- Peristaltik Usus: Normal

6. Genetalis-Luka : TDP- Nanah: TDP-Cicatriks : TDP- Hernia: TDP

7. Ekstremitasa. AtasKananKiri- BengkakTidakTidak- reflex : kanan kiri- MerahTidakTidakbiceps : (+) / (+)- Stan AbnormalTidakTidaktriceps : (+) / (+)- Gangguan FungsiTidakTidak- Radio periost : (+) / (+)- Test Rumple leedTidakTidak

b. BawahKananKiri- BengkakTidak Tidak- MerahTidakTidak- OedemTidakTidak- PucatTidakTidak- Gangguan FungsiTidakTidak- VarisesTidakTidak- RefleksKPR(+)(+)APR(+)(+)Struple(+)(+)

DarahUrinTinja

Hb11,1gr%Warna Warna

Leukosit13,400 mm3ReduksiKonsistensi

LED65 mm/jamProteinEritrosit

Eritrosit47X106/ULBilirubinLeukosit

Hitung JenisUrobilinogenAmuba/kista

EosinofilSedimenTelur cacing

BasofilEritrosit Askaris

N. STAB0%LeukositAnkilosis

N. SegSilinderT. Trichiura

Limfosit17%EpitelKremi

Monosit

MCV73,5 tl

MCH23,5 pg

MCHC

Hematokrit34,6

Trombosit

Bilirubin Total

Bilirubin Direk 0,25mg/dl

AST (SGOT)

ALT (SGPT)

Ureum19 mg

Kreatinin0,38 mg/dl

FOTO THORAKSSinus costo frenikus normal. Diafragma normalJantung : Besar dan bentuk dalam batas normalParu :Tampak gambaran fibroinfiltrat dilapangan atas tengah kedua paruKesan : TB Paru3.15 RESUMEAnamnesaKeluhan Utama : BatukTelaah : Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu, batuk dirasakan os berdahak dan berwarna hijau. Os juga mengatakan tidak nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan yang drastis. Os mengaku mengalami penurunan berat badan 20 kg dalam waktu > 3 bulan. Os juga mengeluhkan demam, Demam dirasakan os hilang timbul sejak 2 bulan ini. Dan sekarang OS sedang tidak demam. Demam tidak disertai dengan menggigil. Dan sering berkeringat pada malam hari. BAK (+) normal, mual (-), muntah (-).

RPT: -RPO: Amoksisilin,salbutamolRPK: TB (ayah os)

Status PresentKeadaan UmumKeadaan PenyakitKeadaan Gizi

Sens :ComposmentisAnemia : TidakTB : 180 cmBB : 50 kgRBW = Kesan : underweight

TD : 110 / 60 mmHgIkterus : Tidak

Nadi : 80 x/ menitSuhu :36,5 cSianosis : Tidak

RR : 21 x/ menitDyspone : Tidak

Suhu : 37,6CEdema : Tidak

Eritema : Tidak

Turgor : Baik

Gerakan Aktif : Ya

Sikap Paksa : Tidak

Pemeriksaan FisikKepala: Dalam Batas NormalLeher: Dalam Batas NormalThorax : Inspeksi : Bentuk dada FusiformisPalpasi: Fremitus suara mengeras Perkusi : sonor memendek dilapang atas dan tengah kedua paru Auskultasi : ditemukan suara tambahan ronki basahAbdomen : Dalam Batas NormalEkstremitas : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Laboratorium Urin : - Darah :HB : 11,1 g/dLMCH : 23,5 pgHT: 34,6 %MCV : 73,5 flleukosit : 13400 g/dlLimfosit : 17 %LED: 65 mm/jam FOTO THORAKSParu :Tampak gambaran fibroinfiltrat dilapangan atas dan tengah kedua paruKesan : TB Paru

3.16 Differensial Diagnosa1.TB Paru2. Bronkiektasis3. Pneumonia 3.17 Diagnosa Sementara : TB Paru

3.18 Terapi1.Aktifitas: Bedrest2.Diet:M.II3.Medikamentosa : 1.Ranitidin inj/12 jam2.IVFD RL 20 gtt/i3. OAT 2 RHZE4. Paracetamol tab 500 mg 3x15. Dextrometorfan tab 15 mg 3x1

3.19 Pemeriksaan anjuran / usul : Foto Thorax Sputum BTA SPS

DISKUSI KASUSANAMNESETEORIPASIEN

Batuk > 2 mingguYAYA

Batuk berdarahYATIDAK

Sesak NafasYATIDAK

Nyeri DadaYATIDAK

DemamYAYA

MalaiseYAYA

Keringat MalamYAYA

AnoreksiaYAYA

Penurunan Berat BadanYAYA

PEMERISAAN FISIK

Badan Tampak kurusYAYA

Perkusi yang redupYAYA

Suara Nafas BronkhialYAYA

Suara napas tambahan Ronki YAYA

LABORATORIUM

LeukositosisYAYA

LED MeningkatYAYA

MCV/MCH MenurunYATIDAK

LimfositopeniaYAYA