LAPORAN KASUSSROKE ISKEMIK

Pembimbing :Dr. Maula N Gaharu, Sp.S

Penyusun :Adil Sultani030.08.005

Kepaniteraan Klinik NeurologiRS Marzoeki Mahdi BogorPeriode 26 Agustus 28 September 2013Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

BAB ISTATUS NEUROLOGIA. Identitas PasienNama: Ny. MJenis kelamin : PerempuanUsia: 46 tahunAgama: IslamStatus Pernikahan: MenikahPekerjaan: -Pendidikan : SMAAlamat : Pasir Bendera BogorSuku bangsa: SundaTanggal Masuk Rumah Sakit : 1 September 2013B. AnamnesisDilakukan alloanamnesis terhadap Suami pasien pada tanggal 2 September 2013 di bangsal Gayatri RS Marzoeki Mahdi Bogor.

Keluhan UtamaLemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan TambahanTidak bisa bicara. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Marzoeki Mahdi Bogor dengan keluhan lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam SMRS. Suami pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien sedang beristirahat kemudian pasien tiba-tiba merasa sisi sebelah kanan tubuhnya lemas. Di saat yang bersamaan pasien juga menjadi tidak bisa bicara. Suami pasien menyatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak terjatuh dan tidak kehilangan kesadarannya. Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, mual, muntah, pusing berputar dan penglihatan berbayang. Menurut Suami pasien, pasien masih bisa makan dan minum namun harus pelan-pelan. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (+), pasien berobat di puskesmas namun tidak teratur.Riwayat diabetes mellitus disangkal.Riwayat penyakit jantung disangkal.Riwayat stroke disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat stroke pada keluarga tidak adaRiwayat hipertensi pada keluarga tidak adaRiwayat diabetes mellitus pada keluarga tidak ada

Riwayat AlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan maupun substansi lainnya.

Riwayat KebiasaanPasien tidak merokok. Minum kopi sesekali. Tidak minum alkohol.

Riwayat LingkunganPasien tinggal bersama keluarganya.

C. Pemeriksaan FisikStatus Generalis Keadaan umum Kesan sakit: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Keadaan Gizi BB: 65 kg TB: 158 cm BMI: 26.1 kg/m2 Tanda vital Tekanan darah: 160/80 mmHg Nadi: 88x/menit Suhu: 36,5o C Pernapasan: 20x/menit Status generalis Kulit: Warna: Sawo matang, pucat (-), sianosis (-), dan ikterik (-) Turgor: Baik Kepala: Normosefali Rambut putih, tidak mudah dicabut Mata: Oedema palpebra -/-, ptosis -/- Conjunctiva anemis -/- Sklera ikterik -/- Telinga Bentuk normal Liang telinga lapang +/+ Membran timpani intak +/+ Nyeri tekan tragus -/- Pendengaran normal Hidung Deformitas (-) Septum ditengah, simetris Mukosa hidung tidak hiperemis Mulut Faring tidak hiperemis Tonsil T1-T1 tenang Leher: JVP 5+2 cmHg Tiroid tidak teraba membesar Kelenjar Getah Bening: Leher: Tidak terdapat pembesaran Axilla: Tidak terdapat pembesaran Inguinal: Tidak terdapat pembesaran Thorax:Paru-paru Inspeksi: Normechest, dinding dada simetris baik statis dan dinamis, tipe pernafasan abdominal-thoracal, retraksi sela iga (-). Palpasi: Gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi: Sonor dikedua lapang paru Auskultasi: Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-Jantung Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis Palpasi: Tidak teraba iktus cordis Perkusi: Batas jantung kanan: ICS III - V , linea sternalis dextraBatas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistraBatas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra Auskultasi: S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-). Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: BU (+) 3x/menit Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen Ekstremitas atas: Akral hangat +/+ Oedem -/- Ekstremitas bawah: Akral hangat +/+ Oedem -/-

Status Neurologis GCS : E4 M6 V(disartria berat)

Tanda Rangsang Meningeala. Kaku kuduk: (-)b. Laseque: >70/ >70c. Kernig: >135/ >135d. Brudzinski I: -/-e. Brudzinski II: -/-

Saraf-saraf KranialisN. I: dalam batas normalN.IIKananKiriAscies visus : baikbaikCampus visus:baikbaikMelihat warna: baikbaikFunduskopi:tidak dilakukantidak dilakukanPupilBentukbulat, 3mmbulat, 3mmRCL(+)(+)RCTL(+)(+)AkomodasibaikbaikKonvergensibaikbaikN. III, IV, dan VIKananKiriKedudukan bola mata : ortoforiaortoforiaKelopak mata: normalnormalPergerakan bola mataNasal baikbaikTemporalbaikbaikNasal atasbaikbaikTemporal atasbaikbaikTemporal bawahbaikbaikExophtalmus: (-)(-)Nistagmus: (-)(-)

N.V Kanan KiriCabang motorikbaikbaikCabang sensorik Opthalmikusbaikbaik Maxillarisbaikbaik MandibularisbaikbaikN.VIIKanan KiriMotorik orbitofrontalisbaikbaikMotorik orbicularis oculibaikbaikMotorik orbicularis orissulcus nasolabialis mendatarPengecap 2/3 anterior lidahbaikbaik

N.VIIIKananKiriVestibular Vertigo(-)(-) Nistagmus(-)(-)Cochlearis Tuli konduktif(-)(-) Tuli sensorineural(-)(-)N.IX dan XMotorik : deviasi uvula (-)Sensorik: refleks muntah (+)N.XIkanankiriMengangkat bahusulit dinilaisulit dinilaiMenolehbaikbaikN.XIIPergerakan lidah: deviasi ke kananAtrofi: (-)Fasikulasi: (-)Tremor: (-)

Sistem MotorikKekuatan motorik 2 2 2 2 5 5 5 52 2 2 2 5 5 5 5Gerakan Involunter Tremor: (-) Chorea: (-) Athetose: (-) Mioklonik: (-) Tics: (-)Trofik: eutrofikTonus: normotonus Sistem sensorik : - Rasa raba: Baik - Rasa nyeri: Baik - Rasa suhu: Baik- Rasa getar: Baik - Rasa arah: sulit dinilai- Rasa sikap: sulit dinilai Refleks fisiologisKananKiriBPR++++TPR++++KPR++++APR++++

Refleks PatologisKananKiriHoffman Tromer(-)(-)Babinsky(-)(-)Chaddock(-)(-)Oppenheim(-)(-)Gordon(-)(-)Schaeffer(-)(-)Klonus tumit(-)(-)Klonus lutut(-)(-) Fungsi otonom Miksi: baik Defekasi: baik Sekresi keringat: baik

Fungsi cerebellar dan koordinasi Ataxia: tidak valid dinilai Tes Rhomberg: tidak valid dinilai Disdiadokinesia: tidak valid dinilai Jari-jari: tidak valid dinilai Jari-hidung: tidak valid dinilai Tumit-lutut: tidak valid dinilai Rebound phenomenon: tidak valid dinilai Hipotoni: tidak valid dinilai

Fungsi luhur: sulit dinilai

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 1 September 2013DarahNilai Normal

Hematologi

Leukosit9.3104.000-10.000 /mm3

Hb1613-16 g/dl

Ht4540-54%

Trombosit364.000150-400 ribu/mm3

Kimia Darah

SGOT48 220 mmHg dan atau diastolik > 120 mmHg (stroke iskemik), sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). Penurunan tekanan darah maksimal 20 %.Obat-obat yang dapat dipergunakan Nicardipin (0,5 6 mcg/kg/menit infus kontinyu), Diltiazem (5 40 g/Kg/menit drip), nitroprusid (0,25 10 g/Kg/menit infus kontinyu), nitrogliserin (5 10 g/menit infus kontinyu), labetolol 20 80 mg IV bolus tiap 10 menit, kaptopril 6,25 25 mg oral / sub lingual.Keseimbangan cairan dan elektrolit perlu diawasiKadar gula darah (GD) yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome pasien stroke, pemberian insulin reguler dengan skala luncur dengan dosis GD > 150 200 mg/dL 2 unit, tiap kenaikan 50 mg/dL dinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengan kadar GD > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit.

1.c. Brain : Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala, muntah proyektil dan bradikardi relatif harus di berantas, obat yang biasa dipakai adalah manitol 20% 1 - 1,5 gr/kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB), dalam 15 20 menit dengan pemantauan osmolalitas antara 300 320 mOsm, keuntungan lain penggunaan manitol penghancur radikal bebas.Peningkatan suhu tubuh harus dihindari karena memperbanyak pelepasan neurotransmiter eksitatorik, radikal bebas, kerusakan BBB dan merusak pemulihan metabolisme enersi serta memperbesar inhibisi terhadap protein kinase.Hipotermia ringan 30C atau 33C mempunyai efek neuroprotektif.Bila terjadi kejang beri antikonvulsan diazepam i.v karena akan memperburuk perfusi darah kejaringan otak

1.d. Bladder : Hindari infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine sebaiknya dipasang kateter intermitten. Bila terjadi inkontinensia urine, pada laki laki pasang kondom kateter, pada wanita pasang kateter.

1.e. Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi, Jaga supaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan kesulitan menelan makanan. Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat edema otak2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya2.a. Stroke iskemik Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)Usaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya yang paling ideal, obat trombolisis yang sudah di setujui oleh FDA adalah rt-PA (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60 menit). Sayangnya bahwa pengobatan dengan obat ini mempunyai persyaratan pemberian haruslah kurang dari 3 jam, sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit dengan onset awal dan dapat penyelesaian pemeriksaan darah, CT Scan kepala dan inform consent yang cepat saja yang dapat menerima obat ini.Cara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki hemorheologi seperti obat pentoxifillin yang yang mengurangi viskositas darah dengan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dengan dosis 15 mg/kgBB/hari. Obat lain yang juga memperbaiki sirkulasi adalah naftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis 600 mg/hari selama 10 hari iv dilanjutkan oral 300 mg/hari.

Prevensi terjadinya trombosis (antikoagulasi)Untuk menghindari terjadinya trombus lebih lanjut terdapat dua kelas pengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit.Anti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk terjadi emboli otak seperti pasien dengan kelainan jantung fibrilasi atrium non valvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard baru & katup jantung buatan. Obat yang dapat diberikan adalah heparin dengan dosis awal 1.000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai 1,5 2,5 kali kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, Heparin berat molekul rendah (LWMH) dosis 2 x 0,4 cc subkutan monitor trombosit hari ke 1 & 3 (jika jumlah < 100.000 tidak diberikan), Warfarin dengan dosis hari I = 8 mg, hari II = 6 mg, hari III penyesuaian dosis dengan melihat INR pasien.Pasien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko terjadi trombosis vena dalam dan emboli paru untuk prevensi diberikan heparin 2 x 5.000 unit sub cutan atau LMWH 2 x 0,3 cc selama 7 10 hari.Obat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain aspirin dosis 80 1.200 mg/hari mekanisme kerja dengan menghambat jalur siklooksigenase, dipiridamol dikombinasi dengan aspirin aspirin 25 mg + dipiridamol SR 200 mg dua kali sehari dengan menghambat jalur siklooksigenase, fosfodiesterase dan ambilan kembali adenosin, cilostazol dosis 2 x 50 mg mekanisme kerja menghambat aktifitas fosfodiesterase III, ticlopidin dosis 2 x 250 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine dan clopidogrel dosis 1 x 75 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine. Proteksi neuronal/sitoproteksiSangat menarik untuk mengamati obat-obatan pada kelompok inikarena diharapkan dapat dengan memotong kaskade iskemik sehingga dapat mencegah kerusakan lebih lanjut neuron. Obat-obatan tersebut antara lain : CDP-Choline bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmiter untuk fungsi kognitif. Meta analisis Cohcrane Stroke Riview Group Study(Saver 2002) 7 penelitian 1963 pasien stroke iskemik dan perdarahan, dosis 500 2.000 mg sehari selama 14 hari menunjukkan penurunan angka kematian dan kecacatan yang bermakna. Therapeutic Windows 2 14 hari. Piracetam, cara kerja secara pasti didak diketahui, diperkirakan memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran. Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan 3 x 4 gr peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke 12 diberikan 2 x 2,4 gr per oral,. Therapeutic Windows 7 12 jam. Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke. Mempunyai efek anti oksidan downstream dan upstream. Efek downstream adalah stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaque tromboemboli dari arteri ke arteri. Efek upstream adalah memperbaiki pengaturan eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese, mempunyai sifat anti trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi), menghambat iNOS (inducible Nitric Oxide Synthese, sifatnya berlawanan dengan eNOS), anti inflamasi dan anti oksidan. Cerebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis 30 50 cc selama 21 hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna.

1. Fase Pasca AkutSetelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.

Terapi PreventifTujuannya, untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke, dengan jalan antara lain mengobati dan menghindari faktor-faktor resiko stroke:Untuk stroke infark diberikan :1. Obat-obat anti platelet aggregasi1. Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya1. Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin Menghindari rokok, obesitas, stres Berolahraga teratur

Tata laksana dan tindak lanjut pada rawat jalanBertujuan mencegah stroke ulang, mencegah kematian jangka panjang, dan rehabilitasi.1. Mencegah terjadinya stroke ulang, dengan cara:Gaya hidup sehat Mengendalikan faktor resiko: DM mengontrol kadar gula darah dengan diet, obat anti diabetik, insulin (actrapid) Hipertensi mengupayakan tekanan sistolik